PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hà[r]
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
Họ và tên thường gọi : TRẦN THỊ HỒNG MẪN
Đơn vị công tác: Trường THCS Hưng - Đồng – TP Hà Tĩnh
Chức vụ/chức danh : Tổ trưởng chuyên môn.
Mã số hồ sơ :
Số hiệu công chức: 15a201- 001642
Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng trong các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012)
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ
( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo)
1) Họ và tên: TRẦN THỊ HỒNG MẪN 2) Bí danh:
3) Giới tính: Nam Nữ X 4a) Ngày sinh: 19/7/1977 4b) Nơi sinh: xã CẩmThành , Cẩm Xuyên ,Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: đã lập gia đình 6a) Số CMND: 183056283 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp 14/6/1994 7) Dân tộc: Kinh
8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) TP xuất thân: Công chức nhà nước 11) Diện ưu tiên của gia đình:
12) Diện ưu tiên của bản thân : con Thương binh
13) Năng khiếu, sở trường:
14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): AB 14b) Khuyết tật:
14c) Bệnh mãn tính: 14d) Chiều cao: 1m50
15) Quê quán: xã CẩmThành , Cẩm Xuyên ,Hà Tĩnh
16) Hộ khẩu thường trú: KP 1 Phường Nguyễn Du, Thành phố Hà Tinh
17a) Nơi ở hiện nay: KP 1 Phường Nguyễn Du, Thành phố Hà Tinh
17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 17d) Điện thoại di động: 17e) Email: info@123doc.org 18a) Ngày hợp đồng: 10/9/1997 18b) Ngày tuyển dụng: 31/12/1998 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Tổ chức chính quyền Tỉnh
18d) Công việc được giao: Giảng dạy 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự): 31/12/1998 20a) Ngày về cơ quan hiện nay: 10/9/1997 20b) Thuộc loại cán bộ: Công chức 20c) Công việc hiện nay: Giảng dạy 20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành : 10/9/1997 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: Tổ trưởng chuyên môn
22b) HS phụ cấp chức vụ : 0,2 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: / 09 / 2011 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại:
22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm:
22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 4/2002 23b) Ngày chính thức: 4/2003 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ;
25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay:
26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không x ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: Hệ: 12 năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Văn
28c) Nơi đào tạo: Trường Đại học Đà Nẵng
28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2004 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa
30) Các Môn đang dạy : Ngữ văn, Lịch sử
31) Các lớp đang dạy: 9C, 6A,B,C
32a) Trình độ LLCT:
32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học:
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác:
35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận:
36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất:
37a) Ngạch công chức: 37b) Loại công chức:
Trang 337c) Bậc lương: 5 37d) Hệ số lương: 3,66 37e) Hưởng 85%: Có ;
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày: 01/1/2011
37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:
38b) %PC Kiêm nhiệm: 0,2 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực:
38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 38h) %PC đặc thù:
38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH:
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 39c) Số tháng đã đóng:
40) Ghi chú:
41) Diễn biến lương và phụ cấp
Từ tháng/ năm
đến tháng /
năm
Mã ngạch
công chức
Bậc Hệ số Chê
nh lệch bảo lưu HS L
85% Vượt khun g
Kiêm nhiệ m
Khu vực
Đặc biệt
Thu hút
Lưu độn g
Độc hại
Đặc thù
Ư u đãi
Tr¸ch nhiÖm K
h á c
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp)
Nhập học Năm tốt
nghiệp Số vănbằng,
chứng chỉ
Ngày cấp bằng Chuyên ngành
đào tạo Nơi đào tạo (trường,nước) Hình thức ĐT
43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận)
Thời gian
từ đên… Nơi bồi dưỡng(trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứngnhận,chứng chỉ được
cấp
44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng
Từ tháng, năm đến
tháng, năm
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?
Trang 445) Quá trình công tác
Từ đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua?
1997 -> Nay Giáo viên - Trường THCS Hưng - Đồng – TP Hà Tĩnh
46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp
Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở
47) Khen thưởng
48) Kỷ luật
Năm bị KL Hình thức
kỷ luật
Cơ quan ra quyết định kỷ luật
Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày được xóa kỷ
luật
49) Tham gia lực lượng vũ trang
TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
50) Nước ngoài đã đến
Từ đến Tên nước đến Mục đích đi nước ngoài
51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con)
Trang 5Quan hệ Họ và tên Năm
sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú) Chồng Nguyễn Văn Ban 1975 Bộ đội - Bộ chỉ huy Quân sự - Tỉnh Hà Tĩnh
51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em )
Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em
ruột của vợ/chồng)
sinh Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Bố chồng Nguyễn Văn Tín 1952 Cán bộ Tỉnh uỷ Hà Tĩnh, KP7- P Hà Huy Tập-TP Hà
Tĩnh
Mẹ chồng Dương Thị Liễu 1952 Hưu trí - KP7- P Hà Huy Tập-TP Hà Tĩnh
Anh Nguyễn Anh Dũng 1973 Bộ đội biên phòng Tỉnh Hà Tĩnh,KP7- P Hà Huy Tập-TP
Hà Tĩnh
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em
ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư
53) Quá trình nghiên cứu khoa học
Tõ Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh Tên đề tài, dự Ngày Xếp Nơi
Trang 6đến tham gia án,SKKN nghiệm.
thu
loại quản lý kết quả
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
ĐĐ CM SK Chung
55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ)
Từ
đến Trình độđào tạo/Bồi
dưỡng
Hình thức ĐT/BD Ngành đào tạo/Nội dung bồidưỡng Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường,nước)
56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất)
Năm
57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên
Năm
học Nội dung kiểmtra, thanh tra Kết quả kiểm tra, thanhtra Xếp loại sau khikiểm tra, thanh tra Kiến nghị, đề nghị
58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật,
nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
Trang 7Hà Tĩnh, ngày tháng năm 2011
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG
BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Trang 8
PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ
Ngành Giáo dục & Đào tạo
( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm
2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm )
Họ và tên : TRẦN THỊ HỒNG MẪN
Đơn vị công tác: Trường THCS Hưng Đồng – TP Hà Tĩnh
Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :
10) Địa chỉ thường trú: Khối phố 1 - Phường Nguyễn Du – TP Hà Tĩnh
14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: 10/9/1997
16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 10/9/1997 16b) Thuộc loại cán bộ:
16c) Công việc hiện nay:Giảng dạy 16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD:31/12/1998 18a) Chức vụ hiện tại: . Tổ trưởng chuyên môn 18b) HS phụ cấp chức vụ: 0,2 18c) Ngày bổ nhiệm :9/2011 19) CVCQ cao nhất đã qua:
20a) Ngày vào Đảng CSVN: 5/ 4/2002 20b) Ngày chính thức: 5/4/2003 20c) Chức vụ Đảng hiện tại:
21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại:
23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT:con thương bih 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: Đại học 26b) Ngành ĐT: Sư phạm
26c) Chuyên ngành (môn): Ngữ văn 26d) Nơi đào tạo:ĐHSP Đà Nẵng 26e) Hình thức ĐT: Tại chức 26g) Năm tốt nghiệp:2004 27) TĐ lý luận chính trị:
28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD:
30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất:
32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất:
33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu được phong CN:
35a) Ngạch công chức:15a201 35b) Bậc lương:5 35c) Hệ số lương: 3,66 35d) Hưởng từ ngày: 1/1/2011 35e) Mốc tính nâng lương lần sau:
Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:
42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học Năm tốt nghiệp Số hiệu Ngày cấp bằng Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Hình thức ĐT Nhập học 1995 1998 62876 1998 Văn sử CĐSP Nghệ An Chính qui 2002 2004 0223639 2004 Ngữ văn ĐHSP Đà Nẵng Tại chức 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian từ đên… Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi dưỡng Chứng nhận, chứng chỉ được cấp 45) Quá trình công tác Từ
đến… Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? 1997-> nay Giáo viên trường THCS Hưng - Đồng – TP Hà Tĩnh
47) Khen thưởng
Năm
Trang 92010 CSTĐ Cấp cơ sở UBND TP Hà Tĩnh
48) Kỷ luật
Năm
bị KL
Hình
thức kỷ
luật
Cơ quan ra quyết định kỷ luật
xóa kỷ luật
51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về
+ Bản thân vợ hoặc chồng và các con
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột
+ Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột của vợ/chồng
Quan
hệ
sinh
Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú)
Chồng Nguyễn Văn Ban 1975 Bộđội - Bộ chỉ huy Quân sự - Tỉnh Hà Tĩnh
Mẹ Nguyễn Thị Cần 1952 Hưu trí – KP1- P Nguyễn Du – TP Hà Tĩnh
Em Trần Quỳnh Hoa 1981 Cán bộ- Bệnh viện Y học cổ truyền Hà Tĩnh
Bố
chồng
Nguyễn Văn Tín 1952 Cán bộ Tỉnh uỷ Hà Tĩnh, KP7- P Hà Huy Tập-TP Hà Tĩnh
Mẹ
chồng
Dương Thị Liễu 1952 Hưu trí - KP7- P Hà Huy Tập-TP Hà Tĩnh
Anh Nguyễn Anh Dũng 1973 Bộ đội biên phòng Tỉnh Hà Tĩnh,KP7- P Hà Huy Tập-TP
Hà Tĩnh
Em Nguyễn Thị Quỳnh 1984 Văn thư- Trường THCS Hưng - Đồng – TP Hà Tĩnh
52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột)
Họ và tên Quan hệ Năm
sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch NămĐ cư
49) Tham gia lực lượng vũ trang
T
T Ngày nhậpngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT
54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất)
giao
Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ
ĐĐ CM SK Chung
Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
, ngày tháng năm 200
NGƯỜI KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)