4.1. Nhiễm trùng tiểu trên:
4.1.1. Viêm đài bể thận cấp:
- Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rõ sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Đau vùng hông lưng, góc sường cột sống.
- Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong vòng vài ngày, nếu kéo dài có thể kèm theo sỏi, lao.
- Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn cột sống, thận to đau, rung thận (+).
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế.
+ Tổng phân tích nước tiểu: có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đôi khi có trụ bạch cầu.
+ Cấy nước tiểu thường (+).
+ Chúc năng thận bình thường, trừ trường hợp có bế tắc đường tiểu.
+ Cấy máu (+) nếu có biến chứng abcès thận, nhiễm trùng huyết.
4.1.2. Viêm đài bể thận mạn:
Thường do viêm đài bể thận cấp ở bệnh nhân có bất thường đường tiểu không được điều trị đúng cách, lao hệ niệu.
Giai đoạn đầu rất khó chẩn đoán. Bệnh nhân có tiền căn từng đợt nhiễm trùng tiểu.
Xét nghiệm cậm lâm sàng:
+ Tổng phân tích nước tiểu: tiểu đạm thường dưới 2g/ngày. Tiểu mủ chứng tỏ có nhiễm trùng tiểu đang phát triển.
+ Cấy nước tiểu thường âm tính trong giai đoạn cuối của bệnh.
+ Chụp hệ niệu có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch ( UIV) cho thấy vỏ thận mỏng, bờ không đều, các đài thận bị biến dạng, co kéo. Đây là xét nghiệm quan trọng để quyết định chẩn đoán.
4.2. Nhiễm trùng tiểu dưới:
4.2.1. Viêm bàng quang cấp:
- Đau vùng hạ vị.
- Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu lắt nhắt nhiều lần, có thể bí tiểu.
- Nước tiểu đục, hôi, có thể có máu.
- Ít khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
Khám: Ấn đau vùng hạ vị, có thể có cầu bàng quang nếu bí tiểu.
4.2.2. Viêm tiền liệt tuyến cấp:
Thường gặp ở nam, tuổi trung niên.
Biểu hiện:
- Tình trạng nhiễm trùng cấp: sốt cao, lạnh run.
- Đau vùng lưng dưới, đáy chậu.
- Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, đau, tiểu nhiều lần.
Khám trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, căng mềm, ấn rất đau. Có thể làm nghiệm pháp xoa bóp tiền liệt tuyến giúp chẩn đoán:
Không nên thực hiện biện pháp này khi có nhiễm trùng nặng, cấp tíng vì có thể gây nhiễm trùng huyết.
4.2.3. Viêm niệu đạo cấp:
- Có hội chứng niệu đạo cấp.
- Khám lổ tiểu đỏ.
- Nguyên nhân thường gặp nhất là Chlamydia Trachomatis. Ngoài ra có thể do Neisseria Gonorhoeae, Herpes Simplex virus type II, E. Coli.
5. Chẩn đoán:
5.1. Chẩn đoán xác định:
- Dựa trên triệu chứng lâm sàng đã mô tả.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.
a. Cấy nước tiểu định lượng:
+ Chỉ định:
- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.
- Theo dõi nhiễm trùng tiểu mới được điều trị.
- Sau rút sonde tiểu.
- Tầm soát vi khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ.
- Bệnh nhân bệnh thận tắc nghẽn, trước thực hiện thủ thuật đường niệu.
Tuy nhiên khi áp dụng ở cộng đồng, khi tính chi phí hiệu quả, người ta thấy rằng hai chỉ định đầu tiên không cần thiết đối với phụ nữ trẻ, không có thai vì thường là nhiễm trùng tiểu không biến chứng, vi trùng nhạy với nhiều kháng sinh.
+ Phương pháp:
Mẫu nước tiểu phải được cấy ngay lập tức trong vòng 2 giờ, hoặc giữ lạnh hay dùng hóa chất bảo quản. Cách lấy nước tiểu:
- Nước tiểu giữa dòng đựng trong một lọ vô trùng, sau khi rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài bằng nước, xà phòng.
