BỆNH án THI KHOA UNG bướu BỆNH VIỆN TRƯỜNG đại học y dược HUẾ

b Dấu chứng tiền phẫu: - Bệnh nhân phát hiện u cục ở nách trái, cứng, không sưng nóng, ấn không đau.. Kết luận: Nang gan, U xơ tử cung  Chẩn đoán sơ bộ : Hậu phẫu lần 2 ngày 7 sau phẫ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

BỘ MÔN UNG BƯỚU

BỆNH ÁN THI KHOA UNG BƯỚU BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

Ghi nhận lúc vào viện:

Huyết áp: 135/75 mmHgNhịp thở: 20 lần/phútChiều cao: 1,55mCân nặng: 55kgBMI = 22,89 kg/m2

đều làm mất liên tục cấu trúc ống tuyến BIRADS IV, nhiều hạch nách trái

- Siêu âm: u vú trái BIRADS IVC, hạch nách trái bệnh lý

- FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mô mỡ

- FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào

Chẩn đoán lúc vào viện: Theo dõi carcinoma vú trái

Chỉ định cận lâm sàng: CTM, NM, CNĐM, HBsAg, Anti HIV, sinh hóa máu: SGOT, SGPT, Ure, creatinin, glucose, Protid, Bilirubin, acid uric 10 thông

số nước tiểu, ECG, siêu âm bụng, X-Quang phổi, FNA u vú, FNA hạch, chụp nhũ ảnh

Ghi nhận tại bệnh phòng:

- 18/05/2020: Hội chẩn

Bệnh nhân phát hiện u vú trái + hạch nách trái nên vào viện Tiền sử mãn kinh 2 năm, PARA 2002 Hiện tại bệnh nhân tỉnh, tổng trạng trung bình Vú trái ¼ trên ngoài có u khoảng 2x3cm cứng, hướng 5h có 1 u 1cm chắc di động Hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứng kém di động.Kết quả hội chẩn: Phẫu thuật cắt vú trái Patey + sinh thiết lạnh u vú trái và hạch nách trái

- 19/05/2020: Bệnh nhân huyết động ổn định

 Lược đồ phẫu thuật: lần 1 ( 18/05/2020)

o Phương pháp phẫu thuật: Nạo hạch nách trái nhóm I + cắt u vú trái

o Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

o Trình tự phẫu thuật:

Rạch da theo nếp lằn nách trái dài 4cm

Kết quả hội chẩn: Phẫu thuật cắt toàn bộ vú trái, vét hạch nách trái nhóm II

 Lược đồ phẫu thuật: lần 2 ( 28/05/2020)

o Phương pháp phẫu thuật: cắt vú trái triệt căn + nạo hạch nách trái nhóm I,II

o Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

o Trình tự phẫu thuật:

+ Rạch da theo đường steward dài #15cm trên vú trái

+ Tách 2 vạt da bộc lộ vú trái, cắt vú trái

+ Vào hõm nách trái thấy nhiều hạch nách trái nhóm I,II lổm nhổm cứng, hạch lớn nhất khoảng 3cm

+ Nạo vét hạch nách trái nhóm I,II nguyên khối với vú trái

+ Cắt da + tổ chức dưới da xâm lấn tại sẹo mổ cũ, cầm máu đặt 2 sonde dẫn lưu Khâu cân da.

+ Gửi vú và hạch làm GPB.

- 29/5/2020 : Sau mổ huyết động ổn, đau nhẹ vết mổ,tê vùng vết mổ và cánh

tay trái, mệt mỏi ,chóng mặt

- Diễn tiến từ ngày 30/5/2020 - 4/6/2020: Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, ăn

uống tạm, huyết động ổn,vết mổ giảm phù nề, giảm đau,vết mổ khô ráo, sạch, dịch qua sonde dẫn lưu ít

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

- Kinh nguyệt:

+ Có kinh lần đầu năm 15 tuổi Mãn kinh năm 49 tuổi

+ Không sử dụng các sản phẩm chứa estrogen sau mãn kinh

- Hôn nhân:

Lấy chồng năm 24 tuổi, PARA 2002, có 2 con trai, sinh đứa đầu tiên năm 25tuổi, cho con bú bằng sữa mẹ trong 12 tháng và cho bú cả 2 vú

- Không có tiền sử bệnh lý ở vú Chưa từng xạ trị vùng ngực trước đó

- Không có bệnh lý nội ngoại khoa

2 Gia đình:

- Gia đình không ai mắc bệnh ung thư vú

- Chị gái bệnh nhân 57 tuổi đã mãn kinh 5 năm , có 2 con gái 35 tuổi và 30

tuổi đều có chồng con.

- Tất cả đều chưa từng xạ trị vùng ngực, chưa có ai làm gen BRCA 1, BRCA 2

IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

* Vú Trái: Đã được phẫu thuật cắt bỏ u Có 2 vết

mổ: 1 vết mổ ở nếp trên quầng vú trái #15cm, 1 vết mổ theo nếp lằn nách trái

#3cm Cả 2 vết mổ khô sạch, không sưng đỏ Da vùng vú trơn láng

* Vú Phải: da vùng vú trơn láng, núm vú không tụt, không chảy dịch bất thường

Mạch : 69 lần/phút Nhiệt : 37oCHuyết áp:110/70mmHgNhịp thở : 20 lần/phútChiều cao: 1,55mCân nặng : 55kgBMI = 22,89 kg/m2

3 Cơ quan :

a Tuần hoàn:

· Không hồi hộp đánh trống ngực

· Tim đều, T1, T2 nghe rõ

· Chưa nghe âm bệnh lý

b Hô hấp:

· Không khó thở,

· Không ho, không khạc đàm

· Phổi thông khí rõ, không nghe rale

c Tiêu hóa:

· Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn

· Đại tiện phân sệt, vàng

· Không đau bụng, bụng mềm, di động theo nhịp thở

· Chưa sờ thấy u, cục

· Gan lách không sờ thấy

d Thận - tiết niệu:

· Tiểu thường

· Không tiểu buốt, tiểu rắt

· Nước tiểu vàng trong

e Thần kinh:

· Không đau đầu, chóng mặt

g Cơ xương khớp:

- Biên độ khớp chủ động: Dạng 90o, khép 30o, gấp 90o, duỗi 45o, xoay ngoài

90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

- Biên độ khớp thụ động: Dạng 100o, khép 30o, gấp 95o, duỗi 45o, xoay ngoài

90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

- Tầm vận động thụ động khớp vai 2 bên bình thường

Kết luận: Chức năng đông máu bình thường

3 Sinh hóa máu: 18/05/2020

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

4 10 thông số nước tiểu: 18/05/2020

- GAN MẬT: Kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường, HPT V, VI

có nang kích thước # 15*18 mm và 19*18 mm Tĩnh mạch cửa tính mạch gan không thấy có huyết khối

-TIỂU KHUNG: Thành trước tử cung có cấu trúc giảm âm, bờ đều, giới hạn rõ, kích thước # 29*36mm Hai buồng trứng hạn chế khảo sát

- TỤY, LÁCH, THÂN PHẢI TRÁI, BÀNG QUANG chưa phát hiện bất thường.-KHOANG PHÚC MẠC: Không có dịch

KẾT LUẬN:

U vú trái – xếp loại BIRADS 4C

Nang vú phải xếp loại BIRADS 2

Hạch bệnh lý nách trái nghi ngờ metastase

Đề nghị: chọc sinh thiết.

8 X quang tuyến vú: 18/05/2020

Chụp xquang vú tư thế thẳng và chếch, kết hợp siêu âm vú

● Mô tuyến vú hai bên: mô tuyến vú thoái hóa hoàn toàn

● Vú phải: Không thấy tổn thương dạng khối, không thấy hình ảnh dạng sao, không thấy tổn thương vi vôi hóa nghi ngờ tổn thương ác tính

● Vú trái: 1/2 trên có tổn thương dạng nốt mờ, bờ không đều, làm mất tính liêntục cấu trúc ống tuyến vú, không thấy hình ảnh vi vôi hóa.

