Bài giảng nhi khoa tập 1

Vận d ụ n g những hiểu biết về đặc điểm sinh lý và bệnh lý về các thời kỳ của trẻ em , nêu lên những giải pháp chủ yếu về phòng bệnh cho các thời kỳ.. Vì vậy khi nói đến trẻ em, không t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN NHI Chủ biên: GS.TS Nguyên Gia Khánh

B À I GIẢNG NHI KHOA

Tập 1

(Tái bản lẩn thử n h ấ t có sửa chữa và b ổ sung)

NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC

HÀ N Ộ I-2013

Chủ biên:

GS.TS Nguyễn Gia Khánh

Tham gia biên soạn:

GS.TS Nguyễn Gia Khánh GS.TSKH Lê Nam Trà GS.TS Trần Quỵ PGS.TS Nguyễn Thị Phượng GS.TS Trần Đình Long

TS Phạm Thị Xuân Tú ThS Nguyễn Thị Yến ThS Trần Thị Hồng Vân

LỜI NÓI ĐẦU

Bài g iả n g N h i khoa được x u ấ t bản lần này n h ằm đáp ứng n h u cầu đào tạo

bác sĩ đa khoa và bác sĩ định hướng chuyên khoa Nhi theo tin h th ầ n cải cách giáo dục của Bộ Giáo dục và Đào tạo

M ặt khác, từ lần x u ấ t bản cuôn B ài g iả n g N h i khoa lần cuối năm 1991 đên

nay điều kiện kin h tế xã hội nước ta có nhiểu biến đổi, đã tác động đến tìn h hình sức khoẻ và bệnh t ậ t của trẻ em, nên việc biên soạn lại các bài giảng cho p hù hợp với tìn h hìn h đổi mới của đ ấ t nước là r ấ t cần thiết Khác với các lần x u ấ t bản trước, SC) lượng tác giả th am gia biên soạn lần này được mở rộng hơn, bao gồm các giáo sư, phó giáo sư, giảng viên chính và tiến sĩ, là n h ững cán bộ giảng dạy lâu năm của Bộ môn Nhi trường Đại học Y khoa H à Nội và Viện Nhi Nội dung sách

x u ấ t bản lần này là chương tr ìn h đào tạo về Nhi cho bác sĩ đa khoa nhi Sách được

in th à n h hai tập

Tập I: bao gồm chương: Nhi khoa đại cương trong đó có bổ sung p h ần IMCI,

m à các lần x u ất bản trước chưa có và các chương: Sơ sinh, D inh dưỡng, Tiêu hoá,

Đây là một công tr ìn h của n h iề u tác giả n ên khó t r á n h khỏi sự k h ông

n h ấ t q u á n tro n g cách t r ìn h bày, mong được sự lượng th ứ và đóng góp ý kiên

củ a các độc giả

Cuôi cùng chúng tôi xin chân th à n h cảm ơn N hà x u ấ t bản Y học đã giúp đỡ chúng tôi biên soạn và x u ấ t bản cuốn sách này

TM t ậ p t h ề t á c g iả CHỦ BIÊN

MỤC LỤC

C HƯ ƠN G 1 N H I KHOA ĐẠI CƯƠNG

GS.TSKH Lê N am Trà; GS.TS Nguyễn Gia Khánh;

N gộ độc thuốc d iệ t chuột có ph osph o 76

N gộ độc thuốc tr ừ sâu có ph osph o hữu cơ 77

Chiến lược lồng ghép và xử tr í trẻ b ện h (in te ra te d m a n a g e m e n t

CHƯƠNG 2 S ơ SIN H

GS.TS Trần Đình Long; TS Phạm Thị Xuân Tú

Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ th á n g và th iếu th á n g 138

Hội chứng vàng da trẻ sơ sinh 157

CHƯƠNG 3 D IN H DƯỠNG

PGS.TS Nguyễn Thị Phượng; ThS Nguyễn Thị Yến

1 Trình bày quan điếm phân chia các thời kỳ của trẻ em và các thời kỳ đó là gỉ?

2 N êu lên đặc điềm sin h lý và bệnh lỷ của trẻ em qua các thời kỳ sơ sinh, bú mẹ và dậy thi.

3 Vận d ụ n g những hiểu biết về đặc điểm sinh lý và bệnh lý về các thời kỳ của trẻ

em , nêu lên những giải pháp chủ yếu về phòng bệnh cho các thời kỳ.

4 H ảy neu lên vài ví dụ và đặc điềm sinh lý của trẻ em trong thời kỳ sơ sinh.

1 ĐẠI CƯƠNG

Trẻ em là một cơ thể đang lớn và p hát triển Quá trìn h lớn và p h á t triển của trẻ em cũng tu ân theo quy lu ậ t chung của sự tiến hoá sinh vật; đi từ thấp lên cao,

từ đơn giản đến phức tạp Quá trìn h tiến hoá này không phải là một quá trình

tu ầ n tiến mà có n h ữ n g bước nhảy vọt; có sự khác về chất chứ không đơn th u ầ n về sô" lượng Vì vậy khi nói đến trẻ em, không thể nói chung, mà mỗi lứa tuổi có

n h ững đặc điểm sinh học riêng, chi phôi đến sự phát triển bình thường cũng như quá trìn h bệnh lí của trẻ

2 CÁC THỜI KỲ CỦA TRẺ EM

Sự phân chia các thòi kỳ (hoặc giai đoạn) của trẻ em là một thực tế khách quan, n h ưng ran h giới giữa các giai đoạn không rõ rà n g và sự khác biệt đối vối từng đứa trẻ, giai đoạn trưóc chuẩn bị cho giai đoạn sau

Các cách chia đều dựa vào những đặc điểm cơ bản về sinh học của trẻ, nhưng cách gọi tên mỗi thời kỳ cũng như phân đoạn thòi gian cũng khác n h a u tuỳ theo từng trường phái

Cách phân chia các thời kỳ dưới đây là của trường phái các n h à Nhi khoa Liên Xô trước đây (A.F Tua), đã được sử dụng rộng rãi ở nước ta

1 Thời kỳ trong tử cung: gồm thời kỳ phôi (embryon) và thai nhi (foetus).

2 Thòi kỳ sơ sinh: từ lúc trẻ đẻ cho đến 28 ngày (4 tu ầ n hoặc 1 tháng)

3 Thời kỳ bú mẹ, hay còn gọi là n hũ nhi: từ 1 - 12 th án g sau đẻ (Các tác giả phương Tây cho thòi kỳ bú mẹ tới 24 -36 tháng)

4 Thòi kỳ răn g sữa: từ 1 - 6 tuổi

5 Thời kỳ thiếu niên, hay tuổi học đường: từ 7 - 15 tuổi

6 Thời kỳ dậy thì

Hiện nay theo Tổ chức y t ế th ế giới phân chia lứa tuổi trẻ em như sau:

- Sơ sinh (newborn): từ lúc sinh -1 th án g

- Trẻ bú mẹ (infant): 1-23 tháng

- Trẻ tiền học đưòng (preschool child): 2-5 tuổi

- Trẻ em nhi đồng (child): 6-12 tuổi

- Vị th à n h niên (adolescent): 13-18 tuổi

Như vậy tré em (child) bao gồm từ 0-18 tuổi

3 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC VÀ BỆNH LÝ TỪNG THỜI KỲ

3.1 Thời kỳ tro n g tử c u n g

Từ lúc th ụ thai cho đến khi đẻ Sự p h át triển bình thường từ 280 -290 ngày, tính từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinh nguyệt cuối cùng Thời kỳ này chia làm hai giai đoạn:

- Giai đoạn p h á t triển phôi: 3 th á n g đầu, dành cho sự hìn h th à n h và biệt hoá bộ phận (organgenesis) Vào tu ần thứ 8, phôi nặng khoảng lg và dài 2,5cm; đến tu ần thứ 12 nặng 14g và dài khoảng 7,5cm Như vậy trong giai đoạn này thai tàng cân ít, chủ yếu p h át triển chiểu dài, đến cuối thời kỳ này tấ t cả các bộ phận

đã hình th àn h đầy đủ để tạo nên một con người th ặ t sự

Nếu có những yếu tô" độc hại (hoá chất n hư dioxin, virus, một sô" thuốc .) có thế gây rốĩ loạn hoặc cản trở sự hình th à n h các bộ phận, sẽ gây quái thai hoặc các

dị tậ t sau này

- Giai đoạn p h á t triển th ai nhi

Đên tháng th ứ 4 đã hình th à n h ra u thai và qua đó người mẹ trực tiếp nuôi con Vì vậy thòi gian này thai lớn rấ t nhanh: ở tu ầ n th ứ 16, cân nặng tảng đến 100g và dài khoảng 17 cm, và tu ầ n th ứ 28 cân nặng đạt được 1000g và dài 35cm

Sự tăng cân của thai nhi phụ thuộc vào sự tăn g cân của mẹ, cũng như khả năng giãn nở của tử cung

Sự tăng cân của mẹ khi m ang thai:

- Quý I của th ai kỳ tăng từ 0 - 2 kg

- Quý II của thai kỳ tăng từ 3 - 4kg

- Quý III của thai kỳ tăng từ 5 - 6 kg

Tính chung đến cuối thai kỳ, người mẹ tăn g được từ 8 - 12 kg

Hiện nay tình trạ n g dinh dưõng của các bà mẹ m ang th a i còn kém, nên

thường chỉ tăng được 6,6 kg ở vùng nông thôn và 8,5 kg ở th à n h phô Theo tiêu

chuẩn của Tổ chức Nông lương th ế giới (F.A.O) trong thòi kỳ m ang thai, người mẹ phải tă n g được 12,5kg, trong đó 4kg là mõ, tương đương với 36.000 calo, là nguồn

dự trữ đế sản xuất sữa Nếu người mẹ không tăn g đủ cân trong quá trìn h thai nghén sẽ làm tăn g nguy cơ mẹ bị suy kiệt, cân nặng trẻ sơ sinh th ấp và tỷ lệ tử vong cao

Vì vậy đê đảm bảo cho thai nhi phát triển bình thường các bà mẹ có thai cần:

- K hám thai định kỳ, ít nhất 3 lần trong suốt thòi kỳ thai nghén.

- T hận trọng khi dùng thuốc, tr á n h tiếp xúc vói các yêu tô" độc hại

- Chê độ lao động hợp lí, tinh th ầ n thoải mái

- C hế độ dinh dưỡng đầy đủ, đảm bảo từ 2.400 - 2.500 calo /ngày

3.2 Thời kỳ sơ sinh: (Từ lúc đẻ đến 28 ngày) Đặc điểm sinh học chủ yêu là sự

thích nghi với môi trường bên ngoài

Trước sinh Sau sinh

dường trong máu mẹ

Sữa mẹ hoặc các sữa thay thế.

đường tiêu hoá của trẻ.

Qua bảng 1.1 cho thấy sự khác biệt r ấ t lỏn khi trẻ đột ngột chuyển từ môi trường tử cung sang môi trường bên ngoài khi ra đời

Đứa trẻ muôYi tồn tại phải có một sự thích nghi tốt về:

- Hô hấp: phổi b ắ t đầu hoạt động

- T uần hoàn: vòng tu ầ n hoàn kín th ay thế vòng tuần hoàn rau thai

+ T hích nghi về m áu: th a y HST bào th a i th à n h H b A l, giám sô" lượng hồng cầu

+ Các bộ phận khác như tiêu hoá, thận, thần kinh cũng có những biên đổi thích nghi

Một đặc điểm sinh học nổi b ật của trẻ trong thời kỳ sơ sinh là chức năng các

bộ phận và hệ thông đều chưa hoàn thiện, nhưng nó biên đối rấ t n h an h , đặc biệt trong tu ần đầu cuộc sống

Về m ặt bệnh lí của thời kỳ này bao gồm:

- Các bệnh lí trước đẻ: các dị tật bẩm sinh, các bệnh rôi loạn chuyển hoá, đẻ non

- Các bệnh do đẻ: sang chấn, ngạt

- Các bệnh mắc phải sau đẻ: các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân hoặc tại chô

Muôn hạn chế tỷ lệ tử vong cho trẻ sơ sinh cần:

- Chăm sóc trước đẻ: chàm sóc bà mẹ

- Hạn chế tai biến do đẻ

- Vô khuẩn trong chăm sóc và giữ ấm

- Bảo đảm cho trẻ bú mẹ

3.3 Thời kỳ bú mẹ - c ò n gọi là nh ũ nhi

Thòi kỳ nàv tiếp theo thời kỳ sơ sinh cho đến h ết năm đầu (1- 12 tháng) Cáctác giả Pháp - Mỹ tính đến 24 th án g — 36 tháng

- Đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ bú mẹ là:

+ Tốc độ tăng trương nhan h , n h ấ t là trong 3 th án g đầu Do đó n hu cầu dinh dưỡng cao, quá trìn h đồng hoá m ạnh hơn quá trìn h dị hoá

4- Chức năng các bộ phận cũng p h át triển n h an h , nhưng vẫn chưa hoànthiện, đặc biệt chức năng tiêu hoá, tình trạn g miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang) giảm nhanh, trong khi khả năng tạo globulin miễn dịch còn yêu (xem bài trẻ sơ sinh)

+ Đã hình th à n h hệ thông tín hiệu thứ n h ấ t (các phản xạ có điều kiện)

và đến cuối năm trẻ bắt đầu p h át triển hệ thông tín hiệu thứ hai (trẻ b ắ t đầu nói)

- Về bệnh lý của thời kỳ này hay gặp là:

+ Các bệnh về dinh dưỡng và tiêu hoá: suy dinh dưỡng, thiếu máu, còixương, tiêu chảy cấp

+ Các bệnh nhiễm k h u ẩn mắc phải như viêm phối, viêm m àng não mủ Nói chung các bệnh nhiễm k h u ấn dễ có xu hướng lan toả

- Về chăm sóc trẻ trong thời kỳ -này cần chú ý các m ặt sau đây:

+ Đảm bảo dinh clưõng: trẻ được bú mẹ đầy đủ và cho àn sam đầy đủ và đúng thời điểm

+ Đảm bảo tiêm phòng đầy đủ và đúng thòi gian, đúng kỹ th u ậ t

+ Ngoài việc vệ sinh thân thể, cần chú ý giúp trẻ phát triển về m ặt tinh thầnvận động

3.4 Thời kỳ rả n g sữa

- Có thê chia thời kỳ này làm hai giai đoạn:

+ Giai đoạn nhà trẻ: 1 - 3 tuổi

+ Giai đoạn mẫu giáo: 4 - 6 tuổi, hay còn là tuổi tiền học đường

- Đặc điếm sinh học chủ yếu:

+ Tốc độ tăng trưởng chậm hơn

+ Chức năng cơ bản của các bộ phận dần dần hoàn thiện

+ Chức năng vận động p h át triển nhanh, hệ cơ p h á t triển, trẻ có khả

n ăn g phôi hợp động tác khéo léo hơn

+ Trí tuệ p h át triển nhanh, đặc biệt về ngôn ngữ

- Về bệnh lí:

+ Xu hưóng bệnh ít lan toả hơn

+ Xuất hiện các bệnh có tính chất dị ứng: hen p h ế quản, nổi mề đay, viêm cầu th ậ n cấp

+ Do tiếp xúc rộng rãi, trẻ dễ mắc một sô" bệnh lây, nhưng nhờ tiêm phòng tôt nên nay đã giảm rõ rệt

- Trong giai đoạn này việc giáo dục thể chất và tạo môi trường th u ậ n lợi cho sự phát triển tâm sinh lí có một vai trò hết sức quan trọng

3.5 Thời kỳ n iê n th iế u h o ặ c tu ổ i h ọ c đường

Thời kỳ này cũng có thế chia làm hai giai đoạn:

- Giai đoạn tiếu học: 7-11 tuổi

- Giai đoạn tiền dậy thì: 12 - 15 tuổi

- Đặc điểm sinh học chủ yếu:

+ Về m ặt hình th á i và chức năng các bộ phận đã p h á t triển hoàn toàn4- Giai đoạn tiền dậy thì tốc độ tăng trưởng n h an h , con gái tăn g sớm hơn con trai 1 - 2 năm (xem bài tăng trưởng)

+ Hệ cơ p h át triển m ạnh, răng vĩnh cửu thay th ế cho ră n g sữa

4- Tế bào vỏ năo đã hoàn toàn biệt hoá, chức năng vỏ não phát triển mạnh và phức tạp hơn, trí tuệ phát triển và hình thành rõ rệt tâm sinh lí giới tính

- Về bệnh lí: gần giống như người lớn

Trẻ dễ mắc bệnh n hư thấp tim, viêm cầu th ậ n và các bệnh x u ất hiện trong quá trìn h học tập như bệnh biến dạng cột sông (gù vẹo), cận thị hoặc viễn thị, bệnh răng miệng và rốĩ nhiễu tâm lí

- Do những đặc điểm sinh bệnh nói trên, ở nhiều nước đã hình thành chuyên

ngành y tế học đường đê chăm sóc tốt sức khoẻ cho trẻ em ở lứa tuôi này.

3.6 Thời kỳ d ậ y th ì (tuồi h ọc sin h phổ th ô n g tr u n g h ọc)

Thời kỳ dậy thì thực ra b ắ t đầu từ lứa tuổi thiếu niên, khi b á t đầu có những biếu hiện tính sinh dục thứ yếu (thay đổi tuyến vú và tinh hoàn, mọc lông ở nách

và xương mu, bước “nhảy vọt tăng trưởng”) Nó thay đổi theo giới, tình trạng dinh dường, môi trường văn hóa, xã hội

Theo nghiên cứu gần đây của Cao Quốc Việt và cộng sự (1995) ở trẻ vị th àn h niên các tỉnh phía Bắc (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Thời kỳ dậy thì ở học sinh

Tuổi bắt đấu dậy thì 13 năm 2 tháng ± 1 năm 11năm 11 tháng ± 1 năm 2 tháng Tuổi dậy thì hoàn

toàn

15 năm 2 tháng ± 1 năm 3 tháng 13 năm 6 tháng ± 1 năm

Đặc điểm sinh học chủ yếu của thòi kỳ này:

- Sự thay đối về hệ th ầ n kinh - nội tiết, mà nổi b ậ t là sự hoạt động của các tuyến sinh dục, gây ra những biến đổi về hình thái và sự tă n g trưởng của cơ thế Sau khi dậy thì hoàn toàn, thì tốc độ tăng trưởng giảm xuống rấ t n h a n h và ngừng

h ẳn ở nữ vào tuổi 19 -20 và nam ở tuổi 21-25

- Có sự thay dối về tâm lí (cảm xúc giới tính, tính khí, n h ân cách )

- Về bệnh lí: dễ bị rối loạn chức năng tim mạch, và n hiễu tâ m (neurosis); củng như p hát hiện thấy những dị hình ỏ bộ phận sinh dục

- Một vấn đề cần lưu ý là giáo dục giới tính ở vị th à n h niên

4 KẾT LUẬN

- Sự thay đổi và p h át triể n ở các thòi ký phụ thuộc vào nhiều yếu tô" di truyền và môi trường sông (dinh dưõng, gia đình, xã hội, văn hoá, giáo dục ) Vì vậy ra n h giới các thòi kỳ không côx định, có thể sớm hay muộn, tuỳ theo từng đứa trẻ, n hung mọi trẻ đều trải qua các thời kỳ p hát triển trên

- Cần nắm vững nhừng đặc điểm sinh bệnh học của từng thòi kỳ của trẻ em

đê vận dụng vào công tác chăm sóc, giáo dục và bảo vệ sức khoẻ cho trẻ em

- Cần có một quan điểm “động” trong việc nhìn n h ậ n trẻ em

1.1 Khái n iệ m về tă n g trư ở n g và p h á t tr iể n

T h u ật ngữ tăng trưởng biếu hiện sự tăn g về sô" lượng và kích thước của tế bào dẫn đến sự th ay đổi kích thước của từng bộ phận và của cơ thể Nói một cách khác tăng trương là một hiện tượng gắn liền với s ự 'tả n g chiều dài /cao và trọng lượng cơ thê T h u ậ t ngữ p h át triển (development) là một khái niệm về sinh lý, chỉ

sự biệt hoá của các mô và bộ phận của cơ th ể cùng với sự hoàn thiện dần chức năng của chúng

1.2 Ý n g h ĩa củ a sự tă n g trưởng

- Trẻ em là một cơ thể đang lớn và p h á t triển Quá trình tăng trưởng diễn

ra một cách liên tục từ khi trứ n g được th ụ th ai cho đến khi cơ thể trưởng thành Vì vậy tăng trưởng là một đặc điêrn sinh học cơ bản của trẻ em Nghiên cứu tăng trưởng là một ngành khoa học cơ bản của nhi khoa, được gọi là tă n g trưởng học (auxology)

- Quá trìn h tăng trưởng chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tô" Tác động của mỗi yếu tô' th ay đổi từ theo giai đoạn của sự tăng trưởng Tăng trưởng nói chung là tấm gương phản chiếu tình trạ n g kinh tế xã hội, và ngược lại sự tăn g trưởng của trẻ em cũng tác động đến sự p hát triến kinh tê xã hội, đến tình trạn g sức khoẻ củamột quốc gia, một dân tộc

1.3 Các ph ư ơ n g p h áp n g h iê n cứu về tă n g trưởng

Có 2 loại phương pháp nghiên cứu về tăn g trưởng:

• - Nghiên cứu dọc (longitudinal study) là nghiên cứu một sô" đôi tượngtrong s uổt một thời gian n h ấ t định, nhằm đánh giá tốc độ tăng trưởng của các đại lượng nhân trắc theo thòi gian

- Nghiên cứu cát ngang (cross - sectional): là nghiên cứu các đôi tượng khác nhau trong cùng một thời gian Nghiên cứu này nhằm tìm ra các giá trị tru n g bình của các thông sô" nhân trắc của một cộng đồng

Ngoài ra người ta có thể kết hợp cả 2 loại nghiên cứu trên Chẳng hạn để nghiên cứu chuấn tăng trưởng của trẻ em dưới 5 tuổi, Tổ chức y tê th ế giới đã tiến hành nghiên cứu dọc trẻ em từ 0-2 tuổi, đồng thòi nghiên cứu ngang trẻ em từ 2-5 tuôi

1.4 Các tiêu chí đ á n h giá quá trin h tă n g trưởng

Đê đánh giá sự tăng trương của trẻ em có thê dựa vào:

- Các giá trị của các thông số n h ân trắc n hư trọng lượng, chiều dài /cao,

chu vi các vòng; tỷ lệ giữa các phần cơ thể

- Tuổi xương: thòi gian x u ất hiện các điểm cốt hoá

- Các dâu hiệu trưởng th à n h về tính dục

- Sô liệu về th àn h phần cơ the (body composition)

1.5 Xử lý th ố n g kê cá c sô liệu n h â n trắc

P h ần lớn các giá trị của các thông sô" n h ân trắc theo phân bô chuân, nghĩa là giá trị tru n g bình sô học (average/mean) tương tự như giá trị tru n g vị (median, phân bách vị 50) Theo hướng dẫn của Tổ chức y tê th ế giới, các giá trị của cácthông sô được biếu thị bằng bách phân vị (percentile) và Z-score

2 S ự TẢNG TRƯ Ở N G VỂ C H IÊ U CAO VÀ CÂN NẶNG

2.1 T ăng trưởng củ a trẻ em < 5 tu ổi

Nám 2006, Tổ chức V tế t h ế giói đã công bô' c h u ẩ n tă n g trưởng về chiều

dài /cao, cân nặng, vòng đầu, vòng cánh tay, chỉ số khôi cơ th ể (body mass

index - BMI) của trẻ em từ lúc sinh cho đến trò n 5 tuổi Các sô" liệu này được

th u th ậ p từ các n g h iên cứu đa tr u n g tâ m của TCYTTG (theo WHO m u ltic e n tre growth reference study (WHO - MGRS) được tiến h à n h từ 1997 - 2003 tại 6 nước Mỹ, Braxin, Nauy, G h an a, Oman và An Độ Q ua n ghiên cứu này chuyên gia của TCYTTG đã k ết lu ận rằ n g trẻ sơ sinh đủ th á n g ở tấ t cả các nước, không

p hân biệt ch ủ n g tộc và địa dư, nếu được nuôi b àn g sữa mẹ, được bổ su n g thức

ăn đầy đủ, được chăm sóc trong môi trường tối ưu, đều đ ạ t mức độ tă n g trương như n h au Vì vậy c h u ẩ n tă n g trưởng mới của Tổ chức y tế t h ế giới - 2006 được xem là biêu đồ tă n g trương của trẻ em trong th ế kỷ XXI (A/growth c h a rt for XX

I th centurg) C h u ẩ n tă n g trưởng này được tín h theo bách p h ân vị (percentile) và

z -score; mỗi điểm tương ứng với 1 độ lệch chuẩn

Các bảng sô" liệu và đồ thị dưới đây trìn h bày về giá trị tru n g vị (bách phân

vị 50) về chiều dài /cao, cân nặng và BMI theo tuổi của trẻ trai và trẻ gái mối sinh cho đến tròn 5 tuổi của TCYTTG

2.2 T ăn g trư ở ng củ a trẻ em trên 5 tu ổi

Cho đến nay chưa có chuẩn tăng trương cho trẻ trên 5 tuối cho đên tuôi trương thành Vì vậy TCYTTG cho rằn g có thể sử dụng biểu đồ cân nặng và chiều cao theo tuổi cho từng giới của CDC - 2000 của Mỹ, hoặc mỗi quốc gia xây dựng sô liệu của mình, ở nước ta, Bộ Y tế đã cho xuất bản cuốn "các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90-thế kỷ XX" năm 2003, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội Chúng tôi trích dẫn bảng cân nặng, chiều cao theo tuổi của người Việt Nam

từ 1-19 tuổi theo bách phân vị Các số liệu này được th u thập từ 67.885 người từ

1-19 tuổi ở ỏ các vùng sinh thái trong cả nước, trong thòi gian từ 1994-1995 thuộc

dự án "Điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học người Việt Nam bình thường ỏ

thập kỷ 90" do GS.TSKH Lê Nam Trà làm chủ nhiệm dự án; cơ quan chủ trì là Trường Đại học Y Hà Nội Các giá trị n h ân trắc chủ yếu này tăng hơn giá trị trong cuốn hằng sô" sinh học người Việt Nam, x uất bản năm 1975 Điều đó phản ánh tình trạn g kinh tê xã hội của nước ta ỏ thập kỷ 90 được cải thiện so vối trưốc

WHO Child Growth standard

Hình 1.1 Cân năng theo tuổi của trẻ gái từ 0-5 tuổi (Z- Score)

WHO Child Growth standard

Hình 1.2 Chiều dài/cao của trẻ gái theo tuổi, từ 0-5 tuổi (Z - Score)

World Health Organization

WHO Child Growth standard

Hình 1.3 Cân nặng theo tuổi của trẻ trai từ 0-5 tuổi (Z - Score)

WHO Child Growth standard

Hình 1.4 Chiều dài/cao theo tuổi của trẻ trai từ 0-5 tuổi (Z - Score)

Bảng 1.4: Bách phân vị cân nặng của nam và nữ từ 1 đến 25 tuổi ở Việt Nam - 2003

B ảng 1.5 Sự tăng trưởng vòng ngực và vòng đầu của trẻ em và vị thành niên

3.2 V ò n g n gự c

Lúc mới đẻ, vòng ngực nhỏ hơn vòng đầu, có tr ị sô tr u n g b ìn h là 30em Cũng

n hư vòng đầu, vòng ngực tăng n h a n h trong n h ữ n g th á n g đầu, n h ư n g mức tă n g chậm hơn vòng đầu và đuối kịp vòng đầu lúc 2-3 tuổi, sau đó vòng ngực lốn hơn vòng đầu

Lúc 1 th á n g tuổi, chu vi vòng giữa cánh tay của trẻ xấp xỉ ll c m , đên 1 năm đạt 13,5 cm và đến 5 tuổi được 15±1 cm N hư vậy, đốì với trẻ từ 1-5 tuổi, vòng cán h tay < 12,5 cm là bị suy dinh dưỡng.

4 TỐC ĐỘ TĂNG TRƯỞNG VỂ C H lỂ U CAO VÀ CÂN NẶNG

T ăng trươ ng là một quá tr ìn h liên tục từ khi th ụ th a i cho đên tuổi trưởng

th à n h , tu y n h iên tốc độ tă n g trưởng khác n h a u , tu ỳ theo giai đoạn p h á t triến Theo K.H u ssain và M Preece (2006), quá tr ìn h tă n g trưởng có 4 giai đoạn (phase) tách biệt, n h ư n g lồng ghép với nhau:

- Giai đoạn th ứ n h ất: giai đoạn tro n g tử cung; chịu n h iề u ản h hưởng của

di tru y ền , dinh dưỡng và chức n ă n g của r a u thai Đây là giai đoạn tă n g trướng

n h a n h n h ấ t

Giai đoạn th ứ hai là giai đoạn n h ũ nhi: trong 2-3 n ăm dầu sau sinh, nó tiêp tục giai đoạn trong tử cung và sự tă n g trương k h á n h a n h Giai đoạn này sự

tă n g trương chủ yếu p hụ thuộc vào yếu tô" dinh dưõng và chăm sóc

Trong năm đầu, chiều cao tá n g th êm 25 cm, n ghĩa là b ằn g 50% chiều dài lúc mới sinh, đặc biệt trong 3 th á n g dầu sau sinh, mỗi th á n g chiều cao tă n g lên từ3.5-3,8cm; 3 th á n g tiếp theo mỗi th á n g tă n g tr u n g bìn h 2cm; 6 th á n g cuôi năm

tă n g lên 1,2-l,4cm mỗi th an ẹ

Năm th ứ hai, chiều cao tă n g được 12cm và năm th ứ ba tă n g th êm 8cm

Về cân n ặ n g trong năm đầu cũng tă n g n h a n h ; cân n ặ n g tă n g gấp 2 lần khi trỏ dược 4-5 th á n g và tă n g gấp 3 lần cân n ặ n g lúc mới sinh khi trẻ tròn 1 tuối Từ

n ă m th ứ hai đến 5 tuổi, cân n ặ n g tă n g bình q u ân mỗi n ăm 2 kg, và chiều cao tăn g

- Giai đoạn thứ tư là giai đoạn dậy thì: sự tă n g trưởng chiều cao và cân

n ặ n g tro n g giai đoạn này lại tă n g n h a n h tạo nên “tă n g vọt dậy th ì” (pubertal grow th spurt)

Sự tă n g trưởng tro n g giai đoạn này cao n h ấ t ở tuổi 11-12 tuổi, cân nặng

tã n g 4kg/năm và chiều cao đ ạ t đỉnh là 7-8cm/năm

ở trẻ gái tốc độ tă n g trưở ng cao n h ấ t ở tuổi 13-15 tuổi, cân n ặ n g tăn g 5kg/năm và chiểu cao tă n g 8-9cm/năm

Sau khi dậy thì hoàn toàn (trẻ gái x u ấ t hiện kin h nguyệt, tr ẻ tr a i x u ấ t tin h lần đầu) thì tốíc độ tă n g trưởng chậm lại và k ế t thúc tă n g trưởng khi đ ạ t tuổi trưở ng th à n h

3.3 V òn g c á n h ta y

Hình 1.5 Sự phát triển tương đối các bộ phận

và hệ thống trong quá trình tăng trưởng cơ thể (theo Grenier - 1986).

5 TỶ LỆ GIỮA CÁC PHẨN CỦA c ơ THE

5.1 Tỷ lệ c h iể u c a o đ ầ u vớ i c h iể u ca o đ ứ n g

Sẽ giảm dần theo tuổi (xem h ìn h 1.6 và bảng 1.6)

Bảng 1.6 Cao đầu và chiều cao đứng

5.2 C h iểu c a o c ủ a th â n

Chiểu cao của th â n trẻ em tương đốì dài so với chiều cao đứng T h ân trẻ sơ sinh mới đẻ gần bằng 45% chiều dài cơ thể, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 38%

Tỷ lệ chiều cao ngồi/chiều cao đứng cũng giảm dần theo tuổi

5.3 Tỷ lệ c h iể u d à i c ủ a c h i dư ới so với c h iề u ca o đ ứ n g

Nghiên cứu các chỉ sô" Skelie

Cao đứng - cao ngồi

X 100 , cho thấyCao ngồi

Vchỉ sô này tă n g dần theo tuổi:

Tóm lại: Theo các quá trìn h tă n g trưởng cơ th ể của trẻ em, sự th ay đổi các tỉ

lệ các phần cơ thế theo k h u y n h hướng đầu nhỏ, th â n ngắn và chi dài ra

5.4 C ác c h ỉ sô P ig n e t

Cao đứng - (cân n ặn g 4* vòng ngực tr u n g bình) và khôi cơ thể (BMI = cân

n ặn g (kg)/cao đứng bình phương) của trẻ em cũng th a y đổi theo tuổi và có xu hướng tăn g dần

6 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Đ E N s ự TẢNG TRƯỞNG

Quá tr ìn h tă n g trưởng chịu ản h hưởng tương tác của hai yếu tô' cơ bản là di tru y ề n và môi trường

Hình 1.7 Các hormon tác động tăng trưởng trong thời kỳ trẻ em

và lứa tuổi chịu ảnh hưởng nhiều nhất (theo Hughes, 1984).

s ự PHÁT TRIỂN TÀM THẦN VẬN ĐỘNG ỏ TRẺ EM■ ■ ■

MỤC TiÊU

1 Trinh bày được các yếu tố đảm bảo cho sự p h á t triển tâm th ầ n vận đông (TT- VĐ) binh thường.

2 Liệt kê được các giai đoạn p h á t triển của trẻ em.

3 Trinh bày được các chí sô'cơ bản của sự p h á t triển TT-VĐ bình thường của trẻ qua các lứa tuổi.

4 Kê được tên m ột s ố phương p háp đ á n h g iá sự p h á t triển TT-VĐ của trẻ và nêu được m ục đ ích, nội d u n g cơ bán của test D enver I trong đánh giá p h á t triển TT-

VĐ của trẻ từ 0-6 tuổi.

Sự lớn lên của trẻ không chỉ liên q u an đến chiều dài và trọ n g lượng của cơ the, mà còn bao gồm sự p h á t triển và trưởng th à n h về tâ m th ầ n , vận động Một trẻ được coi là p h á t triể n bình thường khi đ ạ t được các mốc p h á t triể n mong đợi tương ứng vối lứa tuổi cả về th ể c h ấ t và tâm th ầ n -v ậ n dộng

1 CÁC YẾU TỐ ĐẢM BẢO CHO TRẺ CÓ THE PHÁT TRIẺN TT-VĐ BÌNH

THƯỜNG

1.1 Yếu tô b ê n tr o n g

1.1.1 Hệ t h ầ n k in h t r u n g ư ơ n g p h á t t r i ể n b ìn h th ư ờ n g

Sự p h á t triển TT-VĐ của trẻ em diễn biến song song với sự trưởng th à n h của

hệ th ầ n kinh tr u n g ương và cơ th ể nói chung

Khi sin h ra, hệ th ầ n kinh kém p h á t triể n n h ấ t so với các cơ q u an khác Hệ

th ầ n k in h còn được tiếp tục p h á t triển trong 5 n ăm đầu của cuộc đòi Não trẻ sơ sinh n ặ n g 300g, n h ư n g ở người trưởng th à n h não n ặ n g 1200g-1400g, đó là kết q u ả của sự myelin hoá Nhờ vào quá tr ìn h myelin hóa, h ìn h th à n h sự p h á t triể n TT-

VĐ và th u ầ n th ụ c dần dần Hệ th ầ n kin h p h á t triển một bưốc th ì x u ấ t hiện th ê m một k h ả n ă n g mới như: biết đi, biết chạy, biết p h â n biệt phải, trái

