Tịnh Biên-Tịnh Biên-An Giang.[r]
Trang 1Mẫu số 02/THE CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Đ
ộc lập - Tự do - Hạnh phúc
TT Tịnh Biên, ngày 30 tháng 12 năm 2009
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gởi: Bảo hiểm xã hội Tỉnh An Giang Tôi tên là: La Thu Trang - Nam/nữ: Nam – Năm sinh: 1974
Địa chỉ: Khóm Xuân Biên-TT Tịnh Biên-Tịnh Biên-An Giang
Thẻ BHYT số: ……… Thời hạn sử dụng từ ngày: 01/01/2009 đến ngày 31/12/2009
Lý do cấp lại thẻ BHYT: Chưa có Thẻ BHYT hạn sử dụng 01/01/2010 đến ngày 31/12/2010
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ BHYT để thuận tiện khi đi khám chữa bệnh theo chế độ BHYT
Ngày 30 tháng 12 năm 2009
XÁC NHẬN CỦA TỔ CHỨC ĐƠN VỊ
( HOẶC UBND XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN ) NGƯỜI ĐỀ NGHỊ( Ký, ghi rõ họ tên )
La Thu Trang
BHXH Huyện ( TP / Thị xã ) xác nhận PHÒNG THU XÁC NHẬN