Tài liệu CẨM NANG ĐIỀU TRỊ docx

Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuynhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc.+

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC

CẨM NANG ĐIỀU TRỊ

Hà nội-2005

(Lưu hành nội bộ)

THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA

- Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT

- Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trêntần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại

- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu

- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân Lý do đầu tiên

có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính Hơn nữa khidùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm Các ứng dụng lâm sàng:+ Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liềucao

+ Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể,liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp

+ Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tácdụng mong muốn:

· Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim

· Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp

· Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu

· Hết toan chuyển hoá

+ Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút)

b Tóm t t tác d ng trên tim c a m t s thu c chínhắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính ụng trên tim của một số thuốc chính ủa một số thuốc chính ột số thuốc chính ố thuốc chính ố thuốc chính

c Các thu c hay dùngố thuốc chính

Thuốc Liều chuẩn Chỉ định

Adrenaline 6 mg/100 ml G 5%

ml/giờ = mcg/phút Thuốc dùng hàng đầu

1.Hồi sinh tim phổi 2.Sốc nhiễm khuẩn 3.Số tim

4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não.

1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu.

2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh.

1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương.

2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van.

3.Trơ thụ thể giao cảm.

*Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ

- Tụt huyết áp sau block giao cảm

- Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ

- Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine Trong tình huống này,vasopressin có thể có tác dụng

Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp.

2.Hay dùng trong gây mê Vasopressin 20 UI/20 ml G 5%

- Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp,thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, ít khi cần điều trị

- Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọthường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp Dùng thuốcgiãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối

- Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp từtrước

e Chỉ định

- Cấp tính

+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ timcấp.

+ Cơn tăng huyết áp ác tính+ Sản giật, tiền sản giật

+ U tuỷ thượng thận

- Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch:

+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt

- Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu

- Ng ột số thuốc chính đột số thuốc chínhc cyanua

Thuốc Cách pha liều Chỉ định

1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp.

2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn.

Hydralazine Tấn công 10-20 mg

Duy trì 20-40 mg/8 giờ

1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh phản ứng mạch nhanh.

3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận.

Amlodipine 5-10 mg uống

2 lần/ngày

1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài.

2.Thận trọng trong suy thận Captopril Liều ban đầu 6,25-50 mg/

8 giờ uống Tăng huyết áp cấp 6,25-

25 mg dưới lưỡi

1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết

áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu.

2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng huyết áp cấp.

3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày

Tăng đến 20 mg/8giờ.

Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến

khi tụt huyết áp tư thế.

Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày (trong 200-500 G5%): 1/3 trong 1/24, 2/3 trong 1/24.

1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài.

2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận.

3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều.

Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10

mg) 25-100 mg uống 2 lần/ngày

1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.

2.cơn cường giáp.

3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch.

4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản 5.Tăng tác dụng trong suy thận.

Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận

Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg

Pha truyền 100 mg/10 ml

1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi

có giảm chức năng thất trái.

3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 150

cmg 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương.2.Sau phẫu thuật tim.

3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo dài.

Methyldopa 250 mg-2g/ngày, uống

chia 2 lần 125-250 mg tiêm tĩnh mạch

1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men chuyển thất bại.

2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai.

3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển.

4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp

do cơ chế trung tâm.

MgSO4 Tấn công 40-60 mg/kg (4

g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ nồng độ Mg >1,5-2 mmol/

l

1.Sản giật, tiền sản giật.

2.U tuỷ thượng thận.

3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván.

3 Thuốc chống loạn nhịp tim

a Nguyên tắc chung

- Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn:

+ Giảm thể tích+ Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm)

+ Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim

+ Nhiễm khuẩn+ Đau, vật vã

- Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim

- Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim

- Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp,mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim)

- Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ

b Chỉ định

- Xoá loạn nhịp tim

- Chống tái phát

Cách pha Chỉ định Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5%

Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg) Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15 mg/kg/ngày).

Mạn: 200-400 mg/ngày, uống

1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn dạng.

2.ít ức chế co bóp cơ tim.

3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống loạn nhịp tim.

4.Gây QT dài, nhưng hiếm khi gây xoắn đỉnh.

5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian ngắn.

6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin 7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp.

MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh

mạch chậm Duy trì: 2-5 mmol/giờ Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi

3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức.

4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế.

Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch

25-100 mg uống/2lần/ngày

1.Tăng hoạt tính giao cảm.

2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn mạch 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản.

4.Tăng tác dụng trong suy thận.

Sotalol 80 mg tĩnh mạch chậm trong

10-15 phút 1.Tác dụng nhóm III và II2.ít gây loạn nhịp tim.

3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ Phòng taí phát.

Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm

dẫn truyền nhĩ thất).

Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau

60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ

45 ml/giờ trong 2-4 giờ

30 ml/giờ trong 2-4 giờ

amiodarone).

2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện.

4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật.

Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ.

