THÂN não và các THẦN KINH sọ (môn THẦN KINH)

Giải phẫu Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não  Thân não nối liền tủy sống với bán cầu đại não  Chức năng:  Thân não là nơi có các nhân vận động và cảm giác của các dây thần k

THÂN NÃO VÀ CÁC

THẦN KINH SỌ

Giải phẫu

 Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não

 Thân não nối liền tủy sống với bán cầu đại não

 Chức năng:

 Thân não là nơi có các nhân vận động và cảm giác của các dây thần kinh sọ

 Thân não là nơi các đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống

và các đường vận động từ vỏ não đi qua

 Thân não là trung tâm các phản xạ thân não

 Thân não có chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng thức tỉnh.

 Có các trung tâm hô hấp và tuần hoàn ở hành não

Giải phẫu

thần kinh XII đều xuất phát từ thân não

hệ thần kinh trung ương

các tế bào vận động và cảm giác trong quá trình phát triển đã di chuyển: các nhân vận động đi vào trong và nhân cảm giác đi ra ngoài

nhiều dây thần kinh

bán cầu (trừ nhân thần kinh mặt)

Thần kinh khứu giác (I)

 Sợi trục trung ương họp thành từng bó sợi, khoảng 20 sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng tại hành khứu.

 Từ hành khứu các thông tin về não qua hai rễ khứu giác, phóng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương

Khám lâm sàng

 Sử dụng chất có mùi thơm nhưng không được có tính chất kích thích thần kinh V: nước hoa, xà bông, kem đánh răng, thuốc lá

 Bệnh nhân không có bệnh về mũi, không bị nghẹt

Các nguyên nhân

 Tổn thương do chèn ép:

 U màng não, viêm màng não mãn tính, chấn thương sọ não

 Hội chứng Foster Kennedy

 Mất mùi và teo gai nguyên phát bên có u

 Phù gai bên đối diện

 Tổn thương do độc chất

 Kim loại nặng, ma túy

 Nhiễm trùng: giang mai, cúm

 Tổn thương niêm mạc mũi

Thần kinh thị giác (II)

 Tế bào lưỡng cực nằm trong võng mạc

 Thông tin thị giác được dẫn truyền về vỏ não theo đường thị giác

Giải phẫu

Aùnh sáng

Võng mạc

Lớp tế bào hạch ( TB thứ 2 )

Lớp tế bào lưỡng cực ( TB thứ 1 )

Lớp tế bào hình nón và gậy

Lớp tế bào sắc tố Màng đáy

TB nón TB gậy

Giải phẫu

Đường thị giác

 Soi đáy mắt

Khám thị lực

 Dùng bảng Snellen đứng cách 5 mét hay bảng Snellen dùng nhìn gần cách 35cm, hoặc dùng trang báo hằng ngày để cách mắt 35cm

Bảng Snellen

Khám thị trường

 Khám so sánh

 So sánh thị trường của người khám với thị trường của bệnh nhân

 Bệnh nhân ngồi đối diện người khám, cách khoảng 40cm

 Dùng mắt đối xứng, che mắt kia lại

 Dùng hai ngón tay đưa từ phía ngoài vào, trong lúc di

chuyển tay phải ở giữa bệnh nhân và người khám

 Khi người khám nhìn thấy hai ngón tay thì bệnh nhân cũng phải thấy,

 Lần lượt thực hiện ở 4 phía:thái dương, mũi, trên, dưới

Khám thị trường

 Khám mô phỏng máy đo thị trường

 Đưa búa phản xạ hay ngón tay từ sau ra trước cho tới khi bệnh nhân nhìn thấy

 Đánh giá theo bốn hướng

 Phía thái dương 90o

 Phía mũi 75o

 Phía trên 75o

 Phía dưới 90o

Khám thị trường

 Triệu chứng tổn thương:

 Bán manh:

 Bán manh hai thái dương

 Bán manh đồng danh (cùng bên phải hay bên trái)

 Góc manh (mất ¼ thị trường) trên hay dưới

 Bán manh theo vĩ tuyến

1:Tổn thương thần kinh thị phải

2: Tổn thương giao thị

3:Tổn thương dải thị

4:Tổn thương tia thị

5:Tổn thương thùy chẩm

Các thần kinh vận nhãn

III, IV, VI

Các cơ vận nhãn

 Bốn cơ thẳng: trên, dưới, trong, ngoài

 Hai cơ chéo: lớn (trên) nhỏ (dưới)

Chi phối thần kinh

 Thần kinh vận nhãn chung (III)

 Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong

Các cơ vận nhãn

Các cơ vận nhãn

 Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên

 Cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới

 Khi mắt nhìn trong (adduction) thì đưa mắt lên xuống là hai cơ chéo

 Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống

 Cơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên

Chức năng các cơ vận nhãn

SO4 (LR6SO4)3

Các hướng khám vận nhãn

Khám các cơ vận nhãn

Cho bệnh nhân nhìn theo 6 hướng chính tương ứng với 6 cơ

vận nhãn của mỗi mắt

Thần kinh III (Vận nhãn chung)

Sơ Đồ nhân thần kinh III

Thần kinh III

 Thần kinh III có nhân ở cuống não, gồm các nhân chẵn và nhân lẻ

 Nhân chẵn phụ trách các cơ:

 Cơ thẳng: trên, dưới, trong

 Cơ chéo nhỏ (chéo dưới)

 Cơ nâng mi trên

 Cơ chéo nhỏ, cơ thẳng trong và cơ thẳng dưới nhận sợi chi phối

từ nhân thần kinh III cùng bên

 Cơ thẳng trên chỉ nhận sợi chi phối từ nhân thần kinh III đối bên

 Cơ nâng mi trên nhận sợi từ nhân thần kinh III cả hai bên

 Nhân lẻ (Edinger-Westphal) phụ trách đối giao cảm: co đồng tử

 Tổn thương dây thần kinh: sụp mi, dãn đồng tử, mắt lé ngoài

 Tổn thương nhân: sụp mi hai bên và giới hạn chức năng nhìn lên hai mắt

Đường trực giao cảm dãn đồng tử

Khám phản xạ ánh sáng

Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm

Khám phản xạ ánh sáng

Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm

Tổn thương thần kinh II bên phải

Hội chứng Horner

Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảmHội chứng Horner bên phải: hẹp khe mi đồng tử co nhỏ

Liệt thần kinh III bên phải

Thần kinh IV (Rịng rọc)

Sơ đồ nhân thần kinh IV

Thần kinh IV Nhân củ trung não dưới

Chất xám trung ương

Chất đen

Bắt chéo TK IV Sợi TK IV Nhân TK IV Bó dọc giữa Bó vỏ nhân

Sợi cầu ngang

Thần kinh IV (Ròng rọc)

 Phụ trách cơ chéo lớn (chéo trên)

 Thần kinh IV có hai đặc tính không giống các thần kinh sọ khác

 Xuất phát từ mặt sau thân não

 Bắt chéo qua bên đối diện

 Cơ chéo lớn đi qua một ròng rọc làm đổi chiều kéo của cơ

 Chức năng làm nhãn cầu đưa xuống dưới khi mắt nhìn vào trong

Liệt thần kinh IV bên phải

Mắt hơi lé ngoài nhẹ

Từ thế bù trừ:

Đầu xoay qua phía bên lành và cằm hơi xoay qua phía bên

tổn thương

Triệu chứng của liệt thần kinh IV

Thần kinh VI

 Thần kinh vận nhãn ngoài

 Phụ trách cơ thẳng ngoài

 Chức năng đưa mắt nhìn ngang ra phía ngoài

 Tổn thương làm mắt lé trong

Liệt thần kinh VI bên phải

Thần kinh VI

Tư thế bù trừ khi tổn thương thần kinh VI

Chức năng nhìn

được điều khiển do chức năng chứ không theo từng

cơ

hai mắt do thùy trán và thùy chẩm phụ trách và đường vận nhãn đi theo bó vỏ nhân

phía đối diện

(saccade): quan sát bao quát môi trường chung quanh

(poursuivre) theo đuổi vật di động

Chức năng nhìn theo dõi

 Vận động mắt xảy ra khi quan sát vật đang di chuyển

để làm vật được quan sát lúc nào cũng ở điểm vàng

 Là vận động tự động

 Vận động mắt theo dõi gây ra hiện tượng nystagmus optocinétique khi nhìn vật di chuyển: đây là hiện

tượng bình thường và chỉ có khi chức năng thùy

chẩm bình thường, có thể phát hiện nystagmus

optocinétique bằng trống Baley

Chức năng nhìn nhanh

Vận động mắt để đưa vùng mọi không gian về điểm vàng với tần

số 3 lần mỗi giây, khởi phát khi có kích thích thị giác, thính giác

Là vận động tự động

Tổn thương trên nhân

 Các tổn thương trên nhân gây liệt chức năng nhìn và bệnh nhân không bị song thị

 Bệnh nhân không nhìn về một hướng được:

 Hội chứng Foville: mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn thương

 Gặp trong tổn thương thùy trán, bao trong ( tai biến mạch máu não: gây triệu chứng bệnh nhân nhìn về phía tổn

thương của mình)

 Tổn thương thùy chẩm: mất nystagmus optocinétique

về phía đối diện

 Hội chứng Parinaud

 Tổn thương ở cuống não, mất chức năng nhìn dọc

Phân biệt hội chứng Foville

 Tổn thương thùy trán

Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn

thương

 Tổn thương thân não

Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn

thương nếu ở cuống não và mất chức năng nhìn

ngang về phía tổn thương nếu ở cầu não

 Trong tổn thương cầu não cao thì bệnh nhân không nhìn về phía tổn thương được nhưng còn phản xạ mắt poupée, trong tổn thương cầu não thấp mất phản xạ mắt poupée

Tổn thương các thần kinh vận nhãn

Tổn thương tại nhân:

 Trẻ em:bẩm sinh, mạch máu, u não nguyên phát hay di căn

 Người trẻ: bệnh lý mất myeline, mạch máu, u

 Người già: mạch máu, u não

Tổn thương dây thần kinh III

 Chèn ép: thường gặp nhất là chèn ép do phình động mạch thông sau, bệnh nhân liệt thần kinh III và nhức đầu xảy ra đột ngột

Chèn ép do thoát vị thùy thái dương: liệt thần kinh III

và rối loạn tri giác

Chèn ép thần kinh III trong xoang tĩnh mạch hang

thường kèm theo liệt thần kinh IV và VI, đồng tử

trