Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì kể cả hợp động lao động trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu kê khai những thành tích nổi bật trong học tập,[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Mẫu 1: Bìa)
Họ và tên khai sinh: LÊ HỒNG SANG
Họ và tên thường gọi: LÊ HỒNG SANG Đơn vị công tác: Trường THCS Long Trà
Chức vụ/chức danh: Giáo viên
Mã số hồ sơ :
Số hiệu công chức:
Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng trong các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012)
Trang 2Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: LÊ HỒNG SANG 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam X Nữ 4a) Ngày sinh: 18 /11 /1983
4b) Nơi sinh: Đức Lạc – Đức Thọ - Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
10) TP xuất thân: Công chức nhà nước 11) Diện ưu tiên của gia đình:
12) Diện ưu tiên của bản thân : Con thương binh.
13) Năng khiếu, sở trường: Giảng dạy
14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): 14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Không 14d) Chiều cao: 1m 68
15) Quê quán: Đức Lạc – Đức Thọ - Hà Tĩnh
16) Hộ khẩu thường trú: Xóm 4 – Đức Lạc – Đức Thọ - Hà Tĩnh
17a) Nơi ở hiện nay: Xóm 4 – Đức Lạc – Đức Thọ - Hà Tĩnh
17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393877394
17d) Điện thoại di động: 0979830624 17e) Email: info@123doc.org
18a) Ngày hợp đồng: / / 18b) Ngày tuyển dụng: 01/10 / 2005
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: UBND Huyện Hương Sơn
18d) Công việc được giao: Giảng dạy Toán
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 01/10/2006 20a) Ngày về cơ quan hiện nay: 01/10/ 2005 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giảng dạy Toán 8
20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 01/10 / 2005
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua:
23a) Ngày vào Đảng CSVN: 16/12 /2010 23b) Ngày chính thức: 16/12 /2011
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có x ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: BCH Chi đoàn
26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không x ;
27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học
28b) Chuyên ngành đào tạo: SP Toán
28c) Nơi đào tạo: Trường ĐHSP Hà Nội
28d) Hình thức ĐT: Từ xa 28e) Năm tốt nghiệp: 2009
29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn đang dạy: Toán
31) Các lớp đang dạy: 8A, 8C
32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN:
32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: CĐ
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất:
Trang 337a) Ngạch công chức: 15a201 37b) Loại công chức: Viên chức loại A1
37c) Bậc lương: 2 37d) Hệ số lương: 2.67 37e) Hưởng 85%: không ;
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày: / /
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 1/10/ 2009 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 5
38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 0,1 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 35 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại:
38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3006003355 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01/10 /2005 39c) Số tháng đã đóng: 74
40) Ghi chú:
41) Diễn biến lương và phụ cấp
Từ tháng/ năm
đến tháng / năm
Mã ngạch công chức
Lý do Bậc Hệ số
Chênh lệch bảo lưu HSL
85% khungVượt nhiệmKiêm Khuvực Đặcbiệt Thu hút độngLưu Độc hại Đặc thù đãiƯu nhiệmTrách Khác
Hết
T sự
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt nghiệp Số văn bằng,chứng chỉ Ngày cấp bằng Chuyên ngànhđào tạo (trường, nước)Nơi đào tạo Hình thức ĐT
Tĩnh
Chính quy
Trường ĐH
Sư phạm Hà Nội
Từ xa
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến tháng,
năm
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?
05/09/1989-30/05/1994 Học Trường Tiểu học Đức Lạc - Đức Thọ - Hà Tĩnh
05/09/1994-30/05/1998 Học Trường THCS Đức Lạc - Đức Thọ - Hà Tĩnh
05/09/1998-30/05/2001 Học Trường THPT Đức Thọ - Hà Tĩnh
45) Quá trình công tác
Từ đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
Từ 1/10/2005 - Giáo viên THCS Long Trà - Hương sơn - Hà Tĩnh
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
Trang 448) Kỷ luật
49) Tham gia lực lượng vũ trang
50) Nước ngoài đã đến
51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
Quan
hệ Họ và tên Nămsinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Vợ Nguyễn Thị Phương Thảo 1983 Giáo viên trường THCS Hòa Lạc – Đức Thọ - Hà Tĩnh Con Lê Thị Hà Anh 2007 Học Trường Mầm non Đức Lạc – Đức Thọ - Hà Tĩnh
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ đẻ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột) Quan hệ Họ và tên Năm Sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Cha đẻ Lê Bá Sinh 1951 Hưu trí Đức Lạc - Đức Thọ - Hà Tĩnh
Chị ruột Lê Thị Thanh Tâm 1975 GV tiểu học Long Nguyên – Bến Cát - Bình Dương
51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ đẻ, bố mẹ nuôi , anh chị
em ru t c a v /ch ng)ộ ủ ợ ồ
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện đang làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Ông nội vợ Nguyễn Tiến Vượng 1932 Đã mất
Bà nội vợ Nguyễn Thị Lan 1935 Hưu trí – Thị Trấn Đức Thọ - Hà Tĩnh
Cha vợ Nguyễn Tiến Phúc 1956 Bệnh binh 2/3 Thị trấn Đức Thọ - HT
Mẹ vợ Lê Thị Tâm 1958 Hưu trí - Thị trấn Đức Thọ - Hà Tĩnh
Em vợ Nguyễn Thị Thu Hiền 1985 GV Trường THPT Minh Khai - Đức Thọ - Hà Tĩnh 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) 53) Quá trình nghiên cứu khoa học
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
2007 Tốt Giỏi Tốt XS GV dạy THCS Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
2008 Tốt Giỏi Tốt XS GV dạy THCS Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
2009 Tốt Giỏi Tốt XS GV dạy THCS Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
2010 Tốt Giỏi Tốt XS GV dạy THCS Hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ) 56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
2006 - 2007 Toán 7A, 7B G: 6,4%, K: 27,8%, TB:56,7%, Yếu: 9,1%
2007 - 2008 Toán 7A, 7B, 7C G: 5,5%, K: 29,7%, TB:56,2%, Yếu: 8,6%
2008 - 2009 Toán 8A, 8B, 8C G: 5,1%, K: 31,4%, TB:55,3%, Yếu: 8,2%
2009 - 2010 Toán 9A, 9B G: 7,1%, K: 35,4%, TB:51,3%, Yếu: 6,2%
Trang 52010 - 2011 Toán 9A G: 7,6%, K: 79,5%, TB: 12,9%, Yếu: 0%
57) Quá trình ki m tra, thanh tra ho t ể ạ động s ph m c a giáo viênư ạ ủ
Năm học Nội dung kiểm tra, thanh tra Kết quả kiểm trathanh tra kiểm tra, thanh traXếp loại sau khi Kiến nghị, Đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng
sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Sơn Long, ngày tháng năm 2011
NGƯỜI KHAI
Lê Hồng Sang
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG