Sổ tay lâm sàng nội thận cơ sở

Phân tích các chỉ số bất thường của tổng phân tích nước tiểu và phân tích kết quả của cận lâm sàng khá TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU B1: Xác định đái máu ± B2: Phân loại đái máu đại thể hay

SỔ TAY LÂM SÀNG NỘI

THẬN CƠ SỞ

MỤC TIÊU KHI ĐI LÂM SÀNG

NỘI THẬN CƠ SỞ

1 -Hỏi bệnh, thăm khám→ phát hiện triệu chứng cơ năng + thực thể -Tóm tắt bệnh án

-Định hướng cận lâm sàng

2 Tiếp cận: tiểu đạm, tiểu máu, tiểu bọt, tiểu ít

3 Tiếp cận các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng tiểu

4 Tiếp cận phù kiểu thận

5 10 hội chứng thận học

6 Phân tích các chỉ số bất thường của tổng phân tích nước tiểu và phân tích kết quả của cận lâm sàng khá

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU

B1: Xác định đái máu (±)

B2: Phân loại đái máu (đại thể hay vi thể)

B3: Cận lâm sàng

● B1: Xác định đái máu:

- Đái ra máu: tình trạng trong nước tiểu có nhiều hồng cầu Nếu lượng hồng cầu ít phải quan sát trên kính hiển vi mới thấy, hoặc làm xét nghiệm cặn Addis có số lượng hồng cầu dưới 5000 hồng cầu/phút là đái ra máu vi thể Nếu lượng hồng cầu nhiều, nhìn thấy nước tiểu màu hồng hoặc đỏ hoặc khi xét nghiệm cặn Addis

có số lượng hồng cầu trên 5000 hồng cầu/phút là đái ra máu đại thể

- Chẩn đoán phân biệt:

+ Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ nhưng không có tế bào hồng cầu:

● Đái ra huyết sắc tố: nước tiểu màu đỏ, có khu đỏ sẫm, để lâu biến thành

màu nâu đen, không có lắng cặn hồng cầu, soi kính hiển vi không thấy hồng cầu

● Đái ra Pocphyrin: nước tiểu hồng nhạt, soi kính hiển vi không thấy có

hồng cầu

● Đái ra Myoglobin: nước tiểu màu vàng đỏ, soi kính hiển vi không thấy có

hồng cầu

+ Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ khác:

● Bệnh lí gan mật gây tăng urobilinogen và bilirubin niệu: Viêm gan do virus, tắc mật có màu nâu sẫm, để lâu không có lắng cặn, XN nước tiểu có sắc tố mật

● Do thuốc hoặc hoạt chất: đại hoàng, Chloroquin (Aralen), Furazolion (Furoxone), Rifampicin (Rifadin)…

+ Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu có máu nhưng không phải do đái máu:

● Chảy máu sinh dục, tử cung

● Giai đoạn ngay trước, trong và ngay sau kì kinh nguyệt.

● B2: Phân loại đái máu:

- Đái máu đại thể:

+ Nguyên nhân:

● Từ niệu đạo: Giập niệu đạo do chấn thương, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư, polip hay viêm niệu đạo

● Từ bàng quang: Viêm bàng quang (VK, lao), sỏi bàng quang, U bàng quang, ung thư bàng quang, Polip bàng quan, bệnh do Schistosoma

● Từ thận: Sỏi thận, niệu quản; viêm thận bể thận do nhiễm trùng ngược dòng; lao thận; ung thư thận, niệu quản; thận đa nang…

● Do bệnh toàn thân: bệnh bạch cầu cấp, mạn; bệnh máu khó đông

(Hemophilie), dùng thuốc chống đông (Heparin, Coumarin)

● Đái máu tự phát: chiếm 10%

+ Nước tiểu màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, có thể có dây máu hay máu cục Để lâu có lắng cặn hồng cầu

+ Đôi khi gây bí tiểu cấp do máu cục làm bít tắc cổ bàng quang

+ Xét nghiệm cặn Addis có trên 30000 hồng cầu/ml/phút (Đếm số lượng hồng cầu trong một thể tích căn nước tiểu sau khi được quay li tâm)

+ Đái máu đầu bãi: xuất hiện ngay khi bắt đầu đi tiểu, sau đó nước tiểu trong dần Nguyên nhân thường do tổn thương niệu đạo

+ Đái máu cuối bãi: nước tiểu ban đầu trong, cuối bãi xuất hiện đái máu

Nguyên nhân thường nghĩ tới là tổn thương bàng quang

+ Đái máu toàn bãi: thường nghĩ tới nguyên nhân tổn thương từ thận, niệu quản và cũng không loại trừ tổn thương bàng quang mức độ nặng

- Đái máu vi thể:

+ Nguyên nhân:

● Viêm thận cấp và mạn

● Tăng huyết áp ác tính, các bất thường mạch máu và nhồi máu thận

● Viêm nội tâm mạc gây nhiễm khuẩn máu (do tụ cầu)

● Bệnh lí hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch…

+ Thường được phát hiện qua thăm khám toàn thể hoặc tình cờ phát hiện bằng xét nghiệm que nhúng nước tiểu

+ Đôi khi được phát hiện cùng các triệu chứng khác phối hợp

+ Xét nghiệm cặn Addis có trên 5000 hồng cầu/ml/phút

+ Có thể thử gián tiếp bằng que thử (Urine dipstick): dùng cho sàng lọc ban đầu,

độ nhạy thường không cao, có dấu hiệu dương tính giả trong trường hợp dùng Vitamin C hoặc salicylat

● B3: Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích nước tiểu:

+ Màu sắc: đỏ ?

- Sinh hóa nước tiểu

+ Hồng cầu ?

- Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu:

+ Đái máu vi thể: khi HC > 5/quang trường 40 hoặc >5000/phút (cặn Addis)

✔ Có 1-2 hồng cầu trong 1 vi trường là (+)

✔ Có 3 hồng cầu trong 1 vi trường là (++)

✔ Có 4-5 hồng cầu trong 1 vi trường là (+++)

✔ Có 6-7 hồng cầu trong 1 vi trường là (++++)

+ Đái máu đại thể: HC > 30000/phút

- CĐHA và TDCN:

+ X-quang hệ niệu: không thuốc cản quang (khảo sát kích thước thận, sỏi hệ

niệu); thuốc cản quang (thăm dò hình thái thận, đài bể thận và thăm dò chức năng thận)

+ Siêu âm: phát hiện các nang thận, sỏi thận tiết niệu, giãn đài bể thận và niệu

quản

+ Sinh thiết thận: đái máu có kèm theo protein niệu hay giảm mức lọc cầu thận

Không sinh thiết thận khi chỉ có đái máu vi thể đơn độc, kể cả khi có tổn thương cầu thận

Tài liệu tham khảo:

● HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN

- TIẾT NIỆU (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

benh-than/nguyen-nhan-dai-ra-mau-256.html)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PROTEIN NIỆU

B1: Xác định protein niệu

B2: Các tình huống lâm sàng của protein niệu

● B1: Xác định protein niệu

- Phương pháp định tính :

+ Đốt nước tiểu: đựng nước tiểu trong một ống nghiệm và đốt trên ngọn đèn cồn, protein trong nước tiểu sẽ đông vón khi nhiệt độ của nước tiểu trên

700C Hiện tượng đông vón của protein trong nước tiểu sẽ làm vẩn đục nước tiểu và dễ dàng nhận ra bằng mắt thường

+ Làm lạnh bởi acide sulfosalicylique hay trichloracétique: nhỏ acid vào

để tìm hiện tượng đông vón protein

- Phương pháp bán định lượng: Dùng que thử nước tiểu, phát hiện protein với

lượng ít nhất là 150 - 200 mg/l

- Định lượng Protein niệu: Cần phải tính ra lượng Protein niệu / 24 giờ, xác định

được MicroProtein niệu (Protein niệu vi thể, từ 30 -300 mg/24giờ), Phát hiện được cả Globulin chuỗi nhẹ

- Điện di Protein niệu: Thường áp dụng phương pháp dùng Cellulose Acetate

Xác định được bản chất của protein niệu → xác định nguyên nhân của protein niệu Dựa vào kết quả điện di, có thể chia Protein niệu thành các loại:

+ Protein niệu chọn lọc: Khi thành phần Albumin chiếm trên 80% tổng lượng protein niệu Thường do bệnh cầu thận gây ra, hay gặp nhất là hội chứng thận hư có tổn thương tối thiểu trên sinh thiết thận

+ Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm dưới 80% tổng lượng protein niệu, loại này thường bao gồm hầu hết các thành phần protein có trong huyết tương Hầu như tất cả các bệnh lý thận, tiết niệu đều thuộc loại protein niệu

không chọn lọc này

+ Protein niệu gồm phần lớn là các protein bất thường: Gồm một đỉnh nhọn

của Beta hoặc gamma globulin, do bài tiết bất thường một Globulin miễn dịch đơn

dòng chuỗi nhẹ, thường là Protein Bence-Jones Protein này có đặc tính lý học là

động vón ở nhiệt độ khoảng 500C và tan ra ở nhiệt độ 1000C Đặc tính này có được

khi trong thành phần Protein niệu có trên 50% là Protein Bence-Jones

+ Các Protein ống thận: Chủ yếu là các Globulin trọng lượng phân tử thấp, các loại này dễ phát hiện khi điện di trên thạch Polyacrylamide Với

phương pháp này thì các protein với trọng lượng phân tử khác nhau có trong nước tiểu sẽ tách biệt nhau dễ dàng

● B2: Các tình huống lâm sàng của protein niệu

-Protein niệu thoáng qua: Là loại protein niệu không xảy ra thường xuyên, liên quan đến một vài tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý sau:

+ Gắng sức

+ Sốt cao

+ Nhiễm trùng đường tiểu

+ Suy tim phải

+ PolyGlobulin

+ Protein niệu tư thế (là protein niệu thường gặp ở người trẻ và biến mất sau tuổi dậy thì Để chẩn đoán Protein niệu tư thế, phải khẳng định protein này biến mất ở tư thế nằm, bằng cách lấy nước tiểu sau khi cho người bệnh nằm nghỉ 2 giờ)

-Protein niệu thường xuyên: là biểu hiện của bệnh lý thận tiết niệu hoặc có bất thường về protein huyết tương Có thể phân loại protein niệu theo 3 loại như

sau:

+ Protein niệu do tăng lưu lượng: xuất hiện một lượng lớn protein có trọng lượng phân tử thấp, các protein này được lọc qua các cầu thận bình

thường Khi lượng lọc ra vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận thì protein xuất hiện trong nước tiểu Trường hợp này được quan sát thấy trong các bệnh lý tiểu ra protein Bence- Jones (đa u tuỷ xương), tiểu ra Hemoglobin (do tan

huyết) và tiểu ra Myoglobin (do huỷ cơ vân)

+ Protein niệu ống thận: thường không quá 2 gam/24 giờ Gồm có 3 loại:

● Protein có trọng lượng phân tử trung bình (Beta 2 Microglobulin, Amylase) được lọc qua cầu thận nhưng ống thận không tái hấp thu hết

● Protein niệu do ống thận bị tổn thương bài tiết ra (N-Acetylglucosamin, Lysozym)

● Protein Tamm-Horsfall

+ Protein niệu cầu thận: Trên điện di chủ yếu là Albumin, thường lượng nhiều, khi có trên 3,5 g/24 giờ/1,73 m2 da thì chẩn đoán hội chứng thận hư

● Một số điều cần chú ý khi phân tích Protein niệu:

- Protein niệu cao nhiều không do hội chứng thận hư mà có thể do tăng

Globulin chuỗi nhẹ

- Lượng Protein niệu thường giảm xuống khi chức năng thận giảm dưới 50 ml/phút

- Một bệnh lý cầu thận có thể phối hợp với 1 bệnh lý thận kẽ hoặc bệnh mạch máu thận

- MicroProtein niệu: Được định nghĩa khi lượng protein niệu từ 30 – 300

mg/24h, đây là một dấu chỉ điểm rất tốt và tương đối sớm trên lâm sàng cho bệnh cầu thận đái tháo đường MicroProtein niệu có thể biến mất sau khi điều trị các thuốc ức chế men chuyển

Tài liệu tham khảo:

● HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN

- TIẾT NIỆU (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

● Tiếp cận chẩn đoán tiểu đạm – “Lý thuyết nội khoa” (ĐHYD TPHCM)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG TIỂU

B1: Hội chứng nhiễm trùng (±)

B2: Vị trí đau đường niệu

B3: Nước tiểu

B4: Khám

B5: Cận lâm sàng

● B1: Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi

● B2: Vị trí đau đường niệu

- Trên (Viêm đài bể thận, viêm thận bể thận, viêm cầu thận, nhiễm trùng

ống thận)

- Dưới:

● Nữ: viêm bàng quang, viêm niệu đạo

● Nam: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt

● B3: Nước tiểu

+ Tính chất: đái khó, lắt nhắt + Màu sắc: đục, mủ, máu, lợn cợn + Mùi: khai ngay sau đi tiểu

● B4:Khám

- Tùy vào vị trí nhiễm trùng mà biểu hi n lâm sàng khác nhau.ện lâm sàng khác nhau

Viêm đài

bể th n ận

cấp

- Sốt cao, lạnh run, môi khô, lưỡi dơ,

m t mỏi, biểu hi n ện lâm sàng khác nhau ện lâm sàng khác nhau.

nhiễm trùng toàn thân rõ

- Đau vùng hông lưng, gốc sườn c t ột sống

- Đục, có thể

có tiểu máu

- Hố thắt lưng đầy

- Ấn đau góc sườn, c t ột sống.

