Sổ tay lâm sàng sản phụ khoa 2

3b Vượt quá thành chậu hông kèm theo thận ứ nước or thận câmGđ 4 K ra khỏi vùng chậu or xâm lấn niêm mạc BQ hay trực tràng 4a Xâm lấn K đến cơ quan lân cận BQ,TT 4b Di căn đến cơ quan xa

Admin Hoàng Đạo_Thu Thảo NTK42

2/2/2017

SỔ TAY LÂM SÀNG

SẢN PHỤ KHOA

UNG THƯ NIÊM MẠC TỬ CUNG (Theo FIGO 1988)

Gđ 1 Ở thân TC

1A Tổn thương giới hạn ở niêm mạc TC (bề mặt)

1B Tổn thương ăn sau vào lớp cơ TC <50%

1C Tổn thương ăn sau vào lớp cơ TC >50%

Gđ 2 Lan vào ống CTC

2A Chỉ ở niêm mạc ống CTC

2B Tổ chức đệm của ống CTC

Gđ 3

3A Xâm nhiễm vào thanh mạc hay phần phụ hay tb phúc mạc dương tính

3B Di ăn âm đạo

3C Di căn tiểu khung hay cạnh động mạch chủ

Gđ 4

4A Xâm nhiễm vào bàng quang hay ruột

4B Di căn xa bao gồm di can hạch trong ổ bụng hay hạch bẹn

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG (Theo FIGO)

Gđ 1 U khu trú ở 1 or 2 bên buồng trứng

1A Một bên, vỏ nguyên vẹn, không lan ra mặt ngoài, ko cổ trướng

1B Hai bên, vỏ nguyên vẹn, không lan ra mặt ngoài, ko cổ trướng

1C Gđ 1A hay 1B, lan ra mặt ngoài 1 or 2 bên BT (vỏ bị vỡ, có cổ trướng, tb phúc mạc (+))

Gđ 2 Xâm lấn đến chậu hông

2A Xâm lấn TC or vòi trứng, dịch ổ bụng ko tb ác tính

2B Xâm lấn vùng chậu, dịch OB ko tb ác tính

2C Xâm lấn vùng chậu, dịch OB có tb ác tính

Gđ 3 Xâm lấn ngoài chậu hông, di căn hạch vùng, di căn bề mặt gan, màng bụng

3A Di căn phúc mạc, xâm lấn ngoài khung xương chậu

3B Di căn PM, xâm lấn ngoài khung x.Chậu khối <2cm, chưa di căn bạch huyết

3C Di căn PM, xâm lấn ngoài khung x.Chậu khối <2cm or di căn bạch huyết

Gđ 4 Di căn xa đên gan or ngoài OB (phổi, tim, não, xương)

Các tổn thương có thể thấy trên siêu âm

1 Dạng nang, ko phản âm

2 Dạng nang, có những điểm or đường phản âm ko rõ

A: có phản âm dạng chấm bên trong 1 phần or toàn bộ 2A

B: phản âm dạng nét or chấm ở ngoại vi 2B

3 Dạng nang or đặc, có phản âm rất sáng

A: có một or nhiều khối tròn phản âm sáng 3A

B: có nhiều đường phản âm sáng bên trong nang 3B

C: có nhiều điểm phản âm sáng đồng nhất với hình dạng đồng đều 3C

A: toàn bộ là dạng đặc và đồng nhất 5A

B: phần đặc đồng nhất và phần nang bên trong 5B

C: phần đặc ko đồng nhất (ko kể co hay ko có phần nang bên trong 5C

6 Dạng nang, có chồi nhô vào thành u

T1: u=<2cm N2: hạch nách dính nhau or dính tổ

chức xung quanhT2: 2<u=<5cm N3: di căn hạch thượng đòn, hạ

đòn, phù nề cánh tayT3: u>5

T4: u bất kỳ kích thước, pt tới

thành ngực và da

Theo giai đoạn phát triển (PEV)

● PEV0: khối u ổn định

● PEV1: khối u phát triển to gấp 2 lần trong 6 tháng

● PEV2: có dấu hiệu viêm da trên vùng khối u hay 1 phần vú

● PEV3: viêm da trên toàn bộ núm vú, vú?