Nếu hệ th ầ n kin h p h á t triể n b ấ t thường như: mắc các dị tậ t bẩm sinh hoặc mắc phải bệnh về hệ th ầ n kin h như: bại não, thoái hóa não, Down, não úng thủy,

di chứng sau x u ấ t h uyết não, viêm não, viêm m àng não, chấn thương sọ não dẫn đến trẻ có thê không p h á t triển TT-VĐ bình thường

1.1.2 Hệ cơ xương, n ộ i t i ế t p h á t t r i ể n b ìn h th ư ờ n g

N ếu trẻ mắc các b ệ n h về cơ xương, nội tiế t bẩm sin h hoặc mắc p h ả i như:

teo cơ, còi xương, Tối loạn ch u y ên hóa calci, suy giáp tr ẻ c ũ n g chậm p h á t

tr iể n TT-VĐ

1.2 Y ếu tô b ê n n g o à i

Trẻ lớn lên trong môi trường gia đình, n h à trường và xã hội Môi trường có

ản h hưởng lớn đến sự p h á t triể n TT-VĐ của trẻ Trẻ lớn lên tro n g môi trường ngh.èo n à n không p h á t triể n b ằn g trẻ lớn lên trong môi trường phong phú N hững

cử chỉ, lòi nói của cha mẹ và n h ữ n g người xung q u a n h đều có sự ả n h hưởng đến sự

p h á t triể n của trẻ Thông qua sự tác động của môi trường h à n h vi cảm xúc sẽ p h á t triển Đồng thòi h à n h vi cảm xúc cũng góp p h ầ n p h á t triể n n h â n cách của trẻ Chuỗi p h á t triển được kích thích hoặc ức c h ế thông qua sự tác dộng qua lại lẫn

n h a u giữa trẻ và môi trường

N hư vậy quá tr ìn h p h á t triể n th ể chất, sự myelin hóa, nội tiết, tác động của môi trường đều ản h hưởng đến sự p h á t triển

2 CÁC CHỈ SỐ C ơ BẢN CỦA s ự PHÁT TRIEN

2.1 C ác g ia i đ o ạ n p h á t tr iể n

T rẻ em p h á t triể n qua 6 giai đoạn:

1 Giai đoạn bào th a i

2 Giai đoạn sơ sinh (từ 1 đến 29 ngày tuổi)

3 Giai đoạn n h ũ nhi (từ 30 ngày đến 2 tuổi)

4 Giai đoạn tiền học đường (từ 1 đến 6 tuổi)

5 Giai doạn học đường (từ 7 tuổi đến 18 tuổi)

6 Giai đoạn dậy th ì (từ 11 đến 18 tuổi)

2.2, C ác p h ư ơ n g p h á p đ á n h g iá s ự p h á t tr iể n

2 2 1 Lơi ích c ủ a v iệ c d á n h g i á s ư p h á t t r i ể n tà m t h ầ n - v ă n d ô n g

Đ ánh giá các biểu hiện của sự p h á t tr iể n tâm th ầ n - vận động một cách có phương pháp và hệ thông, đặc biệt dựa tr ê n các mốc p h á t triể n m ong đợi d ạ t được

ở các mốc lứa tuổi, sẽ giúp xác định trẻ có p h á t triể n bình th ư ờ n g không, từ đó

p h á t hiện sớm các dấu hiệu trì hoãn hoặc chậm p h á t triể n của trẻ n h ằm có biện pháp hỗ trợ, can thiệp sớm

2.2.2 C á c p h ư ơ n g p h á p đ á n h g i á

Có nhiều loại te s t khác n h a u d ùng để đ á n h giá sự p h á t triể n tùy thuộc từng lĩnh vực và lứa tuôi dưới n hiều góc độ khác n hau

* Đôi với trẻ sơ sinh: đ án h giá chỉ số A pgar sa u 1 p h ú t và 5 p h ú t sau khi ra

dời đánh giá các p h ản xạ nguyên th u ỷ cơ bản

* Đ ánh giá sự p h á t triể n của trẻ trước tuổi đi học: te s t B ru n e t - Lézine,

Denver D evelopm ental Screening Test, Gesell, Bayley Scales of In fan t

Development

* Đ ánh giá trí tuệ trẻ trê n 5 tuổi: te s t Binet-Simon, Raven, Gille, Wise,

Goodenough

* Đ ánh giá tr ìn h độ ngôn ngữ: te s t Gesell, B ru n e t - Lézine

* Đánh giá n h â n cách: Rors chach và C.A.T

* Đ ánh giá cảm xúc h à n h vi: CBCL (Children Behavior Check List)

lần đầu tiên tạ i Mỹ năm 1967 và được thích ứng, c h u ẩ n hoá để sử dụng rộng rãi

trê n 20 nước tr ê n t h ế giới N ăm 1990, te s t đã được bổ sung, hoàn th iện hơn và đôi

th à n h test D enver II

+ Mục đích: đ á n h giá sự p h á t triể n TT-VĐ của trẻ từ 0 - 6 tuổi, xác n h ậ n

và theo dõi m ột quá tr ìn h p h á t triể n bìn h thường, p h á t hiện sớm các tr ạ n g thái

chậm p h át triể n TT-VĐ ở trẻ nhỏ và các đặc điểm chậm p h á t triể n nếu có

+ Nguyên lý: vận dụng các tiêu ch u ẩ n bình thường đã biết, sắp xếp các

tiêu chuẩn đó vào một hệ thông chung để dễ tiến hàn h , dễ n h ậ n định, dễ đ án h giá

và tiện làm đi làm lại n hiều lần trê n cùng một đốì tượng

+ Dụng cụ: nói chung dơn giản, không cồng kềnh, dễ tran g bị, dễ sử dụng

Bộ dụng cụ bao gồm: một tú m len m àu đỏ; một ít h ạ t lạc hoặc nho khô; một

quả lúc lắc có cán nhỏ; tá m khôi vuông bằng gỗ hoặc n h ự a có cạnh 2,5cm sơn 4

m àu (mỗi m àu 2 khôl): đỏ, vàng, xanh lá cây, xanh da tròi; một cốc nhỏ có đường

kính miệng cốc bằng 2cm; một quả bóng q u ần vợt; một con búp bê và bình sữa;

một cốc nhựa có quai; một b ú t chì; một tò giấy trắng, một phiếu kiếm tr a in sẵn

các item

+ Nội dung: gồm 125 item sắp xếp theo tr ìn h tự lứa tuổi trẻ em có thể

thực hiện được, p h ân chia trê n phiếu kiểm tra theo 4 k h u vực:

1 Vận động thô sơ: 32 item p h á t hiện xem trẻ có b iết ngẩng đầu, lẫy,

ngồi, đi, n h ảy không

2 Ngôn ngữ: 39 item n h ằ m kiểm tr a k h ả n ă n g nghe, nói, thực h à n h

m ệnh lệnh của trẻ

3 Vận động tin h t ế - thích ứng: 29 item mục n h ằ m giúp n h ậ n định về

k h ả n ăn g nhìn, sử dụng bàn tay, ngón tay và k h ả n ăn g vẽ của trẻ

4 Cá n h ân - xã hội: 25 item cho th ấ y k h ả n ăn g tiếp cận của trẻ với mọi

người xung q u a n h và cách tự chăm sóc bản thân

T h a n g đo của Bayley (Bayley Scales of In fa n t Development): do Bayley

xây dựng năm 1969

Đây là một công cụ đánh giá sự p h á t triể n của trẻ từ 1 th á n g đến 42 tu ầ ntuôi T est gồm: th a n g đ á n h giá về tâm th ần ; th a n g đ á n h giá về vận động và th a n g

đánh giá về h àn h vi T est cho phép đ án h giá và can thiệp sớm chậm p h á t triển ồ

n h ữ n g trẻ đẻ non cân n ặ n g thấp, bệnh lý về gen hoặc bẩm sinh đồng thòi theodõi quá tr ìn h p h á t triển theo thời gian; chẩn đoán chậm p h á t triển, đ á n h giá trítuệ và dự đoán k h ả n ă n g của trẻ nhỏ

* Có thế đánh giá sự phát triển TT-VĐ qua quan sát, theo dõi 4 khía cạnh:

- Các động tác vận động

- Sự khéo léo k ế t hợp các động tác

- Sự p h á t triể n về lòi nói

- Q uan hệ của trẻ với người và môi trường xung q u a n h

Bảng 1.7 Phát triển vận động

— - - —■ —

-Vặn đ ộn g tin h tê

1 tháng Giơ tay lèn nhẹ nhàng khi nằm sấp Nhìn theo mẹ

10-12 tháng Đứng được vài giây, đi có người dắt Sử dụng các ngón tay dễ dàng

25-30 tháng Ném bóng, nhảy tại chỗ, chạy nhanh Xếp chổng được 6 khối lên nhau

30-36 tháng Leo cầu thang một mình, nhảy xa Xếp chổng 8 khối, vạch đường thẳng

3-4 tuổi

4-5 tuổi Đi được xe 3 bánh, ném bóng cao tay Bắt chước vẽ dấu cộng, vẻ người 3 phấn

