BỆNH ÁN NỘI TIẾT BỆNH ÁN I-HÀNH CHÁNH. 1. họ tên: N.C.Thuần, nam, 44 tuổi. 2. địa chỉ. 3. nghề nghiệp: bán thịt heo. 4. Ngày vào viện. II-CHUYÊN MÔN. 1. lý do vào viện: loét cổ chân (T). 2. bệnh sử + tổng quát: cách nhập viện 5 ngày, nốt ở cổ chân (T) sưng - nóng - đỏ - đau. BN tự sát trùng, dùng ống tiêm chọc ra dịch màu cafe sữa, lượng nhiều, hôi. Sau đó băng lại bằng gạc + uống thuốc (không rõ loại). Hôm sau BN sốt 3 lần/ ngày, uống thuốc hạ sốt -> giảm, nhưng sốt trở lại. Vết loét ở cổ chân (T), rộng hơn, chảy dịch vàng hôi, vùng da xung quanh viêm đỏ, đau. BN đau nhiều nhất ở vùng cổ chân -> nhập viện bv X 2 ngày bệnh không giảm -> chuyển BV Y. + tình trạng lúc nhập viện: bệnh tỉnh, đi lại khó do đau chân (T). DHST: M 70, HA 140/80, T 37, NT 20. + diễn tiến bệnh phòng: qua 2 ngày điều trị, BN giảm đau ở chân (T). Vết loét chảy dịch vàng thấm gạc. 3. Tiền sử: a) bản thân: + tiểu đường # 2 năm, đang dùng Metformin & Glicazid. + ăn uống không kiêng. + mắt mờ # 5 tháng. + Gout # 1,5 năm: thỉnh thoảng đau nhiều ở khớp cổ chân 2 bên, khi đau đến y sĩ gần nhà tiêm thuốc vào khớp. + ăn thịt nhiều, uống rượu nhiều - 6,7 năm. + Tăng huyết áp # 1 năm, HAmax 140. + tiểu đêm 3 lần/ đêm. b) gia đình: khỏe. III. KHÁM THỰC THỂ. khám vào ngày thứ 2 của bệnh. 1) tổng trạng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Vẻ mặt Cushing. Bụng tích nhiều mỡ. Da mỏng, ẩm. Không phù. DHST: M 110, HA 140/80, T 38, NT 20. 2) tim mạch: + sờ: mạch quay - khuỷu - khoeo - mu chân (P) bắt được. + nghe: T1, T2 đều rõ không âm thổi, nhịp nhanh # 110 lần/phút. 3) Tiêu hóa: + nhìn: sao mạch (-), Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ. + gõ: không gõ đục vùng thấp. + sờ: gan to dưới bờ sườn # 3cm (chiều cao gan # 15cm), lách sờ không chạm. 3) hô hấp: bình thường. 4) thận - tiết niệu: bình thường. 5) thần kinh: cảm nhận đầu ngón chân (T). 6) mắt: mắt (T) mờ. 7) khám bàn chân: + cảm giác nông: sờ biết, có đau -> (+) + cảm giác sâu: cảm giác tư thế khớp các ngón. + bàn chân không biến dạng. + mạch mu chân (P) yếu, (T) không bắt được. + Nốt Tophi đầu ngón (T): tròn kích thước 0,5 x 0,5 cm, sờ chắc, màu da nhợt hơn so với xung quanh, nốt không di động, ấn không đau, không đổi màu xung quanh. 8) các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý. IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 44 tuổi vào viện vì loét cổ chân (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận: 1. hội chứng nhiễm trùng: bàn chân loét nhiễm trùng, sốt, môi khô, lưỡi dơ. 2. hội chứng Cushing: mặt đỏ, da mỏng, bụng tụ nhiều mỡ. 3. hội chứng Tăng áp TM cửa: Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ở bụng. 4. Nốt Tophi. Tiền sử: 5. Đái tháo đường # 2 năm. 6. Gout # 1,5 năm. 7. Tăng huyết áp # 1 năm. 8. Vết loét mặt trong chân (T). V-CHẨN ĐOÁN * sơ bộ: Đái tháo đường type 2 biến chứng bàn chân + Tăng huyết áp độ I nguy cơ C + TD xơ gan + Suy thận mạn/ Cushing do thuốc. VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN - BN có tiền sử DTD type 2 điều trị không liên tục, 5 ngày nay có tổn thương bàn chân, diễn tiến loét nhanh nên em nghĩ đây là biến chứng bàn chân do DTD. - BN có mắt (T) yếu hơn mắt (P), mỗi ngày yếu nhiều hơn trên nền bệnh DTD nên em nghĩ đây là biến chứng do tổn thương mạch máu nhỏ trên BN DTD. Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị Soi đáy mắt. - BN có đau nhức khớp # 1,5 năm, Tophi khớp chân (T) & ở bàn tay, khám bác sĩ tư sau uống thuốc tình trạng đau giảm, đồng thời BN có thay đổi về hình dạng: tái phân bố mỡ vùng bụng, tay chân gầy, vẻ mặt Cushing -> nên em nghĩ đây là trường hợp Gout mạn/ TD Cushing do thuốc. - BN có gan to # 15cm, tiền sử uống rượu nhiều -> vì vậy em nghĩ đến 1 trường hợp Xơ gan do rượu. Tuy nhiên, vì ở BN này Cushing khá rõ nên chưa thể xác định được sự nổi rõ mạch máu ở vùng rốn đến ngực là Tuần hoàn bàng hệ hay tình trạng kéo theo do da mỏng dần/ bệnh Cushing, cho nên cũng chưa loại được Viêm gan do rượu. Để làm rõ chẩn đoán, em đề nghị xét nghiệm chức năng gan và siêu âm gan. - BN có lòng bàn tay nhợt nhạt nên nghĩ đến thiếu máu nhẹ, trên cơ địa có DTD # 2 năm nên hướng đến biến chứng thận, để làm rõ chẩn đoán em đề nghị kiểm tra chức năng thận (ure, creatinin). VI-ĐỀ NGHỊ CLS: 1) thường quy: CTM (HC,BC,TC), HSM (ure, creatinin), ion đồ (Na+, K+, Ca++), TPTNT (creatinin/24h), ECG (tầm soát bệnh tim). 2) để chẩn đoán xác định: * DTD -> Glucose, HbA1c. * Gan (xơ gan, viêm gan) -> chức năng gan (SGOT, SGPT, alubumin, bilirubin, protein máu); TP - APTT - Fibrinogen, siêu âm bụng tổng quát. * loét chân -> cấy mủ, làm Kháng sinh đồ, chụp XQ (xem tổn thương đã tới xương?) * THA/DTD -> bilant lipid (choles, trigly, LDL, HDL). VII-KẾT QUẢ CLS 1. Glucose lúc nhập viện: 8,1 mmol/l; 5h 13/10: 105mg%, 16h 13/10: 119mg%. 2. HbA1c: chưa có kết quả. 3. ure 8,8 mmol/l; creatinin 218 umol/l -> Cl - Cr = 31. 4. AST 92 u/L, ALT 148 U/L. 5. bilant lipid: choles 5,6; TG 7,1; HDL 0,5. 6. ion đồ: Na+ 130, K+ 3, Ca++ 2,2. 7. CTM: BC 3,8 x 10(12)/ l; Hct 32%, Hb 10,4 g/l; MCV 84,5; MCH 27,5. 8. acid uric 1116 umol/l. 9. TP 85%, APTT 40,5''; Fib 10,4 g/l. 10 . Siêu âm bụng: thấy hình ảnh gan nhiễm mỡ. VIII - HƯỚNG ĐIỀU TRỊ * Metronidazole 500mg/ 100ml, 1 lọ x 2 TTM LX giọt/ phút * Sulamein 1,5g; 1 lọ x 3 TMC/ 8h * Zylonc 0,3g; 1 viên x 2 (u) * Colchicine 1mg 1/2 viên (u). BÌNH BỆNH ÁN 1. Đái tháo đường: phần bệnh sử khai thác chủ yếu về ăn - uống - tiêu - tiểu. Nếu BN có đoạn chi: hỏi về diễn tiến - bao lâu thì đoạn? Tính BMI. 2. Nếu xác định được trong tiền sử có DTD -> hỏi triệu chứng cơ năng của các biến chứng. Cụ thể: + biến chứng mạch máu lớn -> TBMMN? CDTN -> NMCT? bàn chân - nhiễm trùng? + biến chứng mạch máu nhỏ -> mắt - mờ? đục TTT? ánh đồng tử mờ? Thận -> rối loạn bài niệu? 3. khám mạch máu ngoại biên: sờ theo trình tự: thái dương -> cảnh (có liên quan nguy cơ NMN) -> khuỷu -> quay -> chủ bụng-> khoeo -> (bẹn) -> mu chân: còn? mất? 2 bên đều? 4. tim: thiếu máu cục bộ -> suy tim? rung nhĩ? 5. khám bàn chân: 1) hình dạng: + bàn chân Charcot: lòng bàn chân lồi ra -> lực tì đè tập trung tại phần lồi: thiếu máu nuôi -> loét. (giống vịt xiêm) + bàn chân giao chỉ: ngón cái bẹt sang bên. + có biến chứng khớp - cơ? 2) màu sắc da: + đốm sậm màu: do HBA1c tăng cao (vỡ mạch do mạch máu yếu -> thoát HbA1c). + đỏ -> viêm, nhợt nhạt -> thiếu máu nuôi, tím -> hoại tử khô. 3) cảm giác: + nông: dùng que tăm bông (hoặc gòn ve lại) quệt lên bàn chân # 10 điểm - > trả lời trúng 8/10: bình thường, còn < 8: có rối loạn. + sâu: dùng âm thoa xem dẫn truyền TK trong xương: độ rung xương ngắn -> cảm giác sâu đã bị ảnh hưởng. 4) mạch máu: bắt ở mắt cá trong xem ĐM chày. 5) vết loét - chai - sần - nứt - sẹo: 1. nông/ sâu? 2. đường kính? 3. bờ chung quanh? (nếu phập phều -> mủ nhiều bên trong) 4. mủ chảy? 5. mô mềm xung quanh? 6. xương? 7. mùi? 6. Hoàn cảnh BN: liên quan hội chứng chuyển hóa (ăn nhiều và không kiêng cữ, uống rượu) -> Gout + DTD + THA. 7. Chẩn đoán Gout mạn: phải chứng minh tiền sử có những đợt Gout cấp. 8. Gout: xem ngón cái, khớp cổ chân, khớp gối, ăn uống nhiều -> đau, sau giảm. Không đối xứng, không cứng khớp buổi sáng. Lâu dài biến dạng khớp. 9. Phân tích CLS: AST 92, ALT 148: chứng tỏ có hiện tượng viêm. Choles tăng nhẹ (5.6). TG tăng (7.1) -> sử dụng Fibrat (ảnh hưởng chức năng gan), có thể phối hợp với vài loại thuốc Statin; nếu TG tăng cao quá -> nguy cơ Viêm tụy cấp. 10. Về điều trị: kháng viêm, tăng chuyển hóa (đừng tạo acid uric): Allopurinon, tăng thải acid uric: Probenecid, insulin. 11. Quan trọng Chế độ ăn: + đường -> kiêng đường, Gout -> kiêng đạm; => cử: rượu, tôm, thịt bò. + vận động: DTD mức độ nhẹ -> 2000kcal/ngày: khuyên BN đi bộ tập TD. + bàn chân: chăm sóc vết thương - cắt lọc mô hoại tử. Chăm sóc rửa thay băng hàng ngày (chú ý sử dụng oxy già 1 lần đầu, không dùng nhiều lần). + hiện nay đã có yếu tố kích thích tăng trưởng da. 12. Câu hỏi đặt ra: tính chế độ ăn cụ thể cho BN với 4 lần/ ngày -> bao nhiêu gạo? chế độ dinh dưỡng? (lưu ý: gạo lứt tốt hơn gạo trắng). . BỆNH ÁN NỘI TIẾT BỆNH ÁN I-HÀNH CHÁNH. 1. họ tên: N.C.Thuần, nam, 44 tuổi. 2. địa chỉ. 3. nghề nghiệp: bán thịt heo. 4. Ngày vào. 8) các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý. IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nam 44 tuổi vào viện vì loét cổ chân (T). Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi