Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch

Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch

Trang 1

LOGO

SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN

ThS BS Lê Quốc Tuấn

Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

MỤC TIÊU

Nắm được sinh lý chức năng của

hệ tuần hoàn trong cơ thể

1

Trình bày được các rối loạn suy tuần hoàn do tim (suy tim) và do mạch (xơ vữa động mạch, tăng huyết áp)

2

LOGO

SINH LÝ CHỨC NĂNG TUẦN HOÀN

LOGO

SINH LÝ TUẦN HOÀN

v Gồm tim và hệ mạch > tưới máu liên tục cho mọi tế bào trong cơ thể:

§ Cung cấp chất dinh dưỡng cho tế bào

§ Lấy đi các chất thải từ tế bào

§ Vận chuyển hormon đến tế bào

v Cơ thể luôn thay đổi cường độ hoạt động để đáp ứng cuộc sống > kéo theo sự thay đổi nhu cầu trao đổi chất và cấp máu > đòi hỏi

sự thích nghi cao độ của hệ tuần hoàn

Trang 2

KHẢ NĂNG THÍCH NGHI CỦA HỆ TUẦN HOÀN

Hệ tuần hoàn có thể tăng năng suất lên 8-10 lần

Sự phối hợp các cơ quan trong thích nghi:

v   Tim mạch: đảm bảo số lượng máu

§  Tim: tăng nhịp, tăng thể tích nhát bóp

§  Mạch: dãn rộng tại các cơ quan hoạt động mức

cao, co lại tại các cơ quan hoạt động mức thấp

v   Gan, thận, hô hấp: đảm bảo chất lượng máu

§  Gan: tăng đưa glucose vào máu

§  Hô hấp: tăng cường trao đổi khí tại phổi

§  Thận: tăng lọc bỏ các chất thải (H + , NH3, ure …)

Suy tuần hoàn: giảm / mất sự thích nghi với nhu cầu

LOGO

BỆNH HỌC SUY TUẦN HOÀN

Trang 3

LOGO

SUY TUẦN HOÀN

v   Tình trạng hệ tuần hoàn giảm/mất sự thích nghi,

không đủ khả năng cấp máu theo nhu cầu cơ thể

v   Biểu hiện rõ nhất là thiếu oxy > khó thở

v   Mức độ suy tuần hoàn:

§  Độ I: triệu chứng chỉ xuất hiện khi hoạt động gắng sức

§  Độ II: triệu chứng xuất hiện khi hoạt động thông thường, hết khi nghỉ ngơi

§  Độ III: triệu chứng xuất hiện cả khi hoạt động nhẹ (như vệ sinh cá nhân, thay quần áo …)

§  Độ IV: triệu chứng xuất hiện cả khi nằm nghỉ

LOGO

PHÂN LOẠI SUY TUẦN HOÀN

v Phân loại theo phạm vi:

§ Suy tuần hoàn toàn thân: hầu hết các cơ quan không nhận đủ máu theo nhu cầu

§ Suy tuần hoàn khu trú: thiếu máu cung cấp cho một cơ quan (suy tuần hoàn vành, suy tuần hoàn não)

v Phân loại theo diễn biến:

§ Suy tuần hoàn cấp tính: đột ngột

§ Suy tuần hoàn mạn tính: từ từ, kéo dài

LOGO

NGUYÊN NHÂN GÂY SUY TUẦN HOÀN

v   Suy tuần hoàn do tim (bệnh van tim, tim bẩm sinh)

v   Suy tuần hoàn do mạch (tăng huyết áp)

v   Suy tuần hoàn do rối loạn ngoài hệ tuần hoàn (xơ

phổi, COPD)

v   Suy tuần hoàn do nhu cầu cấp máu tăng (lao động

quá sức kéo dài, sốt, thiếu máu, cường giáp …)

* Bài này đề cập chủ yếu đến suy tuần hoàn do tim và mạch

Trang 4

LOGO

SUY TUẦN HOÀN DO TIM

v  Sự thích nghi của tim theo nhu cầu

cấp máu trong cơ thể

LOGO

SỰ THÍCH NGHI CỦA TIM

Khi nhu cầu cấp máu của cơ thể không đủ > Tim có 3 cách thích nghi:

LOGO

CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ TẠI TIM

v  Tăng tần số tim: hệ giao cảm được kích thích,

làm tăng cả tần số và sức co bóp cơ tim

v  Dãn tâm thất: tế bào cơ tim dãn dài ra so với

bình thường, giúp tăng thể tích của mỗi nhát bóp

và làm giảm áp lực tâm thất cuối tâm trương

v  Phì đại tâm thất: tăng bề dày các thành tim giúp

tăng công của tim, là cơ chế thích nghi muộn nhất (bắt đầu giai đoạn giảm chức năng co bóp)

> Các cơ chế này chỉ diễn ra trong một giới hạn

Trang 5

LOGO

TĂNG NHỊP TIM

v  Ưu điểm của tăng nhịp:

§  Xảy ra nhanh khi nhu cầu cấp máu tăng (lao động, hồi hộp, sốt, thiếu máu, cường giáp …)

§  Lưu lượng tim tăng tuyến tính theo nhịp

v  Hạn chế của tăng nhịp (tăng quá mức sinh lý):

§  Tăng nhịp kéo dài: tâm trương ngắn lại > giảm

sự cấp máu cho mạch vành (xảy ra chủ yếu trong tâm trương) > đau ngực

§  Tăng nhịp quá cao: nhịp càng nhanh, giai đoạn

đổ đầy càng ngắn > máu về tim chưa đủ đã bơm ra, gây giảm cung lượng tim > khó thở

LOGO

DÃN BUỒNG TIM

v Tế bào cơ tim dãn dài ra so với bình thường

v Dung tích buồng tim tăng: tăng thể tích của mỗi nhát bóp

v Lực co bóp tống máu mạnh hơn (theo định luật Frank-Starling: lực co cơ tim tỷ lệ thuận với chiều dài sợi cơ trước khi co)

LOGO

v  Ưu điểm của dãn buồng tim:

§  Lưu lượng tim tăng mà không cần tăng nhịp >

khắc phục hạn chế của tăng nhịp

§  Phối hợp với tăng nhịp làm tăng lưu lượng tim rất nhiều (6-10 lần)

§  Lực co cơ tim tăng tuyến tính với độ dãn

v  Hạn chế của dãn buồng tim:

§  Xảy ra chậm hơn so với thích nghi tăng nhịp

§  Sợi cơ tim dãn quá mức > biến dạng sợi cơ tim không hồi phục > suy tim nặng hơn

Trang 6

LOGO

PHÌ ĐẠI CƠ TIM (HYPERTROPHY)

v Là biện pháp thích nghi cuối cùng

v Làm vách tim dày hơn

v Các tế bào cơ tim to ra (tăng đường kính):

tăng tổng hợp myoglobin, các enzyme

v Mật độ cơ tim không tăng: không phân bào

v Cơ chế: do noradrenalin của hệ giao cảm tim

tiết ra tại chỗ kích thích tế bào cơ tim

v Thường gặp trong các bệnh lý mạn tính ở

tim: biểu hiện bằng các thay đổi trên ECG

(chỉ số Sokolow-Lyon, Cornell, điểm Estes)

LOGO

v  Ưu điểm của phì đại cơ tim:

v  Hạn chế của phì đại cơ tim (quá mức sinh lý):

dễ đưa đến thiếu máu cơ tim

với thể tích của cả tế bào cơ tim

xứng với khối cơ tim

à thoái hóa và tái cấu trúc cơ tim

LOGO

CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ NGOÀI TIM

Làm co mạch ngoại vi để duy trì cung lượng tim:

v  Hệ thần kinh giao cảm: kích thích giao cảm làm

co mạch ở da, thận, các tạng, và các cơ bắp

v  Hệ renin-angiotensin-aldosterone: giảm tưới

máu thận làm tiết renin, chuyển angiotensinogen thành dạng hoạt động, dẫn đến co mạch mạnh và kích thích vỏ thượng thận tiết aldosterone (làm tăng tái hấp thu natri và nước tại ống thận xa)

v  Hệ arginin-vasopressin (ADH): vùng hạ đồi -

tuyến yên tăng tiết ADH, làm tăng co mạch ngoại

vi và tái hấp thu nước tại ống thận xa

> thời gian dài làm tăng gánh tiền tải và hậu tải, tạo “vòng xoắn” làm tái cấu trúc cơ tim (dãn và dày)

Bộ môn B ệnh học

Trang 7

SUY TUẦN HOÀN DO TIM

v  Sự thích nghi của tim theo nhu cầu cấp

máu trong cơ thể

v Gây ảnh hưởng lên hệ mạch, làm suy tuần hoàn chung

v Chẩn đoán dựa vào:

§ Lâm sàng: khó thở, ứ trệ máu ngoại biên

§ Huyết áp

§ Các chỉ số về cung lượng tim (thể tích 1 nhát bóp), lưu lượng tim (thể tích/phút), công và hiệu suất của tim > siêu âm tim

Trang 8

v  Tiền tải: là mức độ kéo dài sợi cơ tim, phụ thuộc

vào thể tích tâm thất ở cuối tâm trương (EDV)

v  Sức co bóp cơ tim: phụ thuộc vào EDV, khi EDV

tăng thì sức co bóp trong tâm thu cũng tăng lên

v  Hậu tải: là sức cản từ các động mạch ngoại vi đối

với sự co bóp của tâm thất

v  Tần số tim: chịu ảnh hưởng chủ yếu từ hệ giao

cảm và lượng catecholamine lưu hành trong máu.

Trang 9

v Quá tải tim

§ Quá tải thể tích: bệnh van tim, tim bẩm sinh (thông liên nhĩ, thông liên thất …)

§ Quá tải áp lực: tăng huyết áp, tăng áp phổi, hẹp van động mạch chủ …

v Tổn thương tế bào cơ tim (K+ máu cao, thuốc digoxin, độc tố, viêm cơ tim, cơn bão giáp …)

(2) Do mạch vành: hẹp tắc, co thắt > nhồi máu

* Suy tim do mạch vành thuộc nhóm tổn thương tế bào cơ tim, nhưng vì tính chất quan trọng và phổ biến bậc nhất trong xã hội hiện nay nên được tách ra 1 nhóm riêng

LOGO

HẬU QUẢ CỦA SUY TIM

Mỗi nguyên nhân suy tim có hậu quả khác nhau tùy tác

động lên tim trái hay tim phải

v  Suy tim trái:

mạch chủ), giảm huyết áp

khó thở, phù phổi cấp/mạn

v  Suy tim phải:

mạch phổi)

phù 2 chân, tím tái, gan to do ứ máu

v  Suy tim toàn bộ = suy tim trái + suy tim phải

LOGO

HẬU QUẢ CỦA SUY TIM

Trang 10

CƠ CHẾ BỆNH HỌC TRONG SUY TIM

Các nguyên nhân khởi phát suy tim dẫn đến:

v Giảm sản sinh năng lượng cung cấp cho tim

do thiếu oxy (điển hình là bệnh mạch vành)

v Sự thích nghi quá mức của tim (tăng nhịp,

dãn buồng tim, phì đại cơ tim quá mức), góp

phần làm thiếu oxy tim nặng nề hơn

v Rối loạn sản sinh năng lượng (dù đủ oxy

cung cấp) như rối loạn điện giải, nhiễm toan

máu, độc tố, thiếu B1 …

v Hoại tử gây chết tế bào cơ tim (nhồi máu,

viêm cơ tim …)

LOGO

CƠ CHẾ BỆNH HỌC TRONG SUY TIM

Cơ tim rất nhạy cảm với thiếu oxy do:

v Bình thường tim đã khai thác gần như tối đa oxy ở mạch vành (70-75%) > khó tận dụng thêm oxy như các mô khác

v Tim không có khả năng nợ oxy (do nguồn năng lượng chính của tim là từ sự oxy hóa acid béo, chứ không phải glucose)

v 30% năng lượng của tim dùng cho các bơm ion để duy trì chênh lệch ion 2 bên màng

v Mao mạch nuôi tim không tăng sinh trong phì đại cơ tim

Trang 11

LOGO

PHÂN LOẠI SUY TIM THEO DIỄN BIẾN

tim chưa có đầy đủ các biện pháp thích

nghi (dãn buồng tim, phì đại cơ tim)

hình thành đầy đủ các cơ chế thích nghi)

LOGO

NGUYÊN NHÂN SUY TIM

(1) Không do mạch vành:

v Tổn thương tế bào cơ tim (K+ máu cao, thuốc digoxin …)

LOGO

QUÁ TẢI THỂ TÍCH

v Lượng máu về tim trong mỗi nhát bóp nhiều

hơn bình thường > tăng gánh tiền tải

v Thường gặp: tim bẩm sinh (thông liên nhĩ,

thông liên thất, còn ống động mạch), bệnh hở

van (như hở van 2 lá, hở van động mạch chủ)

v Tim chậm suy hơn quá tải áp lực do đòi hỏi ít

năng lượng bù hơn

v Biện pháp thích nghi theo thứ tự: tăng nhịp >

dãn tim > phì đại cơ tim

LOGO

Trang 12

áp, tăng áp phổi, COPD, bệnh đa hồng cầu …

v Tim suy nhanh, mau mất bù do đòi hỏi năng

lượng bù thêm cao

v Biện pháp thích nghi: phì đại cơ tim là chính,

tăng nhịp và dãn tim ít hiệu quả

LOGO

TỔN THƯƠNG TẾ BÀO CƠ TIM

v Thiếu B1 (bệnh Beri Beri): B1 là coenzyme

cho men chuyển hóa acetyl-coA trong chu

trình Kreb tạo năng lượng

v Do cơ chế miễn dịch: bệnh thấp tim, viêm

cơ tim

v Do nhiễm độc (thuốc, hóa chất), nhiễm

khuẩn (bạch hầu, thương hàn …)

LOGO

* Do tính chất phổ biến của bệnh mạch vành nên bài giảng sẽ tập trung

đi sâu vào bệnh lý này

Trang 13

LOGO

BỆNH MẠCH VÀNH

v Bệnh của người cao tuổi trong xã hội hiện đại,

ngày càng tăng dần

v Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu hiện nay

v Do hẹp, tắc nghẽn mạch vành nuôi tim, đưa

đến tình trạng thiếu oxy cơ tim

v Lớp nội mạc: do máu trong buồng tim nuôi

v Lớp ngoại mạc: do máu mạch vành nuôi

§ Động mạch vành trái: cấp máu cho phần trước và phần bên thất trái

§ Động mạch vành phải: cấp máu cho thất phải và phần sau thất trái

> Tuần hoàn bàng hệ của mạch vành nghèo nàn nên hẹp / tắc vành dễ gây thiếu oxy cơ tim

LOGO

GIẢI PHẪU MẠCH VÀNH

LOGO

SINH LÝ TUẦN HOÀN MẠCH VÀNH

v Khi nghỉ ngơi, lưu lượng máu mạch vành trung bình khoảng 225 ml/phút (4-5% cung lượng tim), trong đó:

§ Tâm thu: < 100 ml/phút, do cơ tim co làm

Trang 14

LOGO

ĐIỀU HÒA LƯU LƯỢNG MẠCH VÀNH

v  Tại chỗ: mạch vành dãn ra khi nhu cầu oxy tim tăng

adenosine từ sự thoái hóa của ATP)

v  Thần kinh tự chủ: qua chất dẫn truyền thần kinh

v   Sự thích nghi của mạch vành: dãn rộng và tân tạo tuần hoàn bàng hệ

LOGO

BỆNH HỌC BỆNH MẠCH VÀNH

Biểu hiện: đau ngực trái, lan vai-cánh tay trái

v   Thiếu máu cơ tim: đau khi gắng sức, giảm khi

nghỉ ngơi, và đáp ứng với nitroglycerin

v   Nhồi máu cơ tim: đau đột ngột, không giảm khi

nghỉ ngơi, và không đáp ứng với nitroglycerin

Cơ chế đau ngực: thiếu oxy cung cấp > tim

chuyển hóa yếm khí gây tích lũy các acid hữu cơ,

histamin, kinins … > kích thích đầu tận cảm giác

đau của sợi giao cảm hướng tâm

LOGO

NHỒI MÁU CƠ TIM (INFARCTION)

v   Vị trí nhồi máu cơ tim tạo thành 3 vùng: vùng hoại tử, vùng tổn thương, vùng thiếu máu

v   Các giai đoạn phục hồi vùng nhồi máu:

§  Thay các tế bào hoại tử bằng mô sẹo (các

tế bào sợi)

§  Thu hẹp vùng tổn thương do thiếu máu

§  Mô sẹo bị thu nhỏ, tan rã sau nhiều năm

§  Phì đại phần cơ tim còn lại (do không có sự tái sinh) > suy tim

Trang 15

LOGO

NHỒI MÁU CƠ TIM (INFARCTION)

Hậu quả của nhồi máu cơ tim:

v   Biến chứng cấp:

§  Vỡ tim: do vùng hoại tử quá lớn

§  Trụy tim: không còn khả năng bơm máu

§  Ứ đọng máu tĩnh mạch phổi: phù phổi cấp

§  Rung thất: do tế bào cơ tim mất khả năng tái cực > bề mặt tích điện âm so với vùng lân cận > tạo các xung điện bất thường

v   Biến chứng mạn: hình thành mô sẹo, tái cấu

trúc tim, đưa đến suy tim mạn

LOGO

SUY TUẦN HOÀN DO MẠCH

hoàn (đường kính nhỏ, số lượng nhiều)

§  Thành dày nhiều lớp, chịu lực và đàn hồi tốt

§  Chức năng: co dãn đàn hồi duy trì huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ổn định

§  Bệnh lý chính: xơ vữa

v   Mạch kháng:

§  Chỉ còn lớp áo cơ, không có lớp đàn hồi

§  Chức năng: tạo kháng lực ngoại biên, co dãn điều chỉnh lưu lượng máu vào mao mạch

§  Bệnh lý chính: tăng huyết áp (do co mạch kháng), trụy mạch (do dãn mạch kháng)

Trang 16

LOGO

PHÂN LOẠI MẠCH MÁU THEO SINH LÝ HỌC

v   Mạch trao đổi:

§  Vách mỏng, chỉ có lớp nội mô, nhỏ

§  Chức năng: trao đổi chất với mô

§  Bệnh lý chính: tăng tính thấm, đông máu nội mạch lan tỏa …

v   Mạch chứa:

§  Vách mỏng, lớn, kém đàn hồi và chịu lực

§  Chức năng: sức chứa lớn (80% lượng máu)

§  Bệnh lý chính: ứ trệ máu toàn thân / tại chỗ

v   Diễn ra sự tích tụ cholesterol thành mảng dưới

lớp áo trong động mạch, gây thu hẹp lòng mạch,

lắng đọng calci > nội mạc mất sự trơn láng >

tiểu cầu dễ bám vào gây đông máu, tắc mạch

v  Bệnh sinh quan trọng nhất:

§  Tăng LDL chuyển cholesterol từ gan đến mô

§  Giảm HDL chuyển cholesterol từ mô về gan

LOGO

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

v   Tất cả tế bào / cơ thể đều có thụ thể với LDL

v   Khi LDL trong máu tăng vượt khả năng sử dụng của các tế bào và khả năng thải cholesterol qua mật > cholesterol dư thừa sẽ lắng đọng tại thành mạch

v  Nguyên nhân tăng LDL máu, giảm HDL:

(1) Chế độ ăn quá nhiều cholesterol

(2) Thiếu hụt thụ thể LDL tại các tế bào: bệnh di

truyền, thường biểu hiện trước 20 tuổi

Trang 17

LOGO

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Các yếu tố thuận lợi cho xơ vữa động mạch:

v   Thiếu vitamin C

v   Thiếu T3, T4: chậm thoái hóa cholesterol

v   Stress: làm tăng huy động mỡ trong cơ thể

v   Tăng huyết áp: vừa là nguyên nhân, vừa là hậu

quả của xơ vữa động mạch

v   Nội mô thấm các hạt LDL > tạo các vệt mỡ

v   Bạch cầu bị lôi kéo đến

v   Đại thực bào ăn các hạt mỡ > tế bào bọt

v   Đại thực bào tiết cytokine > vệt mỡ hoại tử trung tâm, bên ngoài bao bằng vỏ xơ

§   Ổ hoại tử lớn dần, lồi vào lòng mạch

§   Vỏ xơ thủng loét > huyết khối

§  Mạch vành: nhồi máu cơ tim (đột tử)

§  Mạch não: nhồi máu não (đột quỵ)

§  Mạch phổi: nhồi máu phổi (thuyên tắc phổi)

§  Mạch thận: hẹp động mạch thận

§  Mạch chi dưới: đau cách hồi khi đi …

Trang 18

v   Tăng huyết áp khi:

§  Tăng cung lượng tim

§  Tăng sức cản ngoại biên

§  Tăng cả hai

v   Là bệnh của các mạch kháng (mạch nhỏ)

Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên

LOGO

TĂNG HUYẾT ÁP

Nguyên nhân:

v  Tăng huyết áp nguyên phát (95%): trước đây còn

gọi là tăng huyết áp vô căn ở người già

v  Tăng huyết áp thứ phát (5%): thường gặp ở người

trẻ > cần tìm và điều trị theo nguyên nhân

tiểu cầu tiết tăng tiết renin > co mạch > THA

LOGO

TĂNG HUYẾT ÁP

Hậu quả: gây nhiều biến chứng nghiêm trọng:

v Tim: gây phì đại thất trái, suy tim trái, phù phổi

v Tạo điều kiện cho xơ vữa động mạch phát triển > vỡ mạch xuất huyết, nhồi máu (vành / não)

v Thận: suy thận mạn

v Mắt: giảm thị lực (phù nề, xuất huyết võng mạc)

Trang 19

LOGO

TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT

v Bài này chủ yếu nói về tăng huyết áp nguyên

phát, là bệnh thường gặp ở người lớn tuổi

v Nguyên nhân: do nhiều yếu tố tham gia vào

cung lượng tim và / hoặc sức cản ngoại biên

LOGO

Nhiều giả thuyết cho thấy:

v Các yếu tố làm tăng cung lượng tim: thường

là yếu tố khởi phát trong tăng huyết áp nguyên phát

v Các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên:

thường là yếu tố duy trì trong tăng huyết áp nguyên phát

LOGO

Bệnh nguyên tăng huyết áp nguyên phát:

v Các yếu tố làm tăng cung lượng tim

v Các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên

LOGO

Các yếu tố làm tăng cung lượng tim:

(1) Muối Natri > cơ sở giảm lượng muối nhập hằng ngày (ăn lạt, < 6g NaCl)

(2) Hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA) > cơ

sở điều trị bằng 2 nhóm thuốc ức chế men chuyển / ức chế thụ thể angiotensin

(3) Hệ thần kinh giao cảm (noradrenaline) > cơ

sở điều trị bằng nhóm thuốc ức chế thụ thể β

(4) Vai trò của stress

Trang 20

LOGO

(1) Muối Natri:

v   Lượng Natri trong cơ thể tăng khi:

§  Lượng Na nhập vào cao (ăn mặn)

§  Rối loạn đào thải Na qua thận (di truyền) như

số lượng nephron / thận giảm, tiết thừa renin

v   Lượng Na tăng > tăng thể tích dịch ngoại bào

> tăng tiền tải > tăng cung lượng tim

v   Những dân tộc không có tập quán ăn mặn: tỉ lệ

THA thường thấp

v   Bệnh nhân THA ăn lạt > HA giảm

v   Bình thường: điều hòa huyết áp và cân bằng Natri

v   THA: Hệ RAA tăng hoạt > vừa gây tăng cung lượng tim, vừa gây tăng sức cản ngoại biên (co mạch, phì đại cơ trơn thành mạch)

* ACE: Angiotensin Converting Enzyme)

LOGO

(2) Tác động của angiotensin II:

v   Co mạch nhanh và mạnh > tăng cản ngoại biên

v   Tăng tái hấp thu muối và nước tại thận (làm tăng

tiền tải > tăng cung lượng tim), bằng 2 cách:

§  Trực tiếp trên thận (mạnh hơn): co tiểu động

mạch vào > gây giảm lọc tại cầu thận

§  Gián tiếp: kích thích vỏ thượng thận tăng tiết

aldosterone (hormon làm tái hấp thu muối nước)

v   Lâu dài: tái cấu trúc tim mạch (phì đại cơ tim, phì đại

cơ trơn thành mạch)

LOGO

Trang 21

LOGO

(3) Hệ thần kinh giao cảm (Noradrenaline):

v Sự kích hoạt quá ngưỡng giao cảm > THA

v Thường thấy trên bệnh nhân trẻ bị THA (biểu

hiện qua tăng nhịp)

v Vai trò của di truyền là chính: con cháu bệnh

nhân THA thường có noradrenaline máu cao,

dễ tăng huyết áp khi stress và tập luyện

LOGO

(3) Tác động của Noradrenaline: vừa tăng cung

lượng tim, vừa tăng sức cản ngoại biên

v Tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim

v Co các tiểu động mạch ra ở cầu thận > tăng tái hấp thu muối nước

v Co mạch toàn thân > tăng cản ngoại biên

v Tái cấu trúc tim mạch: phì đại cơ tim, phì đại

(4) Vai trò của Stress tâm lý (lặp lại nhiều lần):

v Kích thích trực tiếp hệ TK giao cảm

v Tăng phản ứng với stress so với những người

khác (do di truyền, giáo dục, quan điểm sống)

§ Dễ giận dữ

§ Phản ứng thái quá

LOGO

Bệnh nguyên tăng huyết áp nguyên phát:

v Các yếu tố làm tăng cung lượng tim

v Các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên

Trang 22

LOGO

Các yếu tố làm tăng sức cản ngoại biên:

(1) Hệ renin-angiotensin và thần kinh giao cảm:

gây co mạch mạnh

(2) Phì đại cơ trơn thành mạch: do tăng insulin,

tăng adrenalin, tăng angiotensin trong máu

> tăng sản sinh các yếu tố tăng trưởng

(3) Tế bào nội mô: mất cân bằng giữa yếu tố co

mạch (endothelin) và yếu tố dãn mạch (NO)

(4) Béo phì và đề kháng Insulin (trong hội chứng

chuyển hóa)

LOGO

(3) Mất cân bằng từ tế bào nội mô giữa 2 hệ:

v Hệ NO (nitric oxide): NO tạo ra từ L-Arginin

§ Dãn mạch mạnh

§ Ức chế kết tập tiểu cầu > chống huyết khối

§ Ức chế phì đại cơ trơn thành mạch

v Hệ Endothelin (ET-1: endothelin 1)

§ Co cơ trơn mạch mạnh

§ Gây phì đại cơ trơn thành mạch

LOGO

(4) Béo phì và đề kháng Isulin:

v Béo phì trung tâm (dạng quả táo): do mỡ tạng

trong ổ bụng, thể hiện sự đề kháng Insulin, là

“bạn đồng hành” của THA

v Béo phì dạng quả lê: do mỡ dưới da, do giảm

hormon sinh dục, ít liên quan đến kháng Isulin

v Tăng Insulin máu trong đề kháng Insulin làm

cơ thể tăng nhạy với hệ RAA và hệ giao cảm

> tham gia gây THA

LOGO

Trang 23

LOGO

Trang 24

§ Còn bù: tim tăng nhịp, tăng co bóp, tăng

thông khí, huy động máu dự trữ

§ Mất bù: suy nhiều chức năng trong cơ thể

LOGO www.themegallery.com

Trang 25

SINH LÝ B ỆNH H Ệ TIÊU HÓA

ThS BS Lê Quốc Tuấn

ruột non, ruột già

tụy, gan, các tế bào tiết dịch trên chính thành dạ dày và ruột non

Trang 26

CHỨC NĂNG ỐNG TIÊU HÓA

v Co bóp: nhào trộn, nghiền, đẩy thức ăn

v Tiết dịch:

enzyme tiêu hóa thức ăn

secretin) v Hấp thu dưỡng chất qua các nhung mao

v Đào thải một số chất theo phân (như billirubin trong mật)

LOGO

MÔ HỌC ỐNG TIÊU HÓA

Cấu trúc ống tiêu hóa gồm 4 lớp:

tuyến, tế bào biểu mô có vi nhung mao để

hấp thu chất dưỡng chất

Trang 27

PHÂN BỐ THẦN KINH

Tế bào tuyến và tế bào cơ nhận 2 tín hiệu:

v Trung ương: do 2 dây phế vị (dây X) chi

phối, chất dẫn truyền là acetylcholin

v Thần kinh tại chỗ:

niêm, chi phối tiết dịch

phối co bóp

BỆNH HỌC CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DẠ DÀY

LOGO

CHỨC NĂNG DẠ DÀY

nhỏ thức ăn nhờ 3 lớp cơ vòng, dọc, chéo

dịch vị (acid HCl, pepsinogen) > tiêu hóa thức ăn

hormon (gastrin, somatostatin, histamin) > điều hòa chức năng ngoại tiết

Trang 28

TUYẾN THÂN VỊ TUYẾN HANG VỊ

Tuyến thân vị:

v Tế bào nhày (mucous cell): tiết chất nhày bảo vệ niêm mạc dạ dày trước dịch vị

v Tế bào thành (parietal cell) tiết:

§ HCl: hoạt hóa pepsinogen thành pepsin, tạo

pH thích hợp cho pepsin (1.8-3.5)

§ Yếu tố nội tại: giúp hấp thu vitamin B12

v Tế bào chính (chief cell): ở đáy tuyến, tiết ra pepsinogen tiêu hóa protid

v Tế bào ECL (Enterochromaffin cell): tiết histamin tại chỗ, kích thích tế bào thành tiết HCl

LOGO

MÔ HỌC DẠ DÀY

Tuyến hang vị:

v Tế bào nhày: phủ bề mặt niêm mạc

v Tế bào G (G cell): tiết gastrin vào máu,

kích thích tế bào thành tiết HCl

v Tế bào D (D cell): tiết somatostatin, ức chế

tế bào thành tiết HCl, ức chế tế bào G tiết

gastrin, ức chế tế bào ECL tiết histamin

LOGO

Trang 29

ĐIỀU HÒA TIẾT DỊCH DẠ DÀY

v Điều hòa bằng thần kinh:

lưỡi kích thích tiết dịch vị

v Điều hòa bằng nội tiết:

gastrin và histamin > tiết dịch vị

dư thừa và cho phù hợp thời điểm ăn

ĐIỀU HÒA TIẾT DỊCH DẠ DÀY

Tế bào thành có 4 loại thụ thể: đều tác động

v Thụ thể có tác dụng kích thích tiết HCl:

(1) Thụ thể acetylcholin (dây X) (2) Thụ thể gastrin: mạnh nhất (3) Thụ thể histamin (H2): kích thích tiết HCl ở mức cơ bản (không ăn uống)

v Thụ thể có tác dụng ức chế tiết HCl:

(4) Thụ thể somatostatin

tràng: ức chế bơm proton (PPI: proton pump inhibitor)

Bơm proton

Cắt dây thần kinh X

Tế bào thành

Thuốc chế thụ thể H2 của histamin

Trang 30

CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DẠ DÀY

v U tế bào G (hội chứng Zollinger-Elison): tăng

tiết gastrin kích thích sản sinh dịch vị

v Cường phế vị: kích thích dây X như sau phẫu

thuật não, chấn thương đầu …

Hậu quả: gây ợ chua, ợ nóng, cảm giác đau rát

sau xương ức > loét dạ dày tá tràng do tăng

tiết acid (diện tích niêm tổn thương > 5 mm)

Quan điểm mất cân bằng của Schwart (1910)

Trang 31

Các yếu tố bảo vệ dạ dày

v Lớp trên biểu mô:

với niêm mạc bên dưới

v Lớp biểu mô: tái sinh tốt khi có tổn thương,

v Lớp dưới biểu mô: hệ thống vi mạch phong

LOGO

Prostagladin:

v Prostagladin: điều hòa sản sinh chất nhày và

HCO3-, tái sinh biểu mô, phát triển vi mạch

v Tạo ra từ phospholipid màng dưới tác dụng

của enzyme cyclooxygenase (COX)

v Có 2 loại COX trong cơ thể:

§ COX1: có ở khắp nơi trong cơ thể, thực hiện

các chức năng sinh lý

§ COX2: có nhiều trong các tế bào bạch cầu,

được kích hoạt bởi quá trình viêm

LOGO

Trang 32

Các yếu tố tấn công dạ dày

v Acid HCl: vai trò chính trong loét, có thể

khuếch tán từ lòng dạ dày vào vùng dưới

niêm, gây tổn thương các tế bào

Schwart: “Không có acid – không có loét”

HCl, chỉ là yếu tố hỗ trợ trong loét

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Các tác nhân gây tăng yếu tố tấn công, giảm yếu tố bảo vệ:

> quan trọng nhất là vai trò của thuốc NSAIDs và vi khuẩn Hp

* NSAIDs: non-steroid anti-inflammation drugs

LOGO

Thuốc kháng viêm NSAIDs

v Ức chế cả COX2 và COX1 > ức chế tổng

hợp prostagladin > giảm sinh chất nhày và

HCO3-, giảm tái sinh biểu mô, giảm lưu lượng

tuần hoàn niêm mạc

v Khả năng gây loét tùy thuộc:

§ Tuổi bệnh nhân (càng cao càng dễ loét)

§ Đã từng bị loét trước đó

§ Đang nhiễm vi khuẩn Hp

§ Dùng liều cao, dùng kèm corticoid

§ Hút thuốc, uống rượu nhiều

LOGO

v Là vi khuẩn gram (-), có các chiên mao giúp xuyên sâu xuống lớp chất nhày

v Tiết các enzyme và độc tố:

§ Urease: tạo NH4OH trung hòa HCl quanh nó

§ Phospholipase: tiêu hủy chất nhày > H+ và pepsin dễ xâm nhập vào lớp biểu mô

§ Các kháng nguyên VacA, CagA > gây độc trực tiếp biểu mô (tạo không bào) hoặc lôi kéo bạch cầu đa nhân gây viêm tại chỗ

* VacA: vacuolating cytotoxin CagA: cytotoxin associated gen A

Vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp)

Trang 33

Vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp) Vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp)

LOGO

v Hp làm tổn thương niêm mạc dạ dày > thâm

nhiễm bạch cầu đa nhân và đại thực bào:

§ Viêm chủ yếu ở vùng hang vị: tăng tiết acid

dẫn đến loét dạ dày tá tràng

§ Viêm chủ yếu ở vùng thân vị: giảm tiết acid

dẫn đến ung thư dạ dày

v Tăng acid xuống tá tràng > chuyển sản niêm

mạc dạ dày ở tá tràng > tế bào chuyển sản lại

bị Hp xâm lấn > loét tá tràng

LOGO

Trang 34

GIẢM TIẾT ACID – VÔ TOAN

Nguyên nhân:

v Tại dạ dày: ung thư dạ dày, viêm teo niêm mạc, thiếu máu ác tính (thiếu B12 do giảm yếu tố nội tại của dạ dày) …

v Ngoài dạ dày:

§ Mất nước (sốt, bỏng, tiêu chảy …)

§ Rối loạn dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, thiếu vitamin B1 …

§ Bệnh nội tiết: suy giáp, suy yên …

§ Xúc động tâm lý kéo dài

Hậu quả: đầy hơi, khó tiêu

LOGO

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CO BÓP

Sự co bóp tống thức ăn bình thường ở dạ dày:

Rối loạn co bóp thường đi kèm rối loạn tiết dịch, nhất là trong viêm loét dạ dày tá tràng

Trang 35

TĂNG CO BÓP

Nguyên nhân:

v   Tại dạ dày:

§  Viêm loét dạ dày tá tràng

§  Tắc môn vị giai đoạn sớm (do u, dị vật …)

§  Trào ngược dạ dày thực quản (GERD): thường

gặp trẻ, do dạ dày nằm ngang

v   Ngoài dạ dày: thường do thần kinh

§  Thức ăn kích thích: rượu, chất độc, ôi thiu …

§  Rối loạn tiền đình, đau đầu migrain, say xe …

§  Cường phế vị (X), ức chế giao cảm

Hậu quả: gây ợ hơi, cảm giác nóng rát, đau tức sau

xương ức, buồn nôn, nôn

Trào ngược dạ dày thực quản (GERD)

LOGO

đoạn tăng co bóp): hẹp tắc môn vị

Hậu quả: đầy hơi, khó tiêu

Trang 36

BỆNH HỌC CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG RUỘT

CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG RUỘT

LOGO

TIÊU CHẢY

Định nghĩa: Tiêu chảy xảy ra khi có:

v Sự gia tăng bất thường của lượng phân hằng ngày

v Sự gia tăng bất thường của lượng nước trong phân

v Sự gia tăng bất thường số lần đi tiêu

Trang 37

§ Xảy ra trong thời gian dài, mất ít nước

§ Thường nằm trong bệnh cảnh toàn thân (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, IBS, …), điều trị theo nguyên nhân

TIÊU CHẢY

Hậu quả:

v Tiêu chảy cấp:

áp, cô đặc máu > suy tuần hoàn

tăng tạo các acid hữu cơ do chuyển hóa yếm khí trong suy tuần hoàn

v Tiêu chảy mạn: giảm khả năng hấp thu ở ruột gây thiếu dinh dưỡng

LOGO

TIÊU CHẢY

Cơ chế:

(1) Tiêu chảy thẩm thấu

(2) Tiêu chảy tiết dịch

(3) Tiêu chảy do tăng nhu động ruột

(4) Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột

Tiêu chảy xảy ra thường do phối hợp nhiều

cơ chế, hơn là chỉ 1 co chế

LOGO

(1) Tiêu chảy thẩm thấu

v Hiện diện chất tan có hoạt tính thẩm thấu cao trong lòng ruột > kéo nước theo, gây mất nước nhiều hơn muối

v Nhịn ăn các chất có hoạt tính thẩm thấu cao > tiêu chảy tự giới hạn

Trang 38

(2) Tiêu chảy tiết dịch

v Tiết nước và điện giải bất thường vào lòng ruột

v Kéo dài 48-72 giờ dù đã ngưng ăn uống

v Nguyên nhân: các tác nhân gây tăng tiết dịch:

§ Nhiễm độc tố enterotoxin của vi khuẩn trong

thức ăn (VK tả Vibrio cholerae, VK E coli …)

§ Tăng các hormon (thường do u): serotonin,

VIP (vasoactive intestinal peptid), …

v Các tác nhân trên gây tiêu chảy tiết dịch qua

chất trung gian nội bào (cAMP, cGMP, Ca2+)

(3) Tiêu chảy do tăng nhu động ruột

trong thức ăn và niêm mạc ruột > giảm

cả 2 quá trình tiêu hóa và hấp thu

v Nguyên nhân: hội chứng đại tràng kích

thích (IBS), sau cắt dạ dày, cường giáp, đái tháo đường …

LOGO

(4) Tiêu chảy do tổn thương niêm ruột

v Tổn thương tế bào niêm ruột > giảm hấp

thu nước và các chất hòa tan

v Có thể kèm theo tiêu ra máu (hội chứng xuất

huyết tiêu hóa dưới)

v Nguyên nhân: vi khuẩn gây tổn thương trực

tiếp niêm mạc ruột (VK E.coli típ EHEC, VK

thương hàn Salmonella), viêm loét đại tràng

(do miễn dịch), bệnh Crohn, bệnh Celiac (dị

ứng với ngũ cốc), ung thư đại tràng, …

LOGO

v Rối loạn tiết dịch và co bóp

v Rối loạn hấp thu: hội chứng kém hấp thu

Trang 39

TÁO BÓN

v Là tình trạng khó đi tiêu, phân lưu lại đại

trạng lâu nên bị cô đặc và trở nên cứng

dài (IBS, cường phế vị)

phì, già, ít vận động, suy giáp…

mất độ nhạy với kích thước khối phân

LOGO

TÁO BÓN

Phòng ngừa:

LOGO

Trang 40

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)

Là rối loạn chức năng mạn tính không do thương

tổn thực thể, là chẩn đoán loại trừ

Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn ROME II (1999)

v   Đau bụng hoặc cảm giác khó chịu ở bụng kéo dài

12 tuần hoặc trong 12 tháng trước đó (không

nhất thiết liên tục), kèm theo:

§  Giảm đi sau đại tiện

§  Thay đổi hình dạng khuôn phân

§  Thay đổi số lần đi đại tiện

v   Các triệu chứng ngoài ống tiêu hóa: đau đầu, mất

ngủ, lo âu

* IBS: irritable bowel syndrome Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch

HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH (IBS)

Nguyên nhân: còn chưa hoàn toàn sáng tỏ

v  Mất thăng bằng hệ thần kinh ruột tại chỗ (tác động tương tác với thần kinh trung ương):

§  Cường giao cảm (thể tiêu chảy)

§  Cường đối giao cảm (thể táo bón)

v  Vấn đề tâm lý (lo âu, trầm cảm …): có ở đa số các bệnh nhân

v  Chế độ ăn ít chất xơ

v  Rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột

v  Không dung nạp một số thức ăn

LOGO

TẮC RUỘT

Hai thể tắc ruột:

(1) Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): do tổn thương

giao cảm, thường xảy ra sau phẫu thuật vùng bụng hoặc trong viêm phúc mạc

(2) Tắc ruột cơ học:

v Tắc ruột do bít:

§  Trong lòng ruột: do búi giun, bã thức ăn

§  Tại thành ruột: do u, lao, sẹo, dị dạng …

§  Ngoài ruột: dính ruột, u ngoài ruột như u tụy

v Tắc ruột do thắt: đè ép cả mạch máu, gây hoại

tử ruột (xoắn ruột, lồng ruột, thoát vị nghẹt …)

Tiêu đề	Bộ môn sinh lý sinh lý bệnh miễn dịch
Tác giả	ThS. Bs. Lê Quốc Tuấn
Trường học	Bộ môn Sinh lý – Sinh lý bệnh – Miễn dịch
Thể loại	Bài viết

Định dạng
Số trang	123
Dung lượng	24,56 MB