- Hút nước tiểu từ bàng quang chích trên xương mu.
- Dùng kim vô trùng hút nước tiểu từ ống tube trong hệ thống dẫn lưu kín.
+ Diễn giải kết quả:
Cấy nước tiểu thường chỉ mọc một loại vi trùng, nếu mọc ≥ 2 loại vi trùng khác nhau có thể do môi trường cấy bị ngoại nhiễm cần lấy lại.
Nếu ≥ 105 khúm vi trùng / ml nước tiểu chắc chắn nhiễm trùng tiểu.
Trong các trường hợp sau, dù kết quả cấy thấp 103 – 105 khúm/ ml cũng có giá trị chẩn đoán:
- Lấy nước tiểu bằng các phương pháp đặc biệt như chọc dò bàng quang qua xương mu, lấy nước tiểu qua sonde.
- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ, bạch cầu nhiều.
- Các trường hợp dùng kháng sinh trước đó, nước tiểu có độ pH quá acid, có độ thẩm thấu hoặc nồng độ urê quá cao, bệnh nhân dư nước…
Lưu ý: Cấy nước tiểu âm tính không loại trừ chẩn đoán. Trong trường hợp bệnh nhân có đủ triệu chứng nhiễm trùng tiểu, tiểu bạch cầu nhiều nhưng cấy nước tiểu luôn âm tính phải nghi ngờ nhiễm trùng tiểu do nguyên nhân khác như lao, nấm. Cần phải cấy trên môi trường chuyên biệt.
b. Nhuộm gram nước tiểu:
Nếu lấy nước tiểu đúng cách, vô trùng có độ đặc hiệu rất cao. Ngoài ra còn giúp nhận ra tác nhân gây bệnh nhằm hướng dẫn điều trị và tiên lượng.
c. Tổng phân tích nước tiểu:
- Có thể dự đoán nhiễm trùng tiểu, rẻ, dễ làm, cho kết quả nhanh chóng.
- Tìm bạch cầu trong nước tiểu: Gọi là tiểu mủ nếu có 10 BC/ mm3 nước tiểu không pha loãng, hoặc soi cặn dưới kính hiển vi có 10 BC/ quang trường với vật kính 40.
Những nguyên nhân tiểu mủ mà cấy nước tiểu (-): Lao hệ niệu, bệnh thận do thuốc giảm đau, viêm ống thận mô kẽ, abcès quanh thận, abcès vỏ thận, nhiễm nấm, viêm ruột thừa.
d. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học:
- Vai trò quan trọng của X quang và các xét nghiệm niệu học đối với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu nhằm phát hiện: trào ngược bàng quang niệu quản, sỏi thận, các sang thương làm tắc nghẽn đường tiểu có thể sửa chữa được.
- Siêu âm bụng và X quang bộ niệu không sửa soạn là những xét nghiệm đầu tay. Các xét nghiệm khác có thể là X quang bộ niệu có cản quang qua đường tĩnh mạch ( UIV), soi bàng quang, CT Scanner…
- UIV xác nhận sự hiện diện và vị trí sỏi, phát hiện sỏi không cản quang, cho biết mức độ dãn và tắc nghẽn của niệu quản, mờ bóng thận, thận to… Để tránh suy thận cấp do thuốc cản quang nên tránh chụp UIV ở những bệnh nhân creatinine/ máu > 1,5 mg%, tiểu đường, mất nước, lớn tuổi.
- Chỉ định chụp UIV ở người lớn:
+ Nam bị nhiểm trùng tiểu lần đầu.
+ Bệnh nhân nhiễm trùng tiểu có biến chứng hoặc nhiễm trùng huyết.
+ Nghi ngờ sỏi hoặc tắc nghẽn đường tiểu.
+ Tiểu máu sau nhiễm trùng.
+ Nhiễm trùng tiểu tái phát.
5.2. Chẩn đoán phân biệt:
Một số trường hợp sốt cao, nhiễm trùng, đau bụng nhất là hố chậu và hạ vị cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm phần phụ, trong trường hợp này xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.