Phim có in tên, ngày tháng chụp, kết quả đọc phim, giấy chứng tử( trường hợp chết).Người đi lĩnh tiền mang theo chứng minh thư hoặc giấy uỷ quyền hợp pháp(Trường hợp ddi thanh toán hộ). [r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM
(Dùng cho các đối tượng khác) Kính gửi: CÔNG TY BẢO VIỆT THÁI NGUYÊN
Tên tôi là:
Địa chỉ thường trú( Ghi rõ để tiện liên hệ):
Đề nghị quý Công ty xét trả tiền bảo hiểm về trường hợp tai nạn, ốm đau xảy ra với:
Tham gia bảo hiểm theo hợp đồng
Tại:
Nguyên nhân tai nạn( Nêu rõ chi tiết diến biến sự việc):
Hậu quả tai nạn, ốm đau:
Hồ sơ gửi kèm: Biên bản tai nạn có xác nhận của địa phương nơi xảy ra tai nạn, trường hợp tai nạn giao thong có hồ sơ của Công an Giấy ra viện(Trường hợp nàm viện) Phiếu mổ(trường hợp phẫu thuật) Phim có in tên, ngày tháng chụp, kết quả đọc phim, giấy chứng tử( trường hợp chết).Người đi lĩnh tiền mang theo chứng minh thư hoặc giấy uỷ quyền hợp pháp(Trường hợp ddi thanh toán hộ) Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm Xác nhận của cơ quan(Có đóng dấu) - SốTTBH:………
- Hiệu lực bảo hiểm:………
- Nội dung sự việc:………
Ngày…… tháng…… năm 20………
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)