Bệnh án u tinh hoàn

Tóm Tắt:Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối u tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:Dấu chứng u tinh hoàn (T): Đau âm ỉ tinh hoàn T, không lan. Khối u ở bờ sau cực dưới tinh hoàn (T), không nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau, không lan, bề mặt da bìu bình thường. CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch => U cực dưới tinh hoàn (T).Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ:HBG: 10,4 gdlMCV: 66.2 flMCH: 20.5 pgDấu chứng có giá trị khác: Bệnh nhân không sốt, không sụt cân. Hạch bẹn chưa sờ chạm. Tiểu tiện bình thường. Khám bìu: da bìu không nóng đỏ. Siêu âm bìu: Không tràn dịch màng tinh hoàn, vùng bẹn không phát hiện sự di chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát hiện bất thường. Công thức máu: RDW 18% Bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh lao,XQ phổi không phát hiện bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: U tinh hoàn (T) Bệnh kèm: Thiếu máu nghi do viêm loét dạ dày. Biến chứng: Chưa.

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa : Ngoại tiết niệu

Cách nhập viện 1 năm BN phát hiện 1 khối ở cực

dưới tinh hoàn (T), kích thước khoảng 1x1 cm, mật

độ cứng không di động, kèm theo đau âm ỉ tinh

hoàn (T), không lan, đau tăng khi ấn tinh hoàn hay

có va chạm, không yếu tố giảm đau, da bìu không

nóng đỏ BN đến khám tại bv Huyện được chẩn

đoán viêm mào tinh hoàn (T), điều trị bằng thuốc

10 ngày thấy khối có giảm kích thước, đỡ đau Vì khối

u không mất đi và còn đau nên bệnh nhân đến

khám tại Bệnh viện đa khoa ngày 12-04-2021

Trong quá trình bệnh lý, khối u không tăng về kích

thước, không sốt, đi tiểu bình thường, không sụt

cân, ăn uống được.

1 Lí do vào viên : Khối bất thường tinh hoàn (T).

2 Quá trình bệnh lí :

Ghi nhận lúc vào viện (13h30 ngày

- Cân nặng 61 kg, chiều cao 167 cm.

- Tinh hoàn (T) sưng to, sờ thấy khối bất

thường ở tinh hoàn (T), ấn đau nhẹ tinh hoàn (T), tinh hoàn (P) bình thường

.

- Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối,

rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.

- Tim đều, mạch quay bắt rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.

III TIỀN SỬ:

1.Bản thân :

-Nội khoa: + Viêm loét dạ dày 3 năm,hiện tại không

điều trị.

+ Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí tinh hoàn

-Ngoại khoa: chưa điều trị ngoại khoa.

-Thói quen, lối sống: không hút thuốc lá, có uống

rượu bia không rõ lượng.

-Chưa ghi nhận dị ứng thuốc hay thức ăn.

2.Gia đình :

-Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 20h25 ngày 12-04-2021 )

1. Toàn thân:

Tổng trạng:

+Mạch: 80l/ph +HA: 100/60 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Nhịp thở: 20l/ph

Cân nặng: 61kg; Chiều cao: 1m67; BMI: 21,8 kg/m2

 BN tỉnh tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng

 Môi không khô, lưỡi không dơ, hơi thở không hôi

 Không phù, không tuần hoàn bàng hệ

 Hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Cơ quan:

a.Tiết niệu – Sinh dục

- Hai hố thất lưng không đau, tiểu tiện

bình thường,nước tiểu vàng trong, lượng 1500ml/ngày

- Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng,

đỏ, không sẹo mổ cũ.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Khám vùng bẹn bìu – cơ quan sinh dục:

- Đau âm ỉ tinh hoàn T

- Dương vật không sưng nóng đỏ, không

chảy dịch đầu dương vật

- Hai bên tinh hoàn không cân đối, bên T to hơn bên P, màu sắc da bình thường, không loét.

- Sờ thấy khối u ở bờ sau cực dưới tinh hoàn

T, không nóng, kích thước 10x10 mm, mât độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau tức

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở

- Phổi thông khí rõ Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales

d Tiêu hóa:

- Không đau bụng

- Ăn uống được, không nôn, không buồn nôn

- Đại tiện bình thường, phân vàng, không có máu mủ

- Bụng mềm, không chướng, không phản ứng thành bụng

- Gan, lách không lớn

d Thần kinh:

- Không đau đầu

- Không teo cơ cứng khớp

- Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường

e Các cơ quan khác:

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

2 Sinh Hóa Máu

3 Điện giải đồ:

4 Siêu âm doppler bìu:

- Tinh hoàn – mào tinh hoàn bên Phải không to

- Tinh hoàn và mào tinh hoàn bên Trái : Có cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước # 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch.

- Không tràn dịch màn tinh hoàn hai bên

-Vùng bẹn : Không phát hiện sự di chuyển của ruột xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức

-Hạch vùng bẹn : Chưa phát hiện bất thường

-Phần mềm xung quanh : Chưa phát hiện bất thường

=> Kết luận : U cực dưới tinh hoàn T.

1 Tóm Tắt:

Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối u tinh hoàn (T), qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng, dấu chứng sau:

Dấu chứng u tinh hoàn (T):

- Đau âm ỉ tinh hoàn T, không lan.

- Khối u ở bờ sau cực dưới tinh hoàn (T), không nóng, kích thước 1x1cm, mật độ cứng, ranh giới rõ, không di động, ấn đau, không lan, bề mặt da bìu bình thường

- CLS: siêu âm doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới, tăng sinh mạch => U cực dưới tinh hoàn (T)

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ:

- Siêu âm bìu: Không tràn dịch màng tinh hoàn, vùng bẹn không phát hiện sự di chuyển của ruột

xuống khi làm nghiệm pháp gắng sức, hạch vùng bẹn chưa phát hiện bất thường.

2.1 Về bệnh chính:

Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì khối ở tinh hoàn (T),thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng u tinh hoàn với hình ảnh siêu âm

doppler bìu: ghi nhận cấu trúc echo kém, ranh giới rõ, kích thước 6mm ở cực dưới tinh hoàn (T), tăng sinh

mạch vì vậy em chẩn đoán u tinh hoàn T ở bệnh nhân

2 BIỆN LUẬN:

 Về bản chất khối u:

Theo số liệu thống kê thì tỉ lệ u ác tính chiếm 90% trong u tinh hoàn

Nhưng trường hợp bệnh nhân em nghĩ đến khả năng u lành tính vì:

thời gian phát hiện đến hiện tại hơn 1 năm mà khối u không thay đổi về kích thước, bệnh nhân không sụt cân, tiền sử gia đình chưa ghi nhận ung thư tinh hoàn, siêu âm doppler bìu thấy khối có ranh giới rõ, chưa xâm lấn mô mềm xung quanh Tuy nhiên để chẩn đoán chắc chắn cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng phân biệt: các chất chỉ điểm u gồm hCG, aFP, LDH để có hướng chẩn đoán và giúp theo dõi diễn tiến cũng như tiên lượng bệnh; sinh thiết mở tinh hoàn làm giải phẫu bệnh khẳng định lại chẩn đoán.

 Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì khối ở tinh hoàn (T) phát hiện

1 năm, kèm ấn đau nhẹ, nên em nghĩ đến các bệnh cảnh sau:

- Lao mào tinh hoàn- tinh hoàn: Có thể nghĩ đến, tuy nhiên

BN và gia đình chưa ghi nhận tiền căn lao, khám thấy tinh hoàn BN không nóng đỏ, BN không sốt, XQ phổi không phát hiện bất thường

- Viêm mào tinh-tinh hoàn: BN không có hội chứng nhiễm

trùng, không tiểu gắt buốt, không đau rát tinh hoàn Khám thấy bìu không nóng đỏ, sưng ít, chỉ đau nhẹ khi ấn vào khối u CTM chưa ghi nhận bất thường, siêu âm không phát hiện viêm mào tinh hoàn- tinh hoàn Vì vậy em loại trừ nguyên nhân này

 Về biến chứng :

Khối u tinh hoàn có thể xâm lấn phần mềm xung

quanh, gây rối loạn nội tiết tố nam, di căn hạch, di căn xa chèn ép cơ quan Hiện tại khám tiết niệu,

hạch vùng, và các cơ quan di căn xa như phổi gan xương lâm sàng chưa phát hiện dấu hiệu bất

thường siêu âm không thấy hạch vùng bẹn, phần

mềm xung quanh không bị xâm lấn, nên hiện tại em chưa nghĩ đến có biến chứng ở bệnh nhân này Để khảo sát tình trạng di căn của khối u, em đề nghị

làm CT Scan ngực, bụng, xạ hình xương, PET/CT,

 Thalassemia: Bệnh nhân thiếu máu mức độ nhẹ, gan lách không

lớn, thể trạng bình thường, gia đình không có tiền sử bệnh, RDW tăng nên không nghĩ đến Có thể làm điện di huyết sắc tố để chắc chắn loại trừ.

 Dinh dưỡng: Bệnh nhân trẻ ( 32 tuổi) ăn uống được, thể trạng bình

thường ( BMI 21,6), nên ít nghĩ thiếu sắt do suy giảm nguồn cung cấp Đề nghị làm các bilan sắt: Ferritin, sắt huyết thanh để làm rõ

nguyên nhân.



 Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính : U cực dưới tinh hoàn (T)

Bệnh kèm: Thiếu máu mức độ nhẹ nghi do viêm

loét dạ dày tá tràngBiến chứng: Chưa

 Mất máu mạn: Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày 3

năm kèm thường xuyên uống rượu bia nên em nghĩ nhiều đến tình trạng chảy máu rỉ rả ở đường tiêu hóa gây mất

máu, viêm loét dạ dày cũng làm giảm hấp thu sắt ở người bệnh Em đề nghị nội soi dạ dày tá tràng để khảo sát và

chẩn đoán loại trừ

VII Hướng xử trí, điều trị:

 Cận lâm sàng đánh giá di căn

- Sau khi có kết quả sinh thiết khối u :

 U lành: Cắt bỏ tận gốc tinh hoàn, làm giải phẫu bệnh

xác định tính chất khối u

 U ác: chẩn đoán giai đoạn ung thư lựa chọn phương

pháp điều trị phù hợp

 Đối với bệnh kèm:

- Thực hiện xét nghiệm tìm nguyên nhân:

+ Bilan sắt : Ferritin, sắt huyết thanh

+ Nội soi dạ dày

- Thực hiện chế độ ăn cân đối giàu sắt, vitamin

- Bổ sung chế phẩm sắt đường uống

VIII Tiên lượng:

Phụ thuộc vào kết quả giải phẫu bệnh ( bản chất khối u, giai đoạn bệnh, di căn ), kết quả các chất chỉ điểm u,

IX Theo dõi và dự phòng:

 Theo dõi sau điều trị :

Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 5 năm đầu Sau đó

1 năm 1 lần trong các năm tiếp theo

Dự phòng:

+ Hạn chế tiếp xúc với hóa chất độc hại, tránh va

chạm chấn thương vùng bìu,

+ Thường xuyên tự kiểm tra phát hiện dấu hiệu

bất thường của tinh hoàn