● Hạch hai bên: nhiều hạch nách trái kích thước lớn

Kết luận:

VÚ TRÁI: BIRADS IV, NHIỀU HẠCH NÁCH TRÁI

9 Kết quả FNA: (18/05/2020)

a FNA khối u ở vú trái:

Mô tả: Phiến đồ gồm nền viêm xơ, vài đám tế bào mỡ, hoại tử mỡ Không thấy hình ảnh tế bào biểu mô biến đổi ác tính

Kết luận:

Tế bào học phù hợp với viêm xơ kèm phì đại mô mỡ

Đề nghị: sinh thiết lõi xét nghiệm mô bệnh học nếu lâm sàng nghi ngờ

Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập, độ mô học II

a ) Hội chứng khối u :

chắc di động

làm mất tính liên tục cấu trúc ống tuyến vú, không thấy hình ảnh vi vôi hóaBIRADS IV, nhiều hạch nách trái

II

b ) Dấu chứng tiền phẫu:

- Bệnh nhân phát hiện u cục ở nách trái, cứng, không sưng nóng, ấn không đau

- Siêu âm: u vú trái BIRADS IVc, hạch bệnh lý nách trái nghi ngờ Metastase

- FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mô mỡ

- FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào

c ) Hậu phẫu ngày thứ 7 sau phẫu thuật cắt toàn bộ vú trái + nạo toàn bộ hạch nách trái nhóm I, II.

d ) Dấu chứng giới hạn vận động khớp vai trái:

Khám vận động khớp vai trái:

- Biên độ khớp chủ động: Dạng 90o, khép 30o, gấp 90o, duỗi 45o, xoay ngoài

90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

- Biên độ khớp thụ động: Dạng 100o, khép 30o, gấp 95o, duỗi 45o, xoay ngoài

90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

e ) Các dấu chứng có giá trị khác:

- Bệnh nhân phát hiện u cục ở nách trái, cứng, không sưng nóng, ấn không đau

- Khám: Hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứng kém di động

- FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào

- Mô bệnh học hạch : 6/6 hạch (+) xâm nhập tế bào biểu mô tuyến vú ác tính giống ở mô u

Siêu âm

+Vú phải: vị trí 10h cạnh núm vú có nang 5 x 2,4 mm, BIRADS II

+ vú trái: : Vị trí 12h30 cạnh núm vú có 2 cấu trúc giảm âm nằm cạnh nhau

kt 10,7*5mm và 12.2*5.6mm bờ không đều trục ngang không vôi hóa

Siêu âm bụng (25/05)

GAN MẬT: Kích thước, cấu trúc hồi âm trong giới hạn bình thường, HPT V, VI

có nang kích thước # 15*18 mm và 19*18 mm Tĩnh mạch cửa tính mạch gan không thấy có huyết khối

TIỂU KHUNG: Thành trước tử cung có cấu trúc giảm âm, bờ đều, giới hạn rõ, kích thước # 29*36mm Hai buồng trứng hạn chế khảo sát

Kết luận: Nang gan, U xơ tử cung



Chẩn đoán sơ bộ : Hậu phẫu lần 2 ngày 7 sau phẫu thuật cắt u vú trái và

nạo hạch nách trái nhóm I trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú trái thể thùy xâm nhập cT2N2M0/ Nang gan/ U xơ tử cung/ Béo phì.

2 Biện luận:

a Về chẩn đoán ung thư vú:

- Lâm sàng bệnh nhân phát hiện u cục nách trái, cứng, không sưng đỏ, ấn không đau Khám thấy hạch nách trái lổm nhổm, hạch lớn nhất 4x3 cm cứngkém di động, vú trái ¼ trên ngoài có u khoảng 2x3 cm cứng, hướng 5h có u 1cm chắc di động

- Cận lâm sàng:

Xquang vú: 1/2 trên vú trái có tổn thương dạng nốt mờ, bờ không đều, làm mất tính liên tục cấu trúc ống tuyến vú, không thấy hình ảnh vi vôi hóa BIRADS IV, nhiều hạch nách trái

FNA vú: phù hợp viêm xơ kèm phì đại mô mỡ

FNA hạch: viêm mạn tính nhiều tương bào

Bệnh nhân có lâm sàng, x quang tuyến vú nghi ngờ ung thư vú nhưng FNA u

vú - hạch không có hình ảnh ác tính nên chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú trên bệnh nhân Tuy nhiên mô bệnh học thường quy sau mổ lần 1cho kết quả: carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập độ mô học II Nên chẩn đoán ung thư trên bệnh nhân là phù hợp.

b Về chẩn đoán giai đoạn:

Trước phẫu thuật:

Bướu nguyên phát (T)

Siêu âm:

Vị trí 12h30 cạnh núm vú có 2 cấu trúc giảm âm nằm cạnh nhau kt 10,7*6mm và 12.2*5.6mm bờ không đều trục ngang không vôi hóa

Bướu < 2cm nên xếp vào T1

Hiện tại chưa khẳng định được có hay không di căn trên bệnh nhân này Tuy nhiên hiện tại bệnh nhân chưa có các triệu chứng lâm sàng của di căn xa như không đau nhức xương, không đau ngực, không khó thở, không ho, không đau đầu, chóng mặt, không rối loạn ý thức,

Xquang phổi, siêu âm bụng chưa phát hiện bất thường nên em chưa nghĩ đến di căn xa trên bệnh nhân này Do đó xếp vào M0

Vậy theo xếp hạng TMN (AJCC 8 - 2017) em đánh giá TMN ở bệnh nhân là cT1N2M0 giai đoạn IIIA

c Về hậu phẫu ngày thứ 7:

- Biến chứng chung:

+ Chảy máu: bệnh nhân có huyết động ổn, dịch dẫn lưu đỏ sẫm, lượng giảm dần nên hiện tại em chẩn đoán chưa có biến chứng này trên bệnh nhân

+ Tụ dịch: da vết mổ bằng phẳng, sờ không phát hiện thấy lùng nhùng dưới da nên hiện tại em chẩn đoán chưa có biến chứng này trên bệnh nhân + Nhiễm trùng: bệnh nhân không sốt, vết mổ khô, không sưng, không đỏ,không chảy dịch, không bục chỉ nên hiện tại em chưa chẩn đoán biến chứng này trên bệnh nhân

- Biến chứng tại vị trí phẫu thuật:

+ Tổn thương thần kinh: Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và nạo hạch thường tổn thương nhánh thần kinh ngực dài và thần kinh dưới vai

dưới chi phối động tác nâng dạng cánh tay, trên bệnh nhân này hiện tại thực hiện ba nhóm động tác của khớp vai (gấp duỗi, dạng khép, xoay trong xoay ngoài, khép gập ngang, dạng gập ngang) có hạn chế vận động, tuy nhiên em đánh giá nguyên nhân là do đau, cho nên em chưa nghĩ đến biến chứng này

d Về vấn đề giới hạn vận động trên bệnh nhân:

+ Biên độ khớp chủ động: Dạng 90o, khép 30o, gấp 90o, duỗi 45o, xoay ngoài

90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

+ Biên độ khớp thụ động: Dạng 100o, khép 30o, gấp 95o, duỗi 45o, xoay ngoài 90ovà xoay trong 70o, dạng gập ngang 45o, khép gập ngang 1000

- Giới hạn vận động: Bệnh nhân có tầm vận động chủ động vai phải chênhlệch nhiều các động tác so với vai bên trái, nên chẩn đoán giới hạn vận động trên bệnh nhân

Về nguyên nhân: tầm vận động thụ động và vận động chủ động chênh nhau

5-10o nên em nghĩ nguyên nhân gây giới hạn vận động trên bệnh nhân là do đau

Về hướng điều trị: tập phục hồi chức năng các động tác của khớp vai (chủ

động và thụ động dưới sự hướng dẫn của bác sỹ phục hồi chức năng )

e Về nang vú phải trên bệnh nhân:

Thăm khám trên bệnh nhân không phát hiện khối u Trên siêu âm ở vị trí 10h cạnh núm vú có nang 5 x 2,4 mm BIRADS II, kết hợp với XQ vú không thấy hình ảnh

gì nên đây là tổn thương lành tính, em đề nghị tiếp tục theo dõi

3 Chẩn đoán cuối cùng:

- Bệnh Chính: Hậu phẫu lần 2 ngày thứ 7 sau phẫu thuật cắt toàn bộ vú trái + nạo

vét hạch nách trái nhóm I,II trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vú thể thủy xâmnhập cT1N2M0 giai đoạn IIIA hiện tại chưa phát hiện biến chứng

-Bệnh kèm: Nang vú phải, U xơ tử cung.

VII ĐIỀU TRỊ:

Bệnh nhân được chẩn đoán Ung thư biểu mô tuyến vú trái thể thùy cT1N2M0 : chống chỉ định phẫu thuật Tuy nhiên bệnh nhân đã được phẫu thuật lần 1 cắt u

vú trái + nạo hạch nách trái nhóm I, sau đó kết quả mô bệnh học trả về là

Carcinoma tuyến vú thể thùy xâm nhập, độ mô học II và 6/6 hạch (+) xâm nhập

tế bào u hơn nữa trong quá trình phẫu thuật đã làm tổn thương đến khối u và hạch di căn, làm tăng nguy cơ tiến triển ung thư Vì vậy, em đồng ý với điều trị của bệnh phòng là phẫu thuật lần 2 cắt vú trái triệt căn + nạo hạch nách trái nhóm I,II

Sau mổ,đề nghị chờ kết quả Mô bệnh học thường quy và Hóa mô miễn dịch để xem xét chỉ định các phương pháp điều trị tiếp theo

VIII TIÊN LƯỢNG:

1.Tiên lượng gần : tốt

Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, hiện tại chưa phát hiện biến chứng sau mổ Thể trạng bệnh nhân phục hồi tốt, vết mổ khô, lành tốt

2 Tiên lượng xa: trung bình

Hiện tại bệnh nhân phân độ cT2N2M0, giai đoạn IIIA nên có tỷ lệ sống còn 5 năm tối đa là 52% và 10 năm là 40% Ngoài ra ta có thể dựa vào HMMD(PR,

ER, Her2, Ki67) để tiên lượng (hiện tại chưa có kết quả)

Dự phòng bậc 2: tầm soát cho vú phải

Tự khám vú 1 tháng/lần (vào 1 ngày cố định trong tháng)

Khám lâm sàng tuyến vú 6 tháng/lần

Chụp nhũ ảnh 1 năm/ lần kể từ năm nay

Dự phòng bậc 3: cho vú trái

Bệnh nhân phải tuân thủ theo phác đồ điều trị theo kế hoạch của bác sĩ

Theo dõi sau điều trị : trong 3 năm đầu bệnh nhân tái khám 3 tháng /lần, 2 năm kế tiếp 6 tháng/lần, năm 5 tiếp 1 năm /lần.Trong khi tái khám,cần khám lâm sàng vú bên phải,khám hạch,khám các triệu chứng của di căn xa, nếu nghi ngờ tái phát hay

di căn xa thì có thể làm thêm các xét nghiệm như Xquang phổi, siêu âm ổ bụng, MRI não, chậu, CT cổ ngực bụng có thuốc, xạ hình xương…

- Cháu gái: gìn giữ đời sống tình dục.

- Chế độ ăn uống hợp lý, tập thể dục thể thao giữ cân nặng

b Dự phòng bậc 2

· Tự khám vú 1 tháng/lần (3-5 ngày sau khi hành kinh đối với 2 cháu gái

và 1 ngày cố định trong tháng với chị gái bệnh n)

· Tuyên truyền các phương pháp điều trị ung thư vú.