5 Whys (Ver 2 0)Vietnamese

Cấm sao chép ngoài mục đích đào tạo  Độ bền linh kiện, sản phẩm Nếu xác nhận sự thật không kỹ càng, hời hợt thì việc tìm ra nguyên nhân gốc rễ sẽ bị sai!. Cấm sao chép ngoài mục đích đà

Trang 1

Bảo mật cấp độ R3

Cấm sao chép ngoài mục đích đào tạo

Bí mật bên ngoài tập đoàn Cấm sử dụng trái phép

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ DỰA VÀO PHÂN TÍCH GỐC RỄ

Trang 2

LỜI NÓI ĐẦU

Không biết cách giải quyết

nên để lại sau

Vấn đề đang phát sinh tại hiện trường

Đã cố gắng giải quyết rồi nhưng vẫn không được! Tại sao?

　 Lặp lại

Tại sao lại lặp lại lỗi? Đối sách đưa ra chỉ là bề nổi (Chỉ xử lý)

Chưa thể đưa ra đối sách cho nguyên nhân gốc rễ

Trình tự phân tích gốc rễ vấn đề

bằng “5 Why”

 Điểm quan trọng là phải nắm được nguyên nhân gốc rễ của vấn đề,

đưa ra đối sách phòng tránh tái phát sinh

Trang 3

CÁCH THỨC GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

1 ． Nắm bắt hiện trạng vấn đề

2 Điều tra nguyên nhân gốc rễ

3 Lập đối sách, thực hiện & đánh giá hiệu quả

4 Tiêu chuẩn hóa & Triển khai rộng rãi

1-1 ． Phân loại vấn đề, thu hẹp phạm vi/sàng lọc sự thật 1-2 ． Điều tra làm rõ hiện trạng/Phân loại theo đặc thù công đoạn phát sinh.

2-1 Quy trình điều tra nguyên nhân gốc rễ 2-2 ． 5 Why” “

 Các điểm lưu ý về “5 Why”

4-1 Tiến hành tiêu chuẩn hóa 4-2 Hướng đến việc triển khai rộng rãi

Trình tự phân tích gốc rễ vấn đề bằng “5 Why”

Trang 4

1 Nắm bắt hiện trạng vấn đề

2 Điều tra nguyên nhân gốc rễ

3 Lập ra đối sách, thực hiện & đánh giá hiệu quả

4 Tiêu chuẩn hóa & Triển khai rộng rãi

《 3 》 Không bỏ xót điểm thay đổi

《 1 》 Nền tảng của điều tra là “Chủ nghĩa 3 hiện * - Sangen”

Trình tự phân tích gốc rễ vấn đề bằng “5 Why”

《 2 》 Suy nghĩ, làm sáng tỏ bằng “2 Nguyên – Nigen”

《 3 》 Thể hiện đơn giản

《 4 》 Nếu không có tính logic thì đối sách đưa ra sẽ không rõ ràng

《 5 》 Cụ thể hóa đối tượng (sự thực) có thể xác nhận bằng chính tay và mắt của mình

《 1 》 Không được nhầm lẫn “Xử lý” là “Đối sách”

《 2 》 Tiến hành xác nhận hiệu quả trên 3 chu kỳ

《 2 》 Viết ra toàn bộ hiện tượng/sự thật đã xảy ra theo cách đo lường được

《 1 》 Với các vấn đề còn mơ hồ, có sự khác biệt lớn thì cần phân loại theo từng cấp độ riêng biệt một cách rõ ràng, chi tiết

* 3 hiện:

• Hiện trường

• Hiện vật

• Hiện nhận

Trang 5

1-1 Phân loại vấn đề, thu hẹp phạm vi/sàng lọc sự thật (1)

・ Nếu bạn tin rằng bạn vừa phát hiện ra vấn đề, nhưng rất có thể đó chỉ là

một vấn đề trong rất nhiều vấn đề.

《 Point 1 》

Với các vấn đề còn mơ hồ, có sự khác biệt lớn thì cần phân loại theo

từng cấp độ riêng biệt một cách rõ ràng, chi tiết

Mỗi một vấn đề có nguyên nhân khác nhau

Mặt sau Cover có nhiều vết xước

Phần dưới lỗ bắn vít, phía dưới bên trái có vết xước

Phần trên lỗ tay cầm

có vết xước

Phần trên chỗ gấp phía bên trái có vết xước

Phân biệt các vấn đề riêng biệt, độc lập

Lập danh sách thứ tự ưu tiên rồi giải

Trang 6

 Độ bền linh kiện, sản phẩm

Nếu xác nhận sự thật không kỹ càng, hời hợt thì việc tìm ra nguyên nhân gốc rễ sẽ bị sai!

