The study of management and complications of type 2 diabetes mellitus in tianjin nghiên cứu về quản lý tiểu đường typ 2 và các biến chứng tại thiên tân (trung quốc)

T I T L E The Study of Management and Complications of Type 2 diabetes mellitus in Tianjin 一级学科：公共卫生与预防医学 二级学科：流行病与卫生统计学 论文作者：BUI THI HUYEN DIEU 指导教师：马骏教授 导师组成员：李长平副教授 崔壮副教授 刘媛媛讲师

分类号：R195.1 学校代码：1 0 0 6 2 密级：学号：2015601144

DOCTORAL DISSERTATION

论文题目：天津市 2 型糖尿病管理及并发症研究

T I T L E The Study of Management and Complications

of Type 2 diabetes mellitus in Tianjin

一级学科：公共卫生与预防医学

二级学科：流行病与卫生统计学 论文作者：BUI THI HUYEN DIEU 导师：马骏教授

天津医科大学研究生院

二〇一八年五月

T I T L E The Study of Management and Complications

of Type 2 diabetes mellitus in Tianjin

一级学科：公共卫生与预防医学

二级学科：流行病与卫生统计学 论文作者：BUI THI HUYEN DIEU 指导教师：马骏教授

导师组成员：李长平副教授

崔壮副教授

刘媛媛讲师

天津医科大学研究生院 二〇一八年五月

中文摘要

20 世纪 80 年代，仅有 1%的中国人患有糖尿病。现在，由于经济的迅速发展，高卡路里食物摄入增加，汽车业的发展以及静态生活方式的影响，中国已经超过印度，成为了世界上糖尿病患病人数最多的国家。2015 年国际糖尿病联合会报告称，1.09 亿中国成年人罹患糖尿病——大约为中国人口数的 11%，另外，有近 5 亿——接近一半成年人——正处于糖尿病前期。

在中国的糖尿病患者中，有 90%都是 2 型糖尿病，2 型糖尿病经常与肥胖和缺乏运动等生活方式联系在一起，中国每年要花费 500 亿元人民币用于糖尿病及相关疾病的治疗，相当于全国医疗卫生总支出的 13%。然而，这其中 80%的支出是用于治疗糖尿病的并发症。在中国，每年有 100 万的糖尿病患者死于糖尿病并发症，惊人的是，这些死亡病例中，有将近 40%年龄小于 70 岁。糖尿病的并发症造成了严重的死亡风险和致残风险，包括失明、慢性肾功能障碍、心血管事件和下肢截肢等。

糖尿病目前尚无有效的治愈方法，所以日常管理显得尤为重要。近年来，随着糖尿病患病率日益增长、其并发症日益复杂，中国在糖尿病（尤其是 2 型糖尿病）健康管理和控制方面面临着严峻的考验。

为了提高糖尿病管理效果，实现糖尿病控制目标，许多的省市已经开展了相关的研究，但是这些研究多集中在少数的大城市、大医院，且样本量不大，基层医院就诊患者的相关研究较少。为了研究 2 型糖尿病管理和控制的现状，我们在天津开展了一项基于医院的横断面研究。

方法和研究对象：

在 2015 年 11 月至 2016 年 1 月之间，我们在天津市 8 家试行糖尿病人头付费政策的二级医院（4 家城镇医院，4 家乡镇医院）获取了 4554 名 2 型糖尿病患者纳入研究，通过面对面调查问卷的方式收集资料。调查问卷的内容包括人口学特征、生活方式调查、糖尿病管理现况、生活质量调查、临床信息（包括并发症、合并症等），血糖值等信息直接由病历获得。本研究旨在调查血糖管理和控制现况，糖尿病并发症及合并症的影响因素分析，以及 2 型糖尿病患者的生活质量评价。

结果：

1 糖尿病管理和控制的现状：本次横断面调查要研究天津市 8 家医院的

4554 名 2 型糖尿病门诊患者的糖尿病管理及控制现状，除此之外，我们也收集糖尿病管理方面的相关信息。在全部的 4554 名患者中，包括 50.5%的男性和 49.5%的女性；有 34.4%的患者参与了国家基本公共卫生服务体系的糖尿病管理项目；

有 4113（90.3%）名患者通过药物来控制血糖，其中 35.8%的患者口服降糖药；

有 44.7%的患者同时使用 2 种及以上的合并药物治疗，只有 9.8%的患者使用胰岛素来控制血糖；711 名（15.6%）患者有吸烟史，434 名（9.5%）患者目前仍有饮酒习惯，1643 名（36.1%）患者自述经常运动，53.3%（2426 名）患者自述在治疗的同时有自行控制饮食；2928（64.3%）名门诊患者日常进行血糖监测，

其中 37.5%的患者自行进行血糖监测，仅有 1184 名（26.0%）患者进行 HbAlc检查；在 1141 名能收集到血糖值的患者中，仅有 263 名（23.0%）的患者的 HbAlc达标（<7%），FBG 和 PBG 的达标率分别为 42.2%和 46.7%；在参与血糖监测的患者中，FBG 平均值为 7.69±1.73mmol/l，低于初诊 FBG 值（10.14±3.25 mmol/l），但仍高于标准 FBG 值（<7mmol/l）；HbA1c 平均值为 7.89±1.46 %，低于初诊HbA1c 值（9.12±2.13%），但仍高于标准 HbA1c 值（<7%）。

在调整了混杂因素后，我们发现了一些糖尿病管理的相关因素，比如年龄，

性别，糖尿病病程以及 BMI 等。我们发现，糖尿病病程越长（OR=1.03, P<0.001）， 有糖尿病家族史（OR=1.22, P=0.002）和女性（OR=0.88, P=0.048）是患者是否

参与糖尿病管理的影响因素。糖尿病自我血糖监测的保护因素为：居住在城市

（OR=0.48, P<0.001）和糖尿病病程（OR=0.96, P<0.001），参与了糖尿病管理 系统（OR=1.47, P<0.001）的患者更倾向于不进行自我血糖监测。高 BMI 和患有 合并症的患者空腹血糖控制更差（OR=1.06, P<0.001; OR=1.35, P=0.019）。居住 在郊区的糖尿病患者 FBG 控制情况更好（OR=0.53, P<0.001）。除此之外，BMI 越高，糖尿病病程越长和使用胰岛素治疗与更差的 HbA1c 控制有关（OR=1.04,

发症，621（13.6%）名患者患有 2 种并发症，378（8.3%）名患者患有 3 种并发症，332（7.3%）名患者患有 4 种及以上并发症。1161（35.4%）名患者患有至

少 1 种微血管病变，1629（35.8%）名患者患有至少 1 种大血管病变，同时患有微血管和大血管病变的患者占 22.2%。居住地在城市的患者的并发症患病率高于

在全部 4554 名患者中，糖尿病微血管病变的患者中，糖尿病神经病变最多

（1096 名），占比 24.1%，其次分别是糖尿病视网膜病变患者 813 名（17.9%）和糖尿病肾病患者 522 名（11.5%）。除了糖尿病肾病外, 其他的微血管病变的患病率都与患者年龄呈正相关。糖尿病神经病变的危险因素有：较长糖尿病病

程（P<0.001）、居住在城市（P= 0.005）、有合并症（P<0.001）、使用胰岛素 治疗（P= 0.001）、吸烟（P<0.001）糖尿病家族史（P= 0.001）；规律运动是糖 尿病神经病变的保护因素（P<0.001）。视网膜病的危险因素是：生活在农村地 区（P<0.001）、较长糖尿病病程（P<0.001）、合并症（P<0.001）和使用胰岛 素治疗（P= 0.023）；肾病的危险因素是：生活在农村（P<0.001），较长糖尿 病病程（P<0.001）、有合并症（P<0.001）、和使用胰岛素治疗（P= 0.037）； 规律运动是糖尿病肾病的保护因素（P<0.001）。

在所有研究对象中，有 1051（22.3%）名患者患有心血管并发症，有 910（19.9%）名患者患有下肢血管病变，353（7.7%）名患者患有脑血管病变，64（1.4%）名患者患有糖尿病足。除脑血管病变外，其他大血管病变的患病率随着年龄的增长而增高。居住地在城市的患者的心血管并发症和下肢血管病变患病率要高于

