[r]
Trang 1UBND Huyện hoành bồ
Phòng Giáo dục & đào tạo
Cộng hòa x hội chủ nghĩa việt namã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Tự do – Tự do – Hạnh phúc Hạnh phúc
Đơn xin dự tuyển vào lớp 6 THCS
Năm học 2008 – Tự do – Hạnh phúc 2009
Họ và tên học sinh (viết chữ in hoa): Triệu Thị Yến
Nam (nữ): Nữ Sinh ngày 23 tháng 07 năm 1995
Nơi sinh: Đồng Bé - Đồng Lâm – Tự do – Hạnh phúc Hoành Bồ – Tự do – Hạnh phúc Quảng Ninh
Dân tộc: Dao
Hộ khẩu thờng trú: Đồng Bé - Đồng Lâm – Tự do – Hạnh phúc Hoành Bồ – Tự do – Hạnh phúc Quảng Ninh
Đã hoàn thành chơng trình Tiểu học tại trờng: Tiểu học và THCS Đồng Lâm thuộc huyện : Hoành Bồ
Kết quả học tập, rèn luyện lớp cuối cấp tiểu học
Hạnh kiểm (Tốt, khá, cần cố gắng): Tốt
Học lực: (Giỏi, khá, trung bình, yếu): Trung bình
Tiêu chuẩn u tiên đợc hởng cộng thêm điểm (ghi rõ diện u tiên và giấy chứng
nhận kèm theo): Không có
Nguyện vọng:
Em xin dự tuyển vào lớp 6 trờng: TH&THCS Đồng Lâm
Thuộc huyện Hoành Bồ Hệ: Công lập
Sau khi trúng tuyển và nhập học em xin chấp hành nghiêm chỉnh nội quy nhà tr-ờng
Xác nhận của trờng Tiểu học
Đồng Lâm
Ngày tháng năm 2008 ngày tháng năm 2008
Hiệu trởng
Kí tên đóng dấu Cha (mẹ) học sinh(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)Học sinh