Báo cáo thực hành cường giáp

Báo cáo dược lâm sàng về bệnh cường giáp dành cho sinh viên dược năm 5 theo định hướng dược lâm sàng. bài viết tổng quát về bệnh án, dấu hiệu của bệnh nhân, khai thác tiền sử và hướng điều trị, phân tích theo chỉ định của bác sĩ

BÁO CÁO THỰC HÀNH SỬ DỤNG THUỐC

NHÓM 4 TỔ 2

Bài 6: THẢO LUẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT

CHUYỂN HÓA Nhóm 4 tổ 2

1. Nguyễn Thị Trang MSV: 1754010029

1.Tóm tắt bệnh án: lý do vào viện, thông tin lâm sàng

2 Phân tích mục: 1S

2. Nguyễn Thu Trang MSV: 1754010030 1.

Tóm tắt bệnh án: kết quả lâm sàng, cận lâm sàng

2. Phân tích mục: 2.O

3. Nguyễn Thị Tố Uyên MSV: 1754010031

1. Tóm tắt bệnh án:Thông tin hành chính, đơn thuốc của bác

sĩ

2. Phân tích mục: 3.A

4. Đặng Xuân Vinh MSV: 1754010033 1.

Tóm tắt bệnh án: diễn biến bệnh

2. Phân tích mục: 4.P

Phần 1: Tóm tắt bệnh án

I. Thông tin chủ quan

A. Thông tin hành chính

1. Họ và tên: TRẦN THỊ HUỆ

2. Giới tính: Nữ

3. Tuổi : 26

4. Dân tộc: Kinh

5. Địa chỉ: Triều Khúc, Thanh Xuân, Hà Nội

6. Ngày vào viện: 11/10/2021

B. Lý do vào viện : mắt lồi, cổ sưng to

C. Thông tin lâm sàng

Hỏi bệnh:

1. Bệnh sử

Cách đây 1 tháng, bệnh nhân thấy mình uống nhiều, khát, ăn nhiều, mau đói, gầy sút cân, luôn thấy nóng bức, ra nhiều mồ hôi, lòng bàn tay luôn ẩm Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực

Dần dần, bệnh nhân thấy tuyến giáp sưng to, giọng khàn, hơi khó thở, ăn không ngon, nuốt nghẹn kém, mắt lồi, hay chảy nước mắt Đau bụng, đi ngoài nhiều lần trong ngày Phân nát, không kèm nhầy, máu.Kinh nguyệt ngắn, số

lượng ít Hiện tại bệnh nhân vẫn còn mắt lồi, tuyến giáp sưng to nhưng không còn thấy đau bụng, phân khuôn

2. Tiền sử bệnh

 Bản thân:

- Basedow 5 năm điều trị theo đơn Nội tiết nhưng tự ý bỏ thuốc

để điều trị theo phương pháp dân gian (đắp lá)

- Không uống rượu bia, thuốc lá

 Gia đình: chưa ai mắc bệnh tương tự liên quan

II. Bằng chứng khách quan

A. Kết quả khám lâm sàng

1. Khám toàn thân

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp cúc tốt

 Tuyến giáp sưng to, nóng đỏ (độ II), có sẹo do gia đình tự đắp lá

 Hạch ngoại vi không sờ thấy

 Bàn tay run nhẹ, biên độ nhỏ, tần số nhanh, lòng bàn tay ra nhiều mồ hôi

 Nhiệt độ cơ thể bệnh nhân tăng nhẹ 38

2. Sinh hiệu

 Mạch 106 lần/phút

 Huyết áp : 140/80 mmHg

 TSHH: 25 l/p

 Nhiệt độ: 38

 Chiều cao: 162 cm

 Cân nặng: 46kg

 BMI = 17,53

3. Ngực – bụng:

 Phổi: Rì rào phế nang rõ, không rale

 Tim: T1, T2 đều rõ, nhịp nhanh (108 lần/phút)

 Bụng: mềm; gan, lách không to, thận không sờ chạm

4. Tứ chi- thần kinh:

 Thần kinh: HCMN (-), không liệt khu trú

 Cơ – xương – khớp : bình thường

5. Các bộ phận khác

 Mắt: lồi, nhìn rõ

 Tuyến giáp: sưng to (độ II), mật độ chắc, di động theo nhịp thở,

có tiếng thổi tâm thu

B. Kết quả cận lâm sàng

1. Công thức máu

Công thức máu

PLT 210 150-400 G/L

2. Sinh hóa máu

Kết quả Chỉ số bt Đơn vị

Hàm lượng ure (máu) 6.6 2.5 – 7.5 mmol/L Hàm lượng creatinine

(máu)

81 53 – 100 mol/L

Hàm lượng glucose máu 7.3 39 – 6.4 mmol/L

Định lượng albumin (máu) 31 35 – 50 g/L

ĐL Triglycerid toàn phần 1.24 0.46 – 1.88 mmol/L

ĐL Cholesterol toàn phần

(máu)

4.6 3.9 – 5.2 mmol/L

3. Kết quả siêu âm tuyến giáp

Kết quả Chỉ số bt Đơn vị Chức năng tuyến giáp

Thyroxin (T4 tự

do)

Triiodothyronine

(T3 tự do)

Kết quả siêu âm tuyến giáp:

 Thùy phải: 66x27x21 mm,

 Thùy trái: 69x26x23 mm.,

 Nhu mô giảm âm không đều Không có khối, không có hạch

to, dọc bó mạch cảnh hai bên

4. Điện tâm đồ

Nhịp nhanh, 106 chu kì/phút

C. Đơn thuốc bác sĩ

 Mezamazol (Thiamazol) 5mg x 4 viên/ngày, chia 2 lần, uống lúc 9h và 16h

 Betaloc (Metoprolol) 50mg x 1 viên, uống 1 viên lúc 9h

Phần II Phân tích case lâm sàng

1. S: Thông tin chủ quan

Triệu chứng bệnh nhân:

- Nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực

- Bàn tay ra nhiều mồ hôi, run nhẹ

- Cơ thể nhiều lúc có những cơn nóng bừng

- Tuyến giáp sưng to, giọng khàn, hơi khó thở

- Mắt lồi, hay chảy nước mắt

- Đau bụng, đi ngoài phân nát

2. O: Bằng chứng khách quan

Kết quả thăm khám lâm sàng:

- Chỉ số huyết áp: 140/80 mmHg  tăng HA độ 1(tăng huyết áp tâm trương)

- Mạch: 106 lần/phút - mạch nhanh

- BMI = 17,53 - Chỉ số không nằm trong khoảng 18,5 – 24,9 nên bệnh nhân hơi gầy

- Nhiệt độ: 38 - sốt nhẹ

- Tuyến giáp sưng to (độ II), mật độ chắc, di động theo nhịp thở

Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng:

- Kết quả Lym%, Mono% cao hơn chỉ số bình thường

- Kết quả Neu% thấp hơn chỉ số bình thường

- Glucose máu cao

- Định lượng albumin thấp

- Nồng độ TSH thấp, Thyroxin và Triodothyronine cao hơn bình thường

- Dựa vào nồng độ TSH, T3, T4 là yếu tố quan trọng để tìm ra bệnh

 Chẩn đoán: Bệnh nhân nhiễm độc giáp (cường giáp)

3 A Đánh giá tình trạng bệnh nhân

3.1 Nguyên nhân nguồn gốc bệnh lý

1. Nguồn gốc bệnh lý

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, có triệu chứng lâm sàng gợi ý bệnh Graves (tuyến giáp sưng to, có tiếng thổi tâm thu), có tiền sử Basedow 5 năm nhưng không tuân thủ điều trị Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng để phát hiện các triệu chứng bệnh của bệnh nhân (mắt lồi, sưng tuyến giáp, cơ thể nóng bừng đột ngột)

 Xét nghiệm cận lâm sàng thấy TSH thấp và FT4, FT3 cao

 Chẩn đoán phân biệt :

Bướu nhân độc (bệnh Plummer)

Tuyến giáp to thể nhân, trên xạ hình thể hiện là vùng nóng, không có lồi mắt, triệu chứng tim mạch rầm rộ, TRAb(-)

Viêm tuyến giáp bán cấp có cường giáp

Tuyến giáp viêm có đau, to không đối xứng giữa 2 thùy, mật độ chắc, có biểu hiện của viêm

Viêm tuyến giáp Hashimoto Tuyến giáp to, mật độ chắc như gỗ, TRAb(-) còn TGAb, TPOAb tăng cao

 Theo mô tả tuyến giáp bệnh nhân sưng to (độ III), mật độ chắc, di động theo nhịp thở thì thấy bệnh nhân có triệu chứng bệnh viêm tuyến giáp bán cấp có cường giáp

- Dựa vào các kết quả trên và theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị bệnh nội tiết chuyển hóa” của BYT thì bệnh nhân bị cường giáp.

