Luận văn với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang người bệnh phẫu thuật răng số 8 hàm dưới mọc lệch; đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật răng số 8 hàm dưới mọc lệch.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Trần Thị Ngọc Huyền-C01227
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT RĂNGSỐ 8 HÀM DƯỚI MỌC LỆCH TẠI KHOA RĂNG
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN NGÀNH: Điều dưỡng
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng số 8 hàm dưới có tỷ lệ mọc lệch cao, thường gây nhiều biến chứng, nếu không xử lý kịp thời có thể gây hậu quả nghiêm trọng Phẫu thuật nhổ răng số 8 hàm dưới mọc lệch là một trong những phẫu thuật thường gặp nhất trong nha khoa
Điều dưỡng là người có thời gian tiếp xúc với bệnh nhân, có thể mang lại cho bệnh nhân cảm giác an tâm nên có một vai trò rất quan trọng trong quá trình theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật, làm giảm thiểu tối đa các triệu chứng đau, sưng nề, chảy máu, nhiễm trùng vết mổ
Trước đây, các điều dưỡng chỉ được phân công chuẩn bị dụng cụ, trợ thủ giúp bác sĩ phẫu thuật Điều này chưa phát huy hết được vai trò chủ động, sáng tạo của điều dưỡng Vì thế, khoa Răng, Bệnh viện TƯQĐ 108 đã đề ra qui trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nhổ răng số 8 hàm dưới mọc lệch để phát huy vai trò chủ động thực sự của điều dưỡng nhằm đem lại kết quả điều trị tốt nhất
Nhằm đánh giá vai trò của điều dưỡng đối với người bệnh nhổ răng số 8 mọc lệch chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Chăm sóc người bệnh phẫu thuật răng số 8 hàm dưới mọc lệch tại khoa Răng - Bệnh viện TƯQĐ 108” Với 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang người bệnh phẫu thuật răng số 8 hàm dưới mọc lệch
2 Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật răng số 8 hàm dưới mọc lệch
Trang 3Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHÁT TRIỂN VÀ GIẢI PHẪU RĂNG SỐ 8 HÀM DƯỚI
Quá trình mọc răng của răng số 8 cũng giống như các răng khác trên cung hàm Mầm răng số 8 xuất hiện vào khoảng thời gian 4 đến 5 tuổi, nằm ngay sau mầm răng hàm lớn thứ 2 Nhưng do răng số
8 mọc muộn nhất so với các răng hàm lớn cũng như với các răng khác trên cung hàm (18-25 tuổi) nên nó có xu hướng mọc theo chiều
từ dưới lên trên, từ sau ra trước theo 1 đường cong lõm ra sau Đồng thời vùng góc hàm xương hàm dưới có xu hướng phát triển ra sau nên răng số 8 hàm dưới có xu hướng bị kéo chân ra sau dẫn đến hay lệch gần Tỷ lệ lệch gần của răng số 8 hàm dưới theo Nguyễn Văn Dĩ
là 97%, Biswari G và cộng sự 44,4%
Trong quá trình mọc răng số 8, sự canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi, hoàn tất canxi hóa lúc 12-15 tuổi, hoàn thành chân răng vào 18-25 tuổi Răng số 8 hàm dưới có cấu tạo giải phẫu giống nhau về căn bản so với răng số 7 hàm dưới, gồm 5 mặt: ngoài, trong, gần, xa, mặt nhai Răng số 8 hàm dưới có chiều cao toàn thể 19,0 mm, chiều cao thân răng là 7,5mm, chiều gần - xa thân răng 10,7mm, chiều ngoài trong thân răng là 10 mm Còn chân răng số 8 hình thái và số
lượng không cố định
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy răng số 8 hàm dưới có
tỷ lệ mọc lệch cao, dễ gây các biến chứng và có chỉ định nhổ
1.2 LIÊN QUAN CỦA RĂNG SỐ 8 HÀM DƯỚI
1.2.1 Liên quan với xương hàm dưới
1.2.2 Liên quan với ống răng dưới
1.2.3 Liên quan với răng số 7 cùng bên
Trục răng số 8 có thể mọc lệch ngoài, xa, trong; hay gặp nhất
Trang 4là lệch gần, khi mọc lên trên lợi răng khôn mọc lệch gần đâm vào mặt xa răng số 7 tạo thành một góc làm đọng thức ăn giữa hai răng khó vệ sinh Các vi khuẩn ở vùng đọng thức ăn này phát triển gây sâu răng, viêm tuỷ răng, viêm quanh cuống… và gây tổn khuyết nhiều tổ chức cứng của răng
1.2.4 Liên quan với các khoang giải phẫu
1.3 NHỮNG NGUYÊN NHÂN RĂNG SỐ 8 HDML NGẦM
1.3.1 Nguyên nhân tại chỗ
Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt
1.3.2 Nguyên nhân toàn thân
Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu, giang mai Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt
1.4 PHÂN LOẠI RẰNG SỐ 8 HDML, CHÌM THEO YÊU CẦU PHẪU THUẬT CỦA PARANT
Tùy từng trường hợp để có thể lấy răng ra mà ít sang chấn nhất, tránh làm ảnh hưởng tới răng bên cạnh, phải mở xương để giải phóng tối đa các điểm kẹt và cắt thân, chia chân răng thành các phần
để chỉ phải dùng lực can thiệp tối thiểu Tác giả Parant đã đưa ra các cách phân loại theo các mức độ yêu cầu của phẫu thuật nhổ răng, gồm 4 loại: Loại 1, loại 2, loại 3 và loại 4
1.5 BIẾN CHỨNG DO RĂNG SỐ 8 HÀM DƯỚI
Các biến chứng của răng số 8 hàm dưới mọc lệch thường phân loại theo đặc điểm chung của nhóm
- Biến chứng nhiễm trùng: Trong nhóm tai biến này thường gặp nhất là viêm túi răng số 8 (viêm quanh thân răng), viêm
mô tế bào, ít gặp hơn là viêm xương, viêm hạch.v.v
Trang 5- Nhóm biến chứng cho răng 7: Sâu cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa răng 7, đẩy trồi răng 7
- Các biến chứng khác: tai biến phản xạ, xô lệch và rối loạn chức năng khớp cắn, đau khớp thái dương hàm…
1.5.1 Túi viêm quanh thân răng
- Nhổ sớm khi chưa có biến chứng
- Nhổ sau khi có các biến chứng, để nắn chỉnh răng, phục hình, phòng các tai biến khi điều trị tia xạ
1.7.2 Chống chỉ định nhổ răng số 8 hàm dưới
- Chống chỉ định tạm thời:
+ Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định + Phụ nữ đang chu kì kinh nguyệt hoặc đang mang thai
+ Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém
+ Bệnh nhân đang có biểu hiện viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân
Trang 6- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Bệnh toàn thân số không kiểm soát được
+ Sức khỏe quá yếu do tuổi cao
1.8 CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT
- Bước 1: Bộc lộ thích hợp vùng răng số 8, lật vạt đủ rộng
- Bước 2: Đánh giá sự cần thiết mở xương và lấy xương
- Bước 3: Chia cắt răng
- Bước 4: Dùng bẩy thích hợp để lấy răng
- Bước 5: Nạo tổ chức viêm, bơm rửa sạch và khâu
1.9 SỰ LÀNH THƯƠNG SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG SỐ
8 HDML
1.9.1 Mô mềm
- Sau 24h: Sự chảy máu dừng lại cũng như những khó chịu cũng giảm dần
- Sau 1-2 tuần: Sự lành thương lợi diễn ra tương đối mạnh
- Sau 3-4 tuần: Hầu như mô mềm được tái tạo
1.9.2 Lành thương xương
Sau 7 ngày, các cục máu đông được thay thế bằng mô hạt Sau 20 ngày các mô hạt được thay thế bằng collagen và xương bắt đầu hình thành ở đáy và xung quanh của huyệt ổ răng
Sau khoảng 5 tuần, xấp xỉ 2/3 huyệt ổ răng đã được phủ đầy xương Ở khoảng 24- 35 ngày biểu mô đã hình thành để che phủ hoàn toàn huyệt ổ răng
1.10 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1.10.1 Những biến chứng thông thường
Phù nề, đau, chảy máu thứ phát, viêm huyệt ổ răng, khít hàm
1.10.2 Những tai biến, biến chứng ít gặp hơn
Tổn thương thần kinh V, tổn thương răng 7, gãy xương hàm dưới
Trang 71.10.3 Theo dõi, xử lý các biến chứng
- Chảy máu: ép chặt 15-20 phút để đủ thời gian cục máu đông hình thành lại Nếu vẫn thấy chảy máu phải quay lại khám ngay
- Sưng nề: Cần giải thích cho bệnh nhân chuẩn bị tâm lý trước, chườm lạnh trong 24h đầu
- Đau: Thường xảy ra sau khi thuốc tê hết tác dụng (sau phẫu thuật 2-3h) kéo dài 2-3 ngày, uống thuốc giảm đau
- Há miệng hạn chế: BN cần được dùng thuốc theo đơn,vệ sinh sạch ổ nhổ kết hợp với tập há miệng
- Nhiễm khuẩn ổ nhổ: nạo sạch, bơm rửa ổ nhổ, dùng kháng sinh
1.11 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG NHA KHOA
Chăm sóc, điều trị bệnh nhân thành công là trách nhiệm của toàn bộ nhân viên khoa răng, chứ không chỉ là mỗi bác sĩ, và nó bao gồm tất cả các lĩnh vực từ tiếp nhận bệnh nhân vào khám chữa bệnh, hẹn bệnh nhân, các kỹ năng giao tiếp, chất lượng điều trị, đáp ứng các yêu cầu của bệnh nhân, xử trí các tình huống cấp cứu nha khoa Như vậy kết quả phẫu thuật của bác sĩ chỉ là một phần, và cũng bị ảnh hưởng trực tiếp từ các khâu khác, đặc biệt là công tác vô khuẩn
và chăm sóc sau mổ Điều dưỡng nha khoa từ vị trí ban đầu tiếp đón
BN, đến chuẩn bị dụng cụ, tham gia phụ mổ, tiếp dụng cụ, căn dặn
BN khi về, theo dõi diện biến, kiểm tra cắt chỉ khi BN quay lại… Mỗi vị trí, mỗi điều dưỡng nha khoa đều có những vai trò riêng, vô cùng quan trọng, góp phần không nhỏ vào thành công của phẫu thuật
và đem đến sự hài lòng cho người bệnh
Trang 8Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 109 răng số 8 hàm dưới mọc lệch của 109 BN được phẫu thuật tại khoa Răng - Bệnh viện TƯQĐ 108, thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2019
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Tuổi: Bệnh nhân từ 17- 50 tuổi
+ Có chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật nhổ răng số 8 hàm dưới mọc lệch, ngầm
+ Được phẫu thuật tại khoa Răng - Bệnh viện TƯQĐ 108
+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân bị răng số 8 HDML 2 bên hàm
+ BN không tuân thủ quy trình nghiên cứu, bỏ giữa chừng hoặc không đủ tư liệu nghiên cứu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu
- Chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, theo công thức
2 2
2 / 1
).(
)1.(
p
p p Z
= 5% là ngưỡng xác suất thống kê
= 0,12 là khoảng sai lệch cho phép
n = 86,24
Lấy cỡ mẫu nghiên cứu lớn hơn 90 bệnh nhân
Trang 92.2.2 Phương tiện nghiên cứu
- Phim X quang toàn cảnh (panorama)
- Bộ dụng cụ khám, phẫu thuật răng số 8 hàm dưới
- Bản cam kết phẫu thuật; phiếu theo dõi sau phẫu thuật, phiếu khảo sát sự hài lòng của BN, phiếu dặn dò BN sau nhổ răng
- Thước dây, bút đánh dấu
- Báo cáo các kết quả XN và các bất thường
- Phụ giúp phẫu thuật
- Kiểm tra, theo dõi các chức năng sống
- Động viên bệnh nhân
- Xử lý theo quy định của bệnh
Trang 10- Ghi thông tin phẫu thuật
- Hướng dẫn dặn dò sau phẫu thuật: chườm đá, tập há miệng chống khít hàm
- Đặt lịch hẹn kiểm tra lại Theo dõi - Xử lý các biến
chứng , hay kiểm tra
- Tiếp nhận và ghi thông tin
- Bơm rửa nước muối sinh lý ấm
ổ nhổ hàng ngày
- Đánh giá các triệu chứng sau phẫu thuật, phát hiện các biến chứng để báo bác sĩ
Trước phẫu thuật:
Giải thích, thông báo đầy đủ về mục đích nghiên cứu Khám tổng quát, xét nghiệm thường qui, chụp phim xquang Thu thập thông tin cá nhân, tiền sử y khoa
Trong khi phẫu thuật:
Phẫu thuật được thực hiện bởi các bác sĩ theo kỹ thuật phẫu
thuật cơ bản đang được áp dụng tại khoa Răng cho tất cả các đối tượng nghiên cứu
Sau khi phẫu thuật:
Ghi toa thuốc Khám đánh gia BN, hoàn thiện phiếu nghiên cứu
2.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá
* Mức độ đau: Theo Jabber Jasim Kareem:
Trang 11Độ rộng mặt = ==⁼ S1 + S2 mm
2
Sự phù nề sau phẫu thuật được đánh giá bằng sự thay đổi tỷ
lệ % độ rộng của mặt trước và sau phẫu thuật [10]:
Lấy độ há miệng trước phẫu thuật trừ độ há miệng sau phẫu thuật
ta được mức độ co khít hàm
Mức độ
đau
Theo Jabber Jasim Kareem Điểm
Không đau Bệnh nhân không cảm thấy đau 0
Trang 12- Há miệng từ 1-3cm
- Răng bên cạnh không ảnh hưởng
- Há miệng từ 1-3cm
- Răng bên cạnh Không ảnh hưởng
- Đau nặng
- Ổ nhổ nhiễm trùng
- Há miệng
<1cm
- Ảnh hưởng răng lân cận
2.3 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Trang 13Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG KỸ THUẬT SỐ PANORAMA
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật:
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 109)
nhiều nhất ở nhóm 17-30 tuổi là 45%
Bảng 3.2 Phân loại theo vị trí răng số 8 HDML (n = 109)
Số BN nhổ răng 38 chiếm 48,6%, nhổ răng 48 chiếm 51,4%
Biểu đồ 3.2 Phân loại răng số 8 HDML theo Parant (n=109) Bảng 3.3 Phân loại răng theo mức độ khó cần PT (n = 109)
Bệnh nhân phân loại III có 52 trường hợp chiếm nhiều nhất là 47,7%, loại I có 7 BN chiếm tỷ lệ ít nhất là 6,4% Số BN nhóm tuổi 17-30, phân loại III chiếm tỷ lệ nhiều nhất 25/109 BN
Trang 14Bảng 3.4 Phân loại răng theo thời gian đến khám (n = 109)
Số BN đến nhổ sớm là 12 BN chiếm 11,0%, số BN đến nhổ sau khi
có biến chứng là 97 BN chiếm 89,0%
Bảng 3.5 Các biến chứng của Răng HDML trước mổ (n = 109)
Số BN có biến chứng cho răng số 7 là 76 BN chiếm nhiều nhất
69,7%, biến chứng nhiễm trùng có 8 BN chiếm 7,4%
3.1.2 Đặc điểm X quang kỹ thuật số panorama trước phẫu thuật: Bảng 3.6 Vị trí răng số 8 HDML ngầm (n = 109)
Số BN răng số 8 HDML ngầm dưới niêm mạc là 87 BN chiếm nhiều nhất 79,8%, mọc ngầm trong xương có 18 BN chiếm 16,5%, có
14 BN răng kẹt chiếm 3,7%
Bảng 3.7 Vị trí trục răng đối với trục răng kế bên (n = 109)
Trong 109 bệnh nhân nghiên cứu có 73 BN có răng số 8 hàm dưới mọc lệch gần chiếm tỷ lệ cao nhất là 67,0%
Bảng 3.8 Chiều sâu tương đối của răng (chiều đứng) (n = 109)
Trong 109 bệnh nhân nghiên cứu có 65 BN răng số 8 mọc ngầm
ở vị trí B là cao nhất chiếm 59,6%, vị trí C có 26/109 BN chiếm 23,9% , vị trí A có 18/109 BN chiếm 16,5%
Bảng 3.9 Số lượng chân răng (n = 109)
Trong 109 BN nghiên cứu phổ biến là răng số 8 hàm dưới có 2 chân với 68 BN chiếm 62,4%, có 41 trường hợp răng số 8 có 3 chân chiếm tỷ lệ 37,6%
Bảng 3.10 Hình thể chân răng (n = 109)
Số BN có hình thể chân răng chụm là 38/109 BN chiếm nhiều nhất 34,9% Có 32/109 BN có hình thể chân răng thẳng chiếm 29,4%, chân răng cong là 26,6%, chân răng chẽ là 5,5%, thấp nhất là
số BN có chân răng dùi trống 3,7%
Trang 153.2 KẾT QUẢ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật:
3.2.1.1 Thời gian PT
Biểu đồ 3.3 Phân bố thời gian phẫu thuật (n = 109)
Thời gian nhổ răng số 8 hàm dưới mọc lệch dao động từ
12-88 phút Thời gian từ 30-60 phút có 61/109 BN chiếm tỷ lệ 56,0%
Bảng 3.12 Độ đau ngày thứ 2 theo thời gian phẫu thuật (n = 109)
Ngày thứ 2 sau mổ nhóm BN có thời gian mổ ngắn 12-30 phút chủ yếu chỉ đau nhẹ với 27/34 BN Số BN đau nặng chủ yếu
gặp ở nhóm nhổ kéo dài 60-88 phút với 4/7 trường hợp
Bảng 3.13 Tỷ lệ BN thời điểm đau nhiều nhất sau PT (n = 109)
Số BN đau nhiều nhất (đau vừa + đau nặng) giảm dần theo thời gian điều trị, chủ yếu gặp ở ngày thứ nhất, thứ 2 sau mổ
3.2.1.3 Mức độ sưng nề
Bảng 3.14 Mức độ sưng mặt trước và sau phẫu thuật (n = 109)
Thời điểm Trước PT (1) Sau PT N2(2) Sau PT N7(3) (X SD)(mm) 5,1 ± 2,3 9,2 ± 2,6 2,3 ± 1,2
Trang 163.2.1.4 Mức độ hạn chế há miệng
Bảng 3.15 Mức độ khít hàm trước và sau phẫu thuật (n = 109)
Thời điểm Trước PT (1) Sau PT N2(2) Sau PT N7(3)
(X SD)(mm) 5,1 ± 1,3 3,2 ± 0,3 4,6 ± 1,8
p P12 < 0,05, p23 < 0,01, p13 < 0,05 Mức độ khít hàm sau phẫu thuật ở ngày thứ 2 nhiều hơn so với trước PT sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mức độ khít hàm sau phẫu thuật ở ngày thứ 7 giảm hơn so với ngày thứ 2 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,005)
Bảng 3.16 Tỷ lệ hạn chế há miệng N2 theo độ khó PT (n = 109)
Tỷ lệ hạn chế há miệng N2 chủ yếu gặp ở nhóm III, IV Nhiều nhât ở nhóm III (p < 0,05)
Bảng 3.17 Tỷ lệ hạn chế há miệng N2 theo loại răng nhổ (n = 109)
Tỷ lệ hạn chế há miệng N2 nhóm nhổ răng 38 là 39/81 chiếm
35,8%, nhóm nhổ răng 48 là 42/81 chiếm 64,2%
3.2.1.5 Các triệu chứng khác
Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khác sau mổ (n = 109)
Các triệu chứng khác sau mổ gồm viêm huyệt ổ răng có 21 trường hợp chiếm 19,3%, chảy máu mép vạt có 12 trường hợp chiếm 11,0%, tụ máu 8 trường hợp chiếm 7,3%, tê bì môi lưỡi 5 trường hợp chiếm 4,6%
3.2.2 Các biến chứng sau mổ
Bảng 3.18 Tỷ lệ chảy máu theo độ khó phẫu thuật (n = 109)
Tỷ lệ chảy máu theo độ khó cần phẫu thuật chủ yếu gặp ở nhóm III, IV Nhiều nhât ở nhóm III
Bảng 3.19 Tỷ lệ chảy máu theo loại răng nhổ (n = 109)
Tỷ lệ chảy máu theo loại răng nhổ: nhóm nhổ răng 38 là 6 trường hợp chiếm 35,8%, nhóm nhổ răng 48 là 12 trường hợp chiếm 11,0%