Tài liệu GIÁO TRÌNH BỆNH DIEULAFOY docx

I- Thương tổn Dieulafoy: Nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết tiêu hoá trên ồ ạt H1- Giáo sư Ngoại Khoa Pháp Paul Georges Dieulafoy 1898 Thương tổn Dieulafoy là nguyên nhân hiếm gặp gây

BỆNH DIEULAFOY

Thương tổn Dieulafoy đặc trưng bởi một động mạch nhỏ và ngoằn ngoèo không phân nhánh bình thường ở lớp dưới niêm mạc, hoặc do một trong các nhánh vẫn duy trì khẩu kính lớn từ 1-5 mm, gấp 10 lần hơn đường kính bình thường của các mao mạch niêm mạc

Thương tổn xuất huyết vào ống tiêu hoá qua một khiếm khuyết nhỏ ở niêm mạc, không phải do loét nguyên phát, mà có thể là do một vết trợt ở phần dưới niêm do động mạch nhỏ nói trên phình vào

Để hiểu rõ hơn về bệnh lý Dieulafoy, chúng ta hãy đọc 3 thông tin tóm tắt đăng tải trên “PubMed - indexed for MEDLINE” dưới đây:

I- Thương tổn Dieulafoy: Nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết tiêu hoá trên ồ ạt

H1- Giáo sư Ngoại Khoa Pháp Paul Georges Dieulafoy (1898)

Thương tổn Dieulafoy là nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết dạ dày ruột

ồ ạt và hay tái phát, có nguy cơ đe doạ tính mạng người bệnh

Tần suất gây xuất huyết đường tiêu hoá trên là 0,3-6,7%

75% các trường hợp thương tổn Dieulafoy gặp ở vùng dạ dày gần (proximal stomach)

Tổn thương thường gặp trong khoảng cách từ 6 đến 10 cm tính từ vị trí tiếp giáp giữa thực quản và dạ dày, thường là dọc theo bờ cong nhỏ

H2- Thương tổn Dieulafoy ở niêm mạc dạ dày

Các tổn thương tương tự đã được quan sát thấy ở thực quản, hành tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, đại trực tràng, ống hậu môn, đôi khi ở ngay cả trong phế quản

Phát hiện và xác định được tổn thương Dieulafoy như là nguyên nhân gây xuất huyết đôi khi khó khăn, do đa số các bệnh nhân đều đến cấp cứu với tình trạng xuất huyết ồ ạt

Do tính chất cách hồi của xuất huyết, lần nội soi đầu tiên chỉ phát hiện được khoảng 60% trường hợp, do đó cần thiết phải nội soi nhắc lại nhiều lần

Khi phát hiện tổn thương qua nội soi tiêu hoá, cần cố gắng dùng một hoặc kết hợp nhiều thủ thuật để cầm máu qua nội soi

Đã có nhiều báo cáo thành công khi xử trí cầm máu bằng

+điện đông bằng multipolar (multipolar electrocoagulation),

+dùng nhiệt đông (heater probe),

+laser quang đông không tiếp xúc (noncontact laser photocoagulation), +điều trị chích xơ (injection sclerotherapy),

+nội soi kẹp bằng clip (endoscopic hemoclipping) và

+thắt bằng dây thun (band ligation)

H3- Thương tổn Dieulafoy ở niêm mạc dạ dày

H4- Dùng clip để cầm máu trong bệnh Dieulafoy

Phẫu thuật thường chỉ dành cho những trường hợp thương tổn Dieulafoy không thể khống chế được bằng các thủ thuật cầm máu qua nội soi

Khi thương tổn khu trú, nên cắt một phần hình chêm rộng (wedge resection) của dạ dày có động mạch lớn dưới niêm đi qua, vì đã có trường hợp báo cáo chảy máu lại sau đốt cầm máu và thắt động mạch bằng thun đơn độc

H5- Thắt dây thun để điều trị thương tổn Dieulafoy

Stojakov D, Velicković D, Sabljak P, Bjelović M, Ebrahimi K, Spica B, Sljukić V, Pesko P Centar za hirurgiju jednjaka, I Hirurska klinika, Institut za bolesti digestivnog sistema, KCS, Beograd

PMID: 17633872 [PubMed - indexed for MEDLINE]

II- Bệnh Dieulafoy: Hình Ảnh Lâm Sàng và Biện Pháp Điều Trị Nội Soi

H6- Tổn thương Dieulafoy đang xuất huyết

Báo cáo kinh nghiệm xử trí nội soi khẩn để đối phó với tình trạng xuất huyết dạ dày cấp trong bệnh Dieulafoy, của một ekip chuyên nghiệp

Bệnh Dieulafoy gặp với tỉ lệ 19 trên 1124 bệnh nhân đến cấp cứu với tình trạng xuất huyết tiêu hoá trên