3.2 Đánh giá sự cần thiết của điều trị

3.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

 Mục tiêu trước mắt là đưa người bệnh về tình trạng bình thường

 Duy trì tình trạng bình giáp trong một khoảng thời gian để đạt được khỏi bệnh bằng các biện pháp

 Dự phòng và điều trị biến chứng nếu có

 Lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp với từng người bệnh

 Có 3 phương pháp điều trị cơ bản, bao gồm: nội khoa, phẫu thuật tuyến giáp hoặc điều trị bằng phóng xạ

3.2.2 Triệu chứng của bệnh nhân

 Theo chẩn đoán bệnh Basedow, các triệu chứng nhiễm độc giáp trạng thì bệnh nhân có các dấu hiệu :

 Đổ mồ hôi, không chịu được nóng (da bàn tay ẩm ướt, ra mồ hôi nhiều, nhiệt độ cơ thể 38

 Sụt cân dù là ăn nhiều (BMI thấp hơn bình thường)

 Tiêu chảy, tiêu phân có mỡ

 Run tay

 Theo thang điểm WARTOFSKY, bệnh nhân có:

 Nhiệt độ 38 (+5)

 Rối loạn chức năng tiêu hóa mức trung bình (+10)

 Nhịp tim: 106 nhịp/phút (+5)

- Ta thấy bệnh nhân đạt 20 điểm - Ít khả năng bị cơn bão giáp

- Điều trị nội khoa

3.2.3 Mục tiêu điều trị nội khoa cho bệnh nhân

- Điều trị làm giảm tổng hợp hormone giáp trạng

- Điều trị các triệu chứng trên tim mạch: làm giảm nhịp tim, hạ huyết áp - Bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (Methimazol) và thuốc ức chế giao cảm (Betaloc)

3.3 Đánh giá điều trị

Bác sĩ đã chỉ định dùng các thuốc sau cho bệnh nhân trong trường hợp này là:

1 Thuốc Mezamazol (Thiamazol) 5mg x 4 viên/ngày, chia 2 lần, uống

lúc 9h và 16h

 Hoạt chất: Thiamazol hay Methimazol

 Cơ chế: Ức chế tổng hợp hormone tuyến giáp, ức chế miễn dịch, ngăn cản sự chuyển từ T4 về T3

 Chỉ định: điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp, điều trị cơn nhiễm độc giáp trước khi dùng iod

 Liều lượng:

 giai đoạn tấn công (6-8 tuần) 20-30 mg/ngày, chia 2 lần

 giai đoạn duy trì (18-24 tháng)

Cơ chế tác dụng của thuốc: tại tuyến và ngoài tuyến giáp

 Tại tuyến giáp:

o Ngăn cản sự hữu cơ hóa iod bằng cách ức chế gắn iod với thyroglobulin

o Ngăn cản sự hình thành và kết hợp của của monoiodotyrosin và diiodotyrosine để tạo ra hormone tuyến giáp thể hoạt động

(T3, T4)

o Biến đổi cấu trúc và kìm hoãm tổng hợp thyroglobulin

 Ngoài tuyến giáp:

o Ức chế miễn dịch , ức chế hình thành gốc tự do trong tế bào lympho T và B

o Ngăn cản sự chuyển ngược từ T4 và T3 ở ngoại vi

 Chống chỉ định:

 Mẫn cảm với thuốc

 Suy gan nặng

 Người đang mắc các bệnh về máu (suy tủy, mất BC hạt)

 Phụ nữ đang cho con bú

 ADR của thuốc và cách xử trí:

Giảm bạch cầu hạt Theo dõi CTM Nếu thấy mất bạch

cầu hạt, suy tủy, phải ngừng điều trị, chăm sóc, điều trị triệu chứng và có thể phải truyền máu

Ban da, ngứa, rụng

tóc Tự hết trong khi điều trị, hoặc dùng histamine Ngừng thuốc nếu phát

ban nặng

RL tiêu hóa (hoàng

đản, viêm gan) Nếu có HC hoàng đản nên thay bằngliệu pháp iod, dd lugol tạm thời hoặc

vĩnh viễn

2. Thuốc Betaloc (Metoprolol tartrate) 50 mg

 Hoạt chất: Metoprolol

 Cơ chế: Ức chế thần kinh giao cảm, ức chế chuyển ngược T4 thành T3 ở ngoại vi

 Chỉ định: điều trị tăng huyết áp, loạn nhịp tim, phòng đau nửa đầu

 Liều lượng: 50-100 mg/ngày

 ADR: phần lớn ở mức độ nhẹ và có tính nhất thời:

