28c Nơi đào tạo: nếu học tại CĐ Sư Phạm Bình Dương đều sữa lại là ĐH Thủ Dầu Một 28d Hình thức đào tạo: chính quy, tại chức, mở rộng, chuyên tu, từ xa 28e Năm tốt nghiệp: ghi theo bằng T[r]
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
Dùng cho ngành giáo dục
1) Họ và Tên: …Nguyễn Thị Ngọc Huyền
2) Tên gọi khác (nếu có): ………
3) Giới tính: Nữ………. 4a) Ngày sinh: 16/07/1990……….
4b) Nơi sinh: An Lập – Dầu Tiếng – Bình Dương……….
5) Tình trạng hôn nhân: Ly hôn, đã lập gia đình, độc thân, chưa lập gia đình 6a) Số CMND: 280928923…… 6b) Nơi cấp: CA Bình Dương……….
6c) Ngày cấp: 30/08/2004……… 7) Dân Tộc: Kinh………
8) Tôn Giáo: Không……… 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) Thành phần xuất thân: Công nhân (X)……… 11) Diện ưu tiên của gia đình: (nếu có)………
12) Diện ưu tiên của bản thân: (nếu có)………
13) Năng Khiếu/ Sở trường: (nếu có)………
14a) Tình trạng sức khoẻ: Tốt (# tốt thì có giấy khám skhỏe) 14b) Nhóm máu: Nhóm (nếu có)……….
14c) Chiều cao (cm): …162 (cm)……… 14d) Cân nặng (kg): 45 (kg)………
14e) Khuyết tật: …(nếu có và có kèm giấy khám sk)……….
15) Quê quán: ……ghi rõ xã, huyện, tĩnh………
16) Hộ khẩu thường trú: ………ghi theo sổ hộ khẩu………
17a) Nơi ở hiện nay: ………ghi nơi ở hiện nay (nơi tạm trú tạm vắng)………
17b) Điện thoại cơ quan: …0650.3561.562……… 17c) Điện thoại nhà riêng: …(nếu có)………
17d) Điện thoại di động: ……nên ghi……… 17e) Email: ………nếu có……
17g) Số tài khoản cá nhân: ……… 17h) Ngân hàng mở TK: ………
18a) Ngày hợp đồng lao động: chỉ đối với GV hợp đồng & NV 18b) Ngày tuyển dụng: ……đối với GV………
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: …trước năm 1999 là phòng GD & ĐT Bến Cát, còn lại là Phòng GD & ĐT Dầu Tiếng 18d) Công việc được giao (khi hợp đồng / tuyển dụng): …ghi đúng CV đang đảm nhiệm (X) 19) Ngày BN vào ngạch: ghi theo ngạch sau cùng, mốc nâng lương 20a) Ngày về CQ hiện nay: sữa theo ngày về cơ quan hiện nay 20b)Thuộc loại cán bộ: …(X) chú ý ( chỉ áp dụng GV) 20c) Công việc hiện nay: như mục 18d 20d) Đang nghỉ bảo hiểm xã hội: nếu có (X) 21) Ngày vào ngành GD: …cùng ngày với ngày tuyển dụng 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: ……nếu có……….
22b) Hệ số phụ cấp chức vu: ……… 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: ………
22d) lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: ………
22e) Chức vụ kiêm nhiệm: …………nếu có………
22g) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: …nếu có, ghi rõ chức vụ quyền gì……….
23a) Ngày vào Đảng CSVN: ……ghi rõ……… 23b) Ngày chính thức: …cách 1 năm so với mục 23a…………
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: ………nếu có……….
24a) Ngày tham gia tổ chức chính trị - xã hội: ………nếu có……….
24b) Tê tổ chức CT-XH: ………nếu có………
25) Chức vụ đoàn thể hiện nay: ……nếu có……….
26) Đang theo học khoá đào tạo/ bồi dưỡng: có có đánh dấu , qua trang ghi rõ đang học gì 27a) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp THPT: THCS: 27b)Học hết lớp: …… Hệ: …… năm 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: ………bằng tốt nghiệp cao nhất 28b) Chuyên ngành đào tạo: ……sư phạm tiểu học, sư phạm tin học, sư phạm toán
28c) Nơi đào tạo: nếu học tại CĐ Sư Phạm Bình Dương đều sữa lại là ĐH Thủ Dầu Một
28d) Hình thức đào tạo: chính quy, tại chức, mở rộng, chuyên tu, từ xa 28e) Năm tốt nghiệp: ghi theo bằng TN
29) Đã qua khoá bồi dưỡng nghiệp vụ sư phạm: đã tham lớp NVSP thì đánh dấu
Trang 230a) Môn dạy chính: dạy tiểu học, tin học, họa, âm nhạc 30b) Các môn đang dạy khác: nếu có
31a) Các lớp đang dạy: ghi rõ các lớp đang dạy 31b) Thuộc tổ chuyên môn: …ghi rõ tổ nào
32a) Trình độ LLCT: …ghi rõ trình độ LLCT
32b) Trình độ QLNN: ………
32c) Trình độ QLGD: ……… 33) TĐ Tin học: …ghi rõ bằng gì, nếu CĐ ĐH thì đạt trình độ B tin học 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: tên NN và trình độ đạt được 34b) Ngoại ngữ khác: ……nếu có.
36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: bỏ
37a)Ngạch công chức (viên chức): không cần ghi 37b) Mã ngạch: tùy theo bằng TN
37c) Bậc lương: ghi rõ 37d) HS lương: ghi rõ 37e) Hưởng 85%:
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: bỏ 37h) Hưởng từ ngày: ghi rõ ngày/tháng/năm hưởng lương mới nhất 37i) Mốc tính năng lương lần sau: ghi cùng ngày với mục 37h 38a) % phụ cấp thâm niên vượt khung: nếu có
38b) % PC kiêm nhiệm: nếu có 38c) HSPC trách nhiệm: nếu có 38d) HSPC khu vực: nếu có
38e) HSPC thu hút: nếu có 38g) % PC ưu đãi: nếu có 38h) % PC đặc thù: nếu có
39a) Số sổ BHXH: ghi rõ 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: ghi rõ
39c) Số tháng đã đóng: ………
41) Diễn biến lương và phụ cấp (Ghi theo các Quyết định nâng lương, nâng ngạch từ 10/2004 đến nay)
Ghi rõ ngày b t u và k t thúc t ng Q nâng l ng và nâng ng ch L ng ang h ng không có ngày k t ắ đầ ế ừ Đ ươ ạ ươ đ ưở ế thúc
Từ
Mã ngạch công chức
Lý do B
ậc
Hệ số
Chê nh lệch bảo lưu HSL
85
%
Vư ợt khu ng
Kiê m nhiệ m
Kh u vự c
Đặ c biệ t
Th u hú t
Lưu độn g
Độ c hại
Đặ c thù
Ư u đã i
Trác h nhiệ m
Khá c
42) Quá trình đào tạo (Chỉ ghi những khoá đào tạo được cấp bằng tốt nghiệp và ghi rõ số văn bằng được cấp)
Năm nhập
học
Năm tốt
nghiệp
Nơi đào tạo (Trường,nước)
Ngành đào tạo
Hình thức ĐT
Bằng được cấp Số văn bằng Ngày cấp
Yêu cầu phải có
43) Quá trình bồi dưỡng (chi ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian Nơi bồi dưỡng
(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng
Chứng nhận, chứng chỉ được cấp
Ghi rõ ngày
tháng năm
44) Đặc điểm lịch sử bản thân (trước khi đượ c tuy n d ng) ể ụ
Từ tháng/năm đến Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng
Trang 3tháng/năm lao động) trong cơ quan , đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học
tập, lao động)? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết)?
Ghi rõ từ tháng năm đến
tháng năm
45) Quá trình công tác (từ khi tuyển dụng vào cơ quan Nhà nước): nếu có
Từ … đến Làm gì? Ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội, hội nghề nghiệp:
Từ … đến Chức vụ/ Chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng: (ghi rõ 5 nămn gần nhất) từ 2008 không có giấy khen, chỉ có bằng khen
Năm khen Nội dung, hình thức khen thưởng; cơ quan khen thưởng
Ghi rõ ND và cơ quan khen thưởng
48) Kỷ luật: nếu có ghi rõ
Ngày bị KL Hình thức Kỷ luật Cơ quan ra Quyết
định kỷ luật
Cơ quan công tác khi
bị kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật
49) Tham gia lực lượng vũ trang: nếu có ghi rõ
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến: ghi rõ năm đi, tên nước đến & mục đích đến
51a) Quan hệ gia đình (Ch khai v b n thân v ho c ch ng và các con):ỉ ề ả ợ ặ ồ
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (Ông bà nội ngoại, bố mẹ, anh chị em ruột, bố mẹ nuôi) mất không ghi Quan hệ Họ và Tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Trang 451c) Quan hệ gia đình, thân tộc của chồng/ vợ (Ông bà nội, ngoại, bố mẹ, anh chi em ruột của vợ/ chồng) mất không ghi
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (ch khai ông bà n i ngo i, b m , v , ch ng, con, anh chi em ru t)ỉ ộ ạ ố ẹ ợ ồ ộ
Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề ngjhiệp Nước định
cư
Quốc tịch Năm định cư
53) Qúa trình nghiên cứu khoa học: tên đề tài và sáng kiến kinh nghiệm 3 năm gần nhất
Từ …
đến
Cấp quản
lý
Cơ quan chủ trì
Chức danh tham gia
Tên đề tài,
dự án, SKKN Loại hình Ngày ng.thu Xếp loại
Nơi Quản Lý kết quả Sáng kiến kinh
nghiệm
54) Đánh giá cán bộ công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm ĐĐ CMXếp loạiSK Chung Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
55)Các khoá đào tạo/ bồi dưỡng đang theo học (chưa được cấp bằng tốt nghiệp, chứng chỉ):
Từ … đến Trình độ đào tạo/
bồi dưỡng
Hình thức ĐT/
BD
Ngành đào tạo/
Nội dung bồi dưỡng
Nơi đào tạo/ bồi dưỡng (trường, nước)
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên (Khai 5 năm gần đây nhất) bỏ
Năm học Các lớp dạy Kết qủa khảo sát học sinh đầu
năm học (tỷ lệ HS TB trở lên)
Kết qủa khảo sát HS cuối năm học (Tỷ lệ
HS lên lớp, lưu ban, TB, khá, giỏi …)
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên: hiệu trưởng và hiệu phó
Năm thanh
tra
Nội dung kiểm tra, thanh tra
Họ tên, đơn vị của thanh tra
viên Xếp loại Nhận xét, kiến nghị, đề nghị
Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Xác nhận của cơ quan quản lý cán bộ …, ngày … tháng … năm 20…
………, ngày … tháng … năm 2……. Người khai ký và ghi rõ họ tên