Tài liệu Giáo trình Ho ra máu pdf

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ho ra máu như nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu và viêm mạch xem bảng 1 Việc xác định tổng lượng máu khạc ra là rất quan trọng vì lượng máu mất đi này là yếu tố

Ho ra máu

Tổng quan:

Ho ra máu là một triệu chứng nguy hiểm đối với bệnh nhân vì nó có thể là dấu hiệu của bệnh lý tại phổi hoặc bệnh hệ thống

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến ho ra máu như nhiễm trùng, bệnh lý mạch máu và viêm mạch (xem bảng 1) Việc xác định tổng lượng máu khạc ra là rất quan trọng vì lượng máu mất đi này là yếu tố quyết định nguy cơ tử vong Khi lượng máu bị ho ra là > 100 - 600 ml/ 24 giờ gọi là ho ra máu nặng Ho ra máu nặng là một chỉ định cấp cứu vì bệnh nhân có nguy cơ ngạt => tử vong

Bác sỹ cấp cứu không chỉ thường gặp những bệnh nhân ho ra máu với mức

độ nhẹ mà còn gặp cả những bệnh nhân ho ra máu nặng

Bảng 1: Các nguyên nhân chính của chứng “ho ra máu”

Do viêm nhiễm:

- Viêm FQ mạn

- Giãn FQ

- Lao phổi

- Nhiễm Mycobacteria không phải lao

- Abcès phổi

- Viêm hoại tử phổi

- U nấm phổi

- Xơ nang phổi

Do hệ tim mạch:

- Tổn thương tâm thất trái

- Hẹp van hai lá

- Tắc mạch phổi hoặc nhồi máu phổi

- Phình ĐMC hoặc rò mạch FQ

Bệnh lý khối u:

- Ung thư phổi

- U tuyến FQ

- Ung thư di căn (Ung thư xương, ung thư tử cung ) Viêm mạch:

- Bệnh u hạt Wegener

- Lupus ban đỏ hệ thống

Các nguyên nhân khác:

- Nhiễm hemosiderin phổi tự phát

- Dị vật đường thở

- Chấn thương hoặc đụng giập phổi

- Sinh thiết xuyên thành ngực hoặc sinh thiết qua FQ

- Quá liều cocaine

- Ho ra máu “giả”

Sinh lý bệnh.

Phổi có hai nguồn cung cấp máu Một là ĐM phổi, hệ thống có áp lực thấp

và tận cùng bằng hệ thống mao mạch Đây là nguồn cung cấp máu chính, có nhiệm vụ trao đổi khí Hai là các ĐM FQ, nhánh của ĐMC, có nhiệm vụ cung cấp chất dinh dưỡng cho nhu mô phổi Các ĐM FQ, cũng giống như tất cả hệ thống

ĐM khác, là hệ thống có áp lực cao Hầu hết các trường hợp ho ra máu đều do tổn thương các nhánh của “cây ĐM FQ”

Nguyên nhân.

Tại Mỹ, các nghiên cứu gần đây cho thấy, nguyên nhân chính của chứng

“ho ra máu” là viêm FQ (26%), ung thư phổi (23%), viêm phổi (10%) và lao phổi (8%)

Một nghiên cứu trên 123 bệnh nhân tại Nam Phi cho thấy, các nguyên nhân chủ yếu của chứng “ho ra máu” là lao phổi, giãn FQ, viêm hoại tử phổi, nhiễm nấm phổi và các rối loạn chảy máu ở các nước đang phát triển, lao phổi là nguyên nhân hàng đầu gây ho ra máu Cũng cần loại trừ nguyên nhân này ở những bệnh nhân ho ra máu đến từ các vùng có tỷ lệ lao phổi cao

Viêm FQ và giãn FQ

Viêm FQ thường gây ho ra máu mức độ vừa Viêm nhiễm đường thở dẫn đến tình trạng xung huyết niêm mạc và làm vỡ các mao mạch niêm mạc gây khạc đờm có dây máu Giãn FQ có liên quan đến tình trạng viêm nhiễm mạn tính ở phổi Khi đó, có hiện tượng tăng sinh các mao mạch tại chỗ và tăng lượng máu chảy Viêm nhiễm làm ăn mòn các mao mạch FQ này và kết quả là gây xuất huyết nặng

Ung thư phổi.

Ung thư phổi thường gây ho ra máu mức độ nhẹ, dạng như đờm có dây máu Hiếm khi nó gây ra tình trạng ho ra máu nặng Nguyên nhân của tình trạng

ho ra máu mức độ nhẹ trong ung thư phổi là do khối u làm ăn mòn các mao mạch niêm mạc đường thở Trong trường hợp ung thư phổi mà ho ra máu mức độ nặng thường là vì khối u lớn vùng trung tâm đã xâm lấn vào ĐMP

Lao phổi

Có nhiều cơ chế dẫn đến ho ra máu ở những bệnh nhân bị lao phổi Lao FQ

- phổi có thể gây chảy máu đường thở cục bộ Lao FQ - phổi tiến triển có thể gây

ho ra máu theo cơ chế nói trên Các hạch lympho bị vôi hóa có thể chèn ép và ăn mòn thùy phổi và các nhánh FQ gây chảy máu cục bộ và khạc đờm có sạn vôi hóa còn gọi là sỏi FQ trong đờm ở những bệnh nhân lao tiến triển, các hang lao lớn thường không kín hoàn toàn trừ những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị Đôi khi, những hang này bị nấm Aspergillus tấn công Chảy máu ĐM FQ do tình trạng viêm nhiễm bờ của các hang lao chứa nấm Aspergillus thường nặng

Tổ chức nang ở những bệnh nhân bị sarcoidosis phổi mạn tính thường có nấm Aspergillus và do vậy cũng gây ho ra máu Cuối cùng, ở bệnh nhân lao phổi mạn, ho ra máu “sét đánh” có thể do hiện tượng vỡ phình ĐM phổi (phình mạch Rasmussen) ở thành các hang lao

Các nguyên nhân khác

Ho ra máu cũng có thể do tăng áp TM phổi mạn Ví dụ kinh điển là hẹp van hai lá, một bệnh ngày nay ít gặp tại Mỹ do tỷ lệ bệnh thấp tim tại nước này đã giảm Tuy nhiên, cần lưu ý dấu hiệu hẹp hai lá ở những bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp hoặc sống ở những vùng mà tỷ lệ bệnh thấp tim cao Ho ra máu cũng có thể do tình trạng viêm nhiễm ở những vùng viêm hoại tử phổi, như nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn, hội chứng xuất huyết phế nang gián tiếp, như hội chứng

“Đồng cỏ xanh”, u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống và nhiễm hemosiderin phổi

Chẩn đoán.

Bước đầu tiên quan trọng nhất trong chẩn đoán là phân biệt ho ra máu nặng

và nhẹ Có thể xác định lượng máu mất bằng cách hỏi bệnh cẩn thận Ho ra máu nặng là một chỉ định cấp cứu đòi hỏi phải chẩn đoán và điều trị nhanh chóng, khẩn trương Những bệnh nhân mất > 30 - 50 ml máu trước 24 giờ có nguy cơ tử vong cao do đó cần được nhập viện để đánh giá tình trạng bệnh Ho ra máu nặng có thể

là một triệu chứng của các căn bệnh nguy hiểm dưới đây (trong bảng 2)và cần phải

xử trí ngay lập tức

Bảng 2: Các nguyên nhân gây ho ra máu nặng:

ϖ Các nguyên nhân thường gặp:

- Giãn FQ (gồm cả xơ nang)

- Lao phổi

- Nhiễm vi khuẩn Mycobacteria không phải lao

- Abcès phổi

- U nấm (nấm Aspergillus, nấm sùi hình cầu)

- Đụng giập hoặc chấn thương phổi

ϖ Các nguyên nhân ít gặp:

- Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn hoặc nấm mốc Mucor

- Hẹp van hai lá

- Dị dạng ĐM - TM phổi

- Rò mạch máu FQ (ví dụ rò KQ - ĐM cánh tay đầu ở những bệnh nhân mở thông KQ mạn tính)

- Xuất huyết tạng

- Dị vật

- Nhiễm hemosiderin phổi tự phát

- Viêm hoại tử phổi

- U tuyến FQ

- Tắc mạch phổi do nhồi máu

- Tắc mạch nhiễm khuẩn do viêm nội tâm mạc ở van 3 lá

- Hội chứng thận - phổi (hội chứng “Đồng cỏ xanh”, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh u hạt Wegener)

- Vỡ ĐM phổi do thủ thuật đặt catheter ĐM phổi

Tiền sử bệnh tật.

Cần hỏi bệnh nhân về tiền sử bệnh viêm phổi đã mắc khi còn nhỏ, bệnh viêm phổi tái phát, ho mạn tính và tính chất đờm là những dấu hiệu quan trọng của bệnh giãn FQ Triệu chứng có dây máu hoặc máu cục trong đờm lẫn mủ thường gặp trong viêm phổi hoặc abcès phổi Bệnh nhân bị đau có thể là tắc mạch hoặc nhồi máu◊ngực, khó thở kết hợp với ho ra máu phổi Tuổi tác cũng là một yếu tố quan trọng Ví dụ như ung thư phổi hiếm gặp ở những bệnh nhân < 40 tuổi Cũng cần hỏi bệnh nhân về tiền sử nhiễm lao hoặc khả năng phơi nhiễm của bệnh nhân với những bệnh nhân lao; phơi nhiễm nghề nghiệp; vấn đề sử dụng thuốc, đặc biệt

là các thuốc chống đông như dung dịch wafarin (Coumadin), các thuốc kích thích như cocaine, tình trạng sử dụng thuốc kéo dài như các thuốc điều trị thấp tim, thuốc điều trị nhồi máu tắc mạch phổi

Khám lâm sàng.

Cần kiểm tra cẩn thận vùng mũi họng và miệng họng bằng đèn soi để phát hiện nguồn gốc chảy máu ở đường hô hấp trên Nếu phát hiện thấy hạch có thể là bệnh lý ác tính bên trong◊cổ, hạch thượng đòn, hạch nách ngực

Nghe phổi có thể phát hiện ra các rale do viêm phổi hoặc do máu bị hít vào Nghe phổi cũng giúp phát hiện tiếng thở khò khè khu trú do tổn thương nhánh FQ sau ví dụ trong ung thư phổi

Kiểm tra tim mạch cẩn thận có thể phát hiện ra tiếng ngựa phi S3, tiếng thổi

ở tim, TM cảnh nổi Dấu hiệu phù có thể do tổn thương van tim hoặc tim sung huyết Dấu hiệu ngón tay dùi trống có thể gặp ở những bệnh nhân bị ung thư phổi, giãn FQ và abcès phổi

Xét nghiệm cận lâm sàng.

Tất cả bệnh nhân ho ra máu đều có chỉ định chụp phim X - quang phổi thẳng và nghiêng Trên phim chụp, có thể phát hiện các dấu hiệu của những bệnh

lý tạo hang fibro (như lao phổi, viêm hoại tử phổi, viêm phổi do nấm), xẹp thùy phổi (do tắc nghẽn gặp trong ung thư phổi, phù FQ, dị vật đường thở), nhiễm nấm hình cầu trong các tổn thương hang (như nấm Aspergillus), phì đại nhĩ T, đường Kerley B (trong hẹp van hai lá), thành FQ mỏng (trong giãn FQ), bệnh của hệ thống bạch huyết và ung thư thâm nhiễm phổi Trên 30% bệnh nhân ho ra máu có phim chụp phổi bình thường Cần tiến hành các xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm đông máu, xét nghiệm nước tiểu để phát hiện những bất thường của hệ tiết niệu cho phép gợi ý đến hội chứng thận - phổi Tiến hành làm các xét nghiệm bổ sung khác phụ thuộc vào mức độ ho ra máu và đặc điểm của từng bệnh nhân

Ho ra máu nhẹ

Ho ra máu nhẹ không đe doạ tức thì tới sự sống Mục đích của việc đánh giá tình trạng bệnh kỹ càng hơn là để xác định căn nguyên bệnh Từ đó đưa ra phác đồ điều trị có hiệu quả (nếu có thể), loại trừ tận gốc bệnh Những bệnh nhân

có tiền sử bệnh phù hợp với bệnh viêm FQ và phim điều trị bằng thuốc giảm ho nhẹ và◊chụp X quang phổi bình thường kháng sinh phổ rộng đường uống trong vòng 1 - 2 tuần Nếu có chỉ định, tiến hành làm xét nghiệm tế bào học bệnh phẩm đờm

Cần soi FQ cho những bệnh nhân ho ra máu mức độ nhẹ Với những bệnh nhân ho ra máu nhẹ thì nội soi FQ bằng ống soi mềm thích hợp hơn là dùng ống soi cứng vì nó có thể quan sát được phế quản trên và đường hô hấp dưới Nếu soi

FQ trong vòng vài ngày sau khi ngưng chảy máu thì giá trị chẩn đoán của phương pháp này sẽ cao hơn

Một vài tác giả cho rằng nên tiến hành soi FQ chẩn đoán cho tất cả các bệnh nhân ho ra máu > 40 tuổi vì đây là độ tuổi có tỷ lệ ung thư phổi cao Những

khối u sớm ở vùng trung tâm đường thở mà trên phim chụp X quang ngực không phát hiện ra có thể gây ho ra máu Tại 3 bệnh viện ở Mỹ, 3 - 6% bệnh nhân ho ra máu nhẹ và có phim chụp X quang phổi bình thường bị ung thư phổi Nhiều nghiên cứu lớn cho thấy, nam giới, tuổi trên 50, có tiền sử hút thuốc lá > 40 năm là những yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư phổi

Với những bệnh nhân có dấu hiệu bất thường trên phim chụp X quang phổi thì cần dựa vào các triệu chứng tìm thấy trên lâm sàng và phim chụp để cho các chỉ định tiếp theo Làm các xét nghiệm như lấy đờm để xét nghiệm tế bào học, sinh thiết qua thành ngực, soi FQ, sinh thiết phổi mở để kiểm tra các khối u nghi ngờ ung thư Với các tổn thương vùng đỉnh phổi thâm nhiễm xung quanh nghi ngờ lao, cần tiến hành làm xét nghiệm tìm trực khuẩn bắt màu acid trên kính hiển vi, nuôi cấy vi khuẩn Thày thuốc phải quan sát kỹ dấu hiệu hình khum (trăng lưỡi liềm) (không khí xung quanh u nấm ở trong hang của phổi) phù hợp với bệnh nhiễm nấm Aspergillus Chụp CT scan hoặc quan sát tư thế nằm một bên có thể thấy rõ tổn thương hơn Cũng có thể chỉ định làm xét nghiệm kết tủa nấm Aspergillus trong huyết thanh

Chụp CT scan với độ phân giải cao và soi FQ bằng ống soi mềm là những thủ thuật có vai trò bổ sung cho nhau trong việc đánh giá bệnh nhân ho ra máu mức độ nhẹ Chụp CT scan ngực là xét nghiệm có giá trị nhất trong việc chẩn đoán viêm FQ và loại trừ ung thư phổi Do có độ nhạy cao trong việc phát hiện viêm FQ, khối u trong nhu mô phổi và các bệnh tạo hang trong phổi như u nấm, nhiều tác giả cho rằng nên chụp CT cho tất cả các bệnh nhân ho ra máu trước khi tiến hành soi FQ

This image has been resized Click this bar to view the full image The original image is sized 632x524

Ho ra máu mức độ vừa.

Bệnh nhân ho ra máu mức độ vừa nên đến bệnh viện để chăm sóc và kiểm

tra kỹ lưỡng hơn Để bệnh nhân nghỉ ngơi trên giường trong tư thế nửa nằm nửa

ngồi khi thức và nằm nghiêng về phía bên phổi bị tổn thương Có thể cho bệnh

nhân uống các thuốc giảm ho có chứa codeine nhưng không được dùng các thuốc

giảm đau mạnh Cung cấp Oxy đầy đủ cho bệnh nhân Vị trí nghi ngờ chảy máu và

tốc độ máu chảy quyết định các xét nghiệm cần làm và thời điểm tiến hành Bước

tiếp theo thường là soi FQ

Ho ra máu mức độ nặng.

Ho ra máu mức độ nặng chiếm < 5% các trường hợp ho ra máu Tuy nhiên,

ho ra máu nặng là một chỉ định cấp cứu đòi hỏi phải khám và điều trị ngay lập tức Yếu tố nguy hiểm cho sự sống là tình trạng ngạt thở chứ không phải là sự mất máu Tốc độ máu chảy là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Bệnh nhân bị bệnh phổi chịu đựng kém hơn khi máu chảy vào các vùng phổi khác trước khi bệnh phổi cấp tính tiến triển

Phương pháp chẩn đoán và điều trị tối ưu cho chứng ho ra máu nặng vẫn còn gây nhiều tranh cải vì có quá ít các nghiên cứu đầy đủ về nó Máu chảy lan rộng gây cản trở việc xác định vị trí chảy máu trên phim chụp X quang Tương tự như vậy, chụp CT Scan cho những bệnh nhân ho ra máu nặng cũng không có giá trị

