lồng ruột cấp tính ở trẻ con còn bú

Chuyên Đề: Lồng Ruột Cấp Tính Ở Trẻ Còn BúCÂU 1 : Thương Tổn GPB LRCT ở trẻ còn bú 1.ĐN: Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó 2 khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau gây nên HC

Chuyên Đề: Lồng Ruột Cấp Tính Ở Trẻ Còn Bú

CÂU 1 : Thương Tổn GPB LRCT ở trẻ còn bú

1.ĐN:

Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó 2 khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau gây nên

HC tắc ruột cơ học, do khối lồng bít lồng ruột

2 Cấu tạo khối lồng:

 Ở dạng thông thường, khối lồng gồm 3 lớp:

o Ống vỏ ngoài: là ống ruột dưới chứa khối lồng vào

o Ống vỏ trong: là ruột phía trên lồng vào

o Ống vỏ giữa: hình thành từ ống vỏ ngoài lộn vào

Đầu khối lồng: là điểm mút của ống vỏ trong và ống vở giữa

Cổ khối lồng: là điểm mút của ống vỏ ngoài và giữa

Mạc treo nuôi dưỡng: kẹt giữa lớp giữa và trong Cổ khối lồng càng hẹp, mạch nuôi dưỡng càng bị cản trở -> hoại tử ruột

 Kiểu lồng kép: hiếm gặp, gồm: 2đầu, 2 cổ, 5 lớp

3 Chiều lồng:

 Thường theo chiều nhu động, khúc ruột trên chui vào khúc ruột dưới

 Hiếm gặp LR giật lùi do giun đũa: đoạn ruột trên do nhu động quá mạnh ôm phủ lấy đoạn ruột dưới

4 Kiểu lồng:

4.1 Theo GP-LS:

 Lồng ruột non:

o Lồng hỗng- hỗng tràng

o Lồng hồi- hồi tràng

 Lồng ruột già:

o Lồng manh- đại tràng

o Lồng đại- đại tràng

 Lồng ruột non- ĐT

o Lồng hồi- đại tràng

o Lồng hôi- manh- đại tràng

o Lồng hồi- hồi- đại tràng

4.2 Theo cách lồng:

 Đầu cố định, cổ di động: lồng hồi- manh- ĐT, lồng ruột non- ruột non

 Cổ cố định, đầu di động: lồng hồi- ĐT

5 Thương tổn giải phẫu trong LR:

5.1 Cơ chế do:

 Cản trở lưu thông của đường tiêu hoá: khối lồng làm bít tắc lòng ruột

 Cản trở tuần hoàn của đoạn lồng:

o Mạch mạc treo bị ép giữa các lớp của khối lồng TM mạch treo ứ máu → thành ruột phù nề → lại làm TM bị chèn ép thêm TM ứ máu gây chảy máu vào lòng ruột Kết hợp với niêm mạc tăng tíêt → ỉa phân nhày lẫn máu

o Lúc đầu áp lực ĐM cao hơn áp lực TM nên ruột còn được nuôi dưỡng Về sau AL

TM tăng lên → mất chênh lệch giữa ALĐM và ALTM → tuần hoàn ngừng trệ → thiếu máu nuôi dưỡng → hoại tử ruột

Ruột bị hoại tử đầu tiên ở lớp giữa rùi đến lớp trong Lớp ngoài ít bị hoại tử

5.2 Thương tổn phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kiểu lồng, mức độ chặt hay lỏng:

 Nếu bn đến sớm ( < 24h):

o Ổ bụng có nước trong

o Ruột phù nề

o Sau tháo lồng, ruột hơi tím do nhồi máu nhẹ

o Đắp huýêt thanh ấm, phong bế mạc treo ( novocain) → ruột hồng trở lại

 Nếu bn đến sau 24-48h:

Dịch ổ bụng trong hoặc đục

o Đoạn ruột phía trên: căng to do ứ hơi và dịch

o Ruột phù nề nặng

o Mạc treo ruột (đoạn bị lồng): phù, lấm tấm xuất huyết

o Sau tháo lồng, đắp huýêt thanh ấm, phong bế mạc treo -> ruột hồng chậm hoặc ko hồng trở lại -> cân nhắc khi để lại

 Nếu bn đến muộn > 48h

o Dịch ổ bụng đục

o Giữa các lớp lồng có giả mạc

o Đoạn ruột bị nhồi máu nặng, xuất huýêt, hoại tử tím đen hoặc thủng -> phải cắt ruột

CÂU 2: LRCT ở trẻ còn bú: CĐ và Xử Trí

I Đại Cương:

 ĐN: là hiện tượng trong đó 2 khúc ruột trên và dưới chui lồng vào nhau gây nên HC tắc ruột cơ học do khối lồng bít tắc lòng ruột

 Tuỳ theo diễn biến chia làm 3 loại:

o LR cấo tính ở trẻ còn bú =< 24tháng

o LR bán cấp: ở trẻ lớn

o LR mạn tính: ở người lớn

 LR ở trẻ em còn bú ( 1-24 tháng) là 1 cấp cứu ngoại khoa hay gặp, diễn biến cấp tính → hoại tử ruột cần được phát hiện và xử lý sớm

 Về dịch tễ học:

o Hay gặp ở lứa tuổi 4-8 tháng

o Tỉ lệ nam/nữ bằng 2/1 hoặc 3/1

o Gặp ở trẻ bú mẹ, bụ bẫm, khoẻ mạnh

o Hay gặp vào mùa đông- xuân

o Sau 1 số bệnh: ỉa chảy,viêm nhiễm đường hô hấp,

 Phân loại gồm: LR non- ruột non, LR non- ruột già bà lồng ĐT- ĐT

Hay gặp nhất là lồng hồi- manh tràng

 Nguyên nhân: thực thể chiếm 5-20% Còn chủ yếu là LR chưa rõ nguyên nhân ( 75- 90%)

II Triệu Chứng LS:

Thường gặp ở trẻ bụ bẫm, khoẻ mạnh, bú mẹ,

1.Triệu chứng sớm:

1.1 Cơ năng:

 Đau bụng cơn: đột ngột, dữ dội

 Khóc thét từng cơn, ưỡn người, bỏ bú Mỗi cơn từ 10-15 phút

 Sau cơn đau trẻ mệt, ngủ thiếp đi Khi thức dậy trẻ có thể bỏ bú rồi lại lên cơn đau tiếp

 Thời gian giữa các cơn đau từ 15-30 phút

 Nôn:

o Thường xuất hiện sau cơn khóc đầu tiên

o Nôn ra sữa, thức ăn vừa ăn

 Ỉa máu:

o Xuất hiện 6-8h sau cơn khóc đầu tiên

o Trẻ càng nhỏ dấu hiệu ỉa máu càng sớm

o Ỉa máu càng sớm ( < 5h), máu nhiều thì khối lồng thường chặt và khó tháo

o Ỉa máu hồng lẫn nhầy hoặc máu đỏ tươi

3 dấu hiệu: khóc thét từng cơn, nôn, ỉa máu: là tam chứng kinh điển của lồng ruột

1.2 Toàn thân:Đến sớm: ko sốt, chưa có dấu hiệu mất nước

1.3 Thực thể:

 Gđ sớm: bụng thường mềm

 Khối lồng:

o Là dấu hiệu đáng tin cậy để chẩn đoán

o Khối lồng hình quai ruột, hay dài như quả chuối, nằm dọc theo khung đại tràng ở: DSP, ngang trên rốn, hoặc sang tới DST, HCT

o Ấn vào khối lồng bn đau

o Để tìm khối lồng, cần thăm khám nhẹ nhàng, ngoài cơn đau

 HCP rỗng:

o Do manh tràng di chuyển lên trên

o Chỉ thấy khi đến sớm và ít có giá trị

 Thăm trực tràng:

o Có máu theo tay

o Bóng trực tràng rỗng

o Có thể sờ thấy đầu khối lồng

2 Triệu chứng muộn:

Là bệnh cảnh TR rõ hoặc VPM có ỉa máu

2.1 Cơ năng:

 Cơn khóc kéo dài nhưng ít dữ dội hơn

 Nôn ra nước mật, nứơc phân

 Ỉa máu: nâu đen, nhiều lần

2.2 Toàn thân:

 Thay đổi rõ rệt

 Dấu hiệu mất nước, dấu hiệu NT: lờ đờ, hốc hác, sốt 39-40độ

2.3 Thực thể:

 Bụng chướng, khó sờ được khối lồng

 D/h tắc ruột: quai ruột nổi, rắn bò

 D/h viêm PM: cư pm

 Thăm trực tràng:

o Có máu nâu đen theo tay

o Có thể sờ thấy đầu khối lồng

III CLS:

1 Xq bụng ko chuẩn bị: ít giá trị cho chẩn đoán LR

− Hình khối mờ HSP

− Ko có hơi ở manh tràng

− Mức nước hơi: do TR

− Liềm hơi: hiếm gặp, khi khối lồng bị hoại tử → thủng

2 Chụp khung ĐT cản quang:

− Mục đích:

o Chẩn đoán

o Điều trị ( tháo lồng)

− Chỉ định: BN đến sớm, chưa có dấu hiệu hoại tử, VPM

− Ngày nay ít áp dụng, nếu có thì chỉ định trong LR bán cấp hoặc lồng ruột mạn tính để chẩn đoán và tìm nguyên nhân gây lồng như: u, plyp ĐT

− Chống chỉ định: bn đến muộn, có dấu hiệu hoại tử thủng, VPM

− Hình ảnh: hình càng cua, đáy chén, hình móc câu

− Điều trị tháo lồng tỉ lệ thành công thấp Nếu có bc thủng thì Baryt vào ổ bụng → tiên lượng nặng

3 Bơm không khí vào ĐT:

− Mục đích: chẩn đoán và tháo lồng

− BN được tiền mê và máy tháo lồng có van an toàn Áp lực từ 8-10cmHg

− Bơm không khí ĐT tiến hành dưới màn chíêu Xq hoặc kết hợp với SÂ hoặc có thể chỉ dựa vào LS đơn thuần

− Hình ảnh: đáy chén, càng cua, móc câu

Ưu điểm: là phương pháp đơn giản, an toàn cao, cho chẩn đoán nhanh và chính xác Tỉ lệ tháo

lồng bằng hơi cao

4 SÂ:

 Hình ảnh khối lồng:

o Mặt cắt ngang: hình bia đạn với nhiều vòng đồng tâm: vòng trong đậm âm, vòng ngoài ít âm

o Mặt cắt dọc: hình ảnh kẹp Sandwich với cá lớp xếp chồng lên nhau Ở giữa là 1 khối đậm âm, viền xung quanh bởi 1 vành ít âm

 Vị trí khối lồng: Trường hợp đặc biệt: khối lồng nằm ngoài khung ĐT ( lồng ruột non)

 SÂ có thể tìm được nguyên nhân gây lồng: polyp, khối u, bệnh lý hạch, túi Meckel,

 SÂ đánh giá tiên lượng lồng chặt hay lỏng:

o Đường kính khối lồng lớn: LR kép hoặc lồng chặt, phù nền nhiều

o Chiều dày thành ruột lồng: càng lớn chứng tỏ càng phù nề ( > 8mm), lồng chặt

o Dịch trong ổ bụng hay trong khối lồng báo hiệu lồng chặt, phù nề, khó tháo, tỉ lệ mổ cao

5 Soi ĐT ống mềm: chủ yếu dùng trong LR bán cấp, mạn tính, LR tái phát nhiều lần Ít khi dùng trong LR cấp

− Mục đích: chẩn đoán

− Tìm được nguyên nhân như: polyp, u,

− Giúp chẩn đoán nguyên nhân: cắt polyp qua nội soi

6 XN khác:

− Đánh giá ảnh hưởng của LR để đièu chỉnh cho phù hợp

− CTM, HSM: thay đổi khi đến muộn

IV Chẩn Đoán:

1.Chẩn đoán xác định: dựa vào LS và CLS

 Nếu có đủ các triệu chứng LS:

o Khóc cơn

o Nôn

o Ỉa máu

o Sờ thấy khối lồng

→ Chẩn đoán xác định là lồng ruột

 Nếu ko đủ các triệu chứng thì chẩn đoán theo công thức sau:

o Đau bụng cơn + nôn + khối lồng = LR

o Đau bụng cơn + nôn + ỉa máu = LR

o Đau bụng cơn + chẩn đoán hình ảnh có khối lồng ( Xq hoặc SÂ) = LR

2 Chẩn đoán phân biệt: với 1 số bệnh có:

2.1 Ỉa máu:

− Phân biệt với: HC lỵ, polyp ruột, viêm túi thừa Meckel, viêm dạ dày- ruột: những bệnh này

ko quấy khóc thành cơn dữ dội, nôn ít SÂ: ko thấy khối lồng

− Trước 1 trường hợp ỉa máu ở trẻ em còn bú, chỉ nghĩ tới 1 trường hợp khác khi đã loại trừ LR

2.2 Nôn:

− Phân biệt với viêm não, viêm nhiễm đường hô hấp

− Khám kĩ nội khoa, chụp Xq tim phổi

2.3 Khối lồng:

− Phân biệt với búi giun: thường quanh rốn, sờ thấy như bó đũa

− SÂ: chẩn đoán xác định

2.4 Bệnh lý khác:

− RL tiêu hoá: đau bụng quanh rốn, phân lỏng, nắn bụng mềm

− Viêm ruột hoại tử: đau bụng, phân lỏng có máu thối khẳn, shock

− VRT: đau và pư thành bụng khu trú HCP

V Dĩên Biến Của LR Cấp:

− Lồng ruột cấp ko tự tháo được

− Đoạn ruột lồng ngày càng chui vào do sóng nhu động

− Ko được chẩn đoán và đìêu trị sớm → hoại tử ruột → VPM và tử vong

VI Điều Trị:

1.Nguyên tắc:

− Khi đã chẩn đoán là lồng ruột cấp, điều trị càng sớm càng tốt

− Có 2 phương pháp: tháo lồng bằng bơm hơi và phẫu thuật

− Trước khi chọn phương pháp nào cần biết yếu tố tiên lượng: lồng chặt hay lỏng, khả năng tháo được lồng

2 Yếu tố tiên lượng trong chỉ định tháo lồng:

2.1 LS khó tháo khi:

− Tuổi: càng nhỏ, đặc biệt < 4tháng: lồng thường chặt

− Thời gian > 48 h hoặc trên 72 h

− Ỉa máu: xuất hiện càng sớm, đặc biệt < 5h và máu ra nhiều → khó tháo

− Đã có HC tắc ruột rõ, có RL tại chỗ ( bụng chướng, ấn đau) hoặc RL toàn thân ( sốt cao, mất nước, shock)

2.2 Giá trị tiên lượng của SÂ: lồng chặt khi

− Đường kính khối lồng > 35mm

− Chiều dày thành ruột > 8mm

− Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng

3 Điều trị bằng phương pháp ko phẫu thuật:

3.1 Bơm không khí vào ĐT:

 Chỉ định:

o Đến sớm < 48h

o Chưa có dấu hiệu VPM

 Chống chỉ định: khi có VPM hoặc tắc ruột ở LS và Xq

 Kĩ thuật: thực hiện tại nhà mổ

o Tiền mê bằng Atropin và Aminazin hoặc gây mê TM

o Máy tháo khối lồng với áp lực P= 8-10 cmHg và có van an toàn Bơm hơi vào ĐT

o TD trên LS, dưới màn huỳnh quang hoặc SÂ

 Tiêu chuẩn tháo lồng:

o LS:

- Bụng chướng đều ( lúc đầu chướng lệch)

- Ko còn sờ thấy khối lồng

- Áp lực của máy tụt xuống và lên tới 8-10cmHg khi tiếp tục bơm hơi

- Xả hơi qua sonde trong trực tràng, bụng vẫn còn trướng đều

o Xq: hình ảnh khối lồng mất, hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong

o Màn huỳnh quang hoặc SÂ:

- Mất hình ảnh khối lồng

- Hơi sang ruột non lỗ chỗ như tổ ong

 Theo dõi sau tháo lồng:

o Nếu bình thường:

- Trẻ hết nôn, bú trở lại

- Hết cơn khóc

- Bụng: bớt chướng dần

- Sau 6-8h ỉa phân vàng bt

o Có thể cho uống than hoạt ( 5g) để kiểm tra lưu thông tiêu hoá, sẽ thấy ỉa phân đen của than hoạt

o Nếu biến chứng:

- Sốt cao sau tháo lồng: hạ sốt, chườm lạnh

- Tháo chưa hết: đặc biệt là trong lồng kép

- Vỡ ruột: do bơm hơi với áp lực quá cao,

 Hiện nay chỉ áp dụng ở thể mạn tính để tìm nguyên nhân

 Ko áp dụng với mục đích tháo lồng

3.3 Thụt nước muối sinh lý vào ĐT kết hợp với theo dõi bằng siêu âm để tháo lồng:

Phương pháp này ko có áp lực tháo chủ động và an toàn như bơm không khí vào ĐT

4 Điều trị bằng mổ:

4.1 Chỉ định:

 Tháo lồng bằng bơm không khí vào ĐT ko có kết quả

 Đến muộn > 48h

 Có dấu hiệu VPM hoặc tắc ruột rõ ràng trên LS và Xq

 LR tái phát nhiều lần: chỉ định tương đối

4.2 Kĩ thuật:

 Hồi sức trước mổ:

o Truyền dịch

o KS dự phòng

o Đặt ống thông dạ dày

o Giữ ấm cho trẻ

 Gây mê NKQ

 Đường mổ:

o Đường trắng giữa trên rốn

o Bờ ngoài cơ thẳng to bên P

o Đường ngang theo nếp bụng dưới rốn bên P

 Kiểm tra, đánh giá tổn thương

 Tháo lồng bằng tay:

o Nắm và đẩy khối lồng ngược chiều nhu động tạo khối lồng, nhẹ nhàng, từ từ

o Tuyệt đối không được kéo đoạn ruột chui vào khối lồng

o Nếu ruột tím, đắp huyết thanh ấm và phong bế mạc treo bằng Novocain và đợi

15-20 phút nếu ruột hồng trở lại, thì bảo tồn

o Khâu lại thành niêm mạc bị rạn nứt

 Cắt đoạn ruột:

o Chỉ định: Khi ruột đã hoại tử hoặc ko tháo được bằng tay

o Tùy theo thương tổn ruột, tình trạng bn mà quyết định

- Nối ngay: tận - tận

- Dẫn lưu 2 đầu ruột ra thành bụng kiểu Mickulicz, rồi mở thì hai một vài tháng sau để nối lại 2 đầu ruột

 Kiểm tra các nguyên nhân gây lồng ruột và giải quyết: polyp, túi Meckel

 Vấn đề cắt RT: ko nên cắt RT

 Vấn đề cố định ruột: ko cần cố định

4.3 Sau mổ:

− Truyền dịch nuôi dưỡng TM

− Kháng sinh

− Cho ăn khi có lưu thông tiêu hoá

− VPM

− Tắc ruột

− Chảy máu trong ổ bụng

− NT vết mổ

− Bục thành bụng

− Sổ thành bụng