(Không hỏi người, xác nhận hiện tượng và các hoạt động thực tế của máy móc thiết bị, linh kiện, xe…)

(Xác nhận bằng cách đi theo dòng chảy, hoạt động của đối tượng điều tra tại hiện trường)

 Ngày giờ phát sinh

 Công đoạn phát sinh

1-1 ． Phân loại vấn đề, thu hẹp phạm vi/sàng lọc sự thật (2)

1 NẮM BẮT HIỆN TRẠNG VẤN ĐỀ

Trang 7

1-2 ． Điều tra làm rõ hiện trạng/Phân loại theo đặc thù công đoạn phát sinh

（ 1 ）・ Điều tra/xem xét lại từ nơi phát sinh vấn đề đến công đoạn trước

Phát sinh tại công đoạn lắp Front cover

Dây chuyền lắp ráp main body Kiểm tra đầu vào

Dòng chảy dây chuyền

Phát hiện vết xước

×

Không có vết xước 〇

xước

Kiểm tra đầu ra

Có vết xước

×

Có vết xước

×

Điều tra lại Điều tra lại Điều tra lại

a Trường hợp có thể quan sát tình trạng phát sinh

b Trường hợp không thể quan sát tình

trạng phát sinh

・ Cố gắng hữu hình hóa công đoạn sản xuất

・ Phác thảo đặc tính của vấn đề (dùng biểu đồ xương cá…), kiểm tra thực tế,…

 Kiên trì quan sát công đoạn/công việc

 Sử dụng máy quay video như một công cụ hỗ trợ

・ Dòng chảy giống như trình tự sản xuất

・ Sắp xếp theo chiều dòng chảy công đoạn Dễ dàng so sánh

Nếu không theo trình tự sản xuất, mà phân ra/hợp lại thì sẽ bị

rối, khó phân tích

Nếu không theo trình tự sản xuất, mà phân ra/hợp lại thì sẽ bị

rối, khó phân tích

・ Tìm ra những điểm thắt cổ chai (bottlenecks), thêm điểm

kiểm tra hay sắp xếp lại trình tự các bước…

”

・ Nhập trước xuất trước, nhập sau xuất sau” hay

Traceability

Cần lập “Dòng chảy”trước khi tiến hành điều tra/xem xét lại từ công đoạn trước!

Trang 8

・ Xảy ra như thế nào?

Không bi lừa “Đột nhiên phát sinh”

・ Mặc dù dần dần trở nên xấu đi nhưng hôm

nay mới hiểu rõ

・ Người kiểm tra đã thay đổi hôm nay

・ Hôm nay có claim

Đột nhiên xấu đi?

Xấu đi từ trước?

Thỉnh thoảng xảy ra?

Liên tục xảy ra?

Xảy ra theo chu kỳ?

Xảy ra không theo chu kỳ?

Xảy ra theo chu kỳ? Thỉnh thoảng

xảy ra?

Liên tục xảy ra?

Vấn đề

(Hiện tượng)

・ Vấn đề trở nên xấu đi thì nhất định phải

có gì đó thay đổi (Điểm thay đổi)

・ Sàng lọc nền tảng của sự khác biệt giữa khi tốt và khi xấu bằng phương pháp 2 hiện

(Hiện trường & Hiện vật)

・ Vấn đề trở nên xấu đi thì nhất định phải

có gì đó thay đổi (Điểm thay đổi)

・ Sàng lọc nền tảng của sự khác biệt giữa khi tốt và khi xấu bằng phương pháp 2 hiện

(Hiện trường & Hiện vật)

《 Point 3 》

Không bỏ qua các điểm thay đổi

1-2 Điều tra làm rõ hiện trạng/Phân loại theo đặc thù công đoạn phát sinh (2)