Đa số các bệnh nhân Dieulafoy đều là đàn ông lớn tuổi có tình trạng xuất huyết tiêu hoá trên trầm trọng

Chẩn đoán nội soi có thể thực hiện trên tất cả mọi bệnh nhân, nhưng trong 37% trường hợp cần thực hiện nội soi nhiều lần

Các tổn thương thường gặp ở vùng gần của dạ dày (79%) và hành tá tràng (21%)

Điều trị nội soi bao gồm:

+Tiêm epinephrine, và sau đó cầm máu bằng nhiệt (heater probe coagulation) ở 17 bệnh nhân,

+điện đông bằng bipolar (bipolar electrocoagulation) ở 1 bệnh nhân,

+và dùng laser Nd:YAG quang đông (Nd:YAG laser photocoagulation) ở 1 bệnh nhân

Điều trị nội soi thành công ở 18 bệnh nhân (95%);

Một bệnh nhân được phẫu thuật thành công sau thất bại bằng điều trị nội soi

Không trường hợp nào tử vong do xuất huyết và không có biến chứng của nội soi

Bệnh Dieulafoy là một nguyên nhân ít gặp gây xuất huyết dạ dày ruột cấp

Chẩn đoán nội soi đôi khi khó khăn, nhưng việc điều trị bước đầu bằng nội soi thường an toàn, hữu hiệu, và nên được cố gắng thực hiện

Stark ME, Gostout CJ, Balm RK

Division of Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905 PMID: 1397908 [PubMed - indexed for MEDLINE]

III- Thương Tổn Dieulafoy: Điều Trị Nội Soi và Theo Dõi Diễn Tiến

MỤC TIÊU:

Nghiên cứu hồi cứu các đặc điểm lâm sàng và nội soi của các thương tổn Dieulafoy xuất huyết cùng đánh giá ngắn hạn và dài hạn hiệu quả của các phương pháp điều trị bằng nội soi

PHƯƠNG PHÁP:

23 bệnh nhân xuất huyết dạ dày ruột do thương tổn Dieulafoy được điều trị bằng nội soi

Các dữ liệu về dân số, cách thức đến thăm khám, các yếu tố nguy cơ xuất huyết dạ dày ruột, nhu cầu truyền máu, các dữ kiện nội soi, chi tiết của việc điều trị qua nội soi, tỉ lệ tái phát xuất huyết và tử vong, được thu thập để phân tích hồi cứu

KẾT QUẢ:

Cầm máu được thực hiện với

+Tiêm dextrose 50% +epinephrine ở 10 bệnh nhân

+Dùng clip cầm máu (hemoclipping) ở 8 bệnh nhân

+Cầm máu bằng nhiệt đông (heater probe) ở 2 bệnh nhân

+Tiêm ethanolamine oleate ở 2 bệnh nhân

Tình trạng bệnh kèm hiện diện ở 17 bệnh nhân (74%)

Cầm máu tốt và thành công ở 18 bệnh nhân (78%)

Cầm máu thành công lúc đầu và không xuất huyết tái phát đạt được ở những bệnh nhân điều trị bằng clip cầm máu (hemoclipping), nhiệt đông (heater probe) hoặc tiêm ethanolamine

Trong nhóm bệnh nhân điều trị bằng tiêm dextrose 50% + epinephrine, 4 trường hợp (40%) tái phát xuất huyết và 1 trường hợp (10%) cầm máu bước đầu không thành công

Trong số 4 bệnh nhân xuất huyết tái phát, có 3 trường hợp cầm máu không thành công với các lần điều trị tương tự

Cần dùng đến điều trị phẫu thuật ở 5 bệnh nhân (22%) do không khống chế được xuất huyết, xuất huyết tái phát sau điều trị lại không hiệu quả và không thể tiếp cận được thương tổn

Một trường hợp (4,3%) tử vong nội viện do nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật

Không xảy ra tác dụng phụ nào khi điều trị bằng phương pháp nội soi

Sau thời gian theo dõi lâu dài, trung bình 29,8 tháng, không ai trong số các bệnh nhân đã đạt cầm máu tốt bị xuất huyết tái phát do thương tổn Dieulafoy

H7- Hình ảnh thương tổn Dieulafoy trước và sau khi xử lý bằng điện đông

(electrocoagulation)

H8- Theo dõi kết quả việc điều trị thành công thương tổn Dieulafoy bằng nội soi

KẾT LUẬN:

Các phương pháp nội soi cần được xem là chọn lựa đầu tiên trong xử trí thành công xuất huyết do các thương tổn Dieulafoy

Phương pháp kẹp mạch máu nội soi bằng clip (endoscopic hemoclipping therapy) được khuyến cáo sử dụng cho các thương tổn Dieulafoy xuất huyết