居住地在农村的患者（P<0.001）。使用胰岛素治疗可以降低心血管并发症和下 肢血管病变的患病率（P=0.021, P=0.047）。病程大于 8 年的患者的大血管病变 患病率高于病程不足 8 年的患者（P<0.001），患有合并症的患者的大血管病变 患病率高于未患合并症的患者（P<0.001）。日常规律运动也可以降低除糖尿病 足外所有大血管病变的患病率（P<0.001）。2 型糖尿病患者心血管并发症患病 与以下因素有关：女性（OR=1.26, P=-0.004）、高龄（P<0.001）、居住地在城

（P=0.015）和糖尿病家族史（P=0.032）。2 型糖尿病患者脑血管病变患病与以 下因素有关：男性（P=0.045）、高龄（P=0.001）、加场糖尿病病程（P<0.001）、 患有合并症（P<0.001）、吸烟（P=0.029）和缺乏运动（P=0.009）。2 型糖尿 病患者下肢血管病变患病与以下因素有关：居住在城市（P<0.001）、较长糖尿 病病程（P<0.001）、低 BMI（P=0.01）、患有合并症（P<0.001）、糖尿病家族 史（P<0.001）和缺乏运动（P=0.001）。最后，糖尿病足患病与以下因素有关： 居住在郊区（P=0.003）、较长糖尿病病程（P<0.001）、高 BMI （P=0.007）和 患有合并症（P<0.001）。

结论：

天津市二级医院就诊的 2 型糖尿病患者管理和控制目前还未达标。与其他城市相比，天津市二级医院就诊的 2 型糖尿病患者具有糖尿病控制率低、糖尿病家庭控制率低、饮食控制率低、日常规律运动控制率低、吸烟和饮酒率高的特点。此外，2 型糖尿病患者的并发症和合并症患病率高，并发症中患病率最高的是心血管并发症和糖尿病周围神经病变，合并症中患病率最高的是高血压，值得注意的是接近 30%的 2 型糖尿病患者同时患有 2 种或 2 种以上的并发症。

Abstract

In the 1980s, diabetes was a rarity affecting just one percent of China’s population Now, due to rapid economic development, and the subsequent growth in availability of high-calorie diets, cars and sedentary lifestyles, China is thought to have edged ahead of India, becoming the country with the highest population of diabetes in the world In 2015, the International Diabetes Federation reported in Diabetes Atlas that 109 million Chinese adults suffered diabetes - roughly 11 percent

of the population and nearly half of all adults-close to 500 million people are pre-diabetic

Type 2 diabetes, which is often linked to obesity and lifestyle factors such as lack of exercise, make up 90% of cases in China China spends $50 billion treating diabetes and related diseases every year, which is about 13% of the total national health-care expenditures However, 80% of the diabetes cost is spent on treating its complications because of diabetes and complications from diabetes contributing to almost 1 million deaths in China each year Alarmingly, nearly 40% of these deaths are premature (that is, in people below the age of 70) Complications of diabetes cause severe morbidities and disabilities including: blindness, chronic renal impairment, cardiovascular events, lower limb amputation and so on

There is no cure for diabetes, so treatment involves daily management In recent years, China has made great strides in reforming the health system to manage and control diabetes, especially type 2 diabetes With the rapid increase in incidence, the complexity of complications, and the burden on the health system and whole society are huge Many previous studies were conducted in China to delve the prevalence of type 2 diabetes mellitus and diabetic management Previous results showed that higher prevalence of diabetes mellitus is usually found in big cities than that in small cities or rural areas Thus, most previous studies focused on understanding the management of diabetes in large cities and ignored diabetic patients in rural areas Moreover, type 2 diabetes is incurable, the main role of diabetic management is to reach aggressive control hyperglycemia and to prevent or delay the occurrence of

chronic complications With the development of medicine, the treatment regimen and management algorithm become more important and were focused on healthcare systems The chronicity of the disease and diabetic complications also place a heavy burden on diabetic patients, their families and the society The management of diabetes and treatment of diabetic complications of more than 100 million diabetic patients have become a tough social and medical problem in China The management of diabetes mellitus should be evidenced by results from well-designed, strict-implemented, multidisciplinary, big-sampled epidemiologic surveys while there are not much evidence at hand in China now

To improve the effect of diabetic management and achieve diabetes control goals, the government needs more evidence from many localities across the country Several studies have been conducted in some major cities and provinces, but they are only concentrated in a few large cities with small sample sizes To provide overview and evidence for the management and control of type 2 diabetes, we conducted a hospital-based cross-sectional study in Tianjin

Method and objects:

A cross-sectional survey of 4554 Chinese with type 2 diabetes mellitus recruited from 8second lever hospitals which had capitation policy(4 clinics in urban, 4 clinics

in suburb) was conducted from November 2015 to January 2016 Collection data was performed with unique questionnaire by face-to-face interview The questionnaire including demographic characteristics, lifestyle, management status, clinical information includes complications, comorbidities and glycemic parameters will be obtained from medical records This study aims to understand the management and control blood glucose and explore the prevalence of complications and comorbidities

of type 2 diabetes outpatients

Results:

1 A cross-sectional study was performed to find out the management and control diabetes situation in type 2 diabetes mellitus of 4554 outpatients from 8 hospitals in Tianjin In addition, related factors of management were also collected In total 4554 patients included 50.5% males and 49.5% females, and 34.4% of patients participated in the public health service to manage diabetes 4113 (90.3%) patients

controlled diabetes with drug therapy, of which 35.8% patients took oral hypoglycemic agents, 44.7% patients took two or more combination therapy, only 9.8%

of patients using insulin to control diabetes 711 patients (15.6%) smoke currently, and 434 patients (9.5%) had alcohol consumption currently, and 1643 patients (36.1%) were reported regular exercise and 2426 patients (53.3%) were reported that they controlled the diet at the same time of treatment 2928 (64.3%) outpatients examined their blood glucose, in which 37.5% had self-blood glucose monitoring 1184 patients (26.0%) examined HbA1c 2711 patients had FBG index;1982 patients had 2hPG index and only 1141 patients had HbA1c index in the medical record Among 1141 patients who reported data on glycemic indexes, only 263(23.0%) patients achieved the HbA1c target (<7%), while the percentages of patients achieving the FBG (<7mmol/l) and 2hPG (<10mmol/l) target were 42.2% and 46.7% respectively The mean of FBG at present was 7.69±1.73 mmol/l, and it was lower than that at diagnosis (10.14±3.25 mmol/l) but still higher than the FBG standard (<7mmol/l) The mean of HbA1c at present was 7.89±1.46 %, and it was lower than that at diagnosis (9.12±2.13) but still higher than the targeted HbA1c standard (<7%)

After adjustment of potential confounding factors such as age, gender, duration

of diabetes, BMI, we found that: longer duration of diabetes (OR=1.03, P<0.001), family history with diabetes (OR=1.22, P=0.002) and female (OR=0.88, P=0.048)

were associated with the non-participation in diabetic management in community The positive factors for self-monitoring blood glucose were: living in suburban areas

(OR=0.48, P<0.001), longer duration of diabetes (OR=0.96, P<0.001) Participation

in the management system (OR=1.47, P<0.001) was significantly associated with

non-self-monitoring blood glucose BMI and presence of comorbidity were

significantly associated with worse fasting blood glucose control (OR=1.06, P<0.001 and OR=1.35, P=0.019 respectively) Living in rural area reported the association with better FBG control (OR=0.53, P<0.001) In addition, BMI, duration of diabetes and insulin treatment were associated with worse HbA1c control (OR=1.04, P=0.005;

OR=1.05, P<0.001 and OR=1.92, P=0.019 respectively) Living in rural areas,

advanced age and regular exercise shown significant associations with better HbA1c

control (OR=0.68, P=0.012; OR=0.98, P=0.01; and OR=0.65, P=0.006 respectively)

2 A hospital-based cross-sectional study was carried out in Tianjin to determine the prevalence of complications and comorbidities of type 2 diabetes mellitus outpatients In addition, we investigated the risk factors influenced the development

of complications in patients with type 2 diabetes Of the 4554 participants in the study,

2299 (50.5%) were male and the mean age of patients was 63.51 ± 10.52 2228 (48.9%) T2DM patients had more than one complications, of which 897 (19.7%) had one complication, 621 (13.6%) patients had two kinds of complications, 378 (8.3%) patients with 3 complications, 332 (7.3%) patients with 4 or more complications

