Tuân thủ dùng thuốc (TTDT) là một vấn đề ngày càng được quan tâm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe vì nó có thể ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị cũng như chi phí mà bệnh nhân (BN) phải bỏ ra. Trong bài tổng quan này, Nghiên cứu mong muốn cung cấp thông tin cho người đọc về khái niệm, vai trò, cách đánh giá cũng như biện pháp giúp cải thiện sự TTDT của bệnh nhân.
Trang 111 TQ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC: TẦM QUAN TRỌNG, PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ VÀ CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN 1 Nguyễn Viết Ngọc * , Nguyễn Thắng ** , Nguyễn Hương Thảo * 1
Trang 2
TUÂN THỦ DÙNG THUỐC: TẦM QUAN TRỌNG, PHƯƠNG PHÁP
ĐÁNH GIÁ VÀ CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN
Nguyễn Viết Ngọc * , Nguyễn Thắng ** , Nguyễn Hương Thảo *
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuân thủ dùng thuốc (TTDT) là một vấn đề
ngày càng được quan tâm trong lĩnh vực chăm
sóc sức khỏe vì nó có thể ảnh hưởng rất lớn đến
kết quả điều trị cũng như chi phí mà bệnh nhân
(BN) phải bỏ ra Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng, ở các nước phát triển, sự TTDT ở các bệnh
nhân mắc bệnh mạn tính chỉ khoảng 50%(3,12) Ở
các nước đang phát triển, mức độ và sự ảnh
hưởng của việc kém TTDT có thể còn nặng nề
hơn do sự thiếu hụt nhân lực y tế và sự mất cân
bằng trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe của bệnh nhân(11) Trong bài tổng quan
này, chúng tôi mong muốn cung cấp thông tin
cho người đọc về khái niệm, vai trò, cách đánh
giá cũng như biện pháp giúp cải thiện sự TTDT
của bệnh nhân
KHÁI NIỆM TUÂN THỦ DÙNG THUỐC
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, sự tuân thủ điều
trị là mức độ hành vi của BN trong việc dùng
thuốc, tuân thủ chế độ ăn uống và/ hoặc thay đổi
lối sống phù hợp với khuyến cáo của nhân viên
y tế(11) Theo Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa
bệnh của Hoa Kỳ (Centers for Disease Control
and Prevention), TTDT là sự phù hợp, tương
thích của BN với khuyến cáo của nhân viên y tế
về thời điểm, liều lượng và tần suất dùng thuốc
trong suốt thời gian thuốc được kê đơn(16) Qua
đó có thể thấy, TTDT chính là một phần của tuân
thủ điều trị
TẦM QUAN TRỌNG CỦA TUÂN THỦ
DÙNG THUỐC
TTDT đóng vai trò quan trọng trong việc
giúp BN đạt được mục tiêu điều trị và giảm
nguy cơ gặp phải các biến cố bất lợi trên lâm
sàng Tổ chức Y tế thế giới đã xác định TTDT là một yếu tố quyết định đến hiệu quả điều trị Ví
dụ như, các nghiên cứu về việc TTDT trên BN tăng huyết áp cho thấy khoảng 50 - 80% BN không TTDT Việc không TTDT là nguyên nhân hàng đầu khiến cho BN không đạt huyết áp mục tiêu Điều này đồng nghĩa với việc nguy cơ BN gặp phải các các biến cố như nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay nhập viện sẽ tăng lên(4,5,11) Tại Hoa
Kỳ, không tuân thủ là nguyên nhân của khoảng
30 - 50% các trường hợp thất bại trong điều trị, 10% số ca nhập viện và 125.000 ca tử vong mỗi năm(16)
Ngoài việc ảnh hưởng xấu đến tình trạng của BN, việc kém TTDT còn tác động không nhỏ đến chi phí khám chữa bệnh mà BN phải bỏ ra, cũng như gánh nặng kinh tế do bệnh tật mà xã hội phải chịu Tại Hoa Kỳ, ước tính chi phí hằng năm mà BN phải bỏ ra do hệ quả của việc kém TTDT lên đến 100 - 289 tỷ đô la(16) Mối liên quan giữa kém TTDT và chi phí BN phải trả được thể hiện trong Hình 1(7)
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC
Đo lường chính xác sự TTDT rất cần thiết cho việc xây dựng kế hoạch điều trị và theo dõi một cách hiệu quả, khả thi và đảm bảo rằng các thay đổi về kết cục lâm sàng là do chế
độ điều trị(11) Có nhiều phương pháp để đánh giá sự TTDT nhưng không có phương pháp nào được xem là tiêu chuẩn vàng Có thể chia các phương pháp thành 2 nhóm: trực tiếp và gián tiếp Mỗi nhóm đều có ưu và nhược điểm riêng (Bảng 1)(9,17)
*Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh **Khoa Dược, Đại học Y Dược Cần Thơ
Tác giả liên lạc: DS Nguyễn Viết Ngọc ĐT: 01282105101 Email: nguyenvietngoc.pharm@gmail.com
Trang 3Hình 1: Mối liên hệ giữa việc kém TTDT và chi phí chăm sóc sức khỏe (7)
Chú thích: CSSK - chăm sóc sức khỏe
Bảng 1: Các phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc (9,17)
Phương pháp gián tiếp
Bộ câu hỏi/Thang đo TTDT
hoặc BN tự báo cáo
Đơn giản, rẻ tiền Phù hợp nhất trong bối cảnh lâm sàng
Dễ sai, cần thời gian giữa các lần phỏng vấn
BN không thành thật làm sai kết quả
Đếm thuốc Khách quan, có thể định lượng được
Dễ thực hiện, khá chính xác
Kết quả dễ dàng bị thay đổi bởi BN (ví dụ: BN vứt bớt thuốc)
Không biết cách dùng thuốc của BN đúng hay sai
Tỷ lệ mua lại đơn thuốc Khách quan
Dễ lấy kết quả
Mua lại đơn thuốc không đồng nghĩa với dùng thuốc Đòi hỏi một hệ thống nhà thuốc chặt chẽ
Đánh giá đáp ứng lâm sàng
của BN Đơn giản, dễ thực hiện Nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến đáp ứng lâm sàng Theo dõi thuốc điện tử (dùng
bộ vi xử lý gắn với lọ thuốc để
ghi lại thời điểm lọ thuốc được
mở ra)
Chính xác, kết quả dễ dàng định lượng Theo dõi được cách thức dùng thuốc
Tốn kém, bất tiện, đòi hỏi phải gặp BN và lấy dữ liệu
từ thiết bị điện tử
BN mở lọ thuốc nhưng có thể không dùng hoặc dùng không đủ
Đo chỉ dấu sinh lý (ví dụ: nhịp
tim ở BN dùng chẹn beta giao
cảm)
nhân (ví dụ: tăng chuyển hóa, hấp thu kém, thiếu đáp ứng)
Nhật ký BN Giúp điều chỉnh lại cách dùng thuốc nếu
BN quên
Dễ bị thay đổi bởi BN Phỏng vấn người chăm sóc
Phương pháp trực tiếp
Quan sát trực tiếp liệu pháp
điều trị Chính xác nhất Không khả thi để đo sự tuân thủ việc sử dụng thuốc BN có thể giấu thuốc trong miệng và bỏ thuốc đi
hằng ngày của BN ngoại trú
Đo nồng độ thuốc hoặc chất
chuyển hóa trong máu
Tốn kém, bất tiện cho BN vì phải lấy mẫu máu Khó thực hiện trong thời gian dài hoặc số lượng BN nhiều hoặc sử dụng nhiều thuốc cùng lúc
Đo nồng độ chỉ dấu sinh học
trong máu
Khách quan Phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng
Đòi hỏi trang thiết bị định lượng mắc tiền và phải lấy
mẫu dịch cơ thể
Trang 4Với thực trạng tại Việt Nam (điều kiện cơ
sở vật chất, trang thiết bị, hệ thống theo dõi
BN, nhân lực của cơ sở y tế còn hạn chế), khi
muốn đánh giá sự TTDT trên số lượng BN lớn
thì phương pháp sử dụng bộ câu hỏi/ thang đo
cho BN tự báo cáo là phù hợp và khả thi nhất
Những bộ câu hỏi/ thang đo TTDT hiện nay
thường được điều chỉnh và thẩm định với
nhiều phiên bản khác nhau Các phiên bản
này phù hợp với các bệnh lý/ đối tượng bệnh
nhân khác nhau, và đương nhiên là với nhiều
thứ tiếng khác nhau(15) Trong đó, thang đo
TTDT của tác giả Morisky thường được sử
dụng trong các nghiên cứu về TTDT tại Việt
Nam(8)
NGUYÊN NHÂN BỆNH NHÂN KHÔNG TUÂN THỦ DÙNG THUỐC
Việc nâng cao sự TTDT có ý nghĩa to lớn đối với kết cục về sức khỏe và kinh tế cho cả BN và
xã hội Muốn đưa ra biện pháp can thiệp hiệu quả để cải thiện sự tuân thủ, chúng ta cần phải biết được nguyên nhân của sự kém tuân thủ
Tổ chức Y tế thế giới đã chỉ ra rằng TTDT là kết quả của sự tác động qua lại giữa 5 nhóm yếu tố: bệnh nhân, tình trạng bệnh lý, điều kiện kinh
tế - xã hội, liệu pháp điều trị và hệ thống y tế/ đội ngũ chăm sóc sức khỏe Một cách khái quát hơn,
có thể phân 5 nhóm yếu tố này thành 3 loại: yếu
tố liên quan đến bệnh nhân - yếu tố liên quan đến bác sĩ - yếu tố liên quan đến hệ thống y tế (Bảng 2)(6)
Bảng 2: Các yếu tố làm giảm sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân (6)
Liên quan đến bệnh
nhân
Thiếu hiểu biết về bệnh Thiếu tham gia vào quá trình ra quyết định điều trị
Ít tin tưởng vào hiệu quả cũng như sự an toàn của thuốc Trải nghiệm của BN với các lần dùng thuốc trước đây không được tốt Điều kiện kinh tế và chất lượng cuộc sống kém
Chi phí thuốc cao Thiếu phương tiện di chuyển Kém hiểu biết về các hướng dẫn dùng thuốc Thiếu sự hỗ trợ của gia đình và xã hội Liên quan đến bác sĩ Sử dụng liệu pháp điều trị phức tạp
Quá trình giao tiếp, trao đổi với bệnh nhân thiếu hoặc không hiệu quả (không giải thích một cách hiệu quả các lợi ích và nguy cơ của thuốc, không xem xét đến khả năng tài chính của BN,…)
Liên quan đến hệ thống
y tế/ đội ngũ chăm sóc
sức khỏe
Khả năng tiếp cận với hệ thống chăm sóc sức khỏe (hệ thống phân phối thuốc yếu kém,…) Thời gian chờ đợi lâu, thời gian tư vấn dùng thuốc cho BN ngắn
Khó khăn trong việc mua lại đơn thuốc Giáo dục và theo dõi BN không tốt Nhân viên y tế thiếu kiến thức về TTDT và các biện pháp can thiệp để tăng cường sự tuân thủ
CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN SỰ TUÂN
THỦ DÙNG THUỐC
Theo phân tích tổng quan hệ thống của Santo
K (2016), các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng sử dụng phối hợp nhiều biện pháp
can thiệp cho kết quả là làm tăng tỷ lệ tuân thủ
dùng thuốc có ý nghĩa thống kê(13) Một số biện
pháp can thiệp thường dùng được trình bày
trong Bảng 3(1,13)
Giáo dục BN là phương pháp đặc biệt quan
trọng Trong một nghiên cứu trên 1342 BN tăng
huyết áp, việc giáo dục BN đã giúp tăng tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu Một nghiên cứu khác trên
BN đái tháo đường cũng cho kết quả tương
tự(2,10) Trong quá trình thăm khám và kê đơn, bác
sĩ nên giải thích cho BN hiểu tại sao BN cần dùng những thuốc này và tại sao cần dùng thuốc theo đúng y lệnh, đặc biệt là trong trường hợp dùng nhiều thuốc cùng lúc Bên cạnh đó, việc hướng dẫn BN cách dùng thuốc đúng cũng như
tư vấn về các tác dụng phụ và cách hạn chế, xử trí nên được bác sĩ và các nhân viên y tế khác, đặc biệt là dược sĩ, chú trọng Đơn giản hóa liệu
Trang 5pháp điều trị cũng là một cách cải thiện sự tuân