- Th n to, đau, rung th n ận ận (+)

Viêm đài

bể th n ận

mạn

- Không rầm rột - Có thể đau

hông lưng âm ỉ

- Tiểu lắt nhắt, tiểu đêm

Viêm bàng

quang cấp

- Ít khi có nhiễm trùng toán thân

- Đau hạ vị - HC ni u đạo ện lâm sàng khác nhau.

cấp

- Nước tiểu đục, hôi,có thể có máu

- Ấn đau hạ vị

- Có thể có cầu bàng quang nếu bí tiểu

Viêm tiền

li t tuyến ện lâm sàng khác nhau.

cấp

-Rầm r , sốt cao, ột lạnh run, môi khô, lưỡi dơ, mạch nhanh, m t mỏi ện lâm sàng khác nhau.

- Vùng lưng dưới

- Vùng tầng sinh môn

-HC ni u đạo ện lâm sàng khác nhau.

cấp

- Khám trực tràng (hạn chế): TLT mềm, căng to, rất đau.

Viêm ni u ện lâm sàng khác nhau.

đạo cấp

- Không có -HC ni u đạo ện lâm sàng khác nhau.

cấp -Tiểu đục, tiểu mủ đầu dòng

- Lỗ ni u đạo đỏ ện lâm sàng khác nhau.

● B5: Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích nước tiểu:

+ Bạch cầu ≥ 10 BC/mm3 nước tiểu không pha loãng ho c soi c n ặc soi cặn ặc soi cặn

≥10 BC trên quang trường 40

+ Nitrit (+): E.coli, Klebsiella, Enterobacter spp, Proteus spp.

- Soi tươi nước tiểu:

- Cấy nước tiểu: thường chỉ mọc 1 loại vi khuẩn

+ Giữa dòng:

● Nữ: ≥ 105 khúm/ml ho c ặc soi cặn

≥ 103 khúm coliform/ml

● Nam: ≥ 104 khúm/ml ho c ặc soi cặn

≥ 103 khúm/ml nếu lâm sàng rõ

● NTT không triệu chứng: ≥ 105 khúm/ml cùng 1 loại vi khuẩn qua 2 lần cấy liên tiếp cách ít nhất 24 giờ

+ Chọc hứt BQ: ≥ 102 khúm/ml

- Soi tươi: nấm

Tài liệu tham khảo:

● Nhiễm khuẩn tiết niệu – Hà Phan Hải An – “Bệnh học nội khoa”

(ĐHYD HÀ NỘI)

TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN PHÙ KIỂU THẬN

B1: Xác định phù kiểu thận

B2: Các nguyên nhân phù kiểu thận

B3: Nếu suy thận, cấp/mạn/đợt cấp nền mạn

B4: Nếu suy thận cấp→ nguyên nhân (trước thận, tại thận, sau thận)→giai đoạn (Vô niệu, thiểu niệu, đa niệu, hồi phục)→ điều trị theo nguyên nhân và giai đoạn

B5: Nếu suy thận mạn→ độ + nguyên nhân + biến chứng

→ điều trị theo 13 vấn đề

● Bước 1: Xác định phù kiểu thận

1 Hoàn cảnh khởi phát: sau khi ngủ dậy

2 Thời gian khởi phát: sáng sớm

3 Vị trí: hai mi mắt (đầu tiên)

4 Lan: tay, chân

5 Tính chất: Trắng, mềm, ấn lõm, không đau, đối xứng 2 bên

6 Tăng, giảm: Tằng khi uống nhiều, ăn mặn

7 Tính chất kèm theo:

▪ Nước tiểu 24h < 400ml→ Suy thận

▪ Tiểu bọt, đục, lâu tan → Hội chứng thận hư

▪ Tiểu máu → Viêm cầu thận

▪ Suy hô hấp: do tràn dịch đa màng

● Bước 2: Các nguyên nhân phù kiểu thận

1 Phù kiểu thận + tiểu ít (<400ml/24h) → Suy thận→Xét nghiệm:

▪ Creatinine máu hoặc cystatin C → CKD-EPI 2012 Phương trình tính theo cystatin CKD-EPI (2012):

Giá trị của eGFRcys được tính toán từ Cystatin C huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc (× 1,212 nếu là người Châu Phi) theo công thức sau:

eGFRcys = 135 × min(SCr/κ 1)α × max(SCr/κ, 1)-0,601 × min(Scys/0,8 1)-0.375 × max(Scys/0,8 1)-0.711 × 0,995Tuổi × 0,969 [nếu là nữ] × 1,08 [nếu là người da đen] → eGFR < 60 ml/ph/1,73m 2

▪ Đơn thuần Creatine:

✔ C-R (?)

