Hướng dẫn sử dụng kháng sinh

Chủ biên: Giáo sư Hoàng Tích HuyềnTham gia biên soạn: Giáo sư Bùi Đại Giáo sư Vù Đình Hởi Giáo sư Lẽ Đức Hỉnh |Giáo sư Nguyền tìừu Hồng Giáo sư Nguyễn Đình Hường Giáo sư Hoàng Tích Huyền

Bộ Y TỂ

BAN T ư V Ấ N SỬ D Ụ N G K H Á N G SINH

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

B ộ Y T Ế Ban tư ván sử dụng kháng sinh

Hirởng dẫn

Sừ dụng kháng sinh

(Tái bản lần thứ năm)

NHÀ XUẮT BẢN Y HỌC

LỜ I N Ó I Đ Ẩ U

Hiện nay ớ nước ta, việc sử dụng k h á n g sinh còn có

nhiểu b ấ t hợp lý, các quy chẽ vể n h ập , kiếm nghiệm ,

q u ản lý và p h â n phôi k h á n g sinh còn chưa c h ạ t chè

Một nhóm chuyên gia thuộc "Ban tư v ấ n sử d ụng

k h á n g sinh" (Bộ y tế ) đả soạn t h à o cuốn sách Hướng d ẫ n

sử d ụng k h á n g s i n h ”, với mục đích giúp các đồng nghiệp

y dược t h a m k h ả o tro n g thực h à n h nghiệp vụ

Cuốn sá ch gồm 21 p h ầ n và phụ lục: 8 p h ầ n đẩu giới

t h iệ u nh ữ n g k i ế n thức cơ b ả n cập n h ậ t ; nhữ ng p h ầ n tiế p

th e o hướng d ẫ n cách dùng k h á n g s in h tro ng điều trị các

b ệ n h nh iểm k h u â n và m ột sô' b ệ n h n h iề m ký s in h t r ù n g thường g ặ p ở nước ta P h ầ n phụ lục cung cấp m ột sô' tà i liệu có liên quan tới việc lựa chọn, sử dụng k h á n g s in h

a n to àn , hợp lý

T ro n g cuốn s á c h này, ngoài thuốc k h á n g k hu ẩn , các

t á c giả còn giới t h iệ u cách dùn g m ột s ố thuôc k h á n g ký

s i n h trùng

C h ú ng tôi mong r à n g cuốn sá ch n à y sẽ có ích, xin t r â n

t r ọ n g giới th iệ u c ù n g b ạ n đọc và mong n h ậ n dược n h ừ n g

ý k i ế n phê b ìn h và bô sung của các b ạn, để lần sau in dược đầy đủ hơn

Xin c h á n t h à n h cả m ơn các t á c gia dà b iê n so ạ n công phu với tin h t h ầ n t r á c h n h iệ m cao và dặc b i ệ t

cả m ơn Giáo sư T iê n sỹ H o àn g Tích Huyền, chù b iê n

và P hó t i ế n sỹ Nguyễn Thị Vinh đả b iê n t ậ p và h iệ u

đín h r ấ t cần mẫn

Xin cảm ơn Dược sỹ Ư lf Rydell và "Đề á n cung

cấp thuốc" (POD) của T h ụ y Điển dã dóng góp n h iề u

ý k iế n và t à i trợ cho việc x u ấ t b ả n cuốn s á c h n ày

H à N ội, th á n g 11 n ă m 1994

G iá o s ư T iế n s ỹ Đ ặ n g Đ ứ c T r ạ c h

T r ư ở n g B a n t ư vâ'n s ử d ụ n g

k h á n g s in h (B ộ Y t ế )

Chủ biên: Giáo sư Hoàng Tích Huyền

Tham gia biên soạn:

Giáo sư Bùi Đại Giáo sư Vù Đình Hởi Giáo sư Lẽ Đức Hỉnh

|Giáo sư Nguyền tìừu Hồng Giáo sư Nguyễn Đình Hường Giáo sư Hoàng Tích Huyền Giáo sư Nguyễn Gia Khánh Giáo sư Phạm Khuê

Giáo sư Trần Quỵ Giáo sư Lé Nam Trà

|Giáo sư Đặng Đức Trạch Giáo sư Nguyễn Bừu Triều Giáo sư Phạm Trí Tuệ ịGiáo sư Lẽ Từ Vân Phó tiến sĩ Nguyễn Thị Vinh

Biên tậ p v à hiệu đính:

Hoàng Tich Huyền Nguyễn Thị Vinh

MỘT SỐ ĐIỀU CẦN CHỦ Ý

KHI DÙNG KHÁNG SINH

K h á n g sinh là c h ấ t lấy t ừ vi sinh v ậ t (thường là

vi n ấ m ) có tác dụng ch ố n g vi k h u ẩ n và được c h iế t xuất tự nhiên hoặc bán tổ n g hợp Theo nghĩa rộng,

m ột số thuốc nguồn gốc tố n g hợp (như metronidazole, các quinolone) cũng được sắp xếp vào thuốc k h á n g sinh.Muốn thuốc p h á t huy t á c dụn g tối đa và h ạ n c h ế các t á c hại, cẩn chú t r ọ n g các điểm sau dây:

1 Q u y tr ìn h c h u n g k h ỉ d ù n g k h á n g s in h

* Trước khi d ùng k h á n g sin h , t h ầ y thuốc cần có

m ộ t s ố căn cứ tối th iể u cho p h é p k ế t luận đ â y là

m ộ t b ệ n h n h iễ m khuẩn Có t h ể dựa vào:

- L â m sàng: Quá t r ì n h p h á t t r i ể n b ệ n h , k ế t quả

k h á m b ện h n h â n , đường v à o của vi khuẩn

- Cận lâ m sàng thường quy: Công thức bạch cầu,

X q u an g phổi v.v

- X é t n g h iệm vi k h u ẩ n học: Tìm t h ấ y vi k h u ẩ n có

t h ể là nguyên n h â n gây r a các t r iệ u chứng p h á t h i ệ n

t r ê n l â m sàng

* Kiii dá xác địn h được b ệ n h là do n h i ẻ m k h uẩn,

có ba v ấ n đẻ cản đ ặ t ra:

- Có p h ả i là m ộ t trường hợp cấp cửu k h ô n g ? Néu

là b ệ n h k h ẩ n cá'p, đòi h ỗ i n h ữ n g t h ă m k h á m Xi*t

nghiệm phức tạp, n ê n dưa vào b ệ n h viện, có đù điéu

k i ệ n hơn và phải điều t r ị ngay, có c h ế độ theo đòi

c h ặ t từ nh ữ n g giờ đầu k h i cho thuốc

• Có cẩn lấy b ện h p h ẩ m tìm vi k h u ẩ n trước khi

đ iề u trị k h ô n g ? N hìn chung, lâ y b ệ n h p h ẩ m l à m xét

n g h iệ m vi k h u ẩ n là c ả n t r o n g n h ữ n g trư ờ n g hợp nặng,

đe dọa t ín h m ạ n g người b ệ n h ( n h iề m k h u ẩ n máu,

viêm m à n g náo ) T ro n g thực t ế , việc ìấ y b ệ n h p h ẩ m

k h ô n g c ầ n ngay đối với các trư ờ n g h ợ p n h ẹ , n h iề m

k h u ẩ n t h ô n g thường (viêm họng, p h ế q u ả n .) Qua

t h ă m k h á m lâm s à n g kỹ, t h ầ y thuôc có t h ể ước đoán dược n h iễ m k h u ẩ n do tác n h â n nào.♦

• Có cẩn d ù n g k h á n g sin h ngay không? N h ìn chung,

để t r a n h th ủ thời gian chữa được ờ giai đ o ạn sớm,

có t h ể cho ngay thuốc, cả kh i k h ô n g p h ẩ i là cấp cứu,

m ộ t khi đả b iế t rỏ có ổ n h i ễ m k h u ẩ n và đà t r ả lời được h a i câu hỏi trê n

pbương Dùng k h án g sinh dự p h ò n g phai dựa vào những cân cứ tin cậy, dựa t r ê n nguy cơ nh iẻm k h u ẩ n

và độ n h ạ y với k h á n g sinh K h á n g s in h phái có độ độc hiệu cao và ít độc, ít gây rối loạn vi k h u ẩ n chí Trừ những trường hợp t r ê n , k h ô n g n ê n d ùng k h á n g sinh dự phò ng nhá*t loạt, k h ô n g có căn cứ, có t ín h

K h áng s in h lựa chọn p h ả i đ ế n được ố dó với n ồng

độ du cao để có hiệu lực d i ệ t k h uán Vì vậy, p h ả i

n á m dược dược động học của từ n g k h á n g sinh d ể có lựa chọn phù hợp

* v ề tin h trụ n g người bệnh

Muốn dùng loại k h á n g s in h nào, c ầ n xom nyiíời

đó có dung n ạ p được k h á n g s in h đó k h ô n g (suy t h ậ n , suy gan, cd địa dị ứng, tuổi tá c , đ a n g có thai ) Việc

q u y ết định chọn k h á n g s in h n à o phù hợp với từ n g người b ệ n h dòi hỏi sự c â n n h ắ c kỹ, dựa vào hiểu b iế t

về đặc điếm dược lý học từ n g loại thuỗc Đặc b i ệ t với nhữ ng k h á n g sinh mới, c à n g p h ả i t h ậ n trọng

T rừ trường hợp t h ậ t đặc b i ệ t thuộc các chuyên khoa r ấ t sáu, nói chung n ê n dù ng thuốc k h á n g s i n h

n ằ m tr o n g d an h mục "Thuốc t h i ế t yếu"

Một yếu tố cũng n ê n x é t đ ế n khi chọn k h á n g sin h , tuy kh ông thuộc p h ạ m vi khoa học đơn th u ầ n , dó là

giá cả của thuốc Nếu quá đ ắt, người b ệ n h lại nghèo,

b ệ n h p h á i chữa lâu ngày, th ì có n h iều k h ẩ n ă n g là người b ện h khô ng d ùng hoặc d ùng k h ô n g đù liều quy định Trong trường hợp n à y ’, n ê n xem có thuốc n à o cũng có giá trị tương đương m à lại rẻ hơn, th ì n ê n

k h u y ến khích dùng thuốc đó K h ô n g n ê n vì th íc h dù ng thuốc mới n h ấ t, có t á c dụ ng t â m lý lớn do được q u ả n g

cáo nhiều, n h ấ t là ở các p h ò n g k h á m tư n h á n , m à

kê n h ữ n g thuốc quá d ắ t , h o à n c á n h k in h t ế của đôn g đảo b ện h n h â n k hôn g đ á p ứng nối

2.2 D ù n g m ộ t hay n h iề u k h á n g sinh?

Thường m ột k h á n g sin h , lựa chọn dú ng và d ù n g

đù liều là đã có k ế t quả Khi c ầ n l ắ m mới p h ả i d ù n g

nhiều loại k h á n g sin h , đặc b iệ t là tron g trường hợp nặng Nếu phai d ùng nhiều k h á n g sinh, thì n è n thực hiện tạ i b ện h viện có dù điều k iệ n theo dỏi T h ô n g thường p h ả i căn cứ vào k ế t quá x é t n ghiệm vi k h u â n học, đế biết sự phỏ'i hợp n à y là cản, có tác dụ ng hiệp đồng, kh ông làm t ă n g độc tính , k hông tạ o nguy

cơ k h á n g thuốc và thường dùn g trong các trường hợp

b ệ n h do nhiều vi k h u ẩ n k h á c n h au gây n ê n

2.3 Cho k h á n g sin h theo đường nào?

■ Đường u ố ng đơn gián, t h u ậ n lợi, dẻ dùng Tuy

vậy, hiệu quá của thuốc phụ thuộc vào mức dộ h ấ p

t h u qua đường ruột Có n h iề u b ện h ở bộ m á y tiê u

h ó a ả n h hướng đ ế n độ h ấ p th u này, cũng n h ư m ột

s ố yếu tô’ khác nh ư thức ặ n và các thuốc k h á c cùng đưa vào theo đường uống

- T iêm báp cũng dễ thực h i ệ n và c ầ n với m ộ t sô’

lớn k h á n g sinh n h ư các aminoglycoside, polymyxin và

k h á n g sinh khác, k h ô n g h ấ p th u qua đường tiêu hóa

N h iề u t r ẻ em kh ó dùng đường n à y vì gây đau, khi

p h ả i dù ng liều cao và d à i ngày Do thuốc p h ả i đưa

v à o sâư tro ng cơ b áp, n ê n c ầ n t h ậ n t r ọ n g với người

đ a n g dùn g thuốc ch ố n g đông, người có b ệ n h m áu hoặc

có rối loạn cầ m máu

- Đường tĩn h m ạch thường được chi đ ịn h trong các

n h i ễ m khuẩn nặng Tùy từng trường hợp m à tiê m t ĩn h

m ạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tình mạch c h ậ m (như với metronidazole, vancomycin, amphotericin B).

- Điều trị tại chỗ: Có t h ể cung câ'p m ộ t n ồ n g độ

k h á n g sinh cao à nơi tiế p xúc Chỉ d ùng k h á n g s in h

đưa t h ắ n g vào m à n g bụng, m à n g phối, ống s ố n g khi

t h ậ t cần, vì cũng có nh ữ n g b i ế n chứng n h ấ t định

T rừ trường hợp đặc biệt, còn k h ô n g n ê n d ùng k h á n g

s i n h ngoài da vì nguy cơ n h i ễ m độc k h á cao, n h â t là

kh i dùng t r ê n m ột d iệ n tích rộ n g ở trẻ em, hơn nữa

T h ô n g thường dựa vào các d ấ u hiệu n h ư sốt, t r iệ u

giảm d ần, tuy k h ô n g b ắ t buộc, t r o n g m á y n g ày p h ả i

t r ở lại h o àn t o à n n h ư cũ T ro n g trư ờ n g h ợ p này, b ệ n h

đả đ á p ứng với k h á n g s in h v à có t h ể t i ế p tục điểu trị n h ư trước Lúc n à y các x é t n g h iệ m vi k h u ẩ n học

đả có k ế t quá t r a lời và thường phù hợp với chán doán lâm sàng.

• Các triệu chứng của b ện h vẫn còn:

Có hai t ì n h huống:

+ Hoặc là ngay từ đ ầ u đ â làm x é t ng hiệm vi

k h u ẩn học, lúc này đà có k ế t quả t r ả lời T h ầ y thuốc

sè căn cứ v à o k ế t quả đó, n h â t là k h á n g s in h đồ, dê điều ch in h lại việc cho thuốc cho phù hợp

+ Hoặc là ngay từ đầu d à k h ô n g làm x é t n g h iệ m

vi k h u ẩ n học, thì cần căn cứ v à o d iễ n b iế n của b ệ n h

dế diều ch in h lại c h ẩ n đoán, n h ấ t là nguyên n h â n gây ra b ệ n h Có th ê th a y đổi k h á n g s in h hoặc t ă n g

t h ê m liều lượng N ê n l à m x é t n g h iệ m vi k h u ẩ n học

n ế u người b ệ n h n ằ m viện

3.2 N ếu đ iểu trị đ ú n g m à bệnh kh ô n g thuyên giảm :

Sau m ộ t th ờ i gian điều t r ị tích cực, chọn đún g

k h á n g sinh, n h ấ t là đ ã d ự a t r ê n k ế t quả x é t ng hiệm

- v ể Ổ n h iễ m k h u ẩ n : Bệnh k h ô n g khoi, co thê còn

do k h á n g sinh kh ông đ ế n dược ổ n h i ê m k h uẩn T h õ n g thường do có bọc mủ, do các v ậ t cán, do biến đối

dò ng máu

- Về k h á n g sin h d ù ng : Có t h ể đ ã c h ọ n đún g k h á n g

sin h , n hư ng khi tới ổ n h iễ m k h u ẩ n , t h ì nồng độ tạ i

đó quá t h ấ p k h ô n g đủ t á c dụn g d i ệ t k huẩn H iện tượng n à y có t h ể do liều lượng quá t h ấ p , do h ấ p thu qua đường ruột kém , do p h â n b ố k h ô n g đủ sau khi tiê m b ắ p (gặp p h ả i kh ố i xơ ), do m ấ t h o ạ t t í n h vì

có nhiều thuốc cùng dùng T ro n g n h ữ n g trường hợp này, ở nhữ ng nơi có điều kiện , n ê n l à m x é t nghiệm kiểm t r a k h ả n ă n g d i ệ t k h u ẩ n cùa h u y ế t th a n h , địn h

lượng k h á n g sinh ở tr o n g m áu v à ở nơi có ổ n h i ễ m

k h u ẩ n , so s á n h với n ồng độ ức c h ế tố i th iể u MIC (minimal inhibitory concentration)

- Về ca địa người bệnh: T ro n g m ộ t s ố trường hợp

(giảm bạch cầu h ạ t , t h iế u h ụ t gỉobulin m iễ n dịch, suy

g iả m m iễn dịch ), m ặ c dù k h á n g s i n h được chọn là thích hợp và đ ế n dược ổ n h i ễ m k h u ẩ n , n hư ng b ệ n h

v ẫ n còn G ặ p n h ữ n g cơ địa n ày, tù y th e o tín h c h ấ t cùa rối loạn trong cơ c h ế đề k h á n g , có t h ể điều ch ỉn h

b ằ n g tru y ền bạch cẩu, cung cấp t h ê m y glolubin.

Nhìn chung, trong t ấ t cả 4 khả n ă n g trên, việc sử dụng xét nghiệm vi khuẩn học là cần, đặc biệt là lấy máu nhiều lần, đánh giá tín h diệt khuần của kháng sinh

3.3 Theo d õ i trong quá trình d ù n g klìátìg sinh:

Khi dà quyết định d ù n g k h á n g sinh, thì p h ả i theo dõi c h ạ t chè, đặc biệt lưu ý đ ế n n hừ ng biêu h iệ n không dung n ạ p và ngộ độc thuốc:

• H iện tượng mẩn c á m hay xẩy ra với nhóm beta-

lactam, nguy h iếm n h ấ t là sôc p h ả n vệ

• Độc với th ậ n dẻ g ạ p với nhóm aminoglycoside,

colistin, cephalosporin, vancomycin

- Độc với th ầ n kinh biếu h i ệ n b à n g co giật, rối

loạn tri thức, rung cơ cục bộ Có t h ể g ậ p khi d ùng penicillin, colistin liều cao ở người suy th ậ n

• Độc với tai: Thuôc n h ó m am inoglycoside có t h ể

gáy diếc hoăc r4i lo ạ n t i ề n d in h N ê n t h ậ n t r ọ n g khi d ù n g s tre p to m y c in , k a n a m y c in Với gen ta m icin , tob ram ycin, sisom ycin, n e tiim ic in , am ik ac in , n ế u

d ù n g t h ấ y ù ta i, c h ó n g m ặ t t h ì p h á i ngừng thuốc ngay- C ầ n t h ậ n tr ọ n g với vancomycin

- Độc với gan: Riíam picin d ùng đơn độc ít h ạ i với

gan, n hư ng n ế u dùn g c ù n g ỈN H th ì nguy cơ cao hơn

- Độc với m áu: Dễ g ặ p với chloramphenicol, thiam -

phenicol, nêu p h á i d ùng t h ì d ủ n g n g ắ n n g ày và theo dôi t ế bào máu; d ùng lâ u với liều cao có t h ể g â y suy tủy Cephalosporin có t h ể gây th iế u m áu t a n máu Các tetracycline g â y x u ấ t h u y ế t giảm tiể u cầu

* Do k h á n g sin h có t h ể g â y n h iề u biến chứng, nên ở h ầ u h ế t các nước, d ù n g k h á n g sin h p h á i

có đơn của th ấ y thuốc.

M ột s ế b ệ n h k h ô n g đ ư ợ c d ù n g k h á n g sin h

- Nhược cơ, k h ô n g dùng: N h ó m aminoglycoside,

n h ó m polypeptide, spiram ycin, vancomycin, chloram- phenicol, các quinolone

- B ệ n h porphyri, k h ô n g dùng: C ầc sulfamide, co- trimoxazole, chloramphenicol, các macrolide, nitro- íurantoin, INH, pyrazinam ide, griseofulvin

- Luput b a n đỏ, k h ô n g dùng: Các penicillin, các tetracycline, INH

- T h iếu GôPD, k h ô n g đ ù n g chloramphenicol, các sulfamide, các quinolone

- Suy t h ậ n và suy tim , k h ô n g d ù n g các k h á n g s i n h chứa n h iều natri

n h iễ m T ầ m quan trọ n g cùa mỗi yếu tỏ chịu ả n h hương cua độ n ặ n g n h ẹ của b ệ n h t ậ t , thuốc được dù ng theo kinh nghiệm hav dựa vào x é t nghiệm Đối với các m ầ m bệnh đà b iế t rõ, n ê n d ùng các thuốc có hiệu lực n h ấ t , ít độc n h ấ t và phô tác dụng hợp n h ấ t.

PHÂN LOẠI KHÁNG SINH

1 NHÓM BETA-LACTAM

ỉ P h â n n h ổ m p e n ỉc ỉỉỉin

1.1 B e m y lp e n ic illin : P en icillin G, procaine-peni-

cillin, benzathine-penicillin, b e n e th a m in -p e n ic illin G

1.2 Phenoxypenicillin: P en icillin V (uống)

1.3 P enicillin k h á n g p e n ic illin a se (chống tụ cầu):

Oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin, m ethicillin, nafcillin

2.2 T hè hệ thứ hai: Ceĩamandole, ceíuroxime, ceíbxitin, cefuroxime acety], cefmetazole, celbtetan

2.3 T h e hệ th ử ba: C e ío ta x im e , ce fo p e ra z o n e ,

c e ftria x o n e, ceftizoxim e, c e f ta z id im e , m o x a la c ta m , cefixime, l a t a m o x e f

II NHÓM AM INOGLYCOSIDE (A M IN O SID E)

Screptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin, netilmicin, íramycetin, neomycin, sisomicin, paro- momycin, kanamycin, dibekacin