chẩn đoán hình ảnh

Giữa, ruột dày bất thường, hoặc phải, ruột bị tắc nghẽn, mà có thể thấy trong viêm ruột thừa cấp, sẽ không ép xẹp được, đồng thời bệnh nhân cảm giác đau chói khi ruột thừa bị đè ép.. b[r]

2 March 2020

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

1

BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS.NGUYỄN QUANG TRỌNG

1/ X QUANG QUY ƯỚC

2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIÊNTOÁN

VI-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VII- KẾT LUẬN

2

ĐẠI CƯƠNG

◼ VRT cấp là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất

◼ Tần suất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi 20-30

◼ Bệnh ít gặp hơn ở trẻ em và người già, nhưng ở hai tuổi này, tỷ

lệ tử vong lại cao nhất vì các biến chứng của VRT

◼ 70% số trường hợp VRT cấp có bệnh cảnh lâm sàng điển hình

◼ Chẩn đoán VRT cấp là một chẩn đoán thuộc về các bác sĩ lâmsàng Tuy nhiên, với những trường hợp không điển hình thì

CĐHẢ đóng một vài trò quyết định

◼ Tỷ lệ tử vong chung là 1%, chủ yếu là do biến chứng thủng

ĐẠI CƯƠNG

◼ Nói đến bệnh lý Ruột thừa,trước tiên phải nói đến Viêm ruột thừacấp và các biến chứng của nó:

- Viêm ruột thừa hoại tử

- Viêm phúc mạc ruột thừa

- Đám quánh ruột thừa (plegmon)

- Áp xe ruột thừa (abscess)

◼ Tiếp đến là một điều khá thú vị: Viêm ruột thừa tự khỏi

(Spontaneous resolving appendicitis)

◼ Cuối cùng, còn phải nói đến U:

- Thường gặp nhất là U nhầy ruột thừa (Appendiceal Mucocele)

- Ngoài ra, còn có Carcinoid tumor, Lymphoma…

GIẢI PHẪU HỌC

SINH LÝ BỆNHNGUYÊN DO GÂY TẮC

LÒNG RUỘT THỪA:

-60% do tăng sinh mô lympho

30% do sỏi ruột thừa

-10% do các nguyên nhân khác

(Ascaris, U, dị vật…)

SINH LÝ BỆNH:

Sự tắc nghẽn→ Tăng áp lực

trong lòng ruột thừa Vi khuẩn

nhân lên, xâm lấn thành ruộ

thừa → Ruột thừa viêm cấp →

Cuối cùng là hoại tử và thủng

ruột thừa

LÂM SÀNG

◼ Khởi đầu đau thượng vị, sau đó chuyển xuống HCP.

◼ Buồn nôn hoặc nôn ói.

◼ Chán ăn thường gặp đến nỗi nếu bệnh nhân (nhất là trẻ em) đói mà chán ăn thì phải nghi đến VRT cấp.

◼ Thân nhiệt bình thường hoặc hơi tăng, nếu sốt cao cần phải nghĩ đến biến chứng thủng.

◼ BC thường tăng, ưu thế Neutrophiles, nếu

BC > 20.000/mm3→ báo động khả năng thủng.

◼ Thăm khám: Mac Burney (+).

◼ Tuy vậy, một nghiên cứu cho thấy chẩn đoán lâm sàng VRT có tỷ lệ Dương tính giả là 20% và Âm tính giả là 20%.

VAI TRÒ CỦA CĐHẢ

1- X QUANG QUY ƯỚC:

Ít có giá trị chẩn đoán trừ khi thấy được sỏi ruột thừa cản quang(30%)

2- SIÊU ÂM:

-Rất hữu ích vì tiện lợi, nhanh chóng, rẻ tiền, không gây nhiễm xạ.-Siêu âm cũng rất có giá trị để chẩn đoán loại trừ các bệnh khác cũng gây đau vùng HCP, nhất là bệnh lý phụ khoa và tiết niệu

-Bất lợi của siêu âm là tùy vào khả năng của người khám

3-CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:

Có giá trị hơn cả Siêu âm chẩn đoán vì:

-Độ nhạy của Siêu âm=75-90% trong khi của CT=90-100%

-Độ chuyên biệt của SÂ=86-100% trong khi của CT=91-99%

-Độ chính xác của SÂ=89-93% trong khi của CT= 95-97%

X QUANG BỤNG: QUAI CANH GÁC

X QUANG VÀ CT BỤNG: SỎI PHÂN

11

X QUANG VÀ SIÊU ÂM BỤNG: SỎI PHÂN

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Without presurgical US With presurgical US

VAI TRÒ CUẢ SIÊU CHẨN ĐOÁN

Tác giả Năm Số cas Sensitivity

(%)

Specificity (%)

Accuracy (%)

60 111 90 200 465

89 75 89 68 70

100 100 95 98 95

95 88 93 92 85

RSNA 1999 CHICAGO

ÂM TÍNH GIẢ TRONG SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

1.Bệnh nhân béo phì→ Sóng Siêu âm khó xuyên sâu.