1611 (35.4%) participants presented with at least one microvascular complications and 1629 (35.8%) with at least one macrovascular complications The prevalence of combined micro and macrovascular complication was 22.2% The prevalence of diabetic microvascular complications, including neuropathy, retinopathy, nephropathy, were 24.1%, 17.9% and 11.5% respectively The prevalence of diabetic macrovascular complications, including cardiovascular disease, cerebrovascular disease, lower limb vascular disease and diabetic foot, were 22.3%, 7.7%, 19.9% and 1.4% respectively

1814 diabetic patients (39.8%) had hypertension; 888 patients (19.5%) had dyslipidemia and 452 diabetic patients (9.9%) had metabolic syndrome The prevalence complication in patients in urban area was higher than that in suburb (2

=45.227,

P<0.001) The mean of age and duration of diabetes in subjects who had complication

were also higher than those in subjects without complications While the mean age in patients with complications was 65.0±9.9, the mean age in patients without

complications was only 62.0±10.8 The difference was significant with P<0.001 The

means duration of diabetes in patients with and without complications were 10.9±6.8 years and 8.1±6.2 years respectively The difference was statistically significant with

P<0.001 The prevalence of complications increased with patients who had family

history of diabetes and no regular physical activities (P<0.001)

In total 4554 patients, 1096 patients (24.1%) with neuropathy ranked the most frequent microvascular complication, followed by retinopathy with 813 subjects (17.9%) and nephropathy with 522 patients (11.5%) Except for nephropathy, the prevalence of microvascular complications increased by age Risk factors of diabetic

neuropathy were: longer duration of diabetes (P<0.001); living in urban areas

(P=0.005); having comorbidity (P<0.001); insulin using (P=0.001); smoking (P<0.001) family history of diabetes (P=0.001) Regular exercise was the protective factor for diabetic neuropathy (P<0.001) Risk factors of retinopathy were: living in rural areas (P<0.001); longer duration of diabetes(P<0.001); having comorbidity (P<0.001) and insulin use (P=0.023) Risk factors of nephropathy were: living in rural areas (P<0.001); longer duration (P<0.001); having comorbidity (P<0.001); insulin using (P=0.037) Regular exercise was the protective factor for diabetic nephropathy (P<0.001)

Among all of the studied subjects, 1051(22.3%) patients had cardiovascular complications, 910 (19.9%) patients had lower limb vascular disease, 353 (7.7%) had cerebrovascular disease and 64 (1.4%) patients had diabetic foot Except for cerebrovascular disease, the prevalence of macrovascular complications increased with age Patients in cities were higher in cardiovascular and lower limb disease than

those in rural areas (all P<0.001) Insulin use decrease the prevalence of cardiovascular and lower limb vascular disease (P=0.021 and P=0.047 respectively)

The prevalence of macrovascular complication was also higher in patients with

duration of diabetes >8 years and patients with comorbidities (all P<0.001) Regular

exercise declined the prevalence macrovascular complications except for diabetic foot

(all P<0.001) Cardiovascular complications had association with some factors: Female (OR=1.26, P=-0.004); advanced age (P<0.001); living in urban area (P<0.001); longer duration of diabetes (P<0.001); presence of simultaneous comorbidity (P<0.001); current smoking (P=0.015); family history of diabetes (P=0.032) Cerebrovascular complication had association with some factors: male (P=0.045); older age (P=0.001); diabetic duration (P<0.001); concurrent comorbidity (P<0.001), smoking (P=0.029); and lack of exercise (P=0.009) For lower limb vascular complication, an association found with: living in urban (P<0.001); duration

of diabetes (P<0.001); low BMI (P=0.01); comorbidity (P<0.001); family history of diabetes (P<0.001), lack of exercise (P=0.001) Finally, the diabetic foot complication was significantly associated with: living in suburb (P=0.003); duration

of diabetes (P<0.001); high BMI (P=0.007); presence of comorbidity (P<0.001)

Conclusion:

Management and control of type 2 diabetes in Tianjin had not achieved the targets Low rates of controlled diabetes, low home-control rates, low rates of diet and exercise control, and higher rates of smoking and alcohol consumption compared withother cities T2DM patients had higher prevalence of complication and chronic comorbidities, of which cardiovascular and peripheral neuropathy were the most common complications and hypertension was the most common in diabetic comorbidities It was noteworthy that nearly 30% of T2DM patients suffered from two and more than two concurrent complications

研究的背景及其目的

研究的背景

糖尿病相关的概念及其分类

糖尿病（DM）是以高血糖和葡萄糖不耐受为特征的多种病因学的一组代谢障碍疾病。这种病症是由于胰岛素释放、胰岛素作用或两者的不完善而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱。目前，基于病因 DM 可分为四型：1 型糖尿病（T1DM）; 2 型糖尿病（T2DM）;妊娠期糖尿病（GDM）;其他特定类型

型糖尿病。最近的流行病学研究显示，1 型糖尿病的发病率在儿童和年轻人中有所增加。在发达国家中，T1DM 占所有 DM 的 5-10％，在发展中国家中，这个占比更高。2 型糖尿病与肥胖有关，而且通常发生在中年阶段（40 岁以后）。T2DM 在患病后的几年内都可能没有被检查出来（无症状），这可能导致各种糖尿病并发症的发生。这种类型的糖尿病病例占全部糖尿病病例的 90-95％。

糖尿病的流行趋势和负担

在过去的十年中，由于糖尿病的流行，全球糖尿病负担正在急剧增加。糖尿病正在成为世界范围内影响全年龄层人群的重要健康问题之一，包括儿童，年轻人，成人和孕妇。糖尿病和由糖尿病引起的并发症给患者和医疗系统造成了极大负担。

全球糖尿病患病率从 1980 年的 4.7％上升到 2014 年的 8.5％。国际糖尿病

联盟 2015 年发布的 IDF 全球糖尿病概览估计到 2040 年糖尿病患者数将增加到6.42 亿。

当糖尿病管理不善时，并发症会威胁到健康并危及生命。急性并发症是糖尿病死亡率、治疗费用和生活质量差的重要原因。随着时间的推移，糖尿病会损害心脏，血管，眼，肾脏和神经，并增加患心脏病和卒中的风险。2012 年糖尿病及其并发症导致了 150 万人死亡，心血管疾病和其他合并症造成了另外 220万人死亡。

糖尿病给全球卫生保健系统以及全球经济带来巨大的负担。这种负担可以通过直接医疗费用、与劳动力损失相关的间接费用、过早死亡率以及糖尿病对各国国内生产总值的负面影响来衡量。与糖尿病有关的直接医疗费用包括预防

和治疗糖尿病及其并发症的支出。最近一次系统综述的成本估算显示，据估计，全球糖尿病的年直接成本超过 8,270 亿美元。国际糖尿病联合会（IDF）估计，

2003 至 2013 年间，全球糖尿病患者的全球医疗支出总额增加了两倍以上——这是糖尿病患者数增加和人均糖尿病支出增加的结果。

中国是世界上糖尿病患者人数最多的国家。 2010 年使用全国代表性样本中

的 46,239 名中国成年人进行的一项研究估计，9,240 万成年人患有糖尿病，并且1.482 亿成年人患有糖尿病前期病症。2015 年，国际糖尿病联合会在全球糖尿病概览中称，1.09 亿中国成年人患有糖尿病——约占中国人口的 11％。

糖尿病的管理

糖尿病患者如果经体检发现患有糖尿病并且管理良好，则可以过上健康的生活。使用标准化方案进行良好的管理可以潜移默化地预防糖尿病引起的并发症和过早死亡：使用少数几种一般性药物；促进健康生活方式的干预措施；患者教育以促进自我护理；通过多学科团队定期筛查，从而能够早期发现并治疗并发症。尽管糖尿病是一种慢性进展性疾病，但是良好的系统化医疗服务可以提供必要的干预措施和定期随访，以帮助患有糖尿病的人们过上相对健康的生活。

为了管理大量的糖尿病病例，中国政府提倡最佳实践医疗管理。对于 T2DM，指南侧重于长期管理，从基于医院的模式转向在初级卫生保健机构中进行。这种方法需要以新的方式培训初级保健医生和护士，以帮助其患者能够进行自我疾病管理。伴随着复杂的并发症的存在，中国的糖尿病管理由于糖尿病发病率的增加而面临诸多挑战。中国政府近年来在糖尿病管理和控制方面做出了很多努力，但结果并不如预期。 2011 年的一项研究表明，虽然 60％的患者的用药剂量都可以随着疾病调整，但其中许多人的用药剂量仍然不足。该研究中近 60％的患者未能达到目标空腹血糖水平（7 mmol/l），只有 15.9％的患者空腹血糖水平低于 6 mmol/l。

糖尿病并发症

果一致指出，T2DM 患者更容易发生微血管和大血管并发症，糖尿病可能影响身体的各个系统。特别的是，糖尿病能够导致获得性失明和肾功能衰竭。另外，

糖尿病患者心肌梗塞和卒中的风险也会增加。疼痛性周围神经病，糖尿病足溃疡和下肢截肢是其他一些常见的并发症。另外，心血管和脑血管疾病通常与 2型糖尿病有关，并且可能会危及生命，特别是冠状动脉疾病、卒中和心力衰竭。众所周知，慢性并发症是 2 型糖尿病进展的主要结果，这会降低患者的生活质量，给医疗保健系统带来沉重负担，并增加死亡率。糖尿病并发症分为微血管

（由于损伤小血管）和大血管（由于损伤大血管）并发症。微血管并发症包括对眼睛造成伤害最终导致失明（糖尿病视网膜病），导致肾衰竭的肾脏伤害（糖尿病肾病）和对神经造成伤害导致阳痿（糖尿病神经病变）和糖尿病足（包括导致截肢的严重感染）。大血管并发症包括心血管疾病，如心脏病发作、卒中、脑血管病、下肢血管疾病和下肢血运不足。并发症包括心血管疾病（CVD）、脑血管疾病、糖尿病下肢血管疾病、糖尿病性肾病、糖尿病周围神经病变（DPN）、糖尿病性视网膜病变（DR）和糖尿病足，合并症包括高血压（HTN）、血脂异常和代谢综合征。

还有一些慢性病在糖尿病患者中很常见，并且说明了这些患者所面临的大部分疾病。根据医疗费用小组调查，大多数糖尿病患者至少有一种并发慢性疾病，

多达 40％患有至少三种。老年糖尿病患者的多种并发症与合并症患病率的增加在一定程度上是我们提高糖尿病治疗质量的一个非预期后果。在美国进行的一项研究中，97.5％的 T2DM 患者至少有一种合并症，另外 88.5％至少有两种合并症。就并发症而言，中国的一项研究报道中 52.0％的研究对象被诊断出患有至少一种慢性并发症。

对于 1 亿以上糖尿病患者并发症的管理和治疗已成为中国严峻的社会和医疗问题。糖尿病的管理应该通过精心设计，严格实施，多学科，大样本流行病学调查的结果来证明。然而现在中国并没有太多坐实的数据及证据。

为了改善糖尿病管理的效果并最终实现糖尿病控制的目标，政府需要来自全国各地的更多证据。有一些相关研究已在全国的一些主要城市和省份进行，但只集中在一些大城市，且样本量较小。为了提供 2 型糖尿病管理和控制的概况和证据，我们在天津进行了一项以医院为基础的横断面研究。

研究目的

本研究旨在通过以医院为基础的横断面研究来描述天津城镇和郊区部分地

区 2 型糖尿病门诊患者的综合治疗和糖尿病控制情况以及糖尿病并发症的情况，进一步分析影响管理和控制 2 型糖尿病的相关因素。此外，本研究还进行了糖

尿病并发症和合并症的患病率研究。研究结果将为促进糖尿病的管理和控制提供重要依据。

本研究的目的是：

1.了解 2 型糖尿病门诊患者的主要治疗方法，以及了解基于自我血糖监测的、参与公共卫生服务管理体系、饮食控制和定期锻炼等糖尿病管理的现状。此外，探讨影响 2 型糖尿病门诊患者管理的因素。

2.描述 2 型糖尿病并发症和慢性合并症患病率的区域和人口学特征，并找出

影响 2 型糖尿病并发症发生的相关因素。

研究意义

糖尿病是一个全球性的社会问题和相当大的公共卫生问题。管理和控制糖尿病已成为全国医疗负担。在过去的几十年中，认识到糖尿病对人群的影响，全球许多国家都调动了大量资源来管理和控制糖尿病;已经开展了一些全球流行病学和临床研究，以评估糖尿病患者的管理和控制，为糖尿病管理和控制的最佳发展战略提供实践的证据。在中国，糖尿病也是一个令人担忧的健康问题，了解糖尿病管理的状况对健康策略和政策至关重要。因此，对糖尿病管理的研究需要基于具体、有效的科学证据和大量具有代表性的样本量。然而，中国在这一领域的系统性的研究还很少。虽然已经进行了一些研究，但他们关注的是城市糖尿病患者并且样本量小，对农村糖尿病患者缺乏关注。为了给天津糖尿病的管理和控制提供依据，我们在天津的市区和郊区进行了一项以医院为基础的横断面研究，来观察 2 型糖尿病的管理和控制情况，如主要治疗方式、自我管理表现、微血管和大血管并发症的发生率以及糖尿病的合并症，并评估糖尿病并发症的患病率。

研究方法

1 研究设计

在这项研究中，我们进行了一项从 2015 年 11 月 23 日至 2016 年 1 月 13 日的基于医院的横断面研究。在这项研究中，在单一时间点收集了医院所有的研究人群的数据，以探索疾病（或其他与健康有关的状态）和其他感兴趣的变量之间的关系。因此，该研究提供了在给定时间点人群中疾病或其他健康相关特征的频率的反映。

2 研究地点和研究对象

研究地点：该研究在位于中国北部的天津进行，有 1560 万居民。天津有 16个市辖区，共有 34 家三级甲等医院。

本研究在天津市 16 个市辖区中的 8 个区的 8 家二级医院进行，天津市仅有

这 8 家医院试行了糖尿病人头付费政策：海洋石油总医院，咸水沽医院，天津滨海人民医院，东丽中医院，马光医院，天津市第一医院，南开中医院，三潭医院。

研究时间：该横断面研究于 2015 年 11 月 23 日至 2016 年 1 月 13 日进行。 研究对象：样本由 2 型糖尿病门诊患者组成。

4.2 资料收集的过程

符合纳入标准的患者在同意参加研究之前将为其简要地解释本研究的目的。愿意参加研究的患者需要签署知情同意书。由经过培训的医生进行面对面的询问。问卷是由医生来完成填写。

4.3 体质指数的测量

体质指数（BMI）是一种简单的身高体重指数，根据 BMI 指数，可以将成人分为体重不足、正常、超重和肥胖四类。它被定义为以千克为单位的体重除

4.4 临床指标

患者的空腹血糖，餐后 2 小时血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）指标等临床指标从病历中获得。

5.数据分析

5.1 数据录入和数据管理

首先，对调查问卷进行统一编码，并进行核对。然后使用 Epidata3.1（Epidata Association, Odense, Denmanrk）软件创建数据库。采用双重录入和检查程序，确保数据的准确性。

在单因素分析中，对于连续型变量，t检验分析两组均呈正态或近似正态分布的数据之间的差异。SNK（Student’s Newman-Keuls）法检验两组以上数据之间的差异。对于非正态分布数据，用Mann-whitney法来检验两组之间的差异，Kruskal-Waliis法比较两组以上数据之间的差异。配对t检验可以比较一组患者治疗前后两个时刻的血糖指标的差异，卡方检验用来分析分类变量的组间差异。 多变量分析采用Logistic回归、多元协方差分析等方法，找出相关影响因素。多元分析中的变量包括所有自变量，并采用逐步回归的方法来阐明与因变量相关的因素。逐步回归是对正向选择的修改，以便在每一步添加一个变量后，检查模型中的所有候选变量是否已减少到低于指定的容许误差水平。如果找到了一个无意义变量，它将从模型中移除。逐步回归需要两个显著水平：一个用于添加变量，另一个用于删除变量。添加变量的临界概率应该大于剔除变量的临界概率，以便程序不会进入无限循环。

结果和讨论

第 1 章 2 型糖尿病门诊患者的管理现状

1.研究对象的基本信息

共收集了 4554 份填写完毕的调查表。参与者包括 50.5%的男性和 49.5%的女性；51.2%的受试者生活在城市地区。平均年龄为 63.51±10.52 岁，糖尿病病

程的中位数为 8 年（P25-P75：5-13）。

2.自我管理研究

2.1 2 型糖尿病患者的身体活动情况

2.1.1 患者的身体活动情况

15.3%的研究对象（696 人）每天久坐时间大于 8 小时，56.1%的研究对象

（2554 人）每天久坐为 4 到 8 小时。

2.3%的患者（104 例）不做运动，38.1%的患者每周运动两次，43.5%的患者每周运动 3-4 次，每周运动 5 次以上的患者比例为 16.1%。

12.7%的研究对象每次运动 60 分钟以上，49.3%的研究对象每次运动 20-60分钟，35.4%的研究对象每次运动不超过 20 分钟。

=52.896, P<0.001；2

=31.230 P<0.001）。

2.1.2 影响规律运动的因素

性别、居住状况、家族史、糖尿病管理参与情况、并发症和合并情况作为分类的自变量，年龄和糖尿病病程作为连续的自变量，而定期的体育锻炼作为二元因变量。多因素 logistic 回归分析显示，有糖尿病家族史的患者较少进行规

律运动（OR=1.33，P<0.001）。患有并发症和合并症患者较少进行规律运动（分

别为 OR=1.56，P<1.001 和 OR=1.23，P<0.001）。生活在郊区的人较多进行规律 运动（OR=0.63，P<0.001）（表 3.1.3）。

2.2 2 型糖尿病的饮食控制情况

2.2.1 患者的饮食控制状况

2426 名患者（53.3%）在药物治疗的同时控制饮食，46.7%的患者没有坚持饮食控制。

P=0.018），有糖尿病家族史的患者饮食控制率高于无家族史的患者（OR=0.84, P=0.005）（表 3.1.4）。

患者 1 次/2 个月，14%的患者 1 次/3 个月，11.8%的患者 1 次/6 个月。

2.4.2 影响社区管理参与的因素

有家族史、并发症和合并症的患者的管理系统的参与率均高于无家族史、无并发症和合并症的患者。参与管理的患者的平均年龄、平均病程、BMI 平均值均低于未参与管理的患者。性别、糖尿病家族史、患者的居住地、年龄和糖

2.6 血糖控制

2.6.1 2 型糖尿病患者血糖监测与血糖控制状况分析

2928 名患者（64.3%）进行了血糖监测。37.5%的患者通常在家里进行血糖监测，32.1%的患者在二级和三级医院进行血糖监测，19.4%在社区医院进行血糖监测。

1184 名患者（26%）在过去 3 个月中检测了糖化血红蛋白（HbA1c）。 糖尿病病程、BMI、家族史和参与糖尿病管理系统与常规 HbA1c 检测有关。

郊区的患者自我监测血糖（SMBG）频率高于城镇患者（P<0.001）。使用 胰岛素治疗组 SMBG 的发生率明显高于未使用胰岛素或联合用药组（P=0.005）。 未参与管理的患者 SMBG 的发生率也高于参与管理的患者（P<0.001）。SMBG 患者的平均年龄和病程均高于无 SMBG 患者（均 P<0.001）。

卡方检验结果显示，性别在患者是否进行自我血糖监测间的差异无统计学

意义（P=0.078），t 检验结果显示，BMI 在患者是否进行自我血糖监测两组的 差异无统计学意义（P=0.557），患者是否进行胰岛素治疗在是否进行自我血糖 监测两组的差异也无统计学意义（P=0.233）。城镇居民患者进行自我血糖监测 的比例低于郊区患者（P<0.001）。有糖尿病家族史的患者进行自我血糖监测的 比例高于无家族史患者（P=0.005）。有糖尿病相关并发症及合并症的患者进行 自我血糖监测的比例高于无并发症的患者（P=0.012，P<0.001）。值得注意的是， 参与社区管理的患者自我血糖监测的比例低于未参与社区管理的患者（P>0.001）。

多因素 Logistic 回归结果显示是否进行血糖自我监测的患者之间，性别、年龄、BMI、胰岛素治疗与否、家族史、并发症的差异无统计学意义；糖尿病病程、居住地、合并症和是否参加社区管理的差异有统计学意义。患者参加社区管理

是自我血糖监测的危险因素（OR=1.51，95%CI: 132-172，P<0.001）（见表 3.1.8）。 年龄最小的组（18-27 岁）HbA1c 检查及超过 3 个月进行血糖监测的比例最低，分别是 7.7%和 53.8%。

28-37 岁年龄组进行 HbA1c 检查的比例最高（30.3%），而超过 3 个月进行血糖监测的比例最高的则是 66-77 岁年龄组（70.3%）。

在获得血糖指数的 1141 名患者中，不同年龄组间 HbA1c 平均水平的差异有统计学意义。HbA1c 水平最高的组是 28-37 岁年龄组（8.6%），其次是 48-57岁年龄组（8.0%）。

过去 3 个月进行血糖检查的患者的 FBG、2hPG 和 HbA1c 均值均比诊断时

低。诊断时的 FBG 均值为 10.14±3.25 mmol/l，降至 7.69±1.73 mmol/l（t=38.108,

P<0.001）；2hPG 从 14.72±4.27 mmol/l 降至 10.50±2.68 mmol/l （t=40.448, P<0.001）; HbA1c 从 9.12±2.13 mmol/l 降至 7.89±1.46 mmol/l （ t=19.116, P<0.001）。

1141 例有医疗记录的患者的平均 HbA1c 为 7.60±2.06%，其中 265 名患者（占23.2%）控制良好。2711 名患者的平均 FBG 为 7.70±1.82 mmol/l，其中 902 名患者（占 33.3%）控制良好。

P=0.01）。

表 3.1.12 显示了 2711 名有空腹血糖值的患者的空腹血糖分布情况。居住在

城市的患者 FBG 控制率明显更低（P<0.001）。FBG 控制良好的患者 BMI 明显

低于 FBG 控制不良的患者（P=0.013）。有糖尿病合并症的患者 FBG 控制率明 显低于无合并症的患者（P=0.015）。参与社区管理的患者 FBG 控制率更低

讨论

这项研究在 8 家医院进行：以 2 型糖尿病门诊患者为研究对象，对天津市 4家城市医院和 4 家郊区医院进行了研究。本研究对 T2DM 患者的管理现状进行了评价，并对管理的相关因素进行了测量和讨论。研究结果可为改善 2 型糖尿病患者的自我管理提供参考。

根据这项研究，在天津，仅有 34.4％的 T2DM 患者参加了社区糖尿病管理的公共卫生服务。同样，2001 年辽宁省 4 个城市的研究中，仅有 30.03％的糖尿病患者有糖尿病的健康记录。本研究的结果高于 2014 年在中国 8 个省进行的研究（19.1％）。虽然 T2DM 患者在社区糖尿病管理系统中的参与率并不高，但它也显示出患者对糖尿病自我管理的认知发生了积极变化。在这项研究中，由于患者的血糖值有缺失，我们没有足够的证据来说明参与社区管理系统与糖尿病控制之间的关系。为了评估基于社区的管理对于 2 型糖尿病管理的有效性，需要进行进一步的完整数据收集。

管理服务项目所需的资金主要由政府承担，城乡居民可以直接从中受益，从而使患者参与服务时得到更好的照顾。进一步的研究需要找出 2 型糖尿病患者不加入管理体系的原因以调整健康政策。

根据研究显示，用药率为 90.3％，低于 2009 年中国四大城市（上海，成都，北京和广州）的横断面研究报告显示的 T2DM 患者的用药率（92.6％）。目前，

中国 2 型糖尿病的治疗方式发生了变化。在 8 年前的 4 个主要城市的研究中，口服降糖药仍占主导地位（66.1％），而在我们的研究中这一比例为 35.8％。在本研究中，仅接受胰岛素治疗的患者比例为 9.8％，大部分患者采用联合口服用药和胰岛素治疗（44.7％）。这表明 T2DM 治疗模式已经发生了变化，中国的药物治疗正在接近国际组织糖尿病治疗的建议。在过去，胰岛素治疗被用作最后的手段，但今天通常由于其益处而被更早的应用。今天，将胰岛素治疗与口服用药相结合，其原理是尽量减少胰岛素治疗的副作用，如低血糖和体重增加。联合口服用药和胰岛素治疗与单独用胰岛素治疗相比，确实可以更好的控制血糖，减少低血糖事件的发生和减少的体重增加。此外，联合治疗降低了胰岛素剂量需求，这可能使得每日注射次数减少，剂量滴定更容易，并且改善患者的依从性。

运动和饮食在 T2DM 的综合管理中发挥着重要作用。一些研究表明，诊断后生活方式的改变可以促进 T2DM 患者有更好的临床结局。研究表明，饮食改变或饮食改变加上体育活动改善了血糖控制、体重、胰岛素抵抗，并能降低糖化血红蛋白。在中国 2009 年的研究中，糖尿病患者控制饮食的人数占总体糖尿病患者的 89.1％，定期运动的糖尿病患者比例为 58.8％。但是我们的结果显示，

只有 53.3％的糖尿病患者控制饮食，36.1％的糖尿病患者定期运动，与浙江省的

以糖尿病医疗保健标准来看，控制饮食的 T2DM 患者的比例及进行体育锻炼的T2DM 患者比例依然较低。因此，需要进一步改进糖尿病教育，提高患者对糖尿病的认识，并提高患者对糖尿病管理中饮食控制和体育锻炼重要性的认识。在糖尿病教育计划中，提供者应考虑到地域因素，因为在这项研究中，郊区患者更有可能增加体育锻炼，但是更倾向于降低饮食控制。此外，由于糖尿病并发症和合并症可能会限制患者完成正常运动，因此医师和管理者应为患有并发症和合并症的糖尿病患者建立特定的运动。

血糖控制对预防和减缓糖尿病并发症的进展很重要，糖尿病患者应该定期监测血糖。血糖监测是糖尿病管理的关键组成部分，因为监测结果可用于临床确定血糖代谢紊乱的程度、评估治疗效果并指导治疗方案的调整。血糖自我监测（SMBG）应成为糖尿病患者常规管理计划的一部分。将 SMBG 结果纳入糖尿病管理可以成为指导营养治疗和体育锻炼、预防低血糖和调整药物治疗（特别是餐时胰岛素剂量）的有用工具。此外，定期 SMBG 的缺乏，会导致糖尿病相关并发症的发生。在该研究中，64.3％的糖尿病患者监测他们的血糖，然而，其中只有 37.5％的患者进行自我血糖监测。事实上，与其他发达国家相比，中

国 SMBG 的比率仍然较低。美国的一项研究报道，实施每日至少一次 SMBG 的糖尿病患者占到总糖尿病患者的 63.4％，而根据 Xu 等人的一项包含了 201 位中国成人 T2DM 患者的抽样调查中发现只有 4.5％的患者进行了每日自我血糖监测。与美国相比，中国糖尿病患者的血糖自我监测率要低很多。SMBG 对胰岛素治疗患者的监测及预防无症状低血糖和高血糖特别重要。然而，在本研究中，SMBG与不同的治疗类型并没有关联。农村糖尿病患者 SMBG 率高于城市糖尿病患者。这种差异可以通过地域差异来解释，农村糖尿病患者到医院和诊所的距离可能相对城市糖尿病患者要远，因此农村糖尿病患者倾向于在家中自我监测血糖。此外，农村的糖尿病教育计划可能会更好。有必要进一步研究 SMBG 在地域之间上的差异。在我们的研究中，参与糖尿病管理系统的患者可能会减少 SMBG。合理的解释是，参与糖尿病管理系统的患者将由医生监测血糖，并经常在医院或诊所检测血糖。

在血糖监测中，HbA1c 检测是一个重要的检测诊断，可以说明过去 3 个月的平均血糖水平。血液 HbA1c 水平反映了糖尿病的控制情况，HbA1c 对糖尿病并发症有很强的预测价值。尽管 HbA1c 水平被定义为全世界血糖控制的黄金标准，但在中国并没有普遍适用。在我们的研究中有证据表明在过去 3 个月中仅

有 26％的 2 型糖尿病患者进行了 HbA1c 测试。因为医生仍然倾向于使用空腹血糖和葡萄糖非空腹检测作为判定标准，因此需要适当的教育计划来改变医生和患者对 HbA1c 检测重要性的看法。报告 HbA1c 水平的糖尿病患者（1141 例患者）中，只有 23.2％的糖尿病患者达到了良好的目标，阈值为 7％。这一比例低

于 2005 年和 2012 年韩国的研究以及 2015 年北京的一项研究。此外，本研究中

的平均值（7.5％），也高于江苏省的一项研究（HbA1c 的平均值 7.2％）。这种差异的一部分可以由收集方法的不同来解释。先前的一项研究中，通过实验室检查获得血液样本，我们研究中的数据来自最近 3 个月内进行检测的 HbA1c 患者的病历。就空腹血糖而言，本研究中患者空腹血糖值的平均值为 7.69±1.73 mmol / L，低于 1998 年（空腹血糖值的平均值为 9.0±3.4 mmol / L）和 2006 年

（空腹血糖值的平均值为 7.7 ±2.5 mmol / L）的中国研究。此外，在比较 FBG，2hPG 和 HbA1c 在诊断时的水平和目前的研究中的水平的差异时显示，目前这些

指标的平均值明显低于诊断时的平均值（均为 P<0.001）。

这一发现反映了天津糖尿病管理和控制的效率。虽然血糖指标下降，但血糖的管理和控制仍然是天津市 T2DM 管理中的一大难题。定期血糖检测的影响因素分析报告了参与糖尿病管理系统的重要性，因为参与管理系统的患者可能比不参与的患者会更多的检查 HbA1c。进一步的糖尿病教育需要鼓励患者参加管理系统以达到很好地控制他们的血糖的目的。

以前的几项研究表明，吸烟与微血管和大血管并发症的过早发生有关，并可能导致 2 型糖尿病的发病，吸烟者在受试者中的比例高达 15.6％，并且高于

2009 年的中国 T2DM 患者的一项研究。结果表明，仍需要加强健康教育，特别是改变中国不健康的生活方式。

目前，饮酒与糖尿病之间的关系仍存在争议。几项研究表明，适度饮酒与糖尿病发病率下降和糖尿病患者心脏病发病率下降有关，但一些研究表明，饮酒可能会降低胰岛素分泌，并可能恶化患者的血糖控制。需要进一步的研究来评估饮酒对血糖控制和糖尿病并发症的长期影响。然而，糖尿病显然应避免大量饮酒，因为它可引起酮症酸中毒和高甘油三酯血症，并最终增加糖尿病患者因非心血管原因导致的死亡风险。此外，天津的饮酒暴露率在中国四大城市中仍然是较高的，社会和健康管理者也应该关注这个问题，并且建立合理的教育计划来降低天津市的饮酒暴露率。

本项研究的局限性在于，临床数据是从病历中获得的，而不是在实验室进行测试得到的，并且仅收集过去 3 个月内进行过血糖检测的患者的数据。因此，本项研究的临床数据用来反映整个研究中患者的血糖状况可能并不准确，从而导致难以评估血糖控制的相关因素。

结论和建议

目前，天津市二级医院 T2DM 门诊患者的治疗主要采用口服治疗和胰岛素治疗相结合的方法，患者的治疗依从性较好。在基本卫生服务中参与糖尿病管理系统的患者比例较低。与以往研究相比，患者控制饮食和定期体育锻炼相对较少。相对农村地区，城市患者自我饮食控制更好，但相对缺少体育活动。有糖尿病家族史的患者相对无家族史的患者更注重体育活动和饮食控制。天津市T2DM 患者中吸烟饮酒的比例较高。

天津市 T2DM 患者血糖控制情况较差。血糖监测和 HbA1c 检测率较低，血糖自我检测的比例也很低。患者中 HbA1c 和 FBG 的均值高于中国的一些研究。18-27 岁（最低年龄组）与 87 岁以上（最高年龄组）年龄组的患者相比其它年龄组更可能减少血糖监测和 HbA1c 检测的频率。

糖尿病同时患有并发症和合并症的患者相对无并发症和合并症的患者更关注糖尿病的管理和控制。

根据上述的结论，本研究制定了针对天津市糖尿病管理的一些建议。如下：

1 应进行进一步调查，以清除干扰患者的障碍并达到参与基本医疗系统糖尿病管理的可及性。由于管理体制的不可否认的优势，应该鼓励患者参与进来。

2 鼓励胰岛素治疗的患者在家中使用血糖仪监测血糖。

3 改善患者自我管理教育，促进饮食控制、加强体育锻炼、增加血糖检测以及改变不良习惯，戒烟戒酒。

寻找缺乏定期监测血糖和 HbA1c 的原因，尤其是年轻人群和老年患者。患者应该在接受治疗的同时进行自我管理。有理由相信血糖的自我监测是患者自我护理实践的有效组成部分，应在 T2DM 人群中推广 SMBG。患者进行自我管理应依从医生的监督、检查和管理，以改善 T2DM 患者的血糖控制。

第二章 2 型糖尿病门诊患者并发症和合并症的分布

1 2 型糖尿病并发症的患病率

全部 4554 名患者中，2326 人（51.1%）没有并发症，2228 人（48.9%）有至

少 1 种并发症。其中 897 人（19.7%）患有 1 种并发症，621 人（13.6%）患有 2种并发症，378 人（8.3%）有 3 种并发症，332 人（7.3%）有 4 种及以上并发症。 在所有的研究对象中，1611（35.4%）位参与者至少患有 1 种微血管并发症，

423 例（9.3%）患者合并神经病变和视网膜病变，6.7%的患者合并神经病变和肾病，5.4%的患者合并视网膜病变和肾病。

和接受胰岛素治疗的患者相比没有合并症和未接受胰岛素治疗的患者，所有类

认为是视网膜病变和肾病的危险因素（P<0.001），而对神经病变来说是保护因 素（P<0.005）。

并发脑血管疾病与以下因素有关：男性（P=0.045）；高龄（OR=1.02，95%

CI: 1.00-1.03，P=0.001）；较长糖尿病病程（OR=1.03，95% CI: 1.01-1.04，P<0.001）;

同时患有合并症（OR=5.55，95% CI: 4.18-7.38，P=<0.001）,吸烟（OR=5.55，95%

CI: 4.18-7.38，P=<0.001）以及经常性参加体育锻炼（保护因素，OR=0.71，95% CI: 0.55-0.92，P=0.009）。

并发下肢血管疾病的相关危险因素如下：居住在城镇地区（P<0.001）；较 长糖尿病病病程（OR=1.03，95% CI: 1.04-1.05，P<0.001）；同时患有合并症

（OR=4.76，95% CI: 4.01-5.65，P<0.001）；糖尿病家族史（OR=1.68，95% CI: 1.44-1.97，P<0.001）；高 BMI（P=0.01）以及经常参加体育锻炼（保护因素，

P=0.001）。

最后，并发糖尿病足与以下因素相关：居住在乡村地区（OR=2.29，95% CI: 1.32-3.96，P =0.003）；糖尿病病程（OR=1.06，95% CI: 1.02-1.09，P<0.001）；

高 BMI（OR=1.05，95% CI: 1.01-1.09，P=0.007）；同时患有合并症（OR=4.75， 95% CI: 3.12-14.07，P<0.001）。

2 2 型糖尿病合并症

在全部 2 型糖尿病患者中，2085 （45.8%）名患有至少一种慢性病合并症。其中，1300（28.5%）名患有一种合并症，501（11%）名患有两种合并症，284

（6.3%）名患有三种合并症。其中被诊断为高血压的患者占 39.8%，888（19.5%）名患者血脂异常，只有 452 （9.9%）名患者患有代谢综合症。同时患有高血压

和血脂异常的患者共计 664 （14.6%）名，同时患有高血压和代谢综合症的患者

共计 374 （8.2%）名，同时患有血脂异常和代谢综合症的患者共计 6.9% （见

表 3.3.1）。

在患有合并症的患者和未患有合并症的患者中，男女之间没有差异（P>0.05）。 居住在乡村的患者患有 2-3 种合并症的患病率较高（P<0.001）。未患有合并症

的糖尿病患者的平均年龄，糖尿病病程以及 BMI 低于患有合并症的患者（均

P<0.001）。有糖尿病家族史的患者较没有糖尿病家族史的患者有更高的合并症

患病率（P<0.001）。控制饮食对于并发症的发生也有影响，控制饮食的患者， 合并症发生率高于其他各个分组（P=0.007）。缺乏经常性体育锻炼的患者有较 高的比例患有 1-2 种合并症（P<0.001）（见表 3.3.2）。

男性和女性之间的高血压患病率差异有统计学意义（38.1%和 41.6%）。较之于城镇患者，郊区地区患者的各种糖尿病合并症发生率更高（两组分别为，

高血压: 42.2%和 37.5%，P=0.001；血脂异常: 23.6%和 15.6%，P<0.001；代谢综 合症：11.1%和 8.8%，P=0.008）。糖尿病病程长的患者有更高的合并症发生率

（P<0.001） 同时，糖尿病并发症发生率随着 BMI 的增加而提高（P<0.001）。 胰岛素的使用显著降低了高血压（P=0.039）以及代谢综合症（P=0.028）的患病 率。另外，经常参加体育锻炼的患者有更低的高血压患病率（P<0.001）以及更 低的血脂异常的发生率（P=0.012）（见表 3.3.3）。

讨论

本研究是一项 2 型糖尿病门诊患者的研究，在中国天津的城镇、郊区共计 8个医院收集了 4554 名门诊 2 型糖尿病患者。本研究描述了天津市 2 型糖尿病门诊患者的并发症以及合并症的发生情况。

研究结果显示，天津市门诊 2 型糖尿病有较高的并发症发生率和合并症患病率，其中 48.9%的患者有至少 1 种并发症，45.8%的患者有 1 种或多种并发症。较之于一项在中国 4 个主要城市开展的研究（52.0%），本研究中至少患有一种并发症的比例相对较低。这种情况可能是数据收集方法的不同造成的，因为之前的研究直接通过检查确定并发症发生情况，而本研究的并发症发生情况采集于患者的病历。在我们的研究期间，可能存在已经患有某种并发症而没有在以前的检查中被确诊或是没有医疗记录的患者。本研究将患者按并发症分成两组：微血管并发症组和大血管并发症组。本研究中，我们收集了以下 7 种并发症：视网膜病变、神经病变、肾病、心血管疾病、脑血管疾病、下肢血管疾病以及

糖尿病足，其中 19.7%的患者有 1 种并发症，13.6%的患者有 2 种并发症，8.3%的患者有 3 种并发症，7.3%的患者有 4 种及以上的并发症。对于慢性合并症，28.5%的患者有 1 种，11%的患者有 2 种，6.3%的患者有 3 种。郊区 2 型糖尿病患者并发症患病率高于城镇患者（分别为 44.1% 和 54.0%）。这可能是由于农村地区患者缺乏糖尿病的控制和管理而导致缺乏对于并发症的早发现、早治疗。 根据《国际糖尿病联盟 2015》，中国以 1.96 亿糖尿病患者数量高居榜首，

其中 2 型糖尿病患者占其中的 95%。根据这项研究计算的患病率，大约有 5090万名患者有并发症，4760 万名患者有合并症，其中 1630 万名患者有多种并发症，

1800 万患者患有多种合并症。由于缺乏对于 2 型糖尿病的管理，中国 2 型糖尿病并发症和合并症问题已成为一项迫切需要被解决的问题，同时这个问题也给中国健康体系造成巨大负担。

较之于一项 2009 年中国 4 市的研究（33.4%），本研究大血管并发症患病

率为 35.8%，略高于此研究的同时高于一项爱尔兰的研究，但低于意大利（46.4%）和喀麦隆（45.7%）的研究。本研究微血管并发症患病率为 35.4%，低于澳大利亚、哥伦比亚的研究结果，高于爱尔兰和 2009 年中国的研究结果。本研究合并症的患病率为 45.8%，其中 28.5%的患者有 1 种合并症，11%的患者有 2 种，6.3%的患者有 3 种。与一项 1991-2000 年期间中国住院慢性糖尿病并发症患者的回顾性研究相比，本研究的微血管并发症非常低（糖尿病视网膜病变: 35.7 % 和 17.9%；糖尿病肾病: 33.6% 和 11.5%;糖尿病神经病变：60.3%和 24.1%）。但是，本研究的大血管并发症患病率较高，特别是心血管疾病并发症（分别为 15.9%和 23.3%）和下肢血管并发症（分别为 5.0%和 19.9%）。

控制心血管并发症是 2 型糖尿病管理的 4 大最重要的目标之一。天津 2 型糖尿病患者管理现状以及 2 型糖尿病心血管并发症的控制现状不容乐观，心血管并发症的发病率仍处在一个很高的水平（23.3%）。

本研究的结果显示，天津的 2 型糖尿病患者的并发症中，微血管病变控制得比较令人满意，但是大血管病变控制仍然是其健康管理系统中的一个很棘手的问题。总的来说，天津市 2 型糖尿病患者的并发症对于医疗保健系统来说仍然是一个巨大的负担，因此，为其建立一系列的糖尿病筛查、预防以及治疗措施便显得尤为重要。除此之外，由于心血管疾病会对 2 型糖尿病患者造成很大的死亡风险，因此对于心血管并发症的管理与控制也应该引起足够重视。

本研究还分析了 2 型糖尿病微血管和大血管并发症的一些危险因素。本研究显示，患有合并症以及糖尿病病程较长的 2 型糖尿病患者会增加患并发症的风险，另一方面，规律的体育锻炼可以降低其患并发症的风险，这些结果与一些已发表的文献结果相类似。每种并发症的患病情况与患者所生活的地区也有关联，生活在郊区的 2 型糖尿病患者更容易患糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病以及糖尿病足，然而生活在城镇的 2 型糖尿病患者更容易患糖尿病神经病变、心血管病变以及糖尿病下肢血管并发症。一项关于印度 2 型糖尿病患者心血管并发症的 meta 分析结果显示，城镇 2 型糖尿病患者的心血管并发症的发病率要高于郊区患者。Santos Ade 等人的研究结果显示在不同地区，文化的差异也会造成糖尿病并发症发病率的不同，这种地区差异可以被生活方式不同、社会经济发展水平不同以及卫生保健系统的完备程度不同所解释。已发表的 2 型糖尿病并发症研究几乎都是仅局限于城镇地区或郊区，几乎没有研究同时涉及城镇以及郊区。对不同地区的糖尿病并发症患病风险研究结果能够指导决策者对于不同地区的实际情况施以更加有针对性的管理和治疗措施。在糖尿病微血管病变方面，与一些已发表的研究结果类似，使用胰岛素治疗与微血管病变的关系具有统计学意义。Nathan DM 等人的一项队列研究的结果显示，仅使用胰岛素治疗能够增加糖尿病视网膜病变、蛋白尿以及糖尿病神经病变的发生风险，这是由于患有微血管并发症的 2 型糖尿病患者往往会接受更加激进的治疗方法。与Tracey，Hurst，Wandell 等人各自的研究结果类似，本研究还发现同时患有合并症会造成所有并发症的患病风险上升。对其合理的解释是：2 型糖尿病患者如同时患有高血压，则会造成细胞内高血糖从而导致并发症的发生和发展。对于血脂异常来说，通过改变凝血纤维蛋白溶解系统，改变细胞的膜透性，造成内皮细胞损伤以及动脉粥样硬化，从而引起或加重糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病。高脂血症同样可以通过增加肾小球滤过率来造成蛋白尿的发生以及糖尿病肾病的发生与进展。

本研究是一项基于医院病例的横断面研究，因此结果只能反映 2 型糖尿病门诊患者的情况，而不能扩展至社区患者。因此，为了更加真实全面的了解 2 型糖尿病患者并发症和合并症的危险因素，未来的基于社区病人的调查十分必要。除此之外，横断面研究的缺陷造成本研究无法确定危险因素与 2 型糖尿病并发症的因果关系，比如无法确定使用胰岛素治疗与并发症的因果关系。

结论与建议

本研究全面而具体的描述了天津市城乡 2 型糖尿病门诊患者的并发症与合并症的患病情况，从而为 2 型糖尿病患者的管理、治疗与预防提供现实依据。总的来说，天津 2 型糖尿病患者的并发症和慢性合并症的患病率处在一个较高的水平，其中，心血管并发症和糖尿病周围神经病变是最常见的并发症，高血压是最常见的合并症。值得注意的是，近 30%的 2 型糖尿病患者同时患有 2 种

或 2 种以上的并发症。糖尿病病程越长，2 型糖尿病患者的并发症患病率越高。患有合并症也是糖尿病并发症的一个重要的危险因素。郊区的 2 型糖尿病患者的合并症的患病率要高于城镇的患者，BMI 越高，糖尿病病程越长，2 型糖尿病患者合并症患病率越高。此外，使用胰岛素治疗，缺乏规律的体育锻炼，吸烟

也是 2 型糖尿病患者并发症的危险因素。

基于本研究结果，我们对于 2 型糖尿病门诊患者的预防、管理与治疗提出以下建议：

1.为了减少合并症以及并发症对于 2 型糖尿病患者的影响，对高血压、血脂异常以及代谢综合征等合并症应进行监测、控制、预防以及及早的治疗。对于糖尿病病程较长的门诊患者，有针对性的治疗也很必要。由于郊区 2 型糖尿病患者的心血管疾病、高血压、血脂异常以及代谢综合征等合并症患病率高于城镇患者，因此在合并症的干预过程中，区域因素也应当注意。

2.为了能够及早发现及治疗糖尿病并发症和合并症，2 型糖尿病患者应该进行定期的筛查。对于已患有并发症的患者来说，应该加强管理以及进行适当的治疗，从而延缓并发症的恶化速度以及预防新的并发症发生。

3.为了对 2 型糖尿病患者进行更加有效的管理与治疗，在对并发症的管理、预防以及治疗过程中，应该考虑患者的个体化因素。比如，对于城镇 2 型糖尿病患者来说，防治重点应为心血管并发症以及糖尿病神经病变，对于郊区 2 型糖尿病患者来说，防治重点应为糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病以及糖尿病足。

创新点及局限性

本研究最大的创新点在于，天津市仅有我们选取的 8 家医院试行了糖尿病人头付费医保政策，我们选取的研究对象为这 8 家医院在研究进行时间段中的全部门诊 2 型糖尿病患者，因此样本选取没有随机抽样的过程，避免了选择偏倚的发生。

其次，在研究对象被纳入研究时，我们应用相同的诊断标准对其进行了重新诊断，因此样本的同质性较好，能够更好地支撑本文的最终结论。

同时，本研究有以下局限性：

首先，本研究是一项基于医院门诊病例的研究，且实验室检查结果是从病历中提取的，而非我们统一检测，因此研究对象对于全体 2 型糖尿病患者的代表性可能不够。

另外，本研究作为一项横断面调查，无法提供自变量与因变量间的因果关系。本研究仅为其因果关联提供了一些初步的证据。

TABLE OF CONTENTS

中文摘要 I

Abstract V List of Abbreviation XXXVI Background and Purpose 1 Research Method 9

Introduction 22 Subject and method 24 Results 25 Discussion 47 Conclusion and recommendation 52

Chapter 2 Distribution of Complications and Comorbidities in outpatients with type

2 diabetes mellitus 54

Introduction 54 Subject and method 57 Results 57 Discussion 79 Conclusion and recommendation 82

Summary 84 Annovation and Limitation 87 References 89 Review 98 Review references 121 Acknowledgements 125 Curriculum vitae 127

List of Abbreviation

IDF International Diabetes Federation

2hPG 2 hours Postprandial Blood Glucose

Background and Purpose Background of study

Diabetes related concepts and classifications

Diabetes mellitus (DM) is a group of metabolic disorders of numerous etiology characterized by hyperglycemia and glucose intolerance The condition arises from the metabolic disturbance of carbohydrate, fat, and protein caused by imperfection in insulin release, insulin action, or both [1, 2] Currently, based on etiology DM is classified into four types: Type 1 diabetes mellitus (T1DM); Type 2 diabetes mellitus (T2DM); Gestational diabetes mellitus (GDM) and other specific types of diabetes[3] Type 1 diabetes mellitus caused by the complete deficiency of insulin resulted from the destruction of pancreatic β cell Recent epidemiological studies revealed that the frequency of type 1 diabetes increased among children and young- aged people T1DM represents about 5–10% of all DMs in developed countries and the number was even higher in developing countries T2DM is exemplified by resistance of tissue toward the action of insulin or relative decrease in insulin secretion T2DM is related

to obesity and usually occurs later in life (after an age of 40) T2DM can remain undetected (asymptomatic) for several years, and which can lead to different diabetic complications Most patients with this form of diabetes are obese, and obesity itself causes some degree of insulin resistance Patients who are not obese by traditional weight criteria may have an increased percentage of body fat distributed predominantly in the abdominal region People suffering from T2DM are not reliant

on insulin from an exogenous source This type of diabetes represents 90–95% of total diabetes case In this form of diabetes, ketoacidosis is less likely but possible

Prevalence and burden of diabetes

Over the past decade, it has been evident that the global diabetic burden is increasing sharply because of the evolving diabetes pandemic Diabetes mellitus is becoming one of the world’s leading health problems that affect individuals of all ages including children, young, adults, and pregnant women Diabetes mellitus and complications resulting from diabetes mellitus impose quite a substantial burden on