[r]
Trang 1Cộng hòa x hội chủ nghĩa việt namã
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
*
-đơn xin đăng ký dạy thêm, học thêm trong nhà trờng Kính gửi: Phòng GD & ĐT Phú Xuyên – Hà Nội
Kính gửi: Ban giám hiệu trờng THCS Hoàng Long.
Tên tôi là: Nguyễn Chí Thức
Sinh ngày: 4 tháng 7 năm 1981
Hiện nay tôi đang công tác tại trờng THCS Hoàng Long
Địa chỉ c trú: Tri Trung - Phú Xuyên – Hà Nội
Số điện thoại: 0127 314 5668
Sau khi nghiên cứu quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ giáo dục và đào tạo, ban hành kèm theo quyết định số 03/2007 QĐ-BGD&DT và văn bản quy định
về quản lý và tổ chức dạy thêm, học thêm trên địa bàn thành phố Hà Nội của
UBND thành phố; tôi xin đăng ký đợc tham gia dạy thêm trong tuần theo lịch dạy thêm sau:
stt Môn dạy Thời gian dạy thêm Địa điểm dạy thêm Đối tợng
1 Vật lí 10/9/2012 –
25/5/2013 Trờng THCS Hoàng Long HS lớp 9A
2 Vật lí 10/9/2012 –
25/5/2013 Trờng THCS Hoàng Long HS lớp 9B
3 Vật lí 10/9/2012 –
25/5/2013 Trờng THCS Hoàng Long HS lớp 9C Nếu đợc cơ quan cho phép dạy thêm, tôi xin cam đoan thực hiện đầy đủ,
nghiêm túc các quy định về dạy thêm, học thêm của Bộ giáo dục và đào tạo; của UBND thành phố Hà Nội
Xác nhận của cơ quan
Tm/bgh Hoàng long, ngày 08 tháng 09 năm 2012
Ngời làm đơn
Nguyễn Chí Thức