✔ CKD-EPI 2009

Phương trình tính theo cystatin CKD-EPI (2012):

Giá trị của eGFRcys được tính toán từ Cystatin C huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ)

và chủng tộc (× 1,212 nếu là người Châu Phi) theo công thức sau:

eGFRcys = 135 × min(SCr/κ 1)α × max(SCr/κ, 1)-0,601

× min(Scys/0,8 1)-0.375 × max(Scys/0,8 1)-0.711 × 0,995Tuổi × 0,969 [nếu là nữ] × 1,08 [nếu là người da đen]

✔ MDRD Phương trình nghiên cứu MDRD:

Giá trị của eGFRMDRD study được tính toán từ Creatinine huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc theo công thức sau:

eGFR = 175 × (SCr)-1,154 × (tuổi)-0,203 × 0,742 [nếu là nữ] × 1,212 [nếu là người da đen]

2 Phù kiểu thận + tiểu bọt, đục, lâu tan → Hội chứng thận hư

→Chẩn đoán dựa vào:

▪ Đạm niệu 24h ≥ 3g

▪ Albumin máu < 30g/l

▪ Rối loạn lipid máu

→Chẩn đoán nguyên nhân:

▪ Đái tháo đường: Glucose, HbA1C

▪ Viêm gan B: HbsAg

▪ Viêm gan C: Anti HCV

▪ HIV: anti HIV

▪ Hậu nhiễm liên cầu trùng: ASO

▪ Lupus: Lcell, anti Ds DNA, C3 và C4

▪ Tầm soát K: BN lớn tuổi

3 Phù kiểu thận + tiểu máu → Viêm cầu thận

→Soi cặn lắng nước tiểu:

▪ Trụ hồng cầu

▪ Hồng cầu đa dạng, méo mó

● Bước 3: Phân biệt

❖ Suy thận mạn với suy thận cấp

1 Siêu âm thận:

▪ Mất phân biệt vỏ/tủy

▪ Teo (±¿ đường kính < 9cm

2 Soi nước tiểu: Trụ rộng (có trong 2/3 trường hợp)

3 Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào do thiếu Erythropoietin (loại trừ các nguyên nhân gây mất máu khác)

4 Thời gian suy thận ≥ 3 tháng (ít ứng dụng)

→ Suy thận mạn

❖ Đợt cấp nền mạn

1 Suy thận mạn chưa rơi vào giai đoạn cuối

2 Có yếu tố khởi phát

3 Rối loạn điện giải hóa trị I (tăng Kali, hạ Natri máu)

4 Lâm sàng: Phù nhiều hơn, tiểu ít hơn, đột ngột so với thường ngày

5 Mất tương xứng: mức lọc cầu thận > mức độ lâm sàng

6 Tăng creatinine máu > 1,5 mg% mỗi ngày (nếu có điều kiện xét nghiệm creatinine máu mỗi ngày)

● Bước 4: Suy thận cấp:

1 Nguyên nhân:

▪ Trước thận: các nguyên nhân làm giảm dòng máu thận, gây suy thận

cấp chức năng: mất dịch, tái phân bố dịch, co mạch thận…

▪ Tại thận:

-Các nguyên nhân gây tổn thương ống thận cấp + Nhiễm độc: kim loại nặng, các chất độc tự nhiên như nấm độc, nọc ong, nọc rắn, mật cá trắm Các thuốc kháng sinh nhóm

aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, manitol quá liều +Tắc ống thận do myoglobin hoặc hemoglobin gặp trong tan máu

do truyền nhầm nhóm máu, rắn độc cắn, hemoglobin niệu do lạnh, hemoglobin niệu do thuốc, sốt rét ác tính thể đái ra huyết cầu tố, hội chứng vùi lấp, chấn thương

+ Thiếu máu thận kéo dài (trên 72 giờ)

- Các nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính + Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm thận - bể thận cấp + Do thuốc: thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng và rối loạn cơ chế tự điều chỉnh dòng máu thận như kháng sinh nhóm lactamin, thuốc  lactamin, thuốc kháng viêm giảm đau không steroid, thuốc lợi tiểu thiasid

+ Do rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu + Các bệnh lý ác tính: đa u tủy xương, u bạch huyết

- Các bệnh lý cầu thận cấp