UNG THƯ CTC

Gđ 0 K trong biểu mô

Gđ 1 K khu trú ở CTC

1a K xâm lấn chỉ xđ trên vi thể

1a1 Xâm lấn mô đệm sâu ≤ 3mm, rộng ≤7mm

1a2 Xâm lấn mô đệm sâu > 3mm, ≤ 5mm; rộng ≤ 7mm

1b Tổn thương lâm sàng khu trú ở CTC or tổn thương tiền LS lớn hơn gđ 1a

1b1 Tổn thương ≤ 4cm

1b2 Tổn thương > 4cm

Gđ 2 K vượt quá CTC, chưa lan đến thành chậu hông.

K xâm lấn AD nhưng chưa lan đến 1/3 dưới

2a Ko xâm nhiễm nền DC rộng

2b Có xâm nhiễm rõ ràng nền DC rộng

Gđ 3 K lan đến thành chậu hông, lan đến 1/3 dưới âm đạo

3a Ko vượt quá thành chậu hông nhưng xâm lấn đến 1/3 dưới AD

5

3b Vượt quá thành chậu hông kèm theo thận ứ nước or thận câm

Gđ 4 K ra khỏi vùng chậu or xâm lấn niêm mạc BQ hay trực tràng

4a Xâm lấn K đến cơ quan lân cận (BQ,TT)

4b Di căn đến cơ quan xa

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DO SẢN KHOA

1.hCG:

● CĐ: Chẩn đoán có thai; chẩn đoán thai bất thường(GEU, chửa trứng); TD sau đẻ, sau nạo

thai, sau nạo trứng, TD k nguyên bào nuôi, thụ tinh ống nghiệm, kết quả đt

● CCĐ: ko

● KQ: + Quick stick (+) khi >25UI trong nước tiểu

+ β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG(+) khi>5UI trong máu→ chỉ khi có thai; cao nhất tuần 10-hCG(+) khi>5UI trong máu12 sau đó duy trì

+ SA đầu dò thấy túi ối khi β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG 1500-hCG(+) khi>5UI trong máu2000UI; SA đg bụng thấy túi ối khi β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG>3000UI Nếu ko thấy túi ối trong buồng TC buộc phải tìm chỗ #

+ Khi có thai, sau 48h β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG tăng gấp 2, nếu tăng ko chuẩn→ kt lại

+ Sau đẻ 6 tuần hoàn toàn ko còn β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG

+ Sau nạo thai thường, chậm nhất sau 4 tuần thì β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG(-hCG(+) khi>5UI trong máu)

+ Sau hút thai trứng bán phần 8 tuần, nếu β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG còn 500UI or tăng ở 2 lần thử→ K nguyên bào nuôi

+ Xác định còn tồn tại nguyên bào nuôi or ko: sau 48h giảm ≥ 50% β-hCG(+) khi>5UI trong máuhCG→ ko còn

● β-hCG(+) giảhCG(+) giả: Nước tiểu có HC; khi tiêm corticoid; dụng cụ thử thai có chất tẩy rửa tổng hợp.

2 Chẩn đoán trước sinh

a, Double test

● CĐ: tất cả phụ nữ có thai // CCĐ: ko có

● Ý nghĩa: phát hiện HC Down, Edwards, Pateau

● Ngưỡng đánh giá: 1/250

● Bao gồm: PAPP-hCG(+) khi>5UI trong máuA và hCG trong máu mẹ

● Thời điểm: 11-hCG(+) khi>5UI trong máu13w

b, Tripple test

● CĐ: tất cả phụ nữ có thai // CCĐ: ko có

● Ý nghĩa: phát hiện di tật ống thần kinh, hc Down, Edwards

● Ngưỡng đánh giá: 1/250

● Bao gồm: αFP, hCG và estriol ko liên hợp (uE3)FP, hCG và estriol ko liên hợp (uE3)

● Thời điểm: 14-hCG(+) khi>5UI trong máu18w

3 Soi ối

● CĐ: nghi ngờ thai suy khi ối chưa vỡ (thai ≥37w)

● CCĐ:

- Đang nhiễm trùng AD: HPV, Herpes, Trichomonas

- Rau tiền đạo: CCĐ tuyệt đối

- Thai chết lưu

- Ngôi mông

● Đọc kết quả:

- Đầu ối: phồng→ ngôi thai cao, cúi kém // dẹt: thai bình chỉnh tốt or thiểu ối

- Màu sắc nước ối của đầu ối: bình thường trong or hơi đục // vàng: bất đồng Rh, ABO // xanh, đặc: suy thai

4 Siêu âm đo khoảng sáng sau gáy (KSSG)

● CĐ: tất cả phụ nữ có thai

● Đọc kết quả: bt <2,5 mm; bệnh lý ≥3,0 mm; nghi ngờ: 2,6-hCG(+) khi>5UI trong máu2,9 mm

● Ý nghĩa: KSSG bệnh lý or double test(+) or tripple test(+) → chọc ối

- Tuổi mẹ lớn (con so > 35 or con rạ >38)

- Có bất thường thai nhi or khi cần chọc ối để điều trị đa ối cấp

● Đọc kết quả

- Bất thường NST: số lượng, cấu trúc, hình dạng, nhiễm sắc đồ

- Bất đồng nhóm máu: định lượng bilirubin

- Tìm virus trong dịch ối: rubella, CMV

- Định lượng αFP, hCG và estriol ko liên hợp (uE3)FP, cholinesterase: tật nứt ống thần kinh

● Thời điểm

- Sớm: <15w (ít làm do gđ sớm, rau bám toàn bộ)

- Kinh điển: 16-hCG(+) khi>5UI trong máu18w

- Chọc bất kỳ thời điểm nào nếu thai có hình thái bất thường

7

- Chọc khi cần điều trị đa ối cấp

6 Sinh thiết gai rau

● CĐ: SA thấy thai bất thường

● Đường vào: đường bụng dưới hướng dẫn của SA, đường âm đạo ít làm

● Ý nghĩa: phát hiện bệnh NST, nhiễm virus

● Thời điểm: 11-hCG(+) khi>5UI trong máu13w

● Truyền máu, thay máu

8 pH máu da đầu: <7,25 là suy thai, < 7,2 thai chắc chắn chết

9 Siêu âm

3 tháng đầu

● Vị trí thai, số lượng thai: lúc 7w

● Tim thai: đầu dò âm đạo lúc 6w23d, đường bụng lúc ≥7w

● Tuổi thai: chiều dài đầu mông → dự kiến ngày sinh

● Hình ảnh túi ối (troplast dày), giả túi ối (viền troplast mỏng), túi noãn hoàng (bên trong túi ối), giả GEU

● Hình ảnh u xơ TC, u nang BT

● Dị dạng TC: tìm dị dạng hệ tiết niệu khi phát hiện có di dạng TC

● Dụng cụ tránh thai ở bệnh nhân có thai: dưới túi ối→ tháo, ngang or trên túi ối → ko được tháo

3 tháng giữa: đánh giá hình thái học và sự phát triển của thai

3 tháng cuối

● Đánh giá sự phát triển của thai (LĐ, cv bụng, chiều dài x.đùi)

● Sự phát triển và trưởng thành của bánh rau: rau tiền đạo, rau bám thấp

● Tình trạng ối: đa ối (1 góc>80mm or tổng 4 góc >24cm), thiểu ối (1 góc <15mm or tổng 4 góc

< 50mm)

10 SA doppler

● Siêu âm động mạch TC, đm rốn, đm não giữa

● CĐ: thai phụ có bệnh lý mạch máu, ts đẻ con nhẹ cân

● Đánh giá thai chậm phát triển trong TC

11 Monitoring sản khoa

● CĐ: thai nghén nguy cơ cao( mẹ lớn tuổi, ts mất tim thai, ts con chết, ts sảy thai liên tiếp )

● Đọc kết quả: tim thai cơ bản, độ dao động tim thai, liên quan với sự thay đỏi cơn co TC với nhịp tim thai

● Non-hCG(+) khi>5UI trong máustress test

● Lắp monitor, ko làm gì, cho chạy theo dõi 20-hCG(+) khi>5UI trong máu30’

● Bình thường: không xuât hiện nhịp chậm, tim thai đáp ứng rõ 3-hCG(+) khi>5UI trong máu4 lần tương ứng với thai vận động

● Có nhịp chậm → MLT

● Stress test

● Đánh giá thai có chịu đựng được cơn co TC hay không

● CĐ: khi ko có cơn co TC, nước ối giảm, non-hCG(+) khi>5UI trong máustress test ko đáp ứng

● CCĐ: xuât hiện nhịp chậm, suy thai, sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, rỉ ối

● CCĐ tương đối: đa ối,đa thai, ts đẻ non

● Thời điểm: 34w (có khả năng nuôi trẻ, surfactant đã hình thành)

9

CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ PHỤ KHOA

- Có chlamydia: xuất hiên 2 vạch (C-hCG(+) khi>5UI trong máucontrol và T-hCG(+) khi>5UI trong máutest)→ test (+)

- Ko chlamydia: chỉ 1 vạch (C)→ test(-hCG(+) khi>5UI trong máu)

b Phiến đồ âm đạo tìm tb K

● Mục đích, ưu điểm:

- Thăm do phổ biến, dễ tiến hành

- Phát hiện thay đổi mức độ tb theo hướng tiền K và K

● Điều kiện: 48h trước khi lấy phiến đồ âm đạo ko quan hệ, ko thụt rửa AD, ko đặt thuốc, ko viêm nhiễm nặng nề

● Tiến hành

- Lấy bệnh phẩm trong ống CTC và cùng đồ sau âm đạo, có 2 kỹ thuật lấy như sau:

- Spactula: dùng que spactula lấy bệnh phẩm trong ống CTC và bề mặt CTC phết lên lam

kính (cố định trong dd cồn ete or dd spray) → sàng lọc ở cộng đồng

- Thinpresp test: hạn chế việc loại bỏ các tb bất thường so vs pp truyền thống, các tb ko bịchéo lên nhau, mẫu quan sát ít chất nhầy → tăng độ chính xác, dễ đọc

● Tiêu bản đk nhuộm theo pp papanicolaou và xếp loại theo Besthesda 2001

- Các thay đổi của tb bm vảy:

o ASCUS: tb bm vảy ko điển hình, chưa xác định→ làm lại phiến đồ AD, điều trị viêm cho bn

o LSIL: tổn thương tb nội bm vảy mức độ thấp

o HSIL: tổn thương tb nội bm vảy mức độ cao

o K tb bm vảy

- Các thay đổi của tb bm trụ

o AGUS: tb tuyến ko điển hình, chưa xác định

o AIS: K trong liên bào bm tuyến

o K bm tuyến

● Phân loại theo CIN, theo WHO

I Bình thường Bình thường Bình thường

II Tb biến đổi lành tính Không điển hình Ko điển hình

II ASC-hCG(+) khi>5UI trong máuUS

ASC-hCG(+) khi>5UI trong máuH

LSIL

V UTBM xâm lấn UTBM xâm lấn UTBM xâm lấn

c Soi CTC

11

● Quan sát âm hộ và TSM bằng mắt thường: phát hiện tổn thương viêm loét, nk kèm theo

● Đặt mỏ vịt

- Ko bôi trơn mỏ vịt: do làm khó qs dưới ánh đèn, có giọt dầu → khó đánh giá tt

- Mở nhẹ nhàng tránh chạm CTC gây chảy máu

● Làm phiến đồ âm đạo

- 1 phiến đồ ở trong lỗ CTC, 1 phiến đồ ở túi cùng sau AD

- Nghi ngờ viêm nhiễm: lấy khí hư soi tươi tìm mầm bệnh

● Soi CTC

- Lau sạch CTC bằng tăm bông thấm dịch NaCl 0.9%

- Qs tổng thể màu sắc, hình thể CTC dưới ánh sáng vàng

- Soi CTC có chuẩn bị bằng a.acetic (chứng nghiệm Hinsemal)

