CONG HOA XA HỘI CHỦ NGHĨA VIET NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY YEU CAU TRA TIEN BAO HIỂM Kính goi: CONG TY BAO MINH KHANH HOA Họ tên người yêu cầu: Phạm Thị Dung là phụ huynh của
Trang 1CONG HOA XA HỘI CHỦ NGHĨA VIET NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY YEU CAU TRA TIEN BAO HIỂM
Kính goi: CONG TY BAO MINH KHANH HOA
Họ tên người yêu cầu: Phạm Thị Dung là phụ huynh của người được bảo
hiểm
Đề nghị Bảo Minh Khánh Hoà trả tiền bảo hiểm cho Võ Xuân Ái
Chỗ ở hiện tại: Lớp DL 3/7 - 06B trường trung học kỉ thuật và nghiệp vụ Khánh Hoà
Đã bị tai nạn ( Hoặc nằm viện) lúc : 19 giờ 30 phút, ngày 1 tháng 4 năm
2008
Nơi xảy ra tai nạn (Hoặc địa điểm nằm viện): Khu kí túc xã trường THKTvà Nghiệp vụ Khánh Hoà
Nguyên nhân: Ngã té từ tầng 1 xuống đất
Hậu quả: Bị gãy xương 01 chân, 01 chân bị nức xương, xương cột sống bị
xụn phải mổ
Tôi cam đoan những điều ghi trên là sự thật Nếu có gì không đúng, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật và Bảo Minh có quyền từ chối bồi thường vụ việc trên
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN Ninh Vân, ngày 1 tháng 5 năm 2008 ( Đơn vị, trường học) NGƯỜI YÊU CẤU BẢO HIẾM