Trong các trường hợp ho ra máu nặng, người ta vẫn còn cân nhắc về vai trò của thủ thuật soi FQ bằng ống soi mềm hay cứng; điều trị nội khoa hay ngoại khoa Đã nhiều nghiên cứu so sánh phương pháp điều trị nội khoa với ngoại khoa

và mở ra nhiều khuynh hướng điều trị Một vài tác giả chủ trương cắt bỏ các tổn thương khu trú đối với tất cả những trường hợp có thể mổ được Một vài tác giả khác lại ủng hộ phương pháp điều trị bảo toàn Vấn đề xử trí ho ra máu nặng được

cỉ định riêng trong từng trường hợp dựa vào tốc độ chảy máu, vị trí chảy máu, và việc bệnh nhân có đủ điều kiện để phẫu thuật hay không Điều trị nội khoa được chỉ định trong những trường hợp bệnh phổi viêm nhiễm mạn tính, như xơ nang, giãn FQ 2 bên để bảo tồn chức năng phổi

This image has been resized Click this bar to view the full image The original image is sized 594x539

Xử trí ban đầu: Điều trị ho ra máu nặng là kiểm soát đường thở, cung cấp

O2 và xác định vị trí chảy máu Hầu hết những trường hợp tử vong là do ngạt và

giảm oxy máu do máu chảy vào những vùng khác của phổi Để kiểm soát tình

trạng ho ra máu cần hội chẩn các bác sỹ chuyên khoa gây mê, phẫu thuật lồng

ngực và Xquang Bệnh nhân phải được hưởng chế độ chăm sóc đặc biệt (ICU) để

tiện cho việc theo dõi và nghỉ ngơi tại giường

Cung cấp thêm O2 và cho bệnh nhân uống thuốc giảm ho có chứa codeine

nếu máu chảy chậm hoặc ngưng hẳn Bệnh nhân vẫn ở tư thế nửa nằm nửa ngồi

hoặc nằm nghiêng và phim chụp X quang phổi bình thường (có thể không chảy

máu) Thu gom tất cả máu khạc ra và chất tiết của đường hô hấp đồng thời ước tính thể tích và tốc độ lượng máu mất đi Nếu có bất kỳ dấu hiệu tổn thương đường hô hấp cấp nào, phải tiến hành đặt NKQ ngay Để thuận tiện cho việc hút các chất tiết, nên đặt ống NKQ có đường kính lớn (> 7.5 mm) Có thể tiến hành các thủ thuật như nội soi FQ bằng ống soi cứng, đặt ống NKQ, thông khí cho phổi không chảy máu bằng ống NKQ lòng đơn hoặc lòng đôi

Thủ thuật đặt ống NKQ: Nói chung, sự lựa chọn tốt nhất là đặt ống NKQ

của nhánh FQ chính trái hoặc phải với ống NKQ tiêu chuẩn lòng đơn Thủ thuật đặt ống NKQ lòng đôi và chăm sóc bệnh nhân sau đặt yêu cầu kỹ thuật cao và đòi hỏi sự lưu tâm đặc biệt của các nhân viên y tế nhiều kinh nghiệm, kỹ thuật viên gây mê và bác sỹ phẫu thuật

Nội soi FQ: Nếu máu tiếp tục chảy dữ dội, cần làm cấp những xét nghiệm

chẩn đoán và điều trị bổ sung Nội soi FQ - biện pháp then chốt để xác định vị trí chảy máu và phương pháp điều trị - phải được tiến hành không chậm chễ Để đưa

ra được những chỉ định điều trị nội khoa hay ngoại khoa cần xác định vị trí chảy máu

Đặt ống soi FQ cứng hay mềm vẫn là vấn đề gây tranh cải Ưu điểm của nội soi FQ bằng ống cứng là khả năng hút máu và cục máu đông tốt hơn; quan sát được đường thở chính tốt hơn; dễ dàng thông khí và kiểm soát đường thở hơn Tuy nhiên, thủ thuật này phải được tiến hành trong phòng mổ Có rất ít bác sỹ chuyên khoa hô hấp của Mỹ được đào tạo về kỹ thuật nội soi FQ bằng ống soi cứng Những trường hợp ho ra máu nhẹ hơn, có thể tiến hành nội soi FQ bằng ống soi mềm ngay tại giường bệnh hoặc trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) Phương pháp này cho phép quan sát lỗ thuỳ ở trên tốt hơn (từ nơi mà hầu hết trường hợp chảy máu nặng xuất hiện) và phân thuỳ phụ