VIEM MANG NAO MU IN

Đại cơng: - ĐN: VMNM là tình trạng bệnh lí gây nên do các VK đôi khi cả KST có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là HC NK cấp và HCMN.. Niêm mạc đ ờng

Viêm màng não mủ

Mục tiêu:

1/ Trình bày nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của bệnh viêm màng não mủ

2/ Trình bày triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán xác định viêm màng não mủ

3/ Trình bày điều trị viêm màng não mủ

4/ Trình bày các biện pháp phòng bệnh viêm màng não mủ

5/ Theo dõi tiến triển, tiên lợng và phòng bệnh viêm màng não mủ

Đại cơng:

- ĐN: VMNM là tình trạng bệnh lí gây nên do các VK (đôi khi cả KST) có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là HC NK cấp và HCMN

- Việc chuẩn đoán xác định bệnh nhất thiết phải dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ: tìm đ ợc VK, KST qua soi và nuôi cấy, tìm đợc KN VK đặc hiệu và/ hoặc các biến đổi về sinh hoá,

tế bào có xu hớng viêm mủ

1.Nguyên nhân

1.1 Căn nguyên gây bệnh

- Các căn nguyên gây bệnh thay đổi theo thời kỳ, theo lứa tuổi,

địa lý

- Căn nguyên hay gặp thay đổi theo thời gian: giai đoạn trớc khi

có kháng sinh, chủ yếu gặp VMNM do não mô cầu Từ năm 1945 tới thập kỉ 80, thờng gặp theo thứ tự: phế cầu, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn đờng ruột

- Một số tác giả chia căn nguyên chia theo 3 nhóm tuổi:

 Nhóm 1: trẻ > 3 tháng: Não mô cầu, HI và phế cầu

 Nhóm 2: VMNNK thứ phát (sau chấn thơng, ổ NK vùng kế cận) gồm tụ cầu, liên cầu

 Nhóm 3: Trẻ  3 tháng:

 Trực khuẩn đờng ruột ( ).

 Klebsiella

 Listeria monocytogen

 Liên cầu B

 Trực khuẩn mủ xanh

- ở Việt Nam (Ngô thị Thi 1988-1992) căn nguyên chung cho trẻ <

5 tuổi theo thứ tự gặp H.I (59%), Klebsiella (14%), phế cầu, tụ cầu vàng não mô cầu và E.coli

- Tỷ lệ cấy dơng tính ở các nớc đang phát triển chỉ khoảng 30-50% do BN thờng đã đợc sử dụng KS

1.2 Một Số yếu tố thuận lợi

- Tuổi: chủ yếu gặp trẻ  3 tuổi đặc biệt < 1 tuổi

- Giới: Nam > nữ

- Liên quan:

 Tình trạng suy giảm miễn dịch, đẻ non, SDD

 Tình trạng nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính, đặc biệt các ổ NK vùng TMH

 Dị tật màng não (thoát vị màng não-tuỷ), BN đợc có các phẫu thuật thần kinh, chọc dò tuỷ sống hoặc não thất…

 Yếu tố dị truyền

 Thay đổi môi trờng sống

2.Cơ chế bệnh sinh của VMNM

- Tác nhân xâm nhập vào màng não theo 3 con đờng: máu, bạch huyết, kế cận

- ở trẻ em, …

2

3.triệu chứng

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ theo lứa tuổi và căn nguyên mà triệu chứng lâm sàng khác nhau

Niêm mạc đ ờng

VK từ các ổ

NK kế cận Vào màng

não

ĐTB

BC đa nhân

TT

Các chất gây

viêm

Phản ứng

viêm

Nhân lên

Nội độc tố Phù não

P h

ù

n

ã o Giảm l u l ợng máu não

Biểu hiện lâm

Tăng Lymphocyte

Tăng Ig trong DNT

RL bài tiết và

l u thông DNT

VK gây bệnh

3.1.1 ở trẻ lớn

3.1.1.1 Giai đoạn khởi phát

- Triệu chứng NK toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, kèm theo mệt mỏi, đau đầu