o Tăm bông tấm a.acetic 3% bôi vào CTC, chờ 20-hCG(+) khi>5UI trong máu30s khi chất nhầy trên bề mặt CTC đông vón lại, làm rõ những tổn thương

o Td của a.acetic kéo dài 1-hCG(+) khi>5UI trong máu2ph, có thể bôi thêm để qs lâu hơn

o Các h.a: cửa tuyến, lộ tuyến (như những “chùm nho” or “ngón tay găng”, đảo tuyến, nang Both, vết sừng hóa cau tb bm vảy, tổn thương hủy hoại của bm vảy → giúp phân biệt các tổn thương lộ tuyến-hCG(+) khi>5UI trong máusừng hóa-hCG(+) khi>5UI trong máuhủy hoại

- Soi CTC có chuẩn bị bằng lugol (chứng nghiệm schiller)

o Ánh sáng trắng (cường độ mạnh)

o Tăm bông thấm dd lugol mạnh, bôi vào CTC, sau 1-hCG(+) khi>5UI trong máu2s lugol sẽ bám vào bm vảy

o Kết quả: khi có bm vảy → nâu gụ; khi mất bm vảy → ko màu nâu gụ (giữ nguyên hồngnhạt)

o Giá trị:

▪ Nhận định lại những h.a đã qs ở chứng nghiệm Hinsenmal

▪ Phát hiện vùng ko bắt màu lugol

▪ Đánh giá tình trạng E ở bm và mức độ thuần thục của bm vảy

▪ Nhận định rõ ràng ranh giới tổn thương

▪ Tìm những tổn thương ko bắt màu a.acetic, có thể soi lại bằng ánh sáng xanh → nổi rõ vùng ko bắt màu a.acetic và những mạch máu bất thường

- Phải luôn đặt câu hỏi khi soi CTC

o Tổn thương gợi ý xâm lấn?

o Thấy toàn bộ vùng tổn thương chưa?

o Thấy rõ ranh giới vùng chuyển đổi chưa?

o Vi trí tốt nhất cho sinh thiết?

o Các tổn thương lành tính – nghi ngờ -hCG(+) khi>5UI trong máu K

- Các tổn thương khi soi CTC

Vùng loétMạch máu bất thườngVùng ko bắt màu lugol

d Sinh thiết

● CĐ: khi có tt nghi ngờ ở âm hộ, âm đạo, CTC (vùng loét trợt, vùng ko bắt màu với iod, mảng trắng, tt có biểu hiện ác tính)

● Sinh thiết dưới hướng dẫn của soi CTC:

- Nạo sinh thiết buồng CTC: đưa thìa nạo vào sâu 2cm tới vùng bm trụ và nạo lấy cho đk

bm buồng CTC

- Cắt sinh thiết:

o Khi soi CTC nếu thấy tt nghi ngờ thì sinh thiết ngay

o Cắt 2 mảnh ở 2 vị trí khác nhau (1 ở vùng ranh giới và 1 ở vùng nghi ngờ, mảnh đủ

to, lấy cả lớp bm + lớp đệm dưới màng đáy) → ngâm trong dd Bouin

o Nạo sinh thiết buồng TC trước khi cắt sinh thiết CTC (nếu phải làm cả 2)

e Thăm dò chất nhầy CTC: đánh giá phóng noãn

3 Thăm dò ở âm đạo

a Đo pH âm đạo: có thể sử dụng giấy quỳ tím

● pH xung quanh ngày phóng noãn: 4.2

● Trước và sau hành kinh: 4.8-hCG(+) khi>5UI trong máu5.2

● Trong những ngày hành kinh: 5.4

● Nghĩ tới viêm AD khi pH>5.5 ở người có KN bình thường (có thể di Trichomonas)

● Khi thiếu glycogen, estrogen, vk lactobacilli → dễ viêm nhiễm

● Nấm phát triển trong môi trường acid (# ở nam, nấm phát triển trong môi trường kiềm)→

ko dùng nước rửa có môi trường acid (đa số các sản phẩm) khi bị nhiễm nấm

13

● Trichomonas phát triển trong môi trường kiềm do vậy khi diệt nấm sẽ tạo đk cho

trichomonas phát triển → hiên nay use thuốc đặt AD điều trị cả nấm và trichomonas

● Ưu điểm: rẻ tiền, dễ use, ko xâm nhiễm

● Bất lợi: dễ sai số, dương tính giả

b Xét nghiệm độ sạch AD

● Mục đích: đánh giá nội tiết tố(E), đánh giá mức độ viêm nhiễm Do đó lưu ý những phụ nữ mạn kinh, thiểu năng E có ảnh hưởng đến độ sạch âm đạo

● Tiến hành:

- Ko thụt rửa âm đạo, ko khám phụ khoa trước khi lấy phiến đồ âm đạo

- Lấy dịch ở túi cùng sau âm đạo, phết lên phiến kính, cố định bằng cồn 900

và ete (tỷ lệ 1:1)

● Kết quả:

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4Trực khuẩn dolerlin Nhiều Nhiều Giảm Ko còn

Tb biểu mô AD Nhiều Nhiều Rất ít Rất ít

Vi khuẩn khác Ko có Có ít Rất nhiều Rất nhiềuNấm or trichomonas Ko có Ko có Có Có

(+++)

Rất nhiều (+++)

● Đánh giá: Mức độ viêm và thiểu năng E của âm đạo vừa hay nặng tùy thuộc vào số lượng

trực khuẩn dolerlin nhiều hay ít

c Soi tươi dịch âm đạo

● Viêm do nấm

● Viêm do kst: trùng roi

● Viêm do vk: cầu khuẩn gram(+), trực khuẩn gram(-hCG(+) khi>5UI trong máu), song cầu gram(-hCG(+) khi>5UI trong máu), garderella

● Đánh giá mức độ viêm còn dựa vào số lượng bạch cầu

4 Thăm dò vô sinh nam

● Xét nghiệm nội tiết: FSH, LH, testosteron

● Tinh dịch đồ: WHO 1992,1999 (kiêng qh vợ chồng 3-hCG(+) khi>5UI trong máu5d trước khi xn)

Thời gian hóa lỏng 60 phút

MAR test < 50% tinh trùng di động dính bộ phận

● Siêu âm: khảo sát bìu, tinh hoàn, thừng tinh

● Sinh thiết: tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh tìm sự hiện diện of tinh trùng trong trường hợp mẫu dịch vô tinh

15

+ Yếu tố kết hợp: nghén nhiều, TSG, cường giáp, RLĐM rải rác lòng mạch, tắc mạch do tb nuôi+ Nguy cơ thấp: <4 điểm; nguy cơ cao: >4 điểm

Theo dõi biến chứng thành K nguyên bào nuôi

● Nếu GPB là chửa trứng xâm lấn thì TD như K nguyên bào nuôi

+ Trong 3w liên tiếp βhCG ko giảm or giảm ≤10%

+ 4w sau nạo, βhCG> 20.000UI/l

+ 2m sau nạo, βhCG> 500UI/l

+ 6m sau nạo, βhCG> 5UI/l

- Nếu βhCG đã giảm đến (-hCG(+) khi>5UI trong máu), nay lại (+) cần phân biệt có thai và b/c ác tính

● Khi nghĩ đến K nguyên bào nuôi phải khám tìm nhân di căn AD, chụp XQ ngực tìm di căn phổi, SA bụng

● Nếu chảy máu do xoắn, vỡ nang hoàng tuyến cần mổ cấp cứu

● Tránh thai 1 năm

- Nên dùng BCS or xuất tinh ngoài AD, ko dùng thuốc tránh thai hay dụng cụ TC trong thời gian theo dõi sau nạo thai trứng

- Nếu có thai lại trong 1 năm thì phải nạo thai và gửi GPB

UNG THƯ NGUYÊN BÀO NUÔI

Tiêu chuẩn phân loại nguy cơ chửa trứng biến thành K nguyên bào nuôi theo WHO

Yếu tố phối hợp Không Có 1 Có 2

Phân loại K nguyên bào nuôi theo WHO cải tiến

17