2 Liệt ruột hoặc tắc ruột non hay gặp ở VRT cấp có biến chứng→ hơi che làm hạn chế khảo sát

3.Phản ứng thành bụng→ khó thực hiện kỹ thuật đè ép.

4 Bàng quang căng hoặc thai trên 6 tháng→ khó thực

hiện đè ép.

5 Vị trí ruột thừa bất thường.

6 Bác sĩ Siêu âm thiếu kinh nghiệm.

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

Hình ảnh ruột thừa bình thường:

◼ Thấy được trên Siêu âm khoảng 4-35% ở người lớn nhưng thấy đến50% ở trẻ em

◼ Cắt ngang: hình bia với những vòng đồng tâm xen kẽ hồi âm dày vớihồi âm mỏng

◼ Cắt dọc: Hình ngón tay (finger sign) hay hình khúc dồi (sausage sign)

2 March 2020 17

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

Hình ảnh ruột thừa bình thường:

◼ Một nghiên cứu cho thấy ở lát cắt ngang ruột thừa, nếu thấy hìnhbàu dục (oval) toàn bộ ruột thừa, thì có thể loại trừ VRT cấp

◼ Nếu lát cắt ngang cho hình tròn thì ruột thừa có thể bình thườnghoặc đang viêm

Sơ đồ siêu âm đè ép Trái, ruột bình thường bị đè xẹp Giữa, ruột dày bất

thường, hoặc phải, ruột bị tắc nghẽn, mà có thể thấy trong viêm ruột thừa cấp, sẽ

không ép xẹp được, đồng thời bệnh nhân cảm giác đau chói khi ruột thừa bị đè ép

bằng đầu dò

(Dấu hiệu McBurney trên siêu âm dương tính).

Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 5th edition 2018 Copyright © 2018 by Elsevier, Inc

Hình ảnh ruột thừa bình thường:

- Nó chỉ bỉ đè ép một phần chứ không xẹp hoàn toàn như quai ruộtnon

- Cũng khác với ruột non là nó hoàn toàn không có nhu đông

- Nó có một đàu tận trong khi ruột non có 2 đầu mở

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA CẤP

◼ Dấu hiệu tại ruột thừa:

1/ Khẩu kính ruột thừa > 6mm, vách dầy > 3mm

2/ Đè ép, ruột thừa không xẹp

3/ Đau chói khi đè ép→ Sono-Mc Burney’s sign(+).

4/ Chóp ruột thừa là vị trí khởi đầu viêm và thủng,

5/ Sỏi ruột thừa: thấy được ở khoảng 30% bệnh nhân VRT cấp, sỏi cản âm, có bóng lưng thường nằm ở gấc ruột thừa 6/Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa kèm theo dịch (+hay-) 7/ Doppler: Tăng tín hiệu ở lớp dưới niêm vì các mạch máu

chủ yếu năm ở lớp này.

◼ Cấu trúc ống, một đầu tận, không nhu động, không đè

ép xẹp (đường kính ngoài ≥ 7 mm).

◼ > 6 mm có độ nhạy 64 %, nhưng độ chuyên biệt 94%.

◼ > 7 mm có độ nhạy 88% và độ chuyên biệt 100%.

◼ 6-7 mm: Hiện tượng giàu tưới máu thành ruột thừa giúp chẩn đoán ruột thừa viêm (độ nhạy 85%, độ chuyên biệt 90%).

MỘT VÀI Ý KIẾN MỚI VỀ SIÊU ÂM

VRT CẤP

Aya Kamaya et al Diagnostic Ultrasound – Abdomen and Pelvis Copyright © 2016 by Elsevier

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA CẤP

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ

◼ Dấu hiệu chẩn đoán:

1/ Mất liên tục hoặc mất hoàn toàn lớp echo dầy

dưới niêm.

2/ Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa (bình thường

echo kém, khi thâm nhiễm→ echo dầy) tạo nên nền tương phản với hình ảnh echo kém của VRT hoại tử 3/ Doppler: Không có tín hiệu màu ở lớp dưới niêm.

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

VIÊM RUỘT THỪA HOẠI TỬ

ruột thừa bên trong ổ áp-xe (vì áp-xe HCP có thể là của ruột thừa nhưng cũng có thể được hình thành bởi bệnh Crohn, viêm túi thừa

manh tràng hoặc biến chứng thủng trên ung thư manh tràng).

1.Dưới hoành.

2 Dưới gan.

3.Giữa các quai ruột.

4.Quanh ruột thừa.

5.Túi cùng Douglas.

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

ÁP XE RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM

ÁP XE RUỘT THỪA

ĐÁM QUÁNH RT

ABCÈS APPENDICULAIRE HYPODENSE AU CENTRE D’UN GROS PLASTRON PSEUDO TUMORAL

CHẨN ĐOÁN SIÊU ÂM VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI (Spontaneously resolving Appendicitis

14 days after

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI

(Spontaneously resolving Appendicitis

2 days after

2 days after

5 years after

VIÊM RUỘT THỪA TỰ KHỎI

(Spontaneously resolving Appendicitis

4 days after

14 weeks after

CT VIÊM RUỘT THỪA CẤP

46

CT VIÊM RUỘT THỪA CẤP

CT ÁP-XE RUỘT THỪA

◼ Một số trường hợp do tắc nghẽn ruột thừa bởi sỏi phân, dị vật…

◼ Một số trường hợp do tăng sản niêm mạc ruột thừa

◼ Tần suất: 1‰ ruột thừa được mổ

◼ Tuổi trung bình : 55 tuổi

◼ Nữ/ Nam= 4/1

◼ Bệnh lý thường liên quan: Adenocarcinoma đại tràng, U nhầy buồngtrứng

U NHẦY RUỘT THỪA

◼ X QUANG:

◼ Hình cầu, thành nhẵn

◼ Thường calci hóa ngoại vi dạng viền

◼ Chụp cản quang đại tràng, không thấy ruột thừa trám thuốc và khối

u nhầy choán chỗ góc hồi- manh tràng

◼ SIÊU ÂM:

- Cấu trúc dạng nang, bờ rõ với hồi âm mịn bên trong

- Có thể có những vòng hồi âm dày theo kiểu vỏ hành

- Có thể có những đốm hồi âm lắng đọng theo trọng lực

- Có thể calci hóa ngoại vi dạng viền

◼ SCANNER:

◼ Cấu trúc tròn, giới hạn rõ, đậm độ thấp 15-30HU

◼ Có thể calci hóa ngoại vi dạng viền

◼

U NHẦY RUỘT THỪA

U NHẦY RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

U NHẦY RUỘT THỪA

MỘT VÀI TRƯỜNG HỢP THỰC TẾ

VỀ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

2 March 2020 56

Sốt, đau hố chậu phải

Sốt, đau hố chậu phải.

Sốt, đau hố chậu phải.

Điều chỉnh tối ưu siêu âm Doppler:

- Hộp màu nhỏ.

- Thang tốc độ màu: 3-5 cm/s (< 1000

Hz).

- Doppler năng lượng > Doppler màu.

Sốt, đau hố chậu phải

2 March 2020 60

Sốt, đau hố chậu phải

2 March 2020 61

Sốt, đau hố chậu phải

Sốt, đau hố chậu phải.

2 March 2020 63

Sốt, đau hố chậu phải

2 March 2020 64

Sốt, đau hố chậu phải

65

Ruột thừa di chuyển ra khỏi hố chậu phải

khi thai kỳ bước qua quý II

Ajay Singh Emergency Radiology - Imaging of Acute Pathologies Springer Science+Business Media New York 2013

Sốt, đau mạn sườn phải/ Thai quý II

QUIZ: Đau mạn sườn phải, sốt

Viêm ruột thừa cấp !

KẾT LUẬN

◼ Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại

thường gặp nhất, chẩn đoán thường dựa vào

lâm sàng và xét nghiệm huyết đồ

◼ Tuy nhiên,có những trường hợp không điển

hình phải nhờ đến chẩn đoán hình ảnh.

◼ Vai trò của X Quang quy ước thật hạn chế

nhưng Siêu âm và CT góp phần rất lớn trong chẩn đoán sớm Viêm ruột thừa cấp cũng như những biến chứng và những dạng bênh lý khác của ruột thừa.

68

Xin cảm ơn quý anh chị đã theo dõi

69