 Mệt mỏi, hạ HA, giảm tuần hoàn ngoại vi (lạnh các chi), ngứa, ban da,

 Khi có dấu hiệu đe dọa tim thì dùng digitalis và/hoặc lợi tiểu, nếu vẫn tiếp diễn thì ngừng metoprolol

 Nên giảm liều dần dần nếu đã dùng metoprolol dài hạn, đặc biệt là người nhiễm độc giáp vì có thể thúc đẩy cơn nhiễm độc xảy ra

 Chống chỉ định: hen phế quản và COPD

- Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa”

của BYT nhóm em thấy chỉ định về liều và cách dùng của bác sĩ là hợp lý

 Kết luận :

 Tư vấn thêm cho bác sĩ về chế độ chăm sóc bệnh nhân cường giáp tại nhà:

 Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh: cho người bệnh nghỉ ngơi, không lao động nặng Chế độ ăn uống nên tăng cường thức ăn giàu calo, rau xanh, quả tươi, không sử dụng chất kích thích

 Chăm sóc mắt người bệnh đúng cách: người bệnh cần hạn chế muối trong chế độ ăn và nằm đầu cao khi ngủ để giảm tình trạng phù quanh mắt Sử dụng dung dịch nhỏ mắt nước muối sinh lý để tránh bị khô mắt, luyện tập mắt thường xuyên để tránh ảnh hưởng thị lực

 Tránh cho bệnh nhân gặp các biến cố về tinh thần

 Theo dõi sát sao mạch, nhiệt độ, huyết áp của người bệnh

 Hẹn bệnh nhân tái khám khi sử dụng hết liều thuốc chỉ định

 Với phác đồ điều trị của BS đã đưa ra cho bệnh nhân và những phân tích ở trên, nhóm em thấy đơn thuốc BS đưa ra cho BN là hoàn toàn hợp lí, nhóm em hoàn toàn đồng ý với phác đồ điều trị này và có bổ sung ý kiến như trên

3.4 Tương tác thuốc

Khi thực hành tra tương tác thuốc giữa các thuốc trong đơn mà bác sĩ

đã kê trên các nguồn thông tin tra cứu là: Drug.com, Medscape

 Tương tác thuốc – thuốc:

Metoprolol >< Methimazol (tương tác trung bình): sử dụng cùng

lúc 2 hoạt chất này có thể làm thay đổi tác dụng của Metoprolol Nếu bệnh nhân gặp phải các tác dụng phụ như: nhịp tim không đều, khó thở, chóng mặt, suy nhược hoặc ngất xỉu thì cần liên hệ ngay với bác sĩ điều trị BS cần điều chỉnh liều lượng hoặc dùng xét nghiệm đặc biệt để có thể sử dụng 2 loại thuốc này an toàn

 Tương tác thuốc >< thức ăn:

Metoprolol >< thức ăn (tương tác trung bình): thức ăn có thể làm

tăng nồng độ metoprolol trong cơ thể Bệnh nhân nên dùng

metoprolol vào cùng một thời điểm mỗi ngày,tốt nhất là cùng hoặc ngay sau bữa ăn Điều này sẽ giúp cơ thể hấp thu thuốc dễ dàng hơn Tránh uống rượu khi đang sử dụng thuốc vì có thể làm tăng buồn ngủ và chóng mặt khi đang dùng metoprolol Cần có chế độ

ăn kiêng, tập thể dục và kiểm soát cân nặng

4.P Kế hoạch điều trị

A Điều trị bằng thuốc

 Vẫn giữ nguyên đơn thuốc của bác sĩ

 Theo dõi các bất thường của bệnh nhân trong quá trình điều trị để

có những thay đổi về thuốc cho phù hợp

 Cần tái khám sau khi sử dụng hết liều thuốc bác sĩ kê

B Điều trị không dùng thuốc

 Tư vấn người nhà chăm sóc bệnh nhân đúng cách (tránh kích thích tinh thần và xúc động tâm lí mạnh)

 Hạn chế đồ uống có cồn

 Tránh hoạt động mạnh

 Khuyến khích người bệnh tập thể dục vừa phải

 Chế độ ăn uống hợp lí, bổ sung dinh dưỡng hợp lí

 Biện pháp bảo vệ mắt tại chỗ: Đeo kính râm tránh gió, bụi Nhỏ thuốc chống khô mắt và viêm kết mạc Nằm đầu cao để giảm phù mắt

Phụ lục tham khảo

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa của BYT

2. Dược thư quốc gia – 2018 – BYT

3. Các trang web

https://www.drugs.com/

https://www.medscape.com/