thủ (ưu tiên dùng thuốc ít lần trong ngày, dùng
viên phối hợp,…)
Bảng 3: Các biện pháp can thiệp trên sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân (1,13)
Giáo dục BN Cung cấp thông tin cho BN bằng cách thảo luận trực tiếp hoặc gửi tài liệu trong những
buổi thảo luận riêng hoặc thảo luận nhóm
Tư vấn BN Thảo luận với BN về tầm quan trọng của thuốc, tác dụng phụ, rào cản tuân thủ (hành vi
và nhận thức), phân tích cho BN hiểu được lợi ích và nguy cơ khi điều trị Chăm sóc BN tích cực Thường xuyên trao đổi với BN nhằm củng cố và theo dõi sự tuân thủ, có thể trao đổi
trực tiếp hoặc gián tiếp qua điện thoại Công cụ hỗ trợ sử dụng thuốc Cung cấp cho BN công cụ hỗ trợ sử dụng thuốc như cuốn sổ tay thông tin thuốc (tên
thuốc, liều dùng, thời gian dùng), hộp chia thuốc, bao bì chuyên biệt Đơn giản hóa liệu pháp điều trị Giảm liều, số lượng thuốc, số lần sử dụng thuốc trong 1 ngày
Kết hợp thời gian uống thuốc với hoạt động thường ngày của BN Nhắc nhở BN tuân thủ dùng thuốc Nhắc nhở BN qua mail, điện thoại hoặc tin nhắn tự động
Quan sát trực tiếp việc dùng thuốc Quan sát trực tiếp việc sử dụng thuốc của BN
Giảm chi phí điều trị Cung cấp thông tin BN cho những tổ chức từ thiện nhằm tạo cơ hội cho BN nhận được
sự hỗ trợ kinh tế Cán bộ y tế phối hợp với nhau trong
chăm sóc BN
Thường xuyên trao đổi, phối hợp với nhau trong chăm sóc BN (bác sĩ phối hợp với dược sĩ lâm sàng trong việc kê đơn thuốc hợp lý)
Quá trình giao tiếp, trao đổi giữa nhân viên y
tế và BN đóng vai trò không nhỏ trong việc gắn
kết BN với điều trị, giúp BN tuân thủ tốt hơn
Cần chủ động tạo cơ hội để BN tham gia vào quá
trình ra quyết định điều trị Một cách đơn giản
để làm điều này là bác sĩ nên nói với BN về các
lựa chọn điều trị kèm với lợi ích và nguy cơ của
từng lựa chọn Sau đó bác sĩ cùng BN cân nhắc
và đưa ra giải pháp phù hợp với BN Việc trao
đổi, giao tiếp cần lấy BN làm trung tâm, quan
tâm đến niềm tin, thái độ, quan điểm và điều
kiện kinh tế xã hội của BN khi đưa ra quyết định
điều trị Điều này có thể làm tăng sự tin tưởng
của BN, từ đó giúp nhân viên y tế dễ dàng hơn
trong việc đánh giá và xử trí các rào cản của sự
kém TTDT Việc tạo không khí thoải mái, thân
thiện, không phán xét cũng là một yếu tố quan
trọng giúp quá trình trao đổi, giao tiếp với BN
đạt hiệu quả(6,14)
KẾT LUẬN
Tuân thủ dùng thuốc là sự phù hợp, tương
thích của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân
viên y tế về thời điểm, liều lượng và tần suất
dùng thuốc trong suốt thời gian thuốc được kê
đơn Tuân thủ dùng thuốc là một trong những
yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việc đạt mục
tiêu điều trị, kết cục sức khỏe và chi phí mà bệnh
nhân phải bỏ ra Có nhiều phương pháp để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân, trong đó phương pháp khảo sát bằng bảng câu hỏi/thang
đo thường được sử dụng nhất Nguyên nhân của việc kém tuân thủ có thể thuộc về bệnh nhân, về nhân viên y tế và về hệ thống chăm sóc sức khỏe Giáo dục - tư vấn bệnh nhân, tăng cường quá trình trao đổi, giao tiếp hiệu quả giữa nhân viên y tế và bệnh nhân và đơn giản hóa liệu pháp điều trị là những biện pháp được khuyến cáo áp dụng để tăng cường sự tuân thủ dùng thuốc
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Atreja A, Bellam N, Levy SR (2005) Strategies to enhance
patient’s adherence: Making it simple MedGenMed, 7: 1-4
2 Balamurugan A, Ohsfeldt R, Hughes T, Phillips M (2006) Diabetes self-management education program for Medicaid
recipients: a continuous quality improvement process Diabetes
Educ, 32: 893-900
3 Haynes RB (2001) Interventions for helping patients to follow
prescriptions for medications Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2001 Issue1
4 Ho PM, Magid DJ, Shetterly SM, et al (2008) Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse
outcomes in patients with coronary artery disease Am Heart J,
155: 772-779
5 Kettani FZ, Dragomir A, Cote R, et al (2009) Impact of a better adherence to antihypertensive agents on
cerebrovascular disease for primary prevention Stroke, 40:
213-220
6 Marie TB, Jennifer KB (2011) Medication Adherence: WHO
Cares? Mayo Clin Proc, 86: 304-314
Trang 67 McGuire JM, Luga OA (2014) Adherence and health care
costs Risk Management and Healthcare Policy, 7: 35-44
8 Nguyen T, Nguyen HT, Pham TS (2015) Translation and
cross-cultural adaptation of the brief illness perception
questionnaire, the beliefs about medicines questionnaire and
the Morisky Medication Adherence Scale into Vietnamese
Pharmacoepidemiol Drug Saf, Volume 24, Issue S1 ( Abstract
accepted)
9 Osterberg L, Blaschke T (2005) Drug therapy: Adherence to
Medication N ENGL J MED, 353: 487-97
10 Roumie CL, Elasy TA, Greevy R, et al (2006) Improving
blood pressure control through provider education, provider
alerts, and patient education: a cluster randomized trial Ann
Intern Med, 145: 165-175
11 Sabaté E (2003) Adherence to Long-Term Therapies: Evidence
for Action Geneva, Switzerland, World Health Organization
12 Sackett D et al (1978) Patient compliance with
antihypertensive regimens Patient Counselling & Health
Education, 11: 18-21
13 Santo K, Kirkendall S, Laba TL et al (2016) Interventions to
improve medication adherence in coronary disease patients: A
systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials European Journal of Preventive Cardiology, 23:
1065-1076
14 Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S (2004) How can we improve adherence to blood pressure-lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled
trials Arch Intern Med, 164: 722-732
15 Tan X, Patel I, Chang J (2014) Review of the four item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) and eight item
Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) Innovations
in Pharmacy, 5: Article 165
16 Viswanathan M, Golin CE, Jones CD et al (2012), Medication Adherence Interventions: Comparative Effectiveness Closing the Quality Gap: Revisiting the State of the Science, Evidence Report No 208
17 Wai YL, Paula F (2015) Medication Adherence Measures: An
Overview BioMed Research International, 4: 1-12
Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2018
Trang 7
MEDICATION ADHERENCE: IMPORTANCE, METHODS OF MEASUREMENT
AND STRATEGIES FOR IMPROVING
Nguyen Viet Ngoc, Nguyen Thang, Nguyen Huong Thao 1