GIÁO TRÌNH NHÃN KHOA CHUNG

17 Thể thủy tinh cùng các dây chằng Zinn treo nó tạo thành một vách chia nhãn cầu ra làm hai khoang nhỏ: khoang nhỏ ở phía trước lại được vách mống mắt ngăn ra thành tiền phòng và hậu ph

1

LỜI GIỚI THIỆU

Nhãn khoa là môn khoa học nghiên cứu các bệnh mắt và chức năng thị giác

“Giầu hai con mắt, khó đôi bàn tay”, từ xưa đến nay người ta vẫn thường so sánh đôi mắt với những gì quí giá nhất của cuộc sống vì vậy việc bảo vệ chăm sóc cho đôi mắt lúc bình thường cũng như lúc có bệnh là điều nên biết đối với mỗi người và càng không thể thiếu đối với người thầy thuốc

Giáo trình Nhãn khoa của Bộ môn mắt đã đề cập đến những vấn đề cơ bản về các bệnh mắt thông thường, hay gặp đồng thời có cập nhật một số vấn đề mới trong chẩn đoán và điều trị, đáp ứng được các yêu cầu của chương trình đào tạo bác sĩ quân y bậc đại học Cuốn sách cũng rất bổ ích đối với các bác sĩ quân y công tác tại các đơn vị đóng quân ở vùng biên giới hải đảo - những nơi thường phải sinh hoạt, tác chiến độc lập - trong việc chẩn đoán, xử trí một số cấp cứu nhãn khoa hay gặp

Xin trân trọng giới thiệu cuốn giáo trình “Nhãn khoa” cùng bạn đọc

Trung tướng GS TS Phạm Gia Khánh

LỜI NÓI ĐẦU

2

Ba phần tư lượng thông tin hàng ngày cho cuộc sống của mỗi con người là do thị giác mang lại Tự con số này đã nói lên tầm quan trọng của đôi mắt và việc giữ gìn, chăm sóc cho nó

Giáo trình Nhãn khoa được biên soạn lần này dựa trên cơ sở những bài giảng của Bộ môn Mắt - Học viện quân y đồng thời có tham khảo những tài liệu gần đây của các tác giả trong nước và nước ngoài

Mục tiêu chính của giáo trình là cung cấp cho sinh viên quân y những kiến thức

cơ bản về các bệnh mắt thông thường để làm cơ sở cho việc chẩn đoán, xử trí ở các tuyến điều trị sau này Do đặc điểm quân y phải phục vụ các đơn vị bộ đội đóng quân ở vùng sâu vùng xa, biên giới hải đảo, đơn vị tác chiến độc lập cho nên giáo trình cũng giới thiệu tương đối đầy đủ về một số bệnh mắt hay gặp để các bác sĩ quân y có thể vận dụng vào việc điều trị, dự phòng tại chỗ cho bộ đội

và nhân dân địa phương nơi đóng quân Với tinh thần đó, sách sẽ còn có thể là cuốn cẩm nang về nhãn khoa cho các bác sĩ quân y ở tuyến đơn vị

Giáo trình gồm có 5 chương:

+ Chương I: Các vấn đề chung của nhãn khoa lâm sàng (thị lực, tật khúc xạ, thuốc dùng trong nhãn khoa)

+ Chương II: Bệnh của cơ quan bảo vệ và phụ thuộc nhãn cầu

+ Chương III: Bệnh bán phần trước nhãn cầu

+ Chương IV: Bệnh bán phần sau nhãn cầu

+ Chương V: Chấn thương mắt

Tuy đã rất cố gắng nhưng có thể giáo trình này vẫn còn có những thiếu sót Chúng tôi rất mong nhận được sự góp ý của bạn đọc và đồng nghiệp để giáo trình được hoàn chỉnh hơn trong lần tái bản sau của

Chủ biên

Tiến sĩ Nguyễn Văn Đàm

3

MỤC LỤC

Lời nói đầu

Những chữ viết tắt trong giáo trình

Chương II: Bệnh các cơ quan phụ thuộc nhãn cầu

ThS Nguyễn Quốc Anh

Chương IV: Bệnh bán phần sau nhãn cầu

ThS Nguyễn Quốc Anh

14

7

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG GIÁO TRÌNH

APC : Adenopharyngoconjuntivitis - Virus gây viêm kết mạc, họng, hạch

CT : Computed tomography - Chụp X quang cắt lớp kết hợp computer

D : Diop - Đơn vị đo lực khúc xạ (quang học)

HSV : Herpes simplex virus - Virus herpes simplex

MP : Mắt phải

MT : Mắt trái

MRI : Magnetic resonance imaging

YAG : Lade YAG - một loại lade cường độ cao

WHO : Tổ chức Y tế Thế giới

đ

9

ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU - SINH LÝ CƠ QUAN THỊ GIÁC

Mắt và đường dẫn truyền thị giác cùng trung khu phân tích thị giác ở não cấu thành cơ quan thị giác Thị giác là một giác quan đem lại nhiều thông tin nhất (70%) cho cuộc sống của một con người Về phương diện giải phẫu người ta chia cơ quan thị giác ra làm ba bộ phận chính:

- Nhãn cầu

- Bộ phận bảo vệ và bộ phận phụ thuộc nhãn cầu

- Đường dẫn truyền và trung khu thị giác

1 Nhãn cầu (Eye ball)

1 Giác mạc 2 Kết mạc 3 Củng mạc 4 Thị thần kinh 5 Tiền phòng 6 ống Schlemm 7 Mống mắt 8 Thể mi 9 Hậu phòng 10 Thể thuỷ tinh 11 Dây Zinn.12 Hắc mạc.13 Võng mạc 14

Dịch kính 15 Hoàng điểm 16 Tĩnh mạch xoắn.17 Động mạch mi sau

Hình1.1: Thiết đồ cắt đứng dọc nhãn cầu

10

Nhãn cầu có dạng hình cầu với lớp vỏ là củng mạc (4/5 đến 5/6 diện tích ở phía sau) và giác mạc (1/5 đến 1/6 diện tích ở phía trước), đường kính trước sau 23 - 24mm, chu vi 75m, thể tích 6,5ml, trọng lượng khoảng 7 - 7,5g

Cấu tạo chính của nhãn cầu gồm ba lớp màng bọc và chứa bên trong đó là các môi trường trong suốt Các lớp màng bọc tạo cho nhãn cầu trở thành một buồng tối, các môi truờng trong suốt đóng vai trò như các thấu kính hội tụ Các yếu tố

đó làm cho nhãn cầu giống như một máy ảnh

1.1 Các lớp màng bọc:

1.1.1 Giác mạc (Cornea):

Giác mạc là một lớp màng trong suốt có hình chỏm cầu đường kính 10 - 11mm,

độ dày ở khu trung tâm 0,5mm ở ngoại vi từ 0,7 - 1mm Xung quanh giác mạc (nơi tiếp giáp giác mạc với củng mạc) là vùng rìa Vùng rìa là nơi có các tế bào nguồn liên tục sản sinh ra các tế bào biểu mô giác mạc Giác mạc không có mạch máu nhưng rất phong phú về thần kinh Sự nuôi dưỡng giác mạc là do thẩm thấu từ nước mắt, thủy dịch và từ các mao mạch ở vùng rìa Về phương diện tổ chức học, giác mạc được chia thành 5 lớp (hình 1.2):

11

Hình 1 2: Cấu trúc tổ chức học giác mạc

ep: Biểu mô, m: Màng đáy biểu mô, b: Màng Bowman, s: Nhu mô, d: Màng Descemet,

en: Nội mô

- Biểu mô: dày chừng 50m, có 5-7 lớp tế bào, là loại biểu mô lát tầng không

sừng hoá, các tế bào biểu mô liên tục được đổi mới theo chu kỳ khoảng 7 - 10

ngày Chất lượng của biểu mô phụ thuộc rất chặt chẽ vào số lượng và chất

lượng nước mắt

+ Màng Bowmann: được coi như là màng đáy của lớp biểu mô, dai, phẳng và

thuần nhất, dày chừng 10m Màng Bowmann không tái tạo lại được khi bị tổn

thương

+ Lớp nhu mô: dày khoảng 400m, chiếm 4/5 bề dày giác mạc, được cấu tạo

bởi những lá mỏng chất collagen sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, xen

kẽ đó là các tế bào sợi keratocyt

+ Màng Descemet là ranh giới giữa hai lớp nhu mô và nội mô, dày chừng

10m, bằng phẳng, thuần nhất và dai Có thể coi nó như màng đáy của nội mô

12

+ Lớp nội mô: cấu tạo bởi một lớp duy nhất các tế bào hình đa diện, dẹt Mật

độ tế bào nội mô khoảng 2.500TB/1mm2 Nội mô đảm bảo cho sự trong suốt của giác mạc Khi bị tổn thương, tế bào nội mô không có khả năng tái tạo Để che phủ vị trí bị tổn thương, các tế bào nội mô lân cận phải dẹt phẳng ra để tăng diện tích do đó làm cho mật độ tế bào nội mô bị giảm đi

Phân bố thần kinh cho giác mạc là nhánh mắt của dây V

Củng mạc có cấu tạo ba lớp không rõ ràng:

+ Lớp thượng củng mạc dưới bao Tenon gồm những mô sợi lỏng lẻo liên kết với các mạch máu

+ Lớp nhu mô gồm những bó collagen có cấu tạo hình gợn sóng

+ Lớp trong cùng gồm các sợi nhỏ hơn

Củng mạc được nuôi dưỡng bởi các mạch máu thượng củng mạc ở phía lớp ngoài và các mạch hắc mạc ở phía lớp trong Nhu mô củng mạc rất ít thần kinh

và cũng được xem như vô mạch Với đặc điểm cấu tạo và nuôi dưỡng này, củng mạc khi bị vết thương thì không thể tự liền mà trái lại, có xu hướng ngày càng toác rộng Vì vậy vết thương củng mạc bắt buộc phải được khâu lại

1.1.3 Màng bồ đào (uvea):

Màng bồ đào là lớp màng mạch có sắc tố nằm giữa võng mạc ở trong và củng mạc ở ngoài bao gồm:

- Màng bồ đào trước: là mống mắt và thể mi

- Màng bồ đào sau: là hắc mạc (mạch mạc, màng mạch nho )

- Cơ vòng (sphincter): các thớ cơ xếp hình vòng tròn quanh đồng tử do thần kinh phó giao cảm chi phối, làm nhiệm vụ co đồng tử

- Cơ tia: các thớ cơ xếp theo hình nan hoa do thần kinh giao cảm chi phối làm nhiệm vụ giãn đồng tử

Về đại thể, mống mắt có hai lớp: lớp trước chứa sắc tố nâu tạo mắt màu nâu (ở chủng tộc da trắng thì đây là màu xanh nước biển), lớp sau chứa sắc tố đen + Thể mi (ciliary body): gồm hai phần

- 1/3 trước là phần nhô về phía trong nhãn cầu gồm có cơ thể mi do dây III chi phối làm nhiệm vụ điều tiết Khi cơ thể mi co lại thì dây chằng Zinn chùng lại, thể thủy tinh phồng lên làm tăng lực khúc xạ chung của mắt Các nếp thể mi chứa các đám rối mao mạch làm nhiệm vụ tiết thủy dịch

1.1.4 Võng mạc (retina):

Võng mạc là một mô mỏng, trong suốt, lót trong cùng của các lớp màng bọc nhãn cầu đi từ vùng đáy (ora serrata) đến gai thị

+ Về phương diện lâm sàng người ta phân ra:

- Võng mạc trung tâm: một vùng trung tâm cực sau đường kính khoảng 5 - 6mm

- Vùng hoàng điểm (macula) là một vùng võng mạc ở chính trung tâm có hình bầu dục mà đường kính dọc là 1,5mm và đường kính ngang là 2mm

- Vùng vô mạch trung tâm có đường kính chừng 500m - 600m, là vùng hoàn toàn tế bào nón, không có tế bào que

- Vùng trung tâm hoàng điểm (cũng là trung tâm của vùng vô mạch - foveola) còn gọi là hố trung tâm tương ứng với điểm định thị của mắt Khi soi đáy mắt

ta sẽ thấy vùng này màu vàng da cam sẫm hơn xung quanh và có một chấm sáng chói, gọn được gọi là ánh trung tâm hoàng điểm Đường kính của hố trung tâm khoảng 200 - 300m

Vùng này tập trung toàn tế bào nón và đặc biệt là ở đây có bao nhiêu tế bào cảm thụ thì có bấy nhiêu sợi trục thần kinh, do đó có khả năng phân tích thị giác cao cho thị lực cao nhất - đó là thị lực trung tâm

+ Về phương diện mô học, võng mạc được phân ra 10 lớp theo thứ tự từ ngoài vào trong (hình 1.4):

- Biểu mô sắc tố (1): ngăn cách với hắc mạc bởi màng Brush Lớp này có vai trò rất quan trọng trong quá trình chuyển hoá của các tế bào quang thụ và chúng còn hấp thu tia cực tím

- Lớp tế bào nón và que (2)

15

- Màng ngăn trong (3): có những lỗ nhỏ cho các trụ giác của tế bào nón và que xuyên qua

Hình 1.4: Sơ đồ cấu trúc mô học giác mạc

- Lớp nhân ngoài (4): gồm hai nhóm nhân, nhóm ở phía ngoài là tập hợp nhân của các tế bào nón, nhóm ở phía trong là tập hợp nhân của các tế bào que

- Lớp rối ngoài (5): là nơi tiếp xúc giữa các trụ giác của các tế bào que và nón với các trụ của các tế bào lưỡng cực Trên lâm sàng, đây là vùng hay tích tụ các xuất tiết hay xuất huyết của võng mạc

- Lớp nhân trong (6): là tập hợp nhân của các tế bào lưỡng cực và các tế bào liên hợp, đó là các tế bào đuôi ngắn (amacrine), tế bào ngang, tế bào đỡ (Muller)

- Lớp rối trong (7): nơi tiếp giáp giữa các tế bào vừa nêu ở lớp nhân trong với các trụ của tế bào hạch

- Lớp màng ngăn trong (10): là một màng mỏng áp sát ở mặt trong võng mạc Dịch kính cũng được gắn vào lớp màng này bằng những liên kết dạng sợi mịn + Phân bố mạch máu võng mạc:

Có hai hệ thống mạch máu nuôi võng mạc

- Hệ thống mạch máu hắc mạc: tưới máu cho các lớp phía 2/3 ngoài của võng mạc cảm thụ

- Hệ thống động mạch trung tâm võng mạc: động mạch trung tâm võng mạc là một nhánh bên của động mạch mắt tưới máu cho các lớp phía 1/3 trong của võng mạc cảm thụ

Một đặc điểm quan trọng của động mạch võng mạc là các nhánh của nó phân chia theo kiểu tận và không có tiếp nối với hệ thống tuần hoàn hắc mạc Sự tiếp nối chỉ có ở các mao mạch quanh vùng trung tâm hoàng điểm Tại vùng trung tâm hoàng điểm không có mạch máu, sự nuôi dưỡng vùng này là do thẩm thấu

từ các mao mạch hắc mạc

Tĩnh mạch võng mạc có phân bố giống như động mạch, các nhánh tĩnh mạch tập hợp thành một thân tĩnh mạch, đó là tĩnh mạch trung tâm võng mạc ở tại gai thị

Ở người, khoảng 20% đến 50% trường hợp có một động mạch thể mi - võng mạc đi từ bờ phía thái dương của gai thị tiến về phía hoàng điểm cấp máu cho toàn bộ hoặc một phần của vùng này Khi động mạch trung tâm võng mạc bị tắc thì vùng hoàng điểm vẫn có được hai nguồn nuôi dưỡng nói trên, vì vậy mà

có dấu hiệu "hoàng điểm anh đào"

1.2 Các môi trường trong suốt:

17

Thể thủy tinh cùng các dây chằng Zinn treo nó tạo thành một vách chia nhãn cầu ra làm hai khoang nhỏ: khoang nhỏ ở phía trước lại được vách mống mắt ngăn ra thành tiền phòng và hậu phòng chứa thủy dịch Khoang lớn ở phía sau chứa dịch kính

1.2.1 Tiền phòng, hậu phòng, góc tiền phòng và thủy dịch (anterior chamber, posterior chamber, the angle of the anterior chamber, aqueous humour):

+ Tiền phòng là khoang nằm giữa mặt sau giác mạc và mặt trước mống mắt Khoảng cách trung bình giữa hai chi tiết này là 3mm, xa hơn ở mắt cận thị, mắt không còn thể thủy tinh, gần hơn ở mắt viễn thị Hậu phòng là khoang hẹp hơn với giới hạn trước là mặt sau mống mắt, giới hạn sau là vách tạo nên bởi mặt trước phần lồi của thể mi, các dây chằng Zinn và mặt trước thể thủy tinh

+ Đỉnh góc giữa mống mắt - giác mạc (góc tiền phòng), nơi tiếp nối giác mạc - củng mạc và mống mắt có cấu trúc rất đặc biệt: trong cùng là vùng bè (lưới bè) được cấu tạo bởi những sợi keo đàn hồi được phủ bởi lớp tế bào nội mô, ngoài lưới bè là ống Schlemm Đó là một ống chạy vòng quanh vùng rìa có lớp nội

mô che phủ trong lòng ống Ống thông với lưới bè ở thành trong bởi nhiều lỗ sàng trên một màng đáy, thành ngoài của ống thông với nhiều tĩnh mạch củng mạc sâu và nông, một số thông thẳng với tĩnh mạch thượng củng mạc, đó là các tĩnh mạch nước

Hình 1.5: Cấu tạo góc tiền phòng

- Duy trì nhãn áp, duy trì hình thể nhãn cầu: nếu dòng thủy dịch bị ứ trệ thì nhãn áp sẽ tăng gây bệnh glocom Nếu thủy dịch được sản xuất không đủ gây

1.2.2 Thể thủy tinh (lens):

Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi, trong suốt, không có mạch máu Cấu trúc của nó gồm:

- Phần nhân (nucleus)

Hình 1.6: Mặt cắt đứng dọc thể thủy tinh

1 Bao thể thủy tinh 2 Phần vỏ thể thủy tinh 3 Nhân thể thủy tinh

19

- Phần vỏ (cortex): cấu tạo gồm các sợi thể thủy tinh

- Bao (capsula): phân biệt vùng bao trước (mặt trước) và bao sau (mặt sau) Bao thể thủy tinh dày hơn ở vùng xích đạo nơi có chỗ bám của các dây chằng Zinn (21m) và mỏng ở vùng cực (4m)

Thể thủy tinh được tiếp nối với các nếp thể mi bằng các dây treo Zinn (annular ligament of Zinn) Khoảng cách từ xích đạo thể thủy tinh tới thể mi chỉ là 0,5mm và các dây chằng Zinn tạo nên như một rào chắn

Ở phía sau, thể thủy tinh liên kết với màng dịch kính trước bởi dây chằng Wierger Dây chằng này chắc ở người trẻ và lỏng lẻo ở tuổi già

Một chức năng rất quan trọng của thể thủy tinh là hội tụ ánh sáng vào võng mạc do công suất hội tụ của nó là 12D và có thể thay đổi công suất này nhờ sự thay đổi độ cong của hai mặt trước sau qua cơ chế điều tiết

1.2.3 Dịch kính (vitreous body):

Khoang dịch kính chiếm 2/3 sau thể tích nhãn cầu với giới hạn ở phía trước là thể thủy tinh và vòng các dây chằng Zinn, ở phía sau là võng mạc và gai thị Dịch kính có cấu tạo dạng gel, lớp ngoài cùng của khối dịch kính đông đặc thành màng (màng bọc dịch kính) Giữa khối dịch kính và võng mạc có những chỗ dính chặt nhất là ở vùng pars plana (vùng nền của dịch kính), quanh gai thị

Hinh 1.7: Liên quan thể thủy tinh - thể mi

1 các tua mi 2 các dây Zinn 3 xich đạo thể thủy tinh

20

và vùng hoàng điểm Ở phía trước, khối dịch kính dính vào mặt sau thể thủy tinh bởi dây chằng Wierger, dây chằng này chắc ở người trẻ, lỏng lẻo ở tuổi già Vì vậy khi đục thể thủy tinh tuổi già có thể dễ dàng lấy bỏ toàn bộ thể thủy tinh (lấy thể thủy tinh trong bao)

2 Bộ phận bảo vệ và phụ thuộc nhãn cầu

2.1 Hốc mắt:

Hốc mắt là một hốc xương có hình tháp mà đáy thì mở ra phía trước và gần như vuông (bờ hốc mắt); đỉnh ở phía sau, nơi tương ứng với lỗ thị giác và thông với tầng giữa của đáy sọ Hốc mắt có bốn thành:

+ Thành trên (trần hốc mắt): rất mỏng và dễ vỡ, ngăn cách hốc mắt với mặt dưới của não trước Có thể mở thành trên sau khi đi qua xương trán và vén não trước để tiếp cận các tổn thương bệnh lý của hốc mắt Ở phía trước ngoài nơi gần bờ hốc mắt có một chỗ hõm là vị trí của tuyến lệ chính Ở thành trên đoạn phía trước còn liên quan với xoang trán

+ Thành trong: gần như theo mặt phẳng đứng dọc Ở phía trước, nơi sát gần bờ hốc mắt là hố lệ chứa túi lệ Liên quan của thành trong từ trước ra sau là: khoang mũi, xoang sàng và xoang bướm Thành trong rất mỏng, có chỗ chỉ 0,2

- 0,3mm do đó có mối liên quan sinh bệnh lý phong phú giữa các xoang và mắt

Hình 1.8: Các thành hốc mắt

1.Thành trên 2 Thành trong 3 Thành dưới 4.Thành ngoài

21

+ Thành dưới (sàn hốc mắt): đồng thời là trần của xoang hàm

Thành trong và thành dưới có thể được cắt bỏ ở 2/3 sau để giảm áp hốc mắt trong điều trị lồi mắt nặng do Basedow

+ Thành ngoài: là thành dày nhất, bờ và phần trước thành ngoài là vùng hay được dùng để mở đường vào trong phẫu thuật hốc mắt

2.2 Mi mắt:

Mỗi mắt có mi trên và mi dưới, mỗi mi có bờ tự do với hàng lông mi mà khi mắt nhắm lại thì bờ tự do mi trên và mi dưới áp chặt vào nhau và che kín nhãn cầu, khi mở thì tạo ra khe mi Mi mắt che phủ và bảo vệ phần trước nhãn cầu nhờ động tác chớp mắt theo ý muốn hoặc theo phản xạ đồng thời cũng góp phần điều chỉnh lượng ánh sáng tới mắt Mi trên cơ động hơn mi dưới, khi mắt nhắm thì đồng thời nhãn cầu được xoay lên trên, giác mạc do đó hoàn toàn được mi trên che phủ Mỗi lần chớp hoặc nhắm mắt, mi mắt lại quét 1 lớp mỏng nước mắt lên bề mặt giác mạc

Mi mắt được cấu tạo bởi da - cơ - sợi và niêm mạc Trên thiết đồ cắt đứng dọc

mí mắt từ trước ra sau gồm có:

+ Da: rất mịn, mỏng và đàn hồi

+ Cơ vòng cung mi: đảm nhận chức năng nhắm, chớp mắt do dây VII chi phối + Cân cơ nâng mi trên: cơ này xuất phát từ vòng Zinn ở gần đỉnh hốc mắt tới

22

bám vào sụn mi ở bờ trên và mặt trước và có những nhánh bám da Cơ do dây III chi phối có tác dụng nâng mi trên, mở mắt Nếu cơ này bị liệt sẽ gây chứng sụp

mi

+ Sụn mi: khung sụn xơ hình thành bởi sụn mi trên và sụn mi dưới được căng

ra hai bên bởi dây chằng mi trong bám vào bờ trong xương hốc mắt và dây chằng mí ngoài, bám vào bờ ngoài xương hốc mắt Sụn mi đối với mí mắt được

ví như xương chi đối với chi thể Gọi là sụn nhưng thực ra đây chỉ gồm các mô sợi kết chặt lại mà hoàn toàn không có sụn Sụn mi dài chừng 3cm dày 1mm Sụn mi trên cao chừng 1cm, sụn mi dưới cao chừng 0,4 cm hơi cong với chiều lồi ra phía trước, mặt lõm hướng ra phía sau tạo cho mí ôm sát nhãn cầu Trong lòng sụn chứa các tuyến Meibomius và lỗ thoát của các tuyến sụn này nằm ở

bờ tự do của mi, đó thực chất là tuyến bã nhờn

+ Kết mạc: kết mạc ở mặt sau sụn mi bám chặt vào sụn, không thể bóc tách khi phẫu thuật

1 Cơ vòng cung mi, 2 Tuyến mồ hôi, 3 Nang lông, 4 Tuyến Zeis, 5 Lông mi, 6 Tuyến Moll, 7 Phần mi của cơ vòng cung mi, 8 Phần dưới sụn của cơ vòng cung mi, 9&13 Động mạch nuôi

mi, 10 Tuyến Meibomius, 11 Tuyến Wolfring, 12 Nếp gấp kết mạc, 14 Tuyến Krause, 15 Cơ

Muler, 16 Cân cơ nâng mi trên, 17 Tổ chức mỡ

Hình 1.9: Thiết đồ cắt đứng dọc mi trên

23

+ Phía trước sụn, gần bờ tự do có các nang chân lông mi và gắn với nó là tuyến

mồ hôi Zeiss Thần kinh chi phối cảm giác của mi mắt trên là do nhánh của dây V1, mi mắt dưới là do nhánh của dây V2 Nuôi dưỡng cho mi là các nhánh của động mạch … Nhìn chung hệ thống mạch máu nuôi mi rất phong phú Các vết thương ở mi do đó được phép khâu kín kỳ đầu

2.3 Các cơ vận nhãn:

Có ba đôi cơ đảm nhận chức năng vận động cho mỗi nhãn cầu gồm hai đôi cơ thẳng và một đôi cơ chéo

+ Cơ thẳng trên, cơ thẳng dưới: đảm bảo chủ yếu cho động tác nhìn lên trên,

xuống dưới, thần kinh chi phối hai cơ thẳng này là dây III

+ Cơ thẳng trong, cơ thẳng ngoài: đảm bảo chủ yếu cho động tác liếc trong, liếc ngoài Thần kinh chi phối cơ thẳng trong là dây III, cho cơ thẳng ngoài là dây VI

Các cơ thẳng đều có nguyên ủy ở vòng Zinn (vòng gân bao quanh lỗ thị ở đỉnh hốc mắt) và đi ra trước rồi bám vào củng mạc phần trước nhãn cầu ở các điểm

Hình 1.10: Sơ đồ các cơ vận nhãn

1 Cơ nâng mi trên, 2 Cơ thẳng trên, 3 Cơ thẳng ngoài, 4 Cơ thẳng dưới,

5 Cơ chéo bé, 6 Cơ chéo lớn.

24

tương ứng Nếu nối các điểm bám của bốn cơ này lại sẽ được một vòng xoáy (vòng xoáy Tillaux) mà điểm gần rìa nhất là điểm bám của cơ thẳng trong (cách rìa 5,5 mm), thứ tự đến cơ thẳng dưới (6,5 mm), thẳng ngoài (6,9 mm) và

xa nhất là thẳng trên (7,7 mm)

+ Cơ chéo lớn và cơ chéo bé (còn gọi là cơ chéo trên, cơ chéo dưới):

- Cơ chéo lớn xuất phát từ vòng Zinn đi tới một ròng rọc ở góc trên trong ngay sau bờ xương hốc mắt Sau khi qua ròng rọc, cơ quặt ra phía sau ngoài đi xuống bám vào góc phần tư sau - trên - ngoài của nhãn cầu Tác dụng chủ yếu của cơ chéo lớn là liếc mắt xuống dưới Thần kinh chi phối cơ chéo lớn là dây

IV

- Cơ chéo bé xuất phát từ góc dưới trong, ngay sau bờ xương hốc mắt đi ra phía sau ngoài, bám vào củng mạc ở góc phần tư sau - dưới - ngoài của nhãn cầu; tác dụng chính của nó là liếc mắt lên trên Thần kinh chi phối cơ chéo bé là dây III

+ Kết mạc mi: bám chặt vào sụn, không thể bóc tách ra được

+ Kết mạc túi cùng: là đoạn gấp lại giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu

25

Hình 1.11: Kết mạc (nét đậm) và các tuyến lệ phụ

(thiết đồ cắt đứng dọc qua trung tâm nhãn cầu trong tư thế nhắm mắt)

Các túi cùng trên và dưới là sâu và rõ Túi cùng trên sâu nhất, chừng 14mm + Kết mạc nhãn cầu: kết mạc thì trong, mỏng áp lên bề mặt củng mạc có màu trắng cho nên phần này của kết mạc thường được gọi là “lòng trắng” để phân biệt với giác mạc là “lòng đen”

+ Kết mạc cục lệ: là phần kết mạc ở góc trong của mắt, ở đây có rải rác lông tơ Bình thường kết mạc mi áp sát vào kết mạc nhãn cầu và hai lớp này trượt lên nhau khi liếc mắt Nước mắt làm nhiệm vụ bôi trơn cho động tác này

2.5 Lệ bộ:

Lệ bộ gồm phần tiết nước mắt là các tuyến lệ, phần phân phối nước mắt là mi mắt với các tuyến Meibomius và phần bài tiết nước mắt (lệ đạo)

2.5.1 Phần tiết nước mắt (secretory system):

Tuyến lệ chính nằm trong một hốc xương ở trần hốc mắt phía trên ngoài, ngay sau bờ xương hốc mắt Có khoảng 10 - 12 lỗ tiết của tuyến lệ chính nằm ở túi cùng kết mạc phía trên ngoài

Các tuyến lệ phụ nằm rải rác ở kết mạc: các tuyến Krause ở túi cùng trên, dưới

và cục lệ Các tuyến Wolfring ở kết mạc túi cùng trên nơi gần bờ trên sụn Các

H Tuyến Henle, I.F Túi cùng dưới của kết mạc, K Tuyến Krause, L Tuyến lệ chính,

M Tuyến Manz, S.F Túi cùng trên của kết mạc, W Tuyến Wolfring

26

tuyến Henlé nằm ở kết mạc mí và tuyến Manz ở kết mạc nhãn cầu Ngoài ra còn phải kể tới rất nhiều tế bào đài tiết nhầy phân bố ở khắp kết mạc

Các tuyến lệ phụ cùng các tế bào đài tiết nhầy có vai trò chủ yếu trong việc tạo

ra một màng film nước mắt ở bề mặt kết - giác mạc

2.5.2 Phần bài tiết nước mắt (excretory system):

Đường dẫn lệ (lệ đạo) bắt đầu từ điểm lệ trên và điểm lệ dưới ở bờ mi trên và dưới, nơi cách góc trong chừng 5 - 6mm, tiếp đó là lệ quản trên và lệ quản dưới

đi ngang vào trong chừng 8mm rồi đổ vào một ống chung Ống chung cắm vào thành ngoài của túi lệ Có chừng 10% các trường hợp hai lệ quản đổ thẳng vào túi lệ bằng hai đường riêng rẽ

Túi lệ là một đoạn phình rộng của lệ đạo nằm theo chiều thẳng đứng, có chiều cao chừng 8mm và nằm gọn trong một máng xương ở góc dưới trong của hốc mắt, phía sau dây chằng mi trong, Tiếp theo túi lệ là ống lệ mũi Đó là một ống nằm trong xương hàm trên Ống lệ mũi thông ra ngách mũi dưới

1&2 Tuyến lệ chính, 3 Lệ quản trên, 4 Lệ quản dưới, 5 Túi lệ, 6 ống lệ mũi

Hình 1.12: Sơ đồ lệ bộ

27

2.5.3 Phần phân bố nước mắt (distribution system):

Nước mắt sau khi được chế tiết từ các tuyến lệ được bổ sung thành phần từ tuyến Meibomius Nhờ sự vận động của mi mắt, nước mắt sẽ được dàn ra khắp

bề mặt nhãn cầu để làm nhiệm vụ bôi trơn, dinh dưỡng và làm sạch kết - giác mạc Động tác chớp mắt dồn nước mắt vào góc trong (vùng hồ lệ) và tạo lực hút nước mắt vào lệ đạo Nếu mi mắt bị biến dạng thì sự lưu thông nước mắt do

đó cũng sẽ bị ảnh hưởng

3 Đường dẫn truyền và trung khu thị giác

+ Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu từ võng mạc, kết thúc ở vỏ não vùng chẩm

là đoạn trong sọ dài chừng 1cm Tổng cộng dây II dài khoảng hơn 5cm Về mặt ứng dụng lâm sàng có thể chia dây ra làm hai đoạn: đoạn trước có bó mạch đi trong trục của dây, khi có sự chèn ép sẽ gây ứ phù gai thị, cương tụ hệ thống tĩnh mạch trung tâm võng mạc Đoạn sau dễ bị viêm trong quá trình viêm của các xoang lân cận gây chứng viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu

- Giao thoa thị giác (optic chiasma): Là một dải dẹt, thon và gần vuông, kích thước 5 x 12mm, dày 3 - 4mm; hai góc trước ngoài nối với hai dây thần kinh thị giác, hai góc sau ngoài nối với dải thị giác Mặt trên của giao thoa là lá trên

28

thị và vùng phễu với sàn của não thất IV và rễ trong của dải khứu giác Mặt dưới có tuyến yên nằm trong hố yên Hai cạnh ngoài tiếp xúc với xoang tĩnh mạch hang Bệnh lý u của tuyến yên ảnh hưởng rất rõ tới giao thoa thị giác, biểu hiện trên lâm sàng bằng những chỗ khuyết đặc hiệu trên thị trường

- Dải thị giác (optic tract): tiếp liền góc sau ngoài của giao thoa thị Dải thị giác

có hình trụ hơi dẹt đi hướng ra sau và chếch ra ngoài trông như một dây

đai thắt quanh cuống não (hình 1 13) Những sợi thần kinh ở trong dải thị cuối

Dây thần kinh thị giác 2 Giao thoa thị 3 Dải thị giác 4 Thể gối ngoài

5 Thể gối trong 6 Tia thị (bó trên) 7 Tia thị (bó dưới)

cùng chia làm hai bó: các sợi của bó ngoài tận cùng ở thể gối ngoài và phần sau đồi não (pulvinar), bó trong tận cùng ở thể gối trong

Hình 1.13: Dải thị giác và tia thị

29

- Các tia thị giác Gratiolet (optic radiation): Từ thể gối ngoài tia thị đi ra phía trước ngoài tạo nên cuống thị rồi lại tiếp tục toả ra và vòng về phía sau như nan quạt và chia làm hai bó chính: bó trên toả ra và đi tới phía trên sừng thái dương của não thất bên và từ đấy tiếp tục đi tới thành ngoài của sừng chẩm và tận cùng ở mép trước của khe cựa Bó dưới đi vào mặt ngoài của não thất bên và tận cùng ở mép sau của khe cựa

- Trung tâm thị giác: nằm ở thùy chẩm, thuộc vùng cunéus Các sợi thần kinh thị giác cuối cùng đến trung khu thị giác ở diện 17 của Brosdman Ở đấy hình thành những điểm tương ứng với võng mạc

30

Hình 1.14: Phân bố định khu các sợi thần kinh thị giác

và sự liên quan tới tổn khuyết thị trường

+ Phân bố định khu các sợi thần kinh thị giác (hình 1.14):

Ở giao thoa thị giác có sự bắt chéo nhưng do chỉ có sự bắt chéo các sợi thần kinh của võng mạc phía mũi của hai mắt, các sợi thần kinh võng mạc phía thái dương của mắt nào vẫn đi về vỏ não của phía cùng bên ấy cho nên tín hiệu thị giác của võng mạc phía thái dương mắt phải và phía mũi của mắt trái được truyền về vỏ não bên phải Tín hiệu thị giác của võng mạc phía thái dương mắt trái và phía mũi mắt phải được truyền về vỏ não bên trái

Thái dương MP + mũi MT → não phải

Thái dương MT + mũi MP → não trái

Về phương diện quang học, vật nào cũng được mắt nhìn dưới một góc , góc này được tạo bởi 2 tia sáng đi từ 2 đầu A, B của vật và gặp nhau ở một điểm -

đó là điểm nút của mắt nằm ở gần cực sau thể thuỷ tinh Góc nhìn  tỷ lệ thuận với độ lớn của vật, tỷ lệ nghịch với khoảng cách từ mắt tới vật

Khi di chuyển A - B lại gần nhau, góc nhìn  càng nhỏ dần đến 1 lúc nào đó mắt sẽ cảm nhận A, B như bị chập lại làm một Góc  ở lúc mắt còn thấy được hai điểm A - B riêng biệt trước khi bị chập lại chính là khả năng phân li tối thiểu của mắt Trong những điều kiện ánh sáng tốt khả năng phân li tối thiểu có thể đạt tới góc 30"

1 = = '

- Góc giới hạn bằng 2', thị lực = 0 5

10

5 2

1

, ' = =

32

- Góc giới hạn bằng 10', thị lực = 0 1

10

1 , ' =

Cỡ chữ (mm)

Nét chữ (mm)

33

- Bảng hình dùng cho trẻ em

Một cách biểu diễn thị lực khác cũng còn được sách Tây Âu - Mỹ hay dùng là ghi khoảng cách mắt - bảng bằng đơn vị foot (1 foot = 30,48cm) Bảng thị lực nhìn xa được bố trí cách mắt 20 feet Kết quả thị lực là một phân số mà tử số là khoảng cách tính bằng foot giữa bảng thị lực và mắt bệnh nhân (20) Mẫu số biểu thị hàng chữ nhỏ nhất mà mắt bệnh nhân đọc được ở khoảng cách trên nhưng lại ở dưới dạng khoảng cách để mắt bình thường đọc được hàng chữ đó

Ví dụ:

60

20

tức là ở khoảng cách 20 feet, mắt bệnh nhân chỉ đọc được hàng chữ

mà mắt người bình thường có thể đọc được ở khoảng cách 60 feet

34

- Khi thị lực < 1/10 tức là đứng ở khoảng cách 5m bệnh nhân không đọc được dòng chữ to nhất (dòng 1/10) thì cho bệnh nhân di chuyển dần về phía bảng tới các khoảng cách 4m, 3m, 2m cho đến khi mắt nhìn thấy dòng chữ 1/10 Ví dụ

ở khoảng cách 1m thì mắt phải đọc được dòng chữ 1/10 Thị lực lúc đó sẽ là: mắt phải 1/10 cách 1m hoặc là 1/50 (mắt bình thường đọc thấy dòng này ở cự

+ Dùng ánh sáng:

Khi thị lực dưới mức bóng bàn tay thì dùng đèn chiếu vào mắt với tia sáng rất nhỏ để tránh lan toả sang mắt bên Nếu bệnh nhân thấy sáng tức là cảm giác sáng tối (+) Cần bật, tắt đèn vài lần để hỏi cảm giác lúc tối, lúc sáng cho chính xác

Nếu mắt không thấy ánh sáng tức là mù tuyệt đối hoặc ghi thị lực: sáng tối âm

tính (-)

2 Các tật khúc xạ

Mắt bình thường có được thị lực 10/10 không cần kính gọi là mắt chính thị Mắt có thị lực thấp hơn 10/10 nhưng khi nhìn qua lỗ có 1,2mm thị lực đạt 10/10 thì gọi đó là mắt không chính thị hay mắt có tật khúc xạ Nhóm này còn

2.2 Lão thị:

Phản xạ điều tiết xuất hiện và phát triển vào lúc 2 - 3 tuổi Cận điểm của trẻ em

10 tuổi là 7,0cm tương đương với lực điều tiết 14D

Bảng 1.2: Biến đổi điều tiết theo tuổi

chính thị)

Biên độ điều tiết

Thử kính cho mắt lão thị: Phải thử từng mắt kính với kính cầu thích hợp sau đó cho đeo kính ở hai mắt và đọc sách chừng 15’- 20’ nếu bệnh nhân có cảm giác nhẹ nhàng thoải mái là được

Ở tuổi già, thể thủy tinh dần dần bị đục Ở trạng thái đó thủy tinh thể cũng dần tăng độ khúc xạ làm cho mắt bị cận thị hoá như vậy số kính lão sẽ dần dần giảm đi Quy luật này lý giải hiện tượng các cụ già cao tuổi trước vẫn dùng kính lão rồi tới một lúc nào đó bỏ kính đi vẫn đọc được sách hoặc xâu kim, khâu vá Tuy nhiên tiếp theo đó là mắt các cụ sẽ mờ tăng dần do thuỷ tinh thể tăng độ đục cho đến lúc mù loà tức là thủy tinh thể đục hoàn toàn

2.3 Cận thị:

Về mặt quang học, cận thị đơn thuần  5D nên dùng kính điều chỉnh hoàn toàn

độ cận, nhất là trẻ em dưới 10 tuổi Việc điều chỉnh kính đủ số và đeo thường xuyên sẽ tạo điều kiện cho phản xạ điều tiết - qui tụ được phát huy, hạn chế biến chứng lác ngoài của cận thị

38

Cận thị ở người lớn có thể điều chỉnh không hết hoàn toàn, chủ yếu để nhìn xa cho rõ và nhìn gần thoải mái do lực điều tiết đã giảm nhiều so với trẻ Việc dùng kính không cần thường xuyên vì thị giác hai mắt đã ổn định, ít khả năng biến chứng lác ngoài

Số kính cần không chênh lệch nhau quá 2D giữa hai mắt để tránh bất đồng ảnh giữa hai võng mạc Với những mắt cận thị nặng, việc dùng kính tiếp xúc là rất thích hợp về mặt quang học nhưng cần lưu ý tính dung nạp, tính kinh tế, yếu tố môi trường (bụi bặm, nóng bức… là điều kiện cho vi khuẩn, nấm…phát triển) Kính gọng với mắt kính làm bằng thuỷ tinh thì nặng, nên dùng mắt loại plastic nhưng phải chú ý nhẹ nhàng khi sử dụng bảo quản để tránh sước trợt Cận thị nặng khó điều chỉnh hoàn toàn độ cận Thị lực nhìn xa của mắt cận thị nặng thường chỉ chỉnh cho đạt mức 4 / 10 - 5 / 10

Nguyên nhân cận thị có thể do mất sự phối hợp điều hoà giữa trục nhãn cầu và lực quang học của mắt tuy mỗi yếu tố này đều ở giới hạn bình thường Đó là loại cận thị đơn thuần Có loại cận thị nặng, tiến triển và nhiều biến chứng ở mắt đó là cận thị bệnh lý Đây là hậu quả của sự sai lạc trong phát triển cơ thể làm cho nhãn cầu phát triển quá lớn Cũng không thể bỏ qua các yếu tố ảnh hưởng đến độ cận như sự suy yếu của cơ thể: sau giai đoạn bệnh, kiệt sức, đái tháo đường (cận thị xuất hiện đột ngột cần nghĩ tới yếu tố này)

2.4 Viễn thị:

Mắt viễn thị là mắt mà hệ quang học có lực hội tụ kém đối với chiều dài của nhãn cầu do đó các tia sáng song song đi vào mắt hội tụ ở một điểm ở sau nhãn cầu Khi vật dịch chuyển càng gần mắt, ảnh càng lùi ra phía sau vì vậy mắt viễn thị nhìn gần mờ, nhìn xa cũng mờ Người bị viễn thị liên tục phải điều tiết, càng nhìn gần mắt càng phải điều tiết mạnh hơn

Ở trẻ em do lực điều tiết khoẻ bù trừ được độ viễn thị nhưng cũng có khi gây ra

co quắp điều tiết tạo nên hiện tượng giả cận thị Khi 15 - 16 tuổi do nhãn cầu lớn lên, viễn thị cũng sẽ nhẹ dần Viễn thị ở trẻ em có thể đưa tới biến chứng lác ẩn trong mất bù trừ gây cảm giác song thị từng lúc, nhức đầu và có thể còn gây lác trong do điều tiết Mắt viễn thị thường có nhãn cầu bé, góc tiền phòng hẹp và đó là cấu trúc thuận lợi cho sự phát sinh của glocom góc đóng

+ Nguyên nhân:

- Viễn thị do trục: đa số trường hợp là do trục nhãn cầu quá ngắn (nhãn cầu bé) Vào lúc sinh ra, các mắt đều bị viễn +2,5D đến +3D Cùng với sự lớn lên của cơ thể, nhãn cầu lớn dần để đạt chính thị Trục nhãn cầu mắt viễn thị thường ngắn chừng  2mm so với mắt chính thị Mỗi mm chiều dài trục tương ứng với độ viễn 3D

Sự thu ngắn trục trước - sau của nhãn cầu cũng xảy ra khi có bệnh lý như u hốc mắt, viêm tổ chức hốc mắt chèn vào cực sau nhãn cầu, u nội nhãn, nề phù

40

hắc võng mạc làm cho võng mạc bị đẩy lồi về phía buồng dịch kính, bong võng mạc Trong những tình huống này, viễn thị đóng vai trò như là một triệu chứng của bệnh

- Viễn thị do giác mạc: giác mạc có bán kính độ cong lớn (bề mặt nhãn cầu hơi dẹt phẳng) do bẩm sinh hoặc bệnh lý Tăng 1mm bán kính độ cong giác mạc sẽ gây viễn thị 6D

- Viễn thị do chỉ số khúc xạ: giảm chỉ số khúc xạ của mắt gặp trong hạ đường huyết ở người bệnh dùng insulin quá liều

- Các nguyên nhân khác: mất thể thuỷ tinh do bị sa lệch do chấn thương, do đã

mổ bỏ thể thủy tinh đục v.v …

+ Điều trị:

- Nếu không có rối loạn thị giác hai mắt: dùng kính (+) để khử độ viễn thị biểu hiện Cách tiến hành như sau: đo thị lực nhìn xa với kính (+) các số từ nhỏ đến lớn, lấy số kính có công suất khúc xạ cao nhất mà cho thị lực nhìn xa tốt nhất

- Khi có rối loạn thị giác hai mắt: rối loạn thường gặp là lác qui tụ ở trẻ em, cần tra Atropin 0,5% từ 4 - 5 ngày liền rồi soi bóng đồng tử tìm độ viễn thị tổng

số Cho số kính bằng độ viễn thị tổng số bớt đi +1diop để làm buông thả hoàn toàn sự điều tiết qui tụ của mắt

Do độ viễn thị ở trẻ em giảm dần theo tuổi cho nên hàng năm phải khám để điều chỉnh số kính cho thích hợp

2.4 Loạn thị:

Bệnh nhân loạn thị có thể có các triệu chứng chủ yếu:

+ Nhìn mờ, nhoè: thị lực kém ở mọi cự ly, với kính lỗ cũng không thể đạt được mức thị lực tối đa Bệnh nhân thấy chỗ sáng chỗ nhoè, hay nheo mắt, mau mỏi mắt

+ Song thị: loạn thị là nguyên nhân hay gặp nhất của song thị một mắt

+ Quáng mắt: ánh sáng mặt trời làm cho bệnh nhân rất khó chịu Đọc bảng thị lực chỗ được chỗ không do mất nét ngang hoặc nét đứng, hay nhầm các chữ na