- Có thể kèm theo viêm đờng hô hấp trên và rối loạn tiêu hoá (táo bón, ỉa lỏng, buồn nôn…)

- Triệu chứng màng não (cổ cứng, Kernig, Brudzinski ) thờng cha rõ

- Diễn biến khoảng 1-2 ngày, thậm chí không có giai đoạn khởi phát

3.1.1.2 Giai đoạn toàn phát

a/ Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính

- Sốt cao lên đột ngột 39 - 40 độ

- Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc rõ: li bì, mệt mỏi, môi khô, lỡi bẩn, da xanh tái

- Đôi khi có thể có shock nhiễm khuẩn hay nhiễm khuẩn huyết

- Với não mô cầu có thể gặp xuất huyết hoại tử hình sao

b/ Hội chứng màng não: thờng khá rõ và đầy đủ ở trẻ trên

4 tuổi

- Triệu chứng cơ năng: tam chứng màng não

 Đau đầu: đau liên tục, cả 2 bên, nhất là vùng thái dơng chẩm Trẻ thờng có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo t thế

cò súng, quay mặt vào góc tối

 Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan tới bữa ăn

 Táo bón; đôi khi tiêu chảy, đau bụng

- Triệu chứng thực thể

 Gáy cứng(+), Kernig(+), Brudzinki(+), vạch màng não (+)

 Có thể tăng cảm giác đau

c/ Các triệu chứng thần kinh

4

- Co giật: thờng co giật toàn thân, đôi khi cục bộ.

- Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì kèm cơn hốt hoảng vật vã, có thể hôn mê

- Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt nửa ngời

d/ Các triệu chứng phụ thuộc căn nguyên gây bệnh

- Mụm phỏng dạng Herpes, ban xuất huyết hoại tử hình sao trong não mô cầu (hay gặp vào mùa đông xuân, dịch lẻ tẻ, có thể kèm đau sng khớp)

- Mụn mủ, áp xe cơ trong viêm màng não do tụ cầu vàng

- Viêm nhiễm đờng hô hấp trên, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai trong viêm màng não do phế cầu

- Viêm màng não do H.influenza thờng diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ

e/ Các triệu chứng khác:

- Rối loạn hô hấp, tuần hoàn do ức chế trung tâm và rối loạn thần kinh thực vật

- Mất nớc và rối loạn nớc giải

- Các triệu chứng này thờng là các triệu chứng có tiên lợng xấu, th-ờng đi kèm với hôn mê

3.1.2 ở trẻ nhũ nhi (5)

- Căn nguyên chủ yếu H.I (Hemophilus influeuza)

- Bệnh cảnh nhiễm khuẩn diễn biến rất cấp tính, có thể shock NK

- Toàn thân: hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao hoặc hạ nhiệt, có thể shock nhiễm khuẩn

- Triệu chứng cơ năng thờng nặng: đột ngột bỏ bú, khóc thét, rên

rỉ, nôn vọt, khó thở; chớng bụng, ỉa lỏng

- Các triệu chứng thực thể: nghèo nàn hơn, đôi khi có biểu hiện ngợc với trẻ lớn: thờng cổ mềm (dấu hiệu Netter), thóp phồng hoặc căng

Kèm theo rối loạn tri giác: mắt nhìn vô cảm, li bì hoặc hôn mê; liệt TK khu trú

3.1.3 ở trẻ sơ sinh (6)

- Căn nguyên: trực khuẩn đờng ruột, Klebsiella, Listeria, …

- Thờng gặp trẻ đẻ non, nhiễm khuẩn ối, ngạt khi đẻ

- Toàn thân:

 Rối loạn tri giác: li bì, ngơ ngác, nặng sẽ hôn mê

 HC nhiễm khuẩn thờng không rõ: có thể sốt, hoặc hạ thân nhiệt

- Triệu chứng màng não rất kín đáo:

 Trẻ li bì, rên è è, bỏ bú

 Thóp phồng, căng

 ỉa lỏng, nôn trớ

- Triệu chứng thần kinh: co giật, liệt khu trú, giảm trơng lực cơ

- RL hô hấp: cơn ngừng thở tím tái*

 Do triệu chứng lâm sàng nghèo nàn nên cần phải nghĩ tới

VMNM và chọc dịch não tuỷ sớm ở những trẻ có biểu hiện rối loạn tri giác (li bì, ngơ ngác) + kèm theo một vài dấu hiệu gợi ý (đặc biệt là thóp phồng hoặc căng)

3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 Xét nghiệm DNT

- Là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính chất quyết định chẩn

đoán

- CĐ: chọc DNT sớm khi nghi ngờ VMN, tốt nhất là lúc cha dùng KS

6

- CCĐ tuyệt đối:

 Tăng ALNS nặng đe doạ chèn ép, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não

(phải điều trị chống phù não ổn định mới đợc chọc)

 Viêm mủ vùng chọc dò

- CCĐ tơng đối hay CĐ trì hoãn chọc dịch:

 Tình trạng nặng nguy cơ tử vong: suy hô hấp nặng, trụy mạch, shock nhiễm khuẩn  phải hồi sức tốt mới chọc

 Có nguy cơ chảy máu nặng

 Có hình ảnh áp xe não trên phim chụp CT Scanner

- Tiến hành:

 Vị trí chọc: chọc giữa khe liên đốt L3-L4 hoặc có thể L4

- L5;

 Kim chọc dò có thông nòng với kích thớc phù hợp (trẻ dới 1 tuổi: kim số 4 – số 6) để các mẩu da vụn không rơi vào trong ống tuỷ

 Đảm bảo tuyệt đối vô trùng trong quá trình lấy và đa đi xét nghiệm

 Đa đi XN ngay hoặc muộn nhất là sau 2h, nhiệt độ vừa phải (18-37 độ)

- Tai biến có thể có ((±))

 Ngừng thở, ngừng tim do giữ quá chặt hoặc tụt hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẩm

 Chảy máu nội tuỷ ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết

 Nhiễm khuẩn thứ phát

 Đau đầu hoặc đau vùng chọc dò

- Biến đổi DNT điển hình:

 áp lực tăng (Bình thờng:

 ở nhỏ khi nằm yên: 10-20 giọt/phút tơng đơng

50-100 mmHg

 ở trẻ lớn: 20-40 giọt/phút tơng đơng

100-200 mmHg)

 Màu sắc vẩn đục (nh nớc dừa, nớc vo gạo hoặc đục nh mủ)

 Các thay đổi về sinh hoá:

 Protein tăng: ≥ 1,2 g/l đối với trẻ SS

≥ 0,45 g/l đối với trẻ > 1tháng

 Glucose: giảm nhiều, có khi chỉ còn dạng vết (đợc coi là giảm khi < 1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh

< 2,2 mmol/l ở trẻ > 1 tháng)

 Clo bình thờng hoặc giảm nhẹ (bình thờng là 122

mmol/l)

 Phản ứng Pandy (+) mạnh

 LDH, CRP, acid lactic tăng

 Các thay đổi về tế bào:

 TB tăng cao, chủ yếu BC đa nhân trung tính, TB

mủ

(Bình thờng, TB trong DNT:

ở trẻ đẻ non ≤ 50 TB/mm3

ở trẻ sơ sinh ≤ 30 TB/mm3

ở trẻ lớn hơn ≤ 5 TB/mm3, chủ yếu lympho)

 Soi cấy tìm thấy VK: là tiêu chuẩn vàng ; đồng thời góp phần tiên lợng bệnh

 Tìm đợc thành phần KN của VK gây bệnh trong DNT: ELISA, PCR, ngng kết hạt Latex…

- Trong trờng hợp không điển hình:

 áp lực không tăng

8

 Màu sắc trong (do chọc quá sớm hoặc VMNM mất đầu) hoặc màu vàng do XH lâu, nồng độ Protein quá cao, vách hoá não thất

 Sinh hoá và tế bào biến đổi ít và không điển hình

 Cấy VK âm tính

 Những trờng hợp này cần dựa thêm vào các yếu tố khác: tiền sử , diễn biến

3.2.2 Các XN khác

- Cấy máu

- CTM: + BC tăng, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao,

 Thiếu máu nếu kèm VMN có xuất huyết não

- Máu lắng tăng cao đặc biệt trong giờ đầu; CRP tăng

- ĐGĐ rối loạn do rối loạn bài tiết ADH

- Các thăm dò chẩn đoán biến chứng (nh tụ máu ngoài màng cứng, mão úng thuỷ, apxe não): SÂ qua thóp, CT Scanner

- Nếu có điều kiện: định lợng nồng độ kháng sinh trong DNT (để đối chiếu với nồng độ diệt khuẩn tối thiểu của kháng sinh

đó với vi khuẩn gây bệnh)

4.Chẩn đoán

4.1.Chẩn đoán xác định

- Phải dựa vào tiêu chuẩn dịch não tuỷ

- Phải chẩn đoán sớm

4.1.1 tiêu chuẩn dịch não tuỷ (3)

Chẩn đoán chắc chắn trong các trờng hợp sau:

- Dịch não tuỷ đục

- Soi cấy tìm VK (+)

- Tìm đợc thành phần kháng nguyên của VK trong dịch não tuỷ: qua p/ ELISA, điện di miễn dịch đối lu, PCR

4.1.2 Trờng hợp dịch não tủy trong (5)

- Dựa biểu hiện lâm sàng

- Biến đổi sinh hoá và tế bào: đặc biệt CRP tăng 20 mg/L

- Yếu tố dịch tễ

- Đờng vào vi khuẩn

- Có thể căn cứ diễn biến và kết quả điều trị thử

4.2.Phát hiện sớm trẻ viêm màng não ((±))

- Đối với tất cả các trẻ bị sốt có kèm theo một trong các triệu chứng sau đây:

 Đau đầu hoặc nôn không giải thích đợc

 Cứng gáy

 Thóp phồng

 Li bì, hôn mê

 Dễ kích thích

 Lú lẫn hoặc chập chạp

 Co giật

- Riêng đối với trẻ sơ sinh có thể không có sốt hoặc sốt và có kèm theo một trong các triệu chứng trên

 Những trẻ này nên đặt ra chẩn đoán sớm để làm xét nghiệm, chẩn đoán xác định và điều trị kịp thời

4.3.Chẩn đoán phân biệt ((±))

4.3.1 Cha chọc dò DNT

- XH não-màng não (trẻ dới 3 tuổi)

- Viêm não-màng não do căn nguyên khác

- VPQP nặng

- Sốt cao co giật

4.3.2 Đã chọc DNT

- Dịch trong:

10

 Lao màng não:

 Tiền sử có triệu chứng lao, tiêm phòng…

 Khám lâm sàng…

 Phản ứng Mantoux (+), X-quang phổi

 DNT: Tăng protein, clorua giảm rõ rệt, tăng TB lympho

Tìm thấy kháng nguyên lao đặc hiệu trong DNT (acid tuberculosteric)

 Viêm màng não do virus:

 Protein dịch não tuỷ tăng rất nhẹ

 Phản ứng Pandy (+) nhẹ

 TB từ vài chục tới vài trăm, chủ yếu là lympho và TB

đơn nhân

 Soi và cấy DNT (-)

- Dịch vàng: phân biệt với:

 VMNM có biến chứng

XH

 Và lao màng não

 Và XH não-màng não cũ

4.4.Chẩn đoán nguyên nhân

1/ Soi, cấy tìm VK gây bệnh trong DNT, máu (+):

Nhuộm Gram chẩn đoán: Gram (-), đa hình thái: H.Influenza

Song cầu Gram (-): não mô cầu

Song cầu Gram (+): phế cầu

2/ XN DNT: tìm KN hoà tan

3/ Dựa vào dịch tễ và lâm sàng:

 Tuổi:

 > 3 tháng: thờng do E.Coli

dựa vào lâm sàng và DNT (sinh hoá, tế bào, nuôi cấy VK)

 3 tháng - 5 tháng: H.I, phế cầu, não mô cầu.

 > 5 tuổi: não mô cầu, phế cầu

 Lâm sàng:

 Nếu có ban xuất huyết hoại tử hay bệnh xảy ra thành dịch: thờng do não mô cầu

 Nếu sau phẫu thuật hay sang chấn sọ não: thờng do phế cầu

 Nếu dịch não tuỷ có công thức BC cân bằng giữa lympho

và bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ nhỏ: nghi ngờ Listeria monocytogene…

4.5.Chẩn đoán biến chứng

1/ Shock NK: thờng gặp ở thể NKH do não mô cầu, H.inffluenza,

tỉ lệ tử vong cao, đôi khi kèm theo viêm khớp mủ

2/ Hôn mê, RL hô hấp, tuần hoàn thờng do phù não

3/ Liệt thần kinh khu trú: liệt vận nhãn, liệt 1 chi hay liệt nửa ngời, thờng hồi phục dần khi khỏi bệnh nhng cũng có thể thành di chứng

4/ Tràn dịch dới màng cứng, áp xe não: với các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng, sốt cao kéo dài và HC tăng áp lực

sọ não Chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thóp và chụp

CT Scanner

5/ Tắc mạch não, viêm dính não thất

4.6.Di chứng

1/ Điếc hoặc giảm thính lực: thờng gặp

2/ Chậm phát triển tinh thần, vận động, chậm phát triển ngôn ngữ

3/ Rối loạn hành vi, động kinh, đần độn kèm theo tăng trơng lực có, xoắn vặn kiểu tổn thơng ngoại tháp

4/ Não úng thuỷ: vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn Chẩn

đoán xác định qua siêu âm qua thóp và chụp CT Scanner

12

5.điều trị

- Viêm màng não do vi khuẩn là một trong những bệnh nhiễm trùng nặng nhất ở trẻ em vì tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều

di chứng Vì vậy phải điều trị nh một cấp cứu

5.1 Sử dụng kháng sinh

5.1.1 Nguyên tắc (6)

- Dùng sớm ngay khi có chẩn đoán xác định

- Kháng sinh ngấm tốt vào màng não (màng não bình thờng, đặc biệt là màng não bị viêm)

- KS có hiệu lực với tác nhân gây bệnh, tốt nhất là theo KSĐ Nếu không có KSĐ, u tiên dùng những kháng sinh diệt khuẩn nhậy cảm với các căn nguyên thờng gặp

- KS ít hoặc không độc với trẻ em

- Nồng độ KS trong DNT phải đủ cao, tốt nhất gấp 10 lần nồng

độ diệt khuẩn tối thiểu

- Dùng KS đờng tĩnh mạch nhằm đạt đợc nồng độ cao trong máu

5.1.2 Chọn kháng sinh

a/ Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm (khi cha

có kết quả cấy vi khuẩn hoặc kết quả nuôi cấy âm tính) (theo SGK)

* Trẻ ≤ 3 tháng tuổi

- Cefotaxim 200-300 mg/kg/24h, chia 4 lần, tiêm TM Hoặc:

- Ceftriaxon 70-100 mg/kg/24h, chia 1-2 lần, tiêm TM

Kết hợp với:

- Amoxicilin 300 mg/kg/24h, chia 4-6 lần, tiêm TM

* Trẻ > 3 tháng tuổi

- Cefotaxim hoặc Ceftriaxon nh trên

b/ Khi có kết quả KSĐ: điều trị theo KSĐ.

c/ Nếu kết quả âm tính hoặc không có điều kiện nuôi cấy: lựa chọn KS theo định hớng căn nguyên nhiễm khuẩn

* Trẻ ≤ 3 tháng

- Trực khuẩn đờng ruột:

 Cefotaxim hoặc Ceftriaxon nh trên Kết hợp với:

 Gentamycin 4-6 mg/kg/24h, hoặc Amikacin 15 mg/kg/24h, chia 1-2 lần, tiêm TM

- Listeria: Amoxicillin + Aminosid

- Liên cầu nhóm B: Amoxicillin hoặc Cephalosporin

* Trẻ > 3 tháng

- Não mô cầu: Amoxicillin hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

- H.Infuenza: Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

- Phế cầu:

 Cefotaxim hoặc Ceftriaxon nh trên Kết hợp với

 Vancomycin 40-60 mg/kg/24h, chia 4 lần, truyền TM chậm

d/ Thể nặng và hôn mê sâu: Glasgow < 8 điểm, ban hoại tử

kịch phát, nhiễm độc nặng, suy hô hấp, không xác định đợc căn nguyên chính xác:

* Trẻ ≤ 3 tháng: phối hợp 3 kháng sinh

Amoxicilin + Cefotaxim/Ceftriaxon + Aminosid

* Trẻ > 3 tháng: phối hợp 2 kháng sinh

Amoxicilin + Cefotaxim/Ceftriaxon

5.1.3 Thời gian điều trị

- Sau 48-72h điều trị  đánh giá lại lâm sàng, xét nghiệm DNT Nếu không cải thiện  điều chỉnh hoặc đổi KS cho thích hợp

- Thời gian điều trị thay đổi theo: mức độ đáp ứng và tuỳ NN gây bệnh:

 Não mô cầu 7 ngày

 H.influenza 7-10 ngày

14

 Phế cầu 10-14 ngày.

 Trực khuẩn Gr (-) 3 tuần

5.1.4 Liệu pháp KS đợc sử dụng ở VN và các nớc

đang phát triển

* Trẻ ≤ 2 tháng

 Cefotaxim 200 mg/kg/24h, chia 3-4 lần, tiêm TM Hoặc: Ceftriaxon 80 mg/kg/24h, chia 1-2 lần, tiêm TM Phối hợp với:

 Gentamycin hoặc Amikacin (nh trên)

* Trẻ > 2 tháng

- Choloramphenicol 50-100 mg/kg/24h, chia 3-4 lần, tiêm TM Phối hợp:

- Ampicilin 200-400 mg/kg/24h , chia 3-4 lần, tiêm TM

- Lu ý:

 Điều trị sau 36 - 48h không cải thiện bệnh (LS, DNT)

chuyển sang phác đồ nh của trẻ ≤ 2 tuổi.

 Thời gian điều trị: 10-14 ngày

5.2.Điều trị hỗ trợ

- Cần điều trị tích cực để giảm tỉ lệ tử vong cũng nh di chứng thần kinh cho trẻ

- Hồi sức hô hấp: hút đờm rãi, thở oxy, hô hấp hỗ trợ tuỳ theo mức

độ suy hô hấp

- Hồi sức tuần hoàn nếu có rối loạn: khôi phục tuần hoàn, phòng

và chống shock kịp từ giai đoạn tiền shock

- Điều trị kịp thời: RL nớc-điện giải, rối loạn thân nhiệt

- Hạ sốt, chống co giật:

 Paracetamol 30 mg/kg/lần, cách ít nhất 4h dùng 1 lần

 Phòng co giật: Phenobarbital 5-20 mg/kg/24h