300 mg/ngày (Nồng độ huyết tương 40-80 mmol/

l)

1.Ngộ độc digoxin 2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba vòng

4 Thuốc tiêu sợi huyết

a Chỉ định

- Nhồi máu cơ tim cấp

+ Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuynhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc.+ Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

· Tiêu chuẩn điện tim:

ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6

ST chênh > 2mm ở V1-3

Block nhánh trái mới xuất hiện

Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2)

Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R)

- Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động

+ Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạchphổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc

+ tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng

+ Tiền sử tai biến mạch não.

+ Đang dùng chống đông+ Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây

+ Có thai

+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài

+ Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng

c Biến chứng

- Chảy máu (chảy máu não 0,5%)

- Phản vệ

- Loạn nhịp do tái tưới máu

Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh

lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm điện.

1 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng ngày.

2 Không truyền heparin tĩnh mạch 3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày.

t-PA trong

nhồi máu cơ

tim cấp

Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( <

50 mg).

Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35 mg).

Tổng liều không quá 100 mg.

1 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó dùng hàng ngày.

2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng.

tPA trong nhồi

máu phổi Như trên 1 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA.2 Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40

-60 giây.

Repteplase Tiêm tấn công 2 lần

10 mega U Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2

1 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó dùng hàng ngày.

2 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng repteplase

3 Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng

- Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy.

- Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độđàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu

b Biến chứng

- Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá

- Loạn nhịp tim (xanthine)

- Nhiễm khuẩn (steroids)

- Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids).

Thuốc Truyền/Liều Cách dùng

Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần.

1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh lý.

1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và COPD.

2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời.

Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol

1 ml: 1 ml Ngày 4 lần hoặc có thể 6 lần.

1.COPD 2.Tăng tiết đờm rãi.

48-72 giờ kể từ khi cắt cơn.

2.COPD phụ thuộc corticoids Theophylline 1000 mg/100 ml G 5%

Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì truyền tĩnh mạch 2-4 ml/giờ (1 g/ngày)

Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha (50

cmg/ml), pha thêm 40 ml muối sinh lý Truyền vào phần khí dung của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4 ml/

giờ

1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động mạch phổi hoặc giảm o xy máu trơ.

2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác sỹ chính.

C THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ.

1 Thuốc an thần-giảm đau

a Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của

khoa ĐTTC

b Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại

- Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim

- Giảm nhu động ruột

- Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định)

d Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC

- Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: khôngtỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu

- Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định

- Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khácnhau về đáp ứng với thuốc

- Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý Nêndùng propofol trong những tình huống này nếu cần

- Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam

+ Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằngmáy trong đêm

+ Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợhoặc điều khiển hoàn toàn

+ Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm

- Protocol dùng an thần của y tá

+ Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng

+ Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc

+ Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức,tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn

+ Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độtruyền hoặc dùng liều bolus bổ xung

+ Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánhgiá ý

thức và các phản xạ+ Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục khôngđược tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm.Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần

- Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnhnhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh

- PCA ho c gi m au ngo i m ng c ng ảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh đ ài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh ài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh ứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh.c ch nh cho nh ng b nh nhân t nh.ỉ định cho những bệnh nhân tỉnh định cho những bệnh nhân tỉnh ững bệnh nhân tỉnh ệnh nhân tỉnh ỉ định cho những bệnh nhân tỉnh.Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.n v gi m au bi t nh ng b nh nhân n y.ịnh cho những bệnh nhân tỉnh ảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh đ ết những bệnh nhân này ững bệnh nhân tỉnh ệnh nhân tỉnh ài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh.

Morphine và

midazolam Morphine 60 mg + midazolam 30 mg trong 50 ml G 5%

Tốc độ 1-30 ml/giờ

1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn.

2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày.

3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.

Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu.

3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT.

4.ức chế co bóp cơ tim mạch.

5.Không có tác dụng giảm đau.

Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo đáp

ứng lâm sàng. 1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vậtvã, hội chứng thiếu thuốc.

2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp Chlorpromazine 5-10 mg TM

Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, truyền 1-10 ml/giờ.

- Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê

- Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ

+ Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực

+ Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản

c Biến chứng

- Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium)

- Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids)

- Cường giao cảm

- H u qu x u trên b nh nhân ch n thậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não ảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh ấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não ệnh nhân tỉnh ấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não ươn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.ng s não.ọ não.

Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú

Suxamethonium 100-200 mg

hoặc 1-2 mg/kg

1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ mạch chậm.

2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu.

Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu.

2.Có thể gây mạch nhanh.

Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai.

2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn.

Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium

2.Gây giải phóng histamine

D THUỐC CHỐNG ĐÔNG

1 Nguyên tắc chung

a Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm

b Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP

hàng ngày

2 Chỉ định

a Chống đông toàn thân

- Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu

- Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra

- Chỉ định

+ Huyết khối động tĩnh mạch

+ Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA

+ Van tim nhân tạo:

· Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống

· Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định

+ Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi

+ Tuần hoàn ngoài cơ thể

+ IABP

b Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM): trong

CVVHDF

c Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC).

- Van nhân tạo

- Tiền sử huyết khối

- Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu)

3 Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da

a Theo dõi thường xuyên là không cần thiết Khi cần định lượng anti Xa máu.

b Chỉ định

- Bệnh nhân có nguy cơ cao:

+ Tiền sử huyết khối DVT

+ Thay khớp+ Gẫy xương chậu, chi dưới.

+ Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì

+ Bất động kéo dài, teo cơ

c Chống chỉ định

- Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ)

- Sau phẫu thuật thần kinh, mắt

- Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô

- Xuất huyết nội sọ

- Chảy máu, rối loạn đông máu

- Giảm tiểu cầu

- Đang dùng chống đông đường uống

- Giảm tiểu cầu do dùng heparin

d Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da

- TED

- Kích thích bắp chân

4 Các thuốc chống đông:

Thuốc Truyền/ Liều

Warfarin 1 Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR

hàng ngày.

Heparin ( truyền ) 1 25000u/ 50 ml = 500u/ml

2 Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s Enoxaparin tiêm dưới da 1 Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày.

2 Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày Heparin ( tiêm dưới da) 1 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg

2 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT.

E THUỐC NỘI TIẾT

1 Insulin

a Chỉ định

- Cấp cứu đái tháo đường

- Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường

- Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính:

+ Nhiễm trùng+ Chấn thương sọ não+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ+ Truyền catecholamine

- Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid

b Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch

- Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân

- Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả năng dung nạp đường kém Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da.

- Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới

da kiểm soat đường máu kém

+ Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã đượckiểm soát tốt

+ Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm

Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch

5 UI

10 UI

15 UI

Dừng 0,5 UI/giờ

1 UI/giờ

2 UI/giờ

4 UI/giờ

8 UI/giờ

2 Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP

a Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau:

- Sau phẫu thuật tuyến yên

+ Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu

+ Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được

+ ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao

+ Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước

c Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT.

4.Suy tuyến yên

5.Viêm màng não do H influenza

6.Bệnh tạo keo

7.Viêm phổi do P carrini

8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng

9 Nhược cơ

- Chưa rõ ràng

1.ARDS giai đoạn xơ phổi2.Viêm cơ tim

3.COPD4.Viêm phế quản tắc nghẽn

5.Phù não quanh u hay áp xe não

c Hiệu lực của các thuốc

Thuốc Liều tương đương Hoạt tính đường Hoạt tính muối

· Huyết áp thấp mặc dù đã bù đủ dịch và dùng vận mạch

· Hạ thân nhiệt rương đối

· Tăng Kali, hạ Na máu, toan chuyển hoá trơ

+ Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền+ Suy thượng thận: nền <200 nmol/l, không đáp ứng với ACTH+ Trung gian: nền 200-500 nmol/l

· Tăng cortisol gấp đôi: thượng thận bình thường

· Không đáp ứng ACTH: có thể suy thượng thận

- Điều trị suy thượng thận cấp: 50-100 mg hydrocortisone x 2/ngày

e Quy trình dùng steroids trong chấn thương tuỷ cấp

- Chỉ định:Chấn thương tuỷ cấp có mất chức năng thần kinh trong vòng 8 giờ đầu

- Liều tấn công 30 mg methylprednisolone trong 15 phút

- 45 phút sau tấn công, truyền: 5,4 mg/kg/giờ trong

+ 23 giờ nếu điều trị sớm trong 3 giờ đầu sau chấn thương+ 47 giờ nếu điều trị sau chấn thương 3-8 giờ

F THẬN.

1 Nguyên tắc chung của dùng lợi tiểu trong khoa ĐTTC

a Thiểu niệu ở bệnh nhân ĐTTC là biểu hiện hay gặp nhất của giảm thể tích, giảm cung

lượng tim, độc thận hoặc phối hợp của các yếu tố này Cần xác định và điều trị nguyênnhân trước khi dùng thuốc lơị tiểu cho bệnh nhân

b Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới

máu tổ chức, giúp ích cho điều trị

2 Chỉ định

a Có triệu chứng của ứ dịch

- Phù phổi

- Suy tim ứ huyết

- Hoại tử ống thận giai đoạn phục hồi

b Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu

c Tình trạng cường aldosterone: cổ chướng

3 Chống chỉ định

a Giảm thể tích hay mất Na máu.

b Dị ứng thuốc lợi tiểu.

c Vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu liều thăm dò.

4 Biến chứng

a Giảm thể tích.

b Tình trạng tăng thẩm thấu do dùng không đúng.

c Suy thận do giảm thể tích.

d Rối loạn điện giải: K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá.

e Tăng thải Na và Kali sẽ gây biến đổi điện giải và ALTT trong 24-48 giờ sau khi dùng.

Lasix 40-250 mg

Tĩnh mạch/Uống

1 Thuốc đầu tay, lợi tiểu quai.

2 Tăng liều trong tình trạng phụ thuộc lợi tiểu.

3 Giảm K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá

Acetazolamide 250-500 mg

Tĩnh mạch

1.Thuốc ức chế men CA: lợi tiểu kiềm thải HCO3 2.Chỉ định trong kiềm chuyển hoá nặng sau khi đã điều chỉnh giảm thể tích: K, Mg, PO4.

3.Cần trong cai máy sau tình trạng kiềm chuyển hoá

do tăng C02.

Mannitol Dung dịch 20%/200 mg/ml

Liều 100 ml (20 g) khi cần (0,5 g/kg quá nhiều)

1.Lợi niệu thẩm thấu mạch.

2.Có thể gây giảm thể tích hay tăng ALTT.

3.Gây khoảng trống ALTT.

4.Duy trì ALTT <300 mosmol/l 5.Vai trò hạn chế trong chấn thương sọ não.

6.ít có giá trị trong tiêu cơ vân, phản ứng truyền máu, myoglobin niệu.

+ Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine

- Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% )

+ Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông+ Bệnh nhân thở máy > 48 giờ

c Protocol:

- Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt

+ Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng+ Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy thận )

2 Chảy máu tiêu hoá cấp

a Định nghĩa:

- Chảy máu rõ ràng:

+ Thấy máu trong sonde dạ dày

+ Nôn ra máu hoặc malaena

- Cộng thêm triệu chứng sau;

+ HATB giảm > 20 mmHg+ Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb  2g/100ml trong 24h

b Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có dấu

hiệu lâm sàng của chảy máu tiêu hoá

c Giải quyết:

- ABC/ hồi sức

- Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin

- Nội soi  tiêm xơ

- Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi trực tràng nếu không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục

- Điều trị bằng thuốc đối với những trờng hợp chảy máu tiêu hoá có biểu hiện lâm sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày

3 Thu c ố thuốc chính đư ng tiêu hoá:ờng tiêu hoá:

Thuốc Liều Sử dụng trên lâm sàng

Metoclopromide 10mg TM mỗi 6h, pnr 1 Nôn hoăc buồn nôn dai dẳng

2 Có thể làm giảm cân bằng dịch tiêu hóa Cisapride 10 mg mỗi 6h, uống hoặc

bơm sonde dạ dày 1 Gây liệt tiêu hoá.2.Có thể cải thiện việc nuôi dỡng bằng đờng ruột.

3 đắt Erythromycin 200mg TM 2 lần/ngày Là thuốc lựa chọn thứ 3 sau motoclopramide và cisapride Droperidol 0,625mg TM prn 1 Có hiệu quả, tác dụng chống nôn tốt.

2 ít tác dụng phụ Tropisetron 2mg TM/uống hàng ngày 1 Là thuốc chống nôn hàng thứ 3 sau motoclopramide và

droperidol

2 Đợc dùng nếu tác phụ kháng cholinergic cần đợc tránh Ondansetron 4mgTM prn/ 12h Là sự lựa chọn thứ 2, tác dụng chống nôn.

Ranitidine 50mg TM mỗi 8h, 150 –

300mg uống hàng ngày

1 Loét đờng tiêu hoá.

2 Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng loét dạ dày do stress.

3 First line Rx for peptic ulceration.

4 Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát.

5 Giảm liều trong trờng hợp suy thận Omeprazole Cấp:

40mg TM, 2lần/ngày Duy trì:

1 Chảy máu varice ( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ)

2 Dò ruột, dò tuỵ

NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN NẶNG-ĐIỆN GIẢI

A NUÔI DƯỠNG

1 Nuôi đường ruột

a Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiếnhành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU

b Ưu điểm

- Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị

- Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết

- Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress

- Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng)

c Nhược điểm

- Trào ngược / hít phải (sặc)

- Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột)

- Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhânliệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá)

e Chống chỉ định

- Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn

- Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn

- Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định

f Protocol

- Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về nước dịch vào ban trưa

- Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT

- Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày)

- Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middlecranial fossa #)

- Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn

- Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến

- Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn

- Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol

- Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với

áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs)

Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs

+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml

· Bơm trả lại dạ dày

· Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h

· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ vànếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h+ Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml

· Bỏ lượng dịch vừa được hút ra

· Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2

· Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và+ Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể

· Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thểdùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày

· Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể

· Sonde cho ăn đặt sau môn vị

· Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc

· Mở thông hỗng tràng để cho ăn

· Cho ăn bằng đường tĩnh mạch+ Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng

(Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng)

- Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ

2 Protocol nuôi dưỡng đường ruột

20

Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/hđầu bệnh nhân để cao 30 độ

Hút sau 6 giờ

3 Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

a Nguyên tắc chung

- Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể gây

hại cho bệnh nhân hồi sức Phương pháp cho ăn bằng đường tiêu hoá là lựa chọn số

một và chỉ tiến hành cho ăn bằng đường tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu

hoá là không thể thực hiện được

- Đường vào tĩnh mạch thường là TMTƯ (CVC) hoặc TMNV (PICC) (thường dùng là

+ Liệt ruột sau mổ kéo dài

+ Thủng đường tiêu hoá (thông)

+ Viêm tuỵ (tương đối)

c Biến chứng

- Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư

- Thoái triển vi nhung mao của ruột

- Mất cân bằng chuyển hoá

+ Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4 , Mg++)

+ Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu)

+ Hội chứng mất nước, tăng ALTT

+ Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch

+ Tăng bilirubin máu

+ Tăng CO2

+ Mất cân bằng nước dịch

- Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng

- Biến chứng của TMTƯ

d Protocol

- Khi bắt đầu

+ Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang

+ Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc)

Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng thuốc tăng nhu động

+ Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ20-40 ml/h.

- Hàng ngày

+ Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch

+ Thêm K+, PO4 khi cần

+ Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc có Glucose niệu Bắt đầu bằng 40 đơn vị

+ Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân

- Intralipid 10%

+ Chỉ định nếu suy dinh dưỡng > 4 tuần hoặc có tăng giáng hoá

+ Cho 500ml/ngày tốc độ 20ml/h

- Yếu tố vi lượng: 5ml/ngày sau 4 tuần suy dinh dưỡng hoặc suy hệ tiêu hoá

e Nhu cầu bình thường hàng ngày

- Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần

Yếu tố vi lượng hàng tuần

- Dich thay thế

+ Nước tiểu 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns

B MÁU

1 Truyền máu

a Hồi sức

- Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa

- Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn

- Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu) Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo

- Nếu cần máu gấp hơn thế

+ Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút)

+ Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay

+ Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh

- Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền máu ồ ạt Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu (xem phía dưới)

- Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích trong 10 ngày Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéomỗi 72 giờ.

2 Truyền tiểu cầu

a Chỉ định

- Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập

+ Tiểu cầu < 50.000

+ Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu

- Chảy máu không khống chế được

+ Haemophilia A, bệnh von Willebrand’s type I

+ Chảy máu sau mổ bắc cầu tim phổi

+ Tăng urê máu, chức năng tiểu cầu 20 aspirin

+ Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu cầu lại bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu

3 Plasma tươi đông lạnh

a Chỉ định

- Dự phòng trước mổ hoặc các thủ thuật gây chảy máu

+ Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K

+ Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài

+ Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được

- Chảy máu không cầm được

+ Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K

+ Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài

+ Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được

c Liều 10-15 ml/kg (2-4 đơn vị) điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm đông máu

4 -aminocaproic acid (EACA)

a Chất ức chế của tiêu fibrin

b Có thể chỉ đinh trong chảy máu nhiều không khống chế được đặc biệt ở chỗ có bằng

chứng của quá trình khử fibrin

- Liều khởi đầu 5g trong 1 giờ

- Sau đó truyền 1g trong 1 giờ

5 DIC

a Định nghĩa

- DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD (thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp) Nó có đặc tính:

+ Tắc vi mạch do các vi cục máu đông

+ Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu

+ Bất thường của tiêu fibrin

b Sàng lọc DIC

- Xét nghiệm máu

+ Thiếu máu tan máu vi lòng mạch với mảnh vỡ hồng cầu

+ Tan máu

+ Giảm tiểu cầu

- Các xét nghiệm đông máu mở rộng

+ Kéo dài thời gian TCT, APTT, và PT

+ Giảm fibrinogen máu

- Truyền các chế phẩm máu khi có chảy máu

+ Plasma tươi đông lạnh (dựa vào INR/APTT)

+ Yếu tố tủa đông lạnh (khi có giảm fibrinogen năng nề)

- Các liệu pháp đang còn tranh cãi (cọc I quyết định)

+ heparin, tiêu sợi huyết (tPA)

+ Chống tiêu sợi huyết (EACA)

6 Protocol khi có dị ứng trong truyền máu

a Plasma có thể gây ra các dị ứng từ nhẹ tới nặng như: ngứa, đỏ da, nổi ban cho tới những dịứng nặng hơn như tụt HA, sốt, phù mạch, co thắt phế quản và shock phản vệ

+ Dùng ngay antihistamine nếu có nổi ban

+ Nếu nhiệt độ tăng thêm lớn hơn 1,5 độ C và chỉ là một dấu hiệu đơn độc, cho dùng thuốc hạ sốt và dùng lại đơn vị máu đó sau 20 phút

+ Nếu có thêm các dấu hiệu khác thì ngừng truyền chế phẩm máu và đề nghị kiểm traphản ứng dị ứng khi truyền

- Phản ứng nặng

+ Đột ngột tụt SpO2, rối loạn huyết động, loạn nhịp ở một bệnh nhân đã được đặt NKQ và hoặc

+ Tím đau lưng và đau đầu ở bệnh nhân tự thở

+ Dừng truyền và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng các chế phẩm máu

c Xem thêm cuốn handbook về truyền thuốc

C HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VỀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI

1 Nguyên lý chung

a Tổng lượng nước trong cơ thể (60% trọng lượng cơ thể)

- Dịch nội bào : các ion chủ yếu: Kali, Phosphate

- Dịch ngoại bào:

+ 75% là dịch khoảng kẽ

+ 25% là thể tích huyết tương

b Cân bằng thẩm thấu được duy trì bằng bơm Na/K

- Do vậy ion dịch ngoại bào phản ánh áp lực thẩm thấu tổng

công thức ước tính= 2 Na + Đường + Urê

- Magiê là đồng yếu tố cho bơm Na/K

c Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trongphân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào

d Quy tắc chung: thay đổi của 1 loại ion sẽ thể hiện tới các anion và cation liên quan

e Các rối loạn về điện giải thường được chia thành các nhóm sau

- Kết quả sai

+ do Lab

+ lấy máu tại đường truyền

+ vỡ hồng cầu

- Giảm hoặc tăng nhập

- Giảm hoặc tăng mất

+ Thận

+ Ngoài thận: tiêu hoá, da

- Chuyển qua màng

f Điều trị rối loạn điện giải phải tập trung vào điều chỉnh nguyên nhân

g Điều chỉnh nhanh một RL điện giải mạn tính có thể gây nguy hiểm

h Các phần sau đây sẽ chỉ ra các rối loạn điện giải phổ biến

2 Hạ Natri máu Na < 130 mmol/L

a Nguyên nhân và phân loại

- Tăng thẩm thấu (ALTT đo > 290)

+ Tăng đường huyết

+ Mannitol

+ Ethanol, Methanol, Ethylene Glycol

- Thẩm thấu bình thường (ALTT đo 270-290)

+ Tăng lipid máu

+ Tăng Protein máu (không gặp khi dùng điện cực đặc hiệu cho ion)

+ Lấy máu tại đường truyền TM ở tay (IVT arm sample)

- ALTT giảm (ALTT < 270)

+ Giảm thể tích (thiếu Na)

· Thận

1) Lợi tiểu2) Addison3) Suy thận polyuric

· Thận

1) Suy thận cấp, suy thận mạn+ Đẳng thể tích

- ALTT tăng hoặc bình thường

+ Là hậu quả: lờ đi và điều trị bệnh nguyên

+ Tăng đường huyết: tăng 10 mmol/L đường sẽ làm giảm đi 3 mmol/L Na

· Giảm Natri là thật nhưng điều trị nhằm vào bệnh nguyên vì khi điều chỉnh đượcđường huyết, Na sẽ tự điều chỉnh trở về bình thường

· NB Lượng Na thiếu có thể cùng tồn tại với tăng đường huyết/toan cetôn+ Mannitol

· Giảm Na ở giai đoạn đầu, sau đó lợi tiểu, và tăng Na về sau mới là ván đề

· Ban đầu duy trì thể tích plasma với dung dich NaCl 0,9%

+ Rượu: chất hoà tan có tính thâm cao, nên giảm Na không phải là vấn đề

- Giảm thể tích

+ Khôi phục thể tích lòng mạch bằng dung dịch keo và NaCl 0,9% theo các dấu hiệu lâm sàng: nước tiểu, CVP, nồng độ Na huyết tương

+ Mục tiêu là điều chỉnh chậm < 2 mmol/L/h, trừ khi có co giật

+ Nếu đã dùng lợi tiểu hoặc catecholamine trước đó 24h thì nồng độ Na niệu không còn chính xác cho các tính toán nữa

- Tăng thể tích hay gặp nhất trên lâm sàng

+ Hạn chế nước < 15ml/kg/ngày

· Lượng nước thừa = (140-Na)/140 x trọng lượng cơ thể x 0,6

VD BN nặng 70 kg có [Na] = 120 thì lượng nước thừa là(140-120)/140x70x0,6= 6 lít

· Điều chỉnh từ từ lượng nước thừa – nhóm ADH và đặt lại ngưỡng ALTT

· Điều trị các nguyên nhân gây bệnh – suy tim sung huyết, hội chứng thận hư, cổchướng

· Điều chỉnh bằng hạn chế nước đơn thuần+ Điều trị: hạ chế nước

- Hạ Natri máu có triệu chứng lâm sàng nặng: co giật, rối loạn tri giác

+ Hồi sức theo các bước ABC

+ Muối ưu trương (3,20,29%) hiếm khi được chỉ định, và luôn luôn phải thông báo với cọc I

+ Chỉ điều chỉnh nhanh nồng độ Na tới 120

+ Sau đó điều chỉnh chậm lại trong vòng 24-36 giờ (2mmol/L/h)

+ Điều trị nguyên nhân gây bệnh

3 Tăng Natri máu Na > 145 mmol/L

a Nguyên nhân và phân loại luôn luôn là tăng ALTT

- Giảm thể tích mất nước nhiêu hơn mất Na

(hầu hết các dịch trong cơ thể có nồng độ Na < nồng độ Na của Plasma-> net waterloss)

+ Thận

· Lợi tiểu, đường niệu

· Suy thận cấp, suy thận mạn, bán tắc một phần

· Đái nhạt+ Tiêu hoá: ỉa chảy, nôn, fistula, SBO

+ Hô hấp: IPPV với khí khô

- Iso-hypovolaemic mất nước nguyên chất

(tăng ALTT máu có xu hướng để duy trì thể tích nội mạch do đó làm giảm nhẹ dịchnội bào và ngoại bào)

+ Không cung cấp đủ nước

+ Bất tỉnh

+ Đặt lại ngưỡng về ALTT

+ Đái nhạt TƯ: Chấn thương hoặc hậu phẫu

+ Đái nhạt do nguyên nhân thận

· Bệnh thận bẩm sinh kháng ADH

· Giảm K máu, tăng Calci máu, lithium, đa u tuỷ xương, thiếu máu tế bào méo,calci hoá thận, và thận hoá bột

- Iso-hypervolaemic nhập Na nhiều hơn nhập nước

(Tăng ALTT máu làm tăng tiết ADH, dẫn đến tăng ECFV với hậu quả là thoát thận,phù ở trương hợp này là rất hiếm)

+ Do điều trị (nguyên nhân chủ yếu): truyền NaHCO3, nuôi bằng đường tĩnh mạch, công thức nuôi dưỡng chưa hợp lý

+ Thừa Corticoid khoáng: thường là từ 1-3 l cho 1 cân nặng thừa

· Hội chứng Cohn, Cushing

· Thừa Steroid

b Điều trị

- Tình trạng giảm thể tích

+ Khôi phụ thể tích theo các dấu hiệu lâm sàng HA, nhịp tim, nước tiểu và CVP

· Dịch keo trong trường hợp giảm thể tích trầm trọng

· Dung dịch Hartmanns khi có giảm ALTT nhẹ

- Điều chỉnh Na thật chậm  2 mmol/L/h

+ Thiếu nước = (Na - 140)/140 x trọng lượng cơ thể x 0,6

VD BN nặng 70 kg có [Na] = 160 thì lượng nước thừa là (160-140)/140x70x0,6= 6lít

Một lít nước đưa thêm vào sẽ làm TĂNG? Na lên 3-4 mmol/L+ Ta phải bù thêm lượng nước cơ bản và lượng nước đang mất đi

+ Bù trong vòng 24-48 giờ bằng đường 5%

+ Kiểm tra Na đều đặn

+ Điều trị nguyên nhân

+ Dừng tất cả các thuốc và dịch truyền TM có thể là nguyên nhân

+ Dùng ĐAVP nếu là đái nhạt trung ương

4 Giảm Kali máu K < 3,0 mmol/L

a Nguyên nhân và phân loại

- Chuyển qua màng tế bào

+ Kiềm máu tăng pH lên 0,1 sẽ làm giảm K đi 0,5

+ Catecholamine và salbutamol

+ Insulin

+ Liệt chu kỳ gia đình

+ Tăng đồng hoá (hiệu ứng tái nuôi dưỡng)

+ Giảm Magiê máu (thiếu K nội bào)

· Thừa steroid và corticoid khoáng

· Thuốc có phân cực anion1) Kháng sinh (Penicilline)2) Amphotericin

· Giảm Magiê máu, giảm Calci máu

· Lithium

· Toan hoá ống thận I, II+ Không do thận

· Tiêu hoá1) villous adenoma2) nối niệu quản với đại tràng xích ma3) có fistulla, hay hội chứng kém hấp thu4) ỉa chảy, thuốc nhuận tràng

· Mất qua da

b Điều trị

- ĐT nguyên nhân

- Điều chỉnh giảm thể tích vì khi giảm thể tích có thể làm kiềm máu và giảm K

- Luôn luôn Cho Magiê vì Magiê máu bình thường là điều kiện để phục hồi K máu

- Nguyên nhân và điều trị giam Phosphate máu thì tương tự như giảm K máu

- Các chế phẩm có K

+ KCl: 10ml = 1g= 13,4mmol/L

+ KH2PO4: 10ml = 10mmol/L

+ K-acetate: 10ml với 5mmol/ml

50 mmol K + 50 mmol acetate (bicarbonate)

5 Tăng K máu K > 5 mmol/L

a Nguyên nhân và phân loại

+ Thiếu insulin trong toan cetôn

Chú ý: K máu bình thường hoặc thấp ở bệnh nhân có toan ceton nặng thể hiện tìnhtrạng thiếu K trầm trọng của cơ thể, cần phải chú ý trước khi điều chỉnh toan máu+ Tăng trương lực dịch ngoại bào: nước di chuyển ra ngoài làm tăng K dịch nội bào

và khyếch tán thụ động khi có dùng mannitol liều lớn và truyền nhanh (1,5-2,0 g/kg) Tăng K máu ở bệnh nhân toan cêtôn là do toán hoá máu và thiếu insulin.+ Beta blocker

- Tăng nhập: hiếm trừ khi có suy thận

+ Đường uống hoặc tiêm trực tiếp TM

+ Toan hoá ống thận type IV

+ Lợi tiểu giữ K

· Đối kahngs với Aldosterone (spironolactone)

· ức chế kênh Na xa (amiloride, triamterene)

b Điều trị

- Bệnh cảnh lâm sàng quyết định thái độ điều trị

- Tăng K cấp > 6,0 là một cấp cứu nội khoa

- Có thay đổi cấp trên EKG hay có rối loạn huyết động dùng ngay các thuốc sau

+ CaCl 10ml, TM

+ NaHCO3 50ml, TM

+ Glucose 50% 50ml + 10 đơn vị insulin

+ Khí dung liên tục Salbutamol

- Trơ với điều trị hoặc vần còn tồn tại

6 Thăng băng toan kiêm tại ICU

a RL thăng bằng toan kiêm ở ICU thường là các rối loạn hỗ hợp giữa chuyển hoá và hô hấp

b Điều chỉnh RLTK cần phải tập trung vào điều trị nguyên nhân và duy trình tình trạnhhuyết động hô hấp ổn định

c Điều chỉnh RLTK chỉ bàng truyền hoặc toan hoặc kiềm là rất hiếm

d Quy tắc

- Các rối loạn chuyển hoá nguyên phát: 2 số cuối pH phản ánh PaCO2

+ Toan CH (thấp nhất là 7,10) VD pH = 7,23 PaCO2 = 25mmHg

+ Kiềm CH (cao nhất là 7,60) VD pH = 7,58 PaCO2 = 57mmHg

- Toan hô hấp nguyên phát: tăng 1 mmol H2CO3 tăng 10 mmHg PaCO2 trên 40 (max 30)

+ Kiềm hô hấp nguyên phát: giảm 2,5 mmol H2CO3 giảm 10 mmHg PaCO2 dưới 40(min 18)

- Toan hô hấp mạn tính: tăng 4 mmol H2CO3 tăng 10 mmHg PaCO2 trên 40 (max 36)

7 Toan chuyển hoá

a Để đánh giá đúng thăng bằng kiềm toan ta cần tính AG

b Điều này chia toan chuyển hoá thành loại tăng và không có tăng khoảng trống anio

Tuy nhiên việc đo Cl trong phòng xét nghiệm là rất thay đổi nên đánh giá chúng phải dựavào tinh huống lâm sàng

c Nguyên nhan gây tăng khoảng trống anio

- Suy thận H2PO4, HSO4 (hiếm khi lớn hơn 23)

- Toan lactic Type A&B (một kết quả AG bình thường chưa loại trừ được toan lactic)

- Toan cêtôn: (beta –OH- butyrate, acetoacetate): đái đường, đói, rượu

- Tiêu cơ vân (các acid hữu cơ)

- Thuốc/ ngộ độc

+ aspirin (salicylate, lactate, cetôn)

+ ethanol (aceto acetate, lactate)

+ methanol (formaldehyde, lactate)

+ paraldehyde (formate, acetate, lactate, pyruvate)

+ ethylene glycol (oxalate)

+ Xylitol, sorbitol (Lactate)

+ Fructose (lactate)

d Nguyên nhân của AG thấp hoặc bình thường

- Toan chuyển hoá tăng Chlor

+ Suy thận đang phục hồi

+ Toan cêtôn đang phục hồi

+ Toan hóa ống thận/ ức chế men CA

+ Thiếu corticoid khoáng

+ Thông ruột tuỵ

+ Nối niệu quản đại tràng xích ma

+ Tiêm TM HCl, NH4Cl, Arginine

- Kiềm chuyển hoá do tăng nhập HCO3

- Giảm Albumine máu

- U tuỷ xương (IgG có điện tích dương nên làm giảm AG)

- Tăng Mg và Ca (hiếm)

- Tăng giả tạo Cl

- Tăng lipid máu ?

e Điều trị

- Tăng khoảng trống anion

+ Điều trị bệnh nguyên

+ Không có chỉ định cho dùng HCO3

- Khoảng trống anion bình thường

+ Điều trị nguyên nhân gây bệnh

+ Bù lượng HCO3 theo nồng độ trong máu hoặc theo lượng mất

· Lượng HCO3 thiếu tương đối = (24- HCO3)xPx0,6

· VD BN 70 kg, HCO3 bằng 4Lượng thiếu = (24-4)x70x0,6=840 mmol

bù 1/3-1/2 lượng trên rồi đánh giá lại bằng khí máu

8 Kiềm chuyển hoá

a Nguyên nhân và phân loại

- Các nguyên nhân hay gặp

+ Lợi niệu

+ Nôn

+ Sau tăng CO2 máu > 48 giờ

+ Bù lại dich không đủ Na tăng thải H và do đó gây ra kiềm do cô đặc

+ Thường liên quan tới giảm thể tích và giảm K nhưng cái nào là nguyên nhân thì còn đang tranh cãi

- Tăng mất Proton: mất acid qua thận hoặc qua tiêu hoá

+ Thận

· tăng tái hấp thu Na (giảm thể tích, khô)

· hội chứng Cushing, corticoid ngoại sinh

· cường aldosteron 1/2

· Hội chứng Bartter (JGA quá sản)

· Hội chứng Liddle

· Tăng Calci máu, giảm Magiê máu -> đái nhạt tại thận (NDI)

· Thuốc: steroid, lợi tiểu, carbenoxolone+ Tiêu hóa

· Hút dịch dạ dày, nôn kéo dài

+ Thận giữ lại bicarbonate (toan, tăng CO2 máu)

- Các yếu tố có xu hướng duy trì tình trạng kiềm hoá máu