5-6 tuổi Ném bóng chính xác, đi nối gót Vẽ hình vuông, vẽ người 6 phần, tô chữ

Bảng 1.8 Phát triển ngôn ngữ

1 tháng Đáp lại tiếng chuông

2-5 tháng Phát ra ảm oo, a, oh khi hóng chuyện, reo cười thành tiếng

6-8 tháng

■ — ■ - — — — Hướng vế phía tiếng nói, quay theo tiếng xúc xắc 8-10 tháng Bắt chước âm nói, nói âm tiết đơn: đa,ba,ma

10-12 tháng Lặp ảm tiết đơn: ba ba, ma ma , nói bập bẹ

12-18 tháng Nói 1 từ ->2 từ -> 3 từ đơn

18-24 tháng Nói 6 từ đơn, chỉ vài bộ phận trên cơ thể

24 tháng Nói được câu 2 từ

2-3 tuổi Nói được càu 2-3 từ, vốn từ có khoảng 50-300 từ, goi tên vài bộ phận cơ thể

3-4 tuổi Biết diễn đạt để người khác hiểu, vốn từ lên tới 300-500 từ, nói được 1-2 màu

5-6 tuổi Hiểu được giới từ, vốn từ hàng nghìn từ, kể chuyện ngắn, hiểu từ trái nghĩa

Bảng 1.9 Phát triển cá nhân và xã hội

Lứa tuôi Cá nhản - Xã hội

1 tháng Nhin mặt, quan sát vật trước mặt

2-3 tháng Cười đáp lại, mỉm cười tự nhiên

4-6 tháng Nhìn bàn tay, hướng về hoặc với lấy đổ chơi, nhận ra người thân

7-9 tháng Biết sợ người lạ, phản ứng với sự thay đổi cảm xúc của người khác, phản ứng khi

được gọi tên 10-12 tháng Bắt chước vỗ tay, vẫy tay tạm biệt, lắc lư người khi nghe nhạc

12-18 tháng Hoạt động bắt chước, hiểu những câu hỏi và mệnh lệnh đơn giản

18- 24 tháng Biết sử dụng thìa, cởi quần áo

2-3 tuổi Biết yêu cầu, biết nói nhu cầu đại, tiểu tiện, mặc quần áo có trợ giúp

3-4 tuổi Tự đi vệ sinh, biết rửa mặt, chơi tập thể

5-6 tuổi Tự mặc quần áo, hoạt động tập thể, giúp việc đơn giản

2.3 S ự p h á t t r iể n t â m t h ầ n - v ậ n đ ộ n g q u a c á c lứa t u ổ i

2.3.1 Trẻ sơ s i n h

Mặc dù trẻ sơ sinh thường ngủ 16 tiếng trong một ngày, n h ư n g khi thức dậy trẻ vận dộng khá nhiều Vận động và hoạt động chủ yếu của trẻ là các p h ản xạ hoặc vận dộng tự phát, không có mục đích do tr u n g tâm dưối vỏ chi phôi Khi hệ

th ầ n kinh b ắ t dầu trưởng th à n h , n h ữ n g p h ả n xạ này sẽ chuyên th à n h n h ữ n g vận động có mục đích

- Vận dộng: vận động tự ph át, không t r ậ t tự, không phôi hợp, không có mục đích, x u ấ t hiện đột ngột cả hai bên và không giông nhau

- P h ả n xạ: gồm n h ữ n g p h ả n xạ tự n h iên sau:

+ P h ản xạ bú: p h ả n xạ này b ắ t đầu x u ấ t hiện k h i trẻ 32 t u ầ n tuổi thai

và p h á t triể n đầy đủ khi trẻ tròn 36 tu ầ n tuổi Trẻ đẻ non có p h ả n xạ bú yếu hoặc không có p h ản xạ bú nếu trẻ được sinh ra trước khi p h á t tr iể n p h ả n xạ này

+ P h ả n xạ Moro: còn gọi là p h ả n xạ g iật m ình h ay p h ản xạ b ắ t chộp vì

p h ả n xạ x u ấ t hiện khi có tiếng động hoặc cử động m ạn h , tr ẻ giật m ình, d a n g hai tay và chân, sau đó ôm choàng vào th â n P h ả n xạ này có th ể kéo dài đến khi trẻ 5-

6 th á n g tuổi

+ P h ả n xạ nắm: k h i bị kích thích vuốt vào lòng b àn tay, trẻ n ắm chặt

ta y lại P h ả n xạ này chỉ kéo dài 2 th á n g và biểu hiện m ạ n h hơn ỏ tr ẻ đẻ non

+ P h ả n xạ Root: khi kích thích hoặc đ ụ n g chạm vào góc m iện g trẻ, trẻ xoay đầu và h á m iệng hướng theo v ậ t kích thích P h ả n xạ n ày giúp tr ẻ tìm đầu

vú mẹ

+ P h ả n xạ bước đi: khi giữ trẻ ở tư t h ế th ẳ n g đứng, c h â n c h ạ m xuông

m ặ t p h ẳn g cứng, trẻ dường n h ư bước chân đi

Tư th ế nằm- -N ằm ngửa - ^ Đ ầu gối, k h u ỷ u ta y gấp trong

- Từ 2 - 3 tu ần : trẻ có th ể nh ìn theo người mẹ, á n h sáng, có th ể có hiện lượng lác m ắt sinh lý

- Ngôn ngữ giao tiếp của trẻ sơ sinh là tiếng khóc Lúc đ ầu dường như tiếng khóc mọi lúc đều giông n h au , n h ư n g cha mẹ sẽ sốm n h ậ n ra sự k h ác n h a u của tiếng khóc khi trẻ đói, khó chịu, buồn, cô đơn và n h iề u khi k h ông rõ nguyên

n h â n Trẻ cần dược đáp lại n h a n h chóng bằng sự chăm sóc, vuốt ve và n h ữ n g lời nói âu yếm tạo cho trẻ sự tin cậy và cảm giác được thương yêu, an toàn

- Tư th ế được giữ đứng th ẳ n g có th ể giữ th ẳ n g đầu

- Đưa tay vào miệng, n h ìn ngắm, mở và n ắm bàn ta y

- N hìn theo v ậ t sáng di động, đồ v ật

- T rẻ biết n h ìn m ặ t người và mỉm cười, biết hóng chuyện khi được nói chuyện, p h á t âm líu lo

- Tiếng khóc th ể h iệ n n h ữ n g mục đích khác n h a u rõ rà n g hơn

Hông gấp và g iạng ra ngoài

N ằm s ấ p — ► C h ậu hông n â n g cao, đ ầ u gốì gấp

dưới bụn gTreo ngang bụng: đầu rũ hoàn toàn

2.3.3 Trẻ 4 - 5 t h á n g

- Giữ th ă n g bằng đầu tôt, có th ể ngồi khi được đỡ nách

- Lẫy được từ ngửa -» sấp; sấp —>• ngửa (khi 5 tháng)

- Bộ p h ậ n tiếp xúc chủ yếu là môi, m iệng (bú, ăn, th ă m dò đồ vật)

- N h a n h n h ẹ n hơn, thích cười đùa, cười reo th à n h tiếng

- Có thể phát âm được một vài nguyên âm, có thể bắt chước một số âm thanh

- Hướng về, với theo đồ chơi N hìn chăm chú các đồ v ậ t có m àu sắc

2.3.4 T rẻ 6 - 9 t h á n g

- Trẻ 6 tháng:

+ Trẻ 6 th á n g ngồi được n h ư n g chưa vững, dễ đổ, dễ ngã

+ Cầm đồ v ậ t bằng lòng bàn tay, đưa ta y với đồ v ậ t khi trông thấy

+ B ắ t đầu bập bẹ âm tiế t đơn n h ư ma,da,ba

+ N h ậ n b iết m ặ t mẹ, người quen

- Trẻ từ 7-8 tháng:

+ Tự ngồi được vững vàng

+ Cầm được đồ v ậ t ở cả hai tay, đưa từ ta y này sang tay kia, có th ể đập

đồ v ậ t vào n h a u để p h á t ra tiếng động hoặc biết bỏ một cái để lấy cái khác, thích

đồ v ậ t có tiếng động (chuông, lắc )

+ Biết cầm b á n h đưa vào miệng, vẫy tay chào, vỗ tay hoan hô

+ Biết p h ả n ứng khi gặp người lạ, bám theo mẹ, khóc khi người khác bê hoặc lại gần —> biết p h â n biệt lạ quen

+ B iết p h á t âm lặp hai âm tiết: ba ba, da da, măm măm

+ Biết n h ậ n ra các thuộc tính của đồ v ậ t qua các giác quan (nghe, nhìn,

sò, nếm, ngửi )

- Trẻ 9 tháng:

+ Bò bằng bàn tay, bàn chân

+ B ắt đầu đứng vịn (vịn vào th à n h giường, th à n h g h ế đứng lên)

+ Có th ể n h ặ t v ậ t nhỏ bằng ngón tay cái và ngón tay trỏ

+ P h á t âm a a, ba ba, m ăm măm

2.3.5 T rẻ 10 - 12 t h á n g

- Đ ứng vịn vững, b ắ t đầu thích đi men mép v ậ t chắn.

- Tự ngồi xuông và đứng lên

- Có th ể bước đi được k h i trẻ b ám lấy ngón ta y hoặc ta y của người lỏn

- Sử d ụ n g các ngón ta y dễ d à n g hơn, tr ẻ có th ể n h ặ t th ứ c ăn hoặc n h ữ n g

v ậ t nhỏ

- H iểu được từ "không" (khóc hoặc biểu lộ cảm xúc k h i nói “không”), có

k h ả n ă n g th ế h iện m ột sô" cử chỉ ra h iệu đơn g iản n h ư lắc đầu, g ật đầu, chỉ tay, đưa h ai tay xoè r a khi m uôn xin cái gì đó

- Biết vẫy ta y tạ m b iệt hoặc b ắ t chước làm m ột sỏ' động tác đơn giản n h ư

hôn gió, k h o a n h ta y cúi đầu lắc lư người k h i n g h e nhạc

- T rẻ nói bà bà, m a ma và h iể u n h ữ n g người n à y là ai, b ấ t chưốc một số

âm t h a n h là tiên g kêu của động v ậ t k h i t r ả lòi n h ữ n g câu hỏi loài động v ậ t đó kêu

n h ư th ê nào

- Cuối n ă m th ứ n h ấ t sự phôi hợp giữa m ắ t và ta y h iệ u quả hơn, n h ữ n g cảm giác b ắ t đ ầ u rõ n é t và c h ín h xác hơn T rẻ b ấ t đ ầ u n h ậ n ra n h ữ n g vật thê riê n g biệt Trước đó, đ a n g chơi với m ột v ậ t m à bị lấy đi hoặc đ á n h rơi, trẻ không

có ý tìm kiếm v ậ t bị m ất N h ư n g đến lứa tuổi này, n ế u m ấ t v ậ t đang chơi, trẻ tỏ

rõ n h u cầu tìm kiếm lại đ ú n g v ậ t đó N h ư vậy, tro n g não đã ghi n h ậ n một dấu ấn

- Biết chơi các đồ chơi kéo đi hoặc đẩy theo

- Có n h iề u h o ạ t dộng b ắ t chước từ đơn g iản đến phức tạ p

- H iểu câu hỏi, câu m ệ n h lệnh và b iế t đáp ứ n g m ệ n h lệnh đơn giản (kết

hợp ra hiệư).

- B iết nói 4 - 6 từ đơn (bà, bô', mẹ, ăn, xin, đi )

2.3.7 T r ẻ 18 - 2 4 t h á n g

- Đi vững, đ ứ n g th ẳ n g , m ắ t n h ìn xa p h ía trước k h i đi, sa u đó biết chạy.

- Bàn tay, ngón tay ngày càng khéo léo hơn, xếp chồng được bôn khôi vuông

- Tự cầm được cốc u ống nước, cầm th ì a xúc th ứ c ă n đ ư a lên miệng, cầm

b ú t vẽ trê n giấy, đóng mở hộp diêm

- Chỉ được các bộ p h ậ n m ắ t, m õi, tai

- B ắ t chước và nói câu 2 từ b iế t gọi đi tiể u tiện , đại tiện

2.3.8 T r ẻ 2 tu ô i

- Lên xuống được cầu t h a n g k h i có người dắt

B ắ t chước người lớn là m m ộ t số việc đơn g iả n n h ư n g còn n h i ề u động

tác th ừ a

- Biêt nói câu 2 - 3 từ, b iết đòi đi vệ sinh, sô" từ p hong p h ú dần

Trẻ biêt nói n ên b ắ t đ ầ u x u ấ t h iệ n k h ả n ă n g suy n g h ĩ về th ê giới v ậ t chât, không chỉ tiêp xúc b ằ n g v ận động, giác q u a n m à còn x u ấ t h iện t h ế giới biểu tượng ỏ bên trong, tư duy gắn liền với h à n h động và cảm xúc T rẻ n h ìn n h ậ n sự vật một cách chủ q u a n , ch ư a n h ậ n th ấ y tín h k h á c h q u a n của sự vật

- Tự rử a tay và lau khô, cỏi mặc q u ầ n áo và đ á n h r ă n g có trợ giúp

Biêt nói câu 2 - 3 từ, biết ít n h ấ t 250 từ, biết sô" nhiều của từ, biết dại từ, gọitên các màu

P h á t triể n lồi nói: đ ặ t câu hỏi, h á t bài h á t n g ắ n , th ích m ú a h á t

2.3.10 T r ẻ từ 4 d ế n 6 t u ổ i

Là lứa tuôi sôi động n h ấ t (m ẫu giáo)

Đôi tay khéo léo (cầm kéo, n ặ n , vẽ ), vẽ h ìn h người 3 bộ p h ậ n , xếp chồng th á p cao

- Đi lên xuống cầu th a n g dễ, có kỹ n ă n g điều k h iể n xe ba b á n h

- Tự mặc q u ầ n áo, đ á n h răn g

Nói th à n h câu dài, thích nghe kể chuyện và kế lại được, von từ khoảng 500

từ đến hàng nghìn từ Trẻ có khả n ăn g đếm các số’, nhớ được địa chỉ n h à và sô' điện thoại nhà riêng, biết ngày th ứ trong tu ầ n (thứ hai, th ứ ba chủ nhật)

2.3.11 T rẻ 6 - 18 t u ổ i

Trẻ đi học từ 6 tuổi Đ ến trư ờ n g học là th a y đổi môi trư ờ n g xã hội r ấ tlớn, chịu tác động củ a n h iề u yếu tô" T rẻ p h ả i được c h u ẩ n bị ch u đáo về tâ m lýcũng n h ư thê chất T rẻ cần được rè n lu y ện th ê m n h ữ n g điều kiện mới

- Trẻ biết kiềm chế, tậ p t r u n g ch ú ý

- Trẻ biết chấp n h ậ n quy tắc chung của lớp, trường, hòa n h ậ p bè bạn, chịu

+ Trẻ gái b ắ t đầu có kin h nguyệt và trẻ tr a i b ắ t đầu x u ấ t tinh

+ Về tâ m lý trẻ cũng có sự biến đổi lớn Trẻ có k h u y n h hướng sông tự lập, tín h tự trọng cao, thích th a m gia nhóm bạn cùng sở thích, đồng cảm, băn

k h o ăn về n h ữ n g biến đổi cơ thể, có ý thức m ạn h về giới tính, cảm xúc n h ạ y cảm,

dễ bị tổn thương

* Sự p h á t triể n TT-VĐ p h â n chia theo lứa tuổi có tín h c h ấ t đại cương, không

p hải chính xác hoàn toàn cho sự trưởng th à n h của mọi trẻ, song sự khác n h a u giữa các trẻ không xa n h a u lắm so với mức p h á t triể n tr u n g bìn h n h ư trên

tạ i Việt N am với vaccin chủng ngừa lao, uốn ván, ho gà, bạch hầu, bại liệt và sởi

đã góp p h ầ n quan trọng hạ th ấ p tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi Một sô" vaccin mới đã được đưa thêm từ 1998 n h ư vaccin viêm gan B, viêm não N h ậ t Bản B, nhiều vaccin khác n h ư vaccin phòng nhiễm H ém ophilus influenza (HIB), não mô cầu, q uai bị, rubéole, dại, th u ỷ đậu, vaccin chông tiêu chảy do R otavirus cũng đã

có m ặ t tạ i Việt Nam góp p h ầ n tă n g cường miễn dịch chủ động cho trẻ em nước ta; nước ta đã th a n h toán được bệnh bại liệt, đã loại trẻ uốn ván sơ sinh và duy trì được tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ 6 loại vaccin cho trẻ em dưới 1 tuối tới 98%

2 Đ Á P ỨNG MIỄN DỊCH KHI TIÊM CHỦNG

2.1 T i ê m c h ủ n g là đưa vào cơ th ể bằng đường tiêm hoặc uống các k h á n g nguyên đặc hiệu của một loại vi k h u ẩ n gây bệnh đã làm giảm độc lực đê kích thích cơ thê trẻ sinh ra k h á n g th ể đặc hiệu giúp cho cơ th ể chông lại khi có sự xâm n h ập của vi

k h u ẩ n và không mắc bệnh

2.2 V a c c in là hỗn dịch kháng nguyên để gây miễn dịch chủ động thường là các vi khuẩn, virus sông đã giảm độc lực không có khả năng gây bệnh hoặc là các vi khuan bất hoạt các thành phần của vi khuẩn, virus, các độc tô" đã giảm độc lực, các kháng nguyên protein đặc hiệu được tinh khiết Trong vaccin ngoài các kháng nguyên gây miễn dịch đặc hiệu còn có các chất phụ gia làm tăng hoạt tính kháng nguyên, làm tăng thời gian tiếp xúc của kháng nguyên bằng cách bài tiết kháng nguyên từ từ, các chất bảo quản giữ cho kháng nguyên ốn định và ngăn vi khuấn phát triển và các môi trường chứa vi khuan virus

2.3 Ở t r ẻ e m s a u k h i s i n h , IgG của mẹ qua được n h a u th a i và là p h ần chính của miễn dịch dịch thể giúp trẻ bảo vệ chông lại virus và vi k h u ẩ n tro n g 6 tháng đầu tiên Bản th â n thai nhi không tổng hợp được IgA, IgD, IgE, nhưng IgM thấy dấu vết

từ tu ần th ứ 10 Tổng hợp có thể bắt đầu có từ tu ầ n th ứ 8 và đạt sô" lượng đáng kê vào

tu ần thứ 12 - 14 Ớ trẻ sơ sinh sau khi ra đòi miễn dịch tế bào hoàn toàn phát triển

và ó khả năng đáp ứng miễn dịch khi tiêm chủng

2.4 Đ áp ứ n g m iể n d ịc h đ ỏ i với v a c c in có t h ể c h ia h a i bước

B ư ớ c m ộ t: đáp ứng tiên phát: k h á n g nguyên sau khi vào cơ th ể sẽ được gắn lên bê m ặ t đại thự c bào và được các t ế bào lym pho T đên n h ậ n d iện và biên

t h à n h các t ế bào h iệu quả trực tiếp phá h u ý tác n h â n gây n h iê m k h u a n (cytoloxic T cell-CD8) hoặc b iệt hoá th à n h t ế bào T hỗ trợ (T h elp er Cell h ay CD4) tiế t ra In te rle u k in 2 loạt hoá t ế bào p th à n h tế bào nhớ đơn dòng hoặc

p h a sm a c e ll sản x u ấ t k h á n g thể Thòi gian tối th iế u đê s ả n x u ấ t k h á n g th ê bảo

vệ h ữ u hiệu là 4 ngày Một sô" lym pho T sau khi n h ậ n d iện trở th à n h tê bào ghi nhớ: yên lắng khi k hông có k h á n g nguyên và tái h o ạ t k h i có sự tái xâm n h ậ p của

k h á n g nguyên; ngoài ra tê bào T n h ậ n diện còn tiế t ly m p h o k in kích kích h o ạ t tạo p h ả n ứng viêm bảo vệ cơ thể

B ư ớ c h a i: đáp ứng miễn dịch th ứ phát: khi k h á n g nguyên xâm n h ậ p lần

th ứ hai sẽ kích h o ạ t tế bào nhờ T và B sản x u ấ t k h á n g th ê đặc h iệ u n h a n h và

m ạn h hơn lần đầu tiên và giai đoạn giảm miễn dịch sẽ kéo dài hơn là cơ sở cho việc tái chủng Tuy n hiên cần có thòi gian thích hợp cho tá i ch ủ n g vì nêu lượng

k h á n g thê sinh ra sau lần tiêm chủng th ứ nhâ^t chưa giảm xuông th ì các k h á n g

th ể này sẽ kết hợp với các k h á n g nguyên đưa vào khi tái c h ủ n g làm giảm lượng

k h á n g nguyên tá i kích thích các t ế bào nhớ làm đáp ứ n g miễn dịch giảm đi

N h ư n g nêu tá i ch ủ n g quá lần 2 quá muộn thì lượng k h á n g th ể th ấ p không đủ sức bảo vệ trẻ

2.5 i) á p ứ n g m iề n d ic h đ ồ n g th ờ i vớ i n h iề u v a c c in

Đáp ứng miễn dịch đôi với một loại vaccin không ả n h hương đên các vaccin khác Tiêm nhiều loại vaccin có thể làm tă n g hiệu quả của đáp ứng m iễn dịch.Các vaccin là k h á n g nguyên chết có thê tiêm phối hợp với n h a u và với k h á n g nguyên sông mà không làm giảm hiệu quả và tín h an toàn Tuy n h iê n không nên tiêm cùng lúc hai vaccin sông (sởi, quai bị Rubella, th u ỷ đậu) đáp ứ n g miễn dịch

có thê giảm, nên tiêm cách n h a u tối th iểu 4 tu ần

2.6 Đ áp ứ n g m iể n d ịc h v à I m m u n o g l o b u l i n gây m iễn dịch th ụ dộng

(Immunoglobulin) vaccin virus sông nếu d ùng trước, h a y s a u khi tiêm IgG làm giảm khả n ăn g tạo miễn dịch Đối với vaccin b ấ t h o ạ t h ay vaccin là độc tô" tiêm IgG trước hoặc sau không ả n h hưởng tới đáp ứng miễn dịch

Chỉ đ ịn h tiê m v a c c in :

Đôi tượng chỉ địn h tiêm vaccin:

1 Trẻ em từ 0-11 th á n g tuổi là đối tượng chủ yếu chỉ đ ịn h tiêm c h ú n g của chương tr ìn h tiêm c h ủ n g mở rộng Ở nước ta 90-98% tr ẻ em ỏ dộ tuổi này được tiêm chủng đầy đủ để có miễn dịch cơ bản

2 Trẻ em từ 12-23 th á n g tuổi là đốĩ tượng được chỉ đ ịn h đế tiêm nhắc lại

n h ằ m củng cô' miễn dịch cơ bản đã đ ạ t được lúc dưới 12 th á n g

3 Trẻ em 24-36 th á n g cũng là dối tượng tiêm nhắc lại.

4 P h ụ nữ có th a i và p hụ nữ tuổi sinh đẻ (16-35 tuổi) là đối tượng tiêm phòng uốn ván đê tạo m iễn dịch th u động phòng chông uống ván ở trẻ sơ sinh

Một sô" tìn h h uông không được xem là chông chỉ định k h á n g tiêm vaccin:1) Các bệnh n h ư viêm đường hô hấp trên, viêm m ũi dị ứng

2) Sốt nhẹ không sốt cao hoặc có biểu h iện bệnh n ặn g cấp tín h khác

3) Đang bị tiê u chảy

4) Trẻ sơ sin h non tháng

5) Trẻ đẻ non, trẻ suy dinh dưỡng

1 Chông chỉ định tiêm các liều vaccin k ế tiếp đôi với tấ t cả các loại vaccin

n êu bị sốc p h ả n vệ với vaccin

2 Trẻ cân n ặ n g dưới (2000mg)

3 Đối với vaccin (BH-UV-HG) (DPT)

Bệnh lý não trong vòng 7 ngày sau chủng liều BH - HG- u v trước đó

- Một số biểu hiện lâm sàng x u ấ t h iện sau khi tiêm vaccin lần th ứ n h ất,

cấn th ậ n trong khi tiêm liều k ế tiếp:

- Sốt cao 39°c - 40°c trong 48 giờ sau khi chủng liều BH - HG- u v lần 1

- Suy sụp, giống sốc trong 48 giờ sau khi chủng liều BH - HG- u v lần 1

- Khóc dai dẳng trên 3 giờ trong 48 giờ sau khi chủng liều BH - HG- u v lần 1

- Co giật trong vòng 3 ngày sau khi chủng liều BH - HG- u v lần 1

- Bại liệt, liệt mềm, hội chứng G uillain - B arre trong vòng 6 tu ầ n lễ sau

k h i chủng ngừa

4 Đôi với vaccin bại liệt uống: (OPV)

- Nhiễm HIV; thường xuyên tiếp xúc với người nhiễm HIV

- Suy giảm miễn dịch tiên phát, điều tr ị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài

- C ần th ậ n trọng khi có thai

3 LỊCH TIÊM C H Ủ NG

Đế đảm bảo đáp ứng miễn dịch tốt đối vối trẻ em, tiêm phòng vaccin được tiên h à n h ngay s a u khi sinh tới 6 th á n g trong năm đầu - khi mà miễn dịch th ụ động nhờ các k h á n g thê của mẹ qua ra u đã giảm

Lịch tiêm chủng theo Tổ chức Y tế th ế giới:

1 Mẹ đang m ang thai: tiêm chủng uốn ván vào 3 th á n g cuối: hai mũi nếu chưa tiêm chủng, một mũi nếu đã tiêm

2 Trẻ em

Lần tiê m ch ủ n g T uổi V accin

4 thá n g

Tiêm phòng sởi ỏ Việt N am sớm hơn 9 th á n g so với các nước phương Tây (12

- 15 tháng) vì ở Việt N am trẻ từ 9 - 12 th á n g mắc sởi cao tuy n h iê n sự đáp ứng

miễn dịch đối V ỚI vaccin sởi giảm hơn vì k h á n g th ể của mẹ tru y ề n sang con còn

cao Từ nàm 2003 Việt N am có k ế hoạch tiêm chủng nhắc lại đối vói sởi ở trẻ dưới

10 tuổi (sởi mũi 2)

Ớ nước ta tỷ lệ lưu h à n h viêm gan B cao vì vậy nếu mẹ có HBsAg (+) con

sinh ra được tiêm vaccin phòng viêm gan B tro n g 12 giò sau khi sinh cùng với

h u y ê t th a n h k h á n g viêm gan B (H ep atitis B Immunoglobulin) m ũi viêm gan th ứ 2 vào 1 - 2 th á n g sau, và mũi th ứ 3 vào lúc 6 tháng