Trang 9

1) Đánh giá nguyên nhân chính sự thât của

hiện tượng

・ Tập hợp lại các sự thật liên quan từ hiện trường,

hiện vật, hiện nhận

・ Từ nguyên lý & quy luật, đánh giá cơ chế

2) Tiến hành xác nhận sự thật nguyên nhân chính đã

đánh giá

・ Kiểm tra giả thiết, tiến hành kiểm tra thực tế

& thử tái hiện lại

・ Nếu sự thât gắn kết với nguồn gốc vấn đề bị mờ

nhạt thì cần xác nhận khởi nguyên vấn đề còn không

3) Lặp lại “Tại sao” về sự thật gắn kết với nguồn

gốc vấn đề

・ Đào sâu vấn đề đến khi có được nguyên nhân chính

Phát hiện sự thật hiện tượng

← Xác nhận sự thật

Tiếp tục xác nhậnTại sao? Tại sao?

Nguyên nhân gốc rễ Đối

dự đoán dựa vào kết quả điều tra triệt để

Điểm quan trọng là phải tìm ra được sự thât trong những nguyên nhân chính đã

dự đoán dựa vào kết quả điều tra triệt để

2-1 Quy trình điều tra nguyên nhân gốc rễ

2 ĐIỀU TRA NGUYÊN NHÂN GỐC RỄ

Trang 10

⇒ Nếu không áp dụng được một cách đơn giản thì rất khó mà hiểu tường tận được!

・ Bạn đã có thể áp dụng, phân tích “5 Why” theo cốt truyện đơn giản?

Phác họa nguyên nhân và kết

quả từ nguyên nhân bề nổi đến

nguyên nhân tiềm tàng

Đào sâu, phân tích đến khi tìm được nguyên nhân gốc rễ

Nguyên nhân thứ1

Vấn đề

Nguyên nhân gốc rễ

 Suy nghĩ, làm sáng tỏ “2 Nguyên – Nigen”

 Thể hiện đơn giản

 Nếu không có tính logic thì đối sách đưa ra

sẽ không rõ ràng

 Cụ thể hóa đối tượng (sự thực) có thể xác nhận bằng chính tay và mắt của mình

2-2 “5 Why”

Nguyên nhân thứ 2

Nguyên nhân thứ 3

Trang 11

tra là “Chủ nghĩa 3 hiện”

・ Nếu không tiến hành điều tra dựa vào sự thực xảy ra mà chỉ dựa vào phỏng đoán thì trở thành nguyên nhân của lỗi

・ Nếu chỉ dựa vào suy nghĩ “có lẽ là…” thì cũng có trường hợp đấy không phải là sự thực dẫn tới phân tích sai.

① Quan sát việc hữu hình hóa (Quan sát bề mặt, mở rộng quan sát, quan sát tổng thể…)

② Quan sát điểm chưa được hữu hình hóa (Nhìn kỹ bên trong, nhìn vết ngấn, nhìn tháo rời…)

③ Quan sát & so sánh (Quan sát, so sánh với sản phẩm tốt hay kéo dãn, bẻ cong…)

④ Thử đo đạc bằng phương pháp đơn giản (Thước đo, cân, hoạt động, căng…)

Ba hiện =Hiện trường, Hiện vật, Hiện nhận

Cách thức quan sát

(Phương pháp 3 hiện)

Cách thức quan sát

(Phương pháp 3 hiện)

■ Điểm cần lưu ý về ”5 Why”

Trang 12

biệt từng loại nguyên nhân rồi đánh giá từng nguyên nhân đó sao cho phù hợp nguyên

lý, có cơ sở khoa học.

⇒ Linh kiện kim loại đó bị ướt

⇒ Tiếp xúc với không khí bên ngoài khi vận

chuyển

Có được nguyên nhân phù hợp với nguyên lý

Trang 13

② Kiểm chứng, làm sáng tỏ nguyên lý (quy luật)

phát hiện ra thì vẫn cần làm sáng tỏ nguyên lý, quy luật (Bản thiết kế, quy trình, tiêu

chuẩn… hay tất cả 4M đã được quyết định) đã xác nhận bằng 3 hiện (Sangen) rồi đánh giá nguyên nhân.

・ Có thao tác theo đúng trình tự thao tác trong bản tiêu chuẩn thao tác không?

Trang 14

Bạn đã phân tích thiếu một điểm!

⇒ Trong nguyên nhân dự đoán, không bao gồm quan hệ nhân quả

『 Không quyết định nguyên nhân bằng “giá mà, nếu như…”! 』

⇒ Nguyên nhân mà không có chứng cứ thì chỉ là phỏng đoán, điều tra nguyên nhân chỉ bằng giả

thuyết chỉ làm nhiễu vấn đề

Trang 15

Chạm tay vào

Chạm tay vào khi clamp hạ xuống

【 Thí dụ hay 】

・ Khi giải thích, dù có nói điểm mạnh, điểm yếu hay to, nhỏ… mà không có

đối tượng, tiêu chuẩn để so sánh thì đánh giá đó trở thành đánh giá độc đoán,

tùy ý

Trang 16

Khi đạp xe mà nhìn xang bên cạnh không nhất định bị ngã xe

Tại sao?

⇒ Xác định tính logic trong mối liên quan nguyên nhân & kết quả

Bánh xe mất thăng bằng trên đường

【 Thí dụ hay 】

Xe đạp mất cân bằng

Có tính logic (Khả năng xảy ra ra cao)

Tại sao?

Trang 17

chính tay & mắt của mình

Thiếu dầu

bôi trơn

Quên cấp dầu

(vào một phần của thiết bị)

Hệ thống quản lý cấp dầu còn sai sót

Người quản lý không lắm rõhiện trường

Ban giám đốcchọn sai người quản lý

Ban giám đốcchưa tốt

Đối sách

Từ đây đã có thể xác nhận sự thật

Thay giám đốc?

・ Vấn đề liên quan tới “Vật” thì đối sách cho “Vật”, vấn đề của “hệ thống”thì đối sách cho hệ thống

・ Tránh bao gồm cả thói quen/lỗi của “con người” (Nếu có thì chỉ sau cùng)

〔 Thí dụ 〕 Thiết bị bị cháy

Tại sao?

Không chấp nhận việc xác nhận mang tính chủ quan, chỉ dựa vào

cảm giác như: “cá nhân yếu năng lực, tổ chức còn có thiếu sót…”

Không chấp nhận việc xác nhận mang tính chủ quan, chỉ dựa vào

cảm giác như: “cá nhân yếu năng lực, tổ chức còn có thiếu sót…”

”Không được gán lỗi!”

⇒ Không đưa ra các biện pháp nhằm phòng chống tái phát sinh mà chỉ dựa vào

thói quen quản lý của con người

Trang 18

《 5-3 》 Đừng rập khuôn với bất cứ điểm thay đổi nào

Thiếu dầu

bôi trơn

Quên cấp dầu

(vào một phần của thiết bị)

Hệ thống quản lý bôi dầu còn sai sót

〔 Thí dụ 〕 Thiết bị bị cháy

Tại sao?

Không quy định đường đi cấp dầu

Nhiều miệng cấp dầuđang được bố trí bằngnhiều layout

・ Quy định đường đi cấp dầu(Và hiển thị rõ trình tự cho miệng cấp dầu)

・ Lập check sheet cấp dầu để kiểm tra việc thực hiện cấp dầu

Đối sách

Trang 19

《 1 》 Nền tảng của điều tra là “Chủ nghĩa 3 hiện- Sangen”

《 2 》 Suy nghĩ, làm sáng tỏ “2 Nguyên – Nigen”

1) Viết sự việc một cách chân thực khoảng 10 từ

2) Viết chi tiết sự thật, dùng ít tính từ

1) Viết sự việc một cách chân thực khoảng 10 từ

2) Viết chi tiết sự thật, dùng ít tính từ

《 4 》 Nếu không có tính logic thì đối sách đưa ra sẽ không rõ

ràng

1) Đưa ra nguyên nhân trực tiếp cho sự thật

《 4 》 Nếu không có tính logic thì đối sách đưa ra sẽ không rõ

ràng

1) Đưa ra nguyên nhân trực tiếp cho sự thật

《 5 》 Cụ thể hóa đối tượng (sự thực) có thể xác nhận bằng

3 ） Đừng rập khuôn với bất cứ điểm thay đổi nào

《 5 》 Cụ thể hóa đối tượng (sự thực) có thể xác nhận bằng

3 ） Đừng rập khuôn với bất cứ điểm thay đổi nào

Trang 20

（ Phần bổ sung ）Lưu lại những nguyên nhân đã điều tra đánh giá

Lưu lại

・ Cũng có trường hợp có thể nội dung xác nhận không phải là sự thật nhưng để tiếp tục duy trì sản xuất sản phẩm theo yêu cầu thì vẫn dùng “Chỉ tiêu/Tiêu chuẩn” (theo điều kiện sản phẩm tốt từ hiện trường sản xuất…)

・ Nếu cần thiết Phản hồi (Feedback) lại cho kế hoạch hoặc thêm các hạng mục trong “Quản lý điểm thay đổi” ở hiện trường

Lưu lại các nguyên nhân đã điều tra đánh giá

Phát hiện sự thật hiện tượng

← Xác nhận sự thật

Tiếp tục xác nhậnTại sao? Tại sao?

Nguyên nhân gốc rễ Đối

Trang 21

(Thí dụ về điều tra nguyên nhân gốc rễ ）

Vấn đề (Sự thật của hiện tượng)

Bị chà vào keo

Tại sao1? Tại sao 2? Tại sao 3? Tại sao 4? Tại sao 5?

Bị kẹt vào gờ của linh kiện D

Linh kiện A bị kẹt

Keo bị thừa ra khỏi vòng tròn Bôi keo lệch vị trí

Phần đầu kim bị biến dạng

Lắp sai đường kính kim

Cạm đầu kim khi bôi thêm keo

Làm tột đầu kim khi cấp thêm keo

Tại sao 6? Tại sao 7?

Vị trí kim bị lệch

Bôi keo lệch vị trí

Bôi nhiều keo

Lưu lượng keo thay đổi

Nhiệt độ keo biến đổi

Nhầm chủng loại keo

Độ dính của keo tắng

Keo bị quánh lại

Keo trên đầu kim không được làm sạch bằng dụng cụ làm sạch

Keo di chuyển từ dụng cụ làm sạch

Có dị vật ở Jig

Thay đổi điều kiện dụng cụ

Cài đặt sai đầu kim

Linh kiện A bị căng khi tiếp xúc với linh kiện B

Bị kẹt vào gờ của linh kiện E

Bị kẹt do băng dính 2 mặt Linh kiện E bị mòn, biến dạng

Chương trình (program) của dụng

cụ chạy nhanh Mặt đầu kim dính vào keo

Keo dính trên miếng xốp lau

Keo dính trên lọ keo dự phòng

Dụng cụ hoạt động ở điều kiện đang lêch

Nguyên nhân gốc rễ

Đã xác nhận không đúng

・・・ Nội dung có được từ “Chỉ tiêu/Tiêu chuẩn” (theo điều kiện sản phẩm tốt từ hiện trường sản xuất…)

Đã xác nhận không đúng

Trang 22

⇒ Trước tiên, phải thực hiện những bước để phục hồi trạng thái ban đầu (Xử lý)

⇒ Nếu vấn đề đưa ra đầu tiên không còn, chúng ta thường hiểu nhầm là đối sách đã được thực hiện

《 Point1 》

Không được nhầm lẫn “Xử lý” là “Đối sách”

Bệ máy quá ngưỡng

Bệ máy dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu

Sensor không hoạt động

<Nguyên nhân chính>

Thay Sensor

“Xử lý”

Mạch dính đầu

Sensor gần miệng cấp dầu

Hành động có thể ngăn ngừa tái phát sinh = “Đối sách”

Đoản mạch Sensor

Di chuyển miệng cấp dầu đi nơi khác

<Nguyên nhân gốc rễ>

〔 Thí dụ 〕

Máy gia công bị dừng

※ Khi đưa ra đối sách, nhất định phải dự tính thực trạng có thể điều tra nguyên nhân gốc rễ tiếp theo

(Thí dụ: Hiện tượng thực tế, Tiến trình điều tra

nguyên nhân gốc rễ…)

Tại sao?

3 LÂP ĐỐI SÁCH, THỰC HIỆN & ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ

Tiêu đề	Giải Quyết Vấn Đề Dựa Vào Phân Tích Gốc Rễ
Tác giả	Nguyễn Văn Thái
Trường học	Trung Tâm Xúc Tiến Đổi Mới Sản Xuất
Thể loại	tài liệu
Năm xuất bản	2.0

Định dạng
Số trang	31
Dung lượng	305,08 KB

5 Whys (Ver 2 0)Vietnamese

Giới thiệu sheet hữu hình hóa