Sau khi được cấp phép, tôi sẽ tổ chức dạy thêm học, thêm đúng theo các quy định về dạy thêm của Bộ GD&ĐT, UBND Tỉnh, Sở GD&ĐT Đồng Tháp.. Báo cáo định kỳ 2 lần/ năm học cho cơ quan quản [r]
Trang 1UBND TỈNH ĐỒNG THÁP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Mẫu 01)
ĐƠN XIN PHÉP
TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THÊM, HỌC THÊM
Kính gửi: Sở Giáo dục và Đào tạo Đồng Tháp
(Mỗi người chỉ tổ chức một cơ sở và trực tiếp quản lý)
Tôi tên là:……… …Nam/nữ, ngày sinh:………
Số CMND:……… ………, nơi cấp………
Địa chỉ thường trú:………
Trình độ sư phạm:………, nơi cấp…….………
Tình trạng sức khỏe: (Kèm giấy khám sức khỏe) Sau khi nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng 5 năm 2012 của Bộ GD&ĐT ban hành quy định về dạy thêm học thêm; Quyết định số 33/2012/QĐ-UBND, ngày 20 tháng 9 năm 2012 của UBND tỉnh Đồng Tháp ban hành quy định dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp; Công văn số 170/SGDĐT-TTr ngày 21 tháng 9 năm 2012 của Sở GD&ĐT về việc hướng dẫn thực hiện quy định dạy thêm, học thêm từ năm học 2012 – 2013, Tôi làm đơn xin phép được tổ chức dạy thêm học thêm tại cơ sở dạy thêm tên:……… ……
Địa chỉ………
là tài sản của cá nhân hoặc hợp đồng thuê, mượn:………
Sau khi được cấp phép, tôi sẽ tổ chức dạy thêm học, thêm đúng theo các quy định về dạy thêm của Bộ GD&ĐT, UBND Tỉnh, Sở GD&ĐT Đồng Tháp Báo cáo định kỳ 2 lần/ năm học cho cơ quan quản lý trực tiếp là Sở GD&ĐT (qua Phòng GDTX – CN, vào tháng 01 và tháng 7 hằng năm) để được kiểm tra, điều chỉnh Tôi cam kết sẽ tổ chức dạy thêm đúng Quy định, đảm bảo an ninh trật tự, vệ sinh môi trường Nếu sai qui định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo qui định ………, ngày…….tháng…….năm 20…….
Người xin phép Xác nhận của thủ trưởng cơ quan quản lý
hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã về: Phấm chất chính trị, đạo đức; thực hiện nghĩa vụ công dân tại địa phương
Ảnh 4x6
Trang 2SỞ GD&ĐT ĐỒNG THÁP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
CỞ SỞ DTHT……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Mẫu 02)
KẾ HOẠCH
Tổ chức dạy thêm, học thêm
Thực hiện Quyết định số 33/2012/QĐ-UBND, ngày 20 tháng 9 năm 2012 của UBND tỉnh Đồng Tháp ban hành quy định dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp; Công văn số 170/SGDĐT-TTr ngày 21 tháng 9 năm 2012 của Sở GD&ĐT về việc hướng dẫn thực hiện quy định dạy thêm, học thêm từ năm học
2012 – 2013; Cơ sở dạy thêm, học thêm: xây dựng kế
hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm của cơ sở như sau:
A KẾ HOẠCH BAN ĐẦU:
I Đối tượng học thêm.
……… ………
II Nội dung dạy thêm. ……….………
III Địa điểm. ……… ………
IV Cơ sở vật chất. ……… ………
V Mức thu tiền. ……… ………
VI Phương án tổ chức dạy thêm, học thêm. ……… ………
B ĐỊNH HƯỚNG THỜI GIAN TỚI: ………
………
………
………
Nơi nhận: - Sở GDĐT (B/c) ………, ngày…… tháng…….năm……
- Lưu Người tổ chức dạy thêm
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Trang 3SỞ GD&ĐT ĐỒNG THÁP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
CỞ SỞ DTHT……… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Mẫu 03)
DANH SÁCH TRÍCH NGANG NGƯỜI TỔ CHỨC DẠY THÊM, HỌC THÊM VÀ NGƯỜI ĐĂNG KÝ DẠY THÊM
I Người tổ chức dạy thêm: (kèm bản sao văn bằng có công chứng)
Họ và tên Ngày,
tháng, năm sinh
Trình độ
sư phạm
Chuyên ngành
Nơi đào tạo chuyên ngành
Địa chỉ thường trú
Địa chỉ
cơ sở DTHT Nguyễn Văn A
II Người đăng ký dạy thêm: (Kèm bản sao văn bằng có công chứng)
TT Họ và tên Ngày, tháng,
năm sinh
Trình độ
sư phạm
Chuyên ngành
Địa chỉ thường trú
Đơn vị công tác, nếu có
1 Nguyễn Văn A
2 Trần Thị B
………, ngày…… tháng…….năm……
Người tổ chức dạy thêm
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Trang 4UBND TỈNH ĐỒNG THÁP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Mẫu 04)
ĐƠN ĐĂNG KÝ DẠY THÊM
(Dành cho giáo viên hưởng lương của Nhà nước)
Kính gửi: Cơ sở dạy thêm, học thêm………
Tôi tên là:……… …Nam/nữ, ngày sinh:………
Số CMND:……… ………, nơi cấp………
Địa chỉ thường trú hoặc đơn vị công tác (nếu là giáo viên đang trực tiếp
giảng dạy):… ………
Trình độ sư phạm:……… , nơi cấp……… (kèm bản sao văn bằng có công chứng)
Tình trạng sức khỏe: ………
Sau khi nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng 5 năm
2012 của Bộ GD&ĐT ban hành quy định về dạy thêm học thêm; Quyết định số 33/2012/QĐ-UBND, ngày 20 tháng 9 năm 2012 của UBND tỉnh Đồng Tháp ban hành quy định dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp; Công văn số 170/SGDĐT-TTr ngày 21 tháng 9 năm 2012 của Sở GD&ĐT về việc hướng dẫn thực hiện quy định dạy thêm, học thêm từ năm học 2012 - 2013,
Tôi làm đơn đăng ký dạy thêm tại cơ sở dạy thêm ………
Địa chỉ:…….……….
……….
Tôi cam kết sẽ dạy thêm đúng theo quy định; chấp hành các quy định của pháp luật, nghĩa vụ thuế thu nhập cá nhân Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
và bị xử lý theo qui định
………, ngày…….tháng…….năm 20…….
Người đăng ký dạy thêm
Xác nhận của Thủ trưởng
+ Nhận xét về phẩm chất đạo đức;
+ Cho phép, học không cho phép, khi có dạy học sinh chính khóa của giáo viên.
( thủ trưởng có trách nhiệm phải xác nhận, sau khi họp lấy ý kiến theo quy định)
Ảnh 4x6
Trang 5UBND TỈNH ĐỒNG THÁP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
(Mẫu 05)
ĐƠN ĐĂNG KÝ DẠY THÊM
(Dành cho giáo viên không hưởng lương Nhà nước)
Kính gửi: Cơ sở dạy thêm, học thêm………
Tôi tên là:……… …Nam/nữ, ngày sinh:………
Số CMND:……… ………, nơi cấp………
Địa chỉ thường trú hoặc đơn vị công tác (nếu là giáo viên đang trực tiếp
giảng dạy):… ………
Trình độ sư phạm:……… , nơi cấp……… (kèm bản sao văn bằng có công chứng)
Tình trạng sức khỏe: (Kèm theo giấy khám sức khỏe)
Sau khi nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16 tháng 5 năm 2012 của Bộ GD&ĐT ban hành quy định về dạy thêm học thêm; Quyết định số 33/2012/QĐ-UBND, ngày 20 tháng 9 năm 2012 của UBND tỉnh Đồng Tháp ban hành quy định dạy thêm học thêm trên địa bàn tỉnh Đồng Tháp; Công văn số 170/SGDĐT-TTr ngày 21 tháng 9 năm 2012 của Sở GD&ĐT về việc hướng dẫn thực hiện quy định dạy thêm, học thêm từ năm học 2012 - 2013,
Tôi làm đơn đăng ký dạy thêm tại cơ sở dạy thêm ………
Địa chỉ:…….……….
……….
Tôi cam kết sẽ dạy thêm đúng theo quy định; chấp hành các quy định của pháp luật, nghĩa vụ thuế thu nhập cá nhân Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm
và bị xử lý theo qui định
………, ngày…….tháng…….năm 20…….
Người đăng ký dạy thêm
Xác nhận của UBND cấp xã về:
phẩm chất đạo đức; không trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự.
Ảnh 4x6
Trang 6ỦY BAN NHÂN TỈNH ĐỒNG THÁP
SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỒ SƠ
XIN CẤP PHÉP TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG
DẠY THÊM, HỌC THÊM
(theo QĐ 33 của UBND tỉnh ngày 20/9/2012 và công văn 170 của Sở GDĐT ngày 21/9/2012)
1 Đơn xin cấp phép tổ chức dạy thêm, học thêm (mẫu 01);
2 Kế hoạch tổ chức dạy thêm, học thêm (mẫu 02);
3 Danh sách trích ngang người tổ chức, người đăng ký dạy thêm (mẫu 03);
4 Đơn đăng ký dạy thêm của giáo viên hưởng lương Nhà nước (mẫu 04);
5 Đơn đăng ký dạy thêm của giáo viên không hưởng lương Nhà nước (mẫu 05);
6 Giấy khám sức khỏe người tổ chức; người đăng ký dạy thêm không còn
hưởng lương Nhà nước (của bệnh viện đa khoa cấp huyện trở lên cấp);
7 Bản sao văn bằng có công chứng của người tổ chức, người dạy thêm /.
_
(Đồng Tháp, tháng 10 năm 2012)