Một số kết quả ban đầu của hoạt động dược lâm sàng tại Bệnh viện Thống Nhất TPHCM

Thuận lợi – Khó khănThuận lợi • Ban giám đốc ủng hộ và cố vấn về chuyên môn • Một số khoa lâm sàng các BS, ĐD đã tiếp nhận DSLS, ủng hộ và hỗ trợ DSLS Ngoại CTCH, Nội Hô hấp, Nội tiêu ho

Một số kết quả ban đầu của hoạt động dược lâm sàng

tại Bệnh viện Thống Nhất TPHCM

1

TS Bùi Thị Hương Quỳnh

Bộ môn Dược lâm sàng, khoa Dược, ĐH Y Dược TPHCM

Tổ Dược lâm sàng, BV Thống Nhất

Hội nghị Dược sĩ Bệnh viện TPHCM

Nha Trang, 10/2019

Nội dung

4

Một số hoạt động DLS tại BV

2 3 4

5

2

1 Tổng quan về Khoa Dược

3

Căn cứ thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011

Chức năng: Quản lý và tham mưu cho Giám đốc về toàn bộ công tácdược trong BV

• Cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng

• Tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Tổng quan về khoa Dược

Nhân sự:

- Tổng số nhân viên: 48

- Trình độ chuyên môn:

+ Tiến sĩ: 01 (Trường)+ Thạc sĩ: 04

+ Dược sĩ ĐH: 04

+ Dược sĩ cao đẳng, dược sĩ trung cấp: 36.+ Nhân viên thống kê: 02

Hình thức hoạt động DLS

• Phối hợp viện – trường

• Thời gian bắt đầu: Từ tháng 7/2018

Thuận lợi – Khó khăn

Thuận lợi

• Ban giám đốc ủng hộ và cố vấn về chuyên môn

• Một số khoa lâm sàng các BS, ĐD đã tiếp nhận DSLS, ủng hộ và hỗ trợ DSLS (Ngoại CTCH, Nội Hô hấp, Nội tiêu hoá, ICU, Nội Nhiễm, Ngoại Tim mạch lồng ngực)

• Có môi trường và điều kiện làm việc tốt

Khó khăn

• Nhân lực ít hoặc phải làm kiêm nhiệm  Mong muốn được tuyển thêm DSLS

2 Một số hoạt động DLS

(7/2018-9/2019)

9

Các hoạt động chính

1 Thông tin thuốc

2 An toàn thuốc, cảnh giác dược (ADR, ME, chất lượng thuốc)

3 Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng

4 Đào tạo, nghiên cứu khoa học

10

1 Thông tin thuốc

1 Cập nhật các thông tin mới, phổ biến, các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thực tế tại BV

• Báo cáo TTT, cập nhật công văn của cục QLD tại các buổi giao ban BV–sáng thứ 6 (Khoảng 2 - 3 tuần/1 lần)

• Tất cả các báo cáo đều được tải lên mạng nội bộ của BV

11

1 Thông tin thuốc

12

2 Cảnh giác dược, ADR

Số lượng 1/2017-12/2017:

2018,2019

17

2 Cảnh giác dược

18

Ví dụ 1 trường hợp ADR

19

• Thuốc đã sử dụng từ lâu tại bệnh viện

• 7/2018 ghi nhận 1 trường hợp ADR của thuốc (BN Nguyễn Thăng L)

• 18/3/2019 – 4 trường hợp ADR

20

6/2018

21

Bn NTL.

Tiêm medicain để nhổ răng

ADR sau 30 phút: Chóng mặt, choáng

váng, vã mồ hôi, mỏi cơ

18/3/2019 Case 3

24

BN nữ, 23 tuổi

ADR sau 10 phút: mệt, chóng mặt

Tiếp cận vấn đề

Tổ dược lâm sàng đã gửi thông tin lên trung tâm thông tin thuốc và ADR quốc

gia, cùng thẩm định lại các khía cạnh liên quan đến thuốc

Tìm nguyên nhân, yếu tố liên quan đến tuân thủ đúng sử dụng thuốc

26

Báo cáo lên trung tâm DI&ADR

27

Rà soát lại việc sử dụng thuốc

• Tuân thủ đúng chỉ định: lidocaine và medicain (lidocaine + epinephrine) đều

có thể chỉ định trong gây tê tại chỗ

• Tuân thủ đúng chống chỉ định (medicain trên người cao tuổi có thể có cácbệnh lý tim mạch gây CCĐ)

• Tuân thủ đúng liều dùng (3-5 ml medicain 2% - 1 – 2 lọ trong phẫu thuật

Lưu ý khi dùng lidocaine, medicain – tờ HDSD

• Chuẩn bị sẵn biện pháp cấp cứu, vì thuốc có thể gây ngộ độc

• Vì không thể tránh tuyệt đối các ADR khi dùng thuốc tê, cần chuẩn bị

những vấn đề sau giúp người bệnh càng ít bị sốc càng tốt

• Theo dõi sát BN, liều thấp nhất có tác dụng

3 Hoạt động tại khoa lâm sàng

• DSLS đọc hồ sơ bệnh án vào các tại một số khoa LS

• Nếu có DRP hoặc ADR  ghi nhận, phản hồi và trao đổi với bác sĩ

• Hội chẩn với BS: Chủ yếu về lựa chọn kháng sinh, hiệu chỉnh liều dựatrên chức năng thận,…

• Đã đưa vào áp dụng đo nồng độ vancomycin trong máu  hiệu chỉnhliều vancomycin

31

Vai trò của dược sĩ trong chương trình QLSD Kháng sinh

32

Mục tiêu của chương trình quản lý sử dụng KS

• Bảo đảm hầu hết BN nhận được kháng sinh thích hợp từ liều đầu tiên

• Giảm số ngày sử dụng kháng sinh và số ngày nằm viện

• Giảm tỷ lệ bệnh suất và tử vong liên quan đến việc dùng kháng sinh

• Giảm đề kháng kháng sinh

• Giảm chi phí sử dụng kháng sinh

Các bước cần tuân thủ khi dùng KS

1 Xác định loại nhiễm khuẩn: NK huyết, hô hấp, ổ bụng, tiết niệu, da - mô mềm.

2 Xác định khoa lâm sàng: Khoa hồi sức tích cực (ICU), khác (không ICU).

4 Đánh giá bệnh nhân dựa vào nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng, phân tầng nguy cơ:

1 Nhóm 1- ít có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

2 Nhóm 2 – nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng.

5 Xem phác đồ phù hợp loại nhiễm khuẩn.

6 Tham khảo hướng dẫn chọn kháng sinh ban đầu tương ứng:

7 Khi có kết quả kháng sinh đồ: > Xem xét nên tiếp tục hoặc thay đổi KS kinh

nghiệm; Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn

8 Trong mọi tình huống, cần theo dõi tình trạng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.

Cấy mẫu bệnh phẩm vi sinh

Đánh giá YTNC CHUNG nhiễm VK đa kháng

• Có điều trị ≥5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại ICU >2 ngày

• Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu >7 ngày (catheter mạch máu, thông tiểu, nội khí quản) hoặc thủ thuật/ phẫu thuật

• Có dùng kháng sinh đường tính mạch trong vòng 30 ngày

• Dùng corticoid kéo dài (prednison 0,2mg/kg/ngày >3 tháng hay 1mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện)

• Có bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường không được kiểm soát tốt, xơ nang, chạy thận nhân tạo mạn tính, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, suy gan)

• BN ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị

YTNC = 0

YTNC ≥2

NHÓM 1

(Ít nguy cơ nhiễm VK đa kháng) NHÓM 2

(Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng

Định hướng VK gây bênh nghi ngờ

(Bảng 1)

Điều trị KS theo từng loại NK và theo VK nghi ngờ (Mục II)

Định hướng VK gây bênh nghi ngờ (Bảng 1) Xác định các YTNC riêng nhiễm từng VK

đa kháng (Mục 1.3.1.) YTNC = 1

Xác định loại nhiễm khuẩn theo cơ quan

VK nhaỵ KS đang dùng

Lấy mẫu cấy vi sinh

VK kháng KS đang dùng Âm tính

Hội chẩn

Không đáp ứng

Có

đáp ứng

Hội chẩn để quyết định tiếp tục KS hay đổi theo KSĐ

Tiếp tục dùng KS

Không đáp ứng đáp ứngCó

Hội chẩn xem lại chẩn đoán NK

Đánh giá lại lâm sàng sau 48-72 giờ Đánh giá lại lâm sàng sau 48-72 giờ

Đổi KS theo KSĐ Hoặc hội chẩn nếu cần

Có đáp ứng

Xem mục 1.2 Xem mục 1.3 Xem mục II

Beta – lactam Quinolon Aminoglycosid Peptid Khác

pneumonia 313 22 24 38 - 40 40 42 51 97 59 - 45 - - 77 63 - - - - - 88 - - - - 57 Escherichia

coli 114 8 19 - - - - - 61 98 78 - - 22 - 83 46 - - - - 87 83 - - - 88 35 Pseudomonas

aeruginosae 199 14 - - - 52 53 47 - 46 - 43 - - 58 52 - - - - 76 - - - - -

Gram (+) 224 16 MRS

S aureus 224 16 69 - - - 50 - - - - 94 96 98 71 - 95 94 - - 45

Khác 154 11

Antibiogram – NK hô hấp (ICU)

Kháng khuẩn đồ (antibiogram) của vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa ICU, bệnh viện Thống Nhất (7/2017 – 7/2018)

Vi khuẩn N %

Kiểu

đề kháng (%)

Beta – lactam Quinolon Aminoglycosid Peptid Khác

pneumonia 71 19 24 - - - 29 - 52 21 24 29 - - - 62 52 - - - - 28 81 - - - - 44 Escherichia

coli 21 6 19 - - - - - 38 19 - - 24 40 - 71 - 40 - - 90 71 54 - - - - 43 Pseudomonas

aeruginosae 53 14 - - - 29 34 - - 23 25 27 21 - 36 32 - - - - 28 69 - - - - -

Gram (+) 36 9 MRS

S aureus 36 9 69 - - - 28 - 97 100 94 50 - 97 86 - - 64

Khác 15 4

PHÂN TẦNG TRÊN NGUY CƠ BỆNH NHÂN NK HÔ HẤP

kháng

Nguy cơ Acinetobacter đa

levofloxacin/

amikacin

Phối hợp KS:

sulbactam/cefoper azon-sulbactam/

Ampicilin-imipenem/

meropenem + amikacin

Beta – lactam Quinolon Aminoglycosid peptid Glyco Khác

Antibiogram – NK huyết (ICU)

Kháng khuẩn đồ (antibiogram) của vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn huyết tại khoa ICU, bệnh viện Thống Nhất (7/2017 – 7/2018)

Vi khuẩn N %

Kiểu

đề kháng (%)

Beta – lactam Quinolon Aminoglycosid peptid Glyco Khác

pneumonia 21 21 19 - - - - - 47 57 57 57 38 - 53 - 62 - - - - 38 19 - - - 24 62 Escherichia coli 11 11 36 60 - 56 64 64 64 100 90 100 36 - - 60 - - - 100 100 - - - - -

NK huyết

Trước khi điều trị nhiễm khuẩn huyết cần xác định nguồn nhiễm:

• Nếu xác định được nguồn nhiễm, tham khảo hướng dẫn sử dụng kháng sinh đối với các loại nhiễm khuẩn tùy theo nguồn nhiễm đã đề cập đến ở trên.

• Nếu chưa xác định được nguồn nhiễm, tham khảo hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau:

PHÂN TẦNG TRÊN NGUY CƠ BỆNH NHÂN NK HUYẾT

ESBL

Nguy cơ Acinetobacter/

Pseudomonas ĐK

Nguy cơ nhiễm MRSA

Đơn trị hoặc phối hợp KS:

Stenotrophomonas maltophilia – NK huyết

Xem xét điều trị Stenotrophomonas maltophilia khi BN (1) có nguy cơ nhiễm (Nhập vào

ICU; Nhiễm HIV; Bệnh ác tính; Xơ nang; Giảm bạch cầu hạt; Thông khí xâm lấn; Đặt

catheter tĩnh mạch trung tâm; Phẫu thuật gần đây; Chấn thương; Sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đây) VÀ (2) đã điều trị kháng sinh trước đó trên các VK Gram âm nghi ngờ mà không thành công

Kháng sinh thường được lựa chọn khi nhiễm VK Stenotrophomonas maltophilia là:

• Trimethoprim – sulfamethoxazol + ticarcillin-clavulanic

• HOẶC Trimethoprim – sulfamethoxazol + levofloxacin/ ciprofloxacin

• HOẶC Trimethoprim – sulfamethoxazol + ceftazidim

Hướng dẫn chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận

• Đã gửi các khoa Lâm sàng, mong các BS tham khảo khi kê cho BN có

chức năng thận suy thận

• Cách pha và bảo quản dung dịch kháng sinh tiêm truyền

Hướng dẫn chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận

53

DLS báo cáo sử dụng kháng sinh

• Báo cáo có nội dung về: THỰC TRẠNG – GIẢI PHÁP

• Đề kháng kháng sinh

• Chi phí sử dụng kháng sinh/ tổng chi phí sử dụng thuốc

• Thống kê các khoa Lâm sàng và các thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều tại BV

• Đưa ra các giải pháp khắc phục vấn đề

• Thời gian: tại các buổi giao ban, sinh hoạt khoa học, họp hội đồng kiểm soát nhiễm

khuẩn

54

Hội chẩn sử dụng kháng sinh với bác sĩ

55Hội chẩn sử dụng KS

Hội chẩn sử dụng kháng sinh với bác sĩ

56Hội chẩn sử dụng KS

57

1 Linezolid (tiêm) 6 Fosfomycin

DANH MỤC KS CẦN PHÊ DUYỆT TRƯỚC KHI SỬ DỤNG TẠI BV

QĐ - 772/QĐ-BYT, 2016 - vv ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”

Phê duyệt kháng sinh * trước khi cấp phát

Phê duyệt kháng sinh * trước khi cấp phát

59

Thông tin cho Điều dưỡng

60

Bảng tương kỵ các thuốc tiêm

61

Cập nhật thông tin ADR kháng sinh

62

Đề xuất thay thế kháng sinh dự phòng phẫu thuật

Số tiền thuốc cefoxitin cao nhất trong số các KS, dùng tại các khoa ngoại – dự phòng hoặc sau mổ vài ngày

 Thay thế bằng cefazolin – liều dùng: 2 g truyền tĩnh mạch trong vòng 30-60 phút trước rạch da, thời gian truyền 30 phút.

Mổ kéo dài trên 4 giờ  Bổ sung liều 1 lần mỗi 4 giờ)

63

Một số kết quả ban đầu …

64

Giảm chi phí thuốc sử dụng

Quý III/2018 Quý IV/2018 Quý I/2019

Tổng số tiền thuốc sử dụng toàn viện 115,9 114,7 97,3

69

Tiền kháng sinh cần phê duyệt

Tiền kháng sinh cần phê duyệt

71

4 Đào tạo nghiên cứu khoa học

Năm 2017 – Có 2 đề tài NCKH tại khoa Dược

Năm 2018 – Đã xuất bản 3 đề tài nghiên cứu.

Năm 2019 –

• Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn huyết và bước đầuxây dựng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết dựa vào tình hình đề kháng tạibệnh viện

• Đánh giá hiệu quả can thiệp DLS trong việc kê đơn ngoại trú hợp lý

• Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng sinh trong một số trường hợp (bệnh

COPD, viêm phổi bệnh viện, kháng sinh dự phòng)

• Đánh giá hiệu quả can thiệp của DLS trên tuân thủ điều trị bằng thuốc củabệnh nhân suy tim

• Khảo sát việc sử dung vancomycin và hiệu qủa bước đầu của việc theo dõinồng độ vancomycin trong điều trị

• …

72

Hướng dẫn thực tế cho SV D5 chuyến ngành DLS

Dược sĩ Khoa Dược BV Thống Nhất

4 Đào tạo nghiên cứu khoa học

74

Định hướng trong tương lai

• Đề xuất ban giám đốc tuyển dụng thêm DS được đào tạo theo định hướng chuyên ngành DLS

• Tăng cường hoạt động thông tin thuốc tại các buổi giao ban

• Thường xuyên cập nhật kiến thức, nâng cao trình độ chuyên môn, đểDSLS để có đủ tự tin hỗ trợ với BS, ĐD trong quá trình điều trị cho BN

76

Xin chân thành cảm ơn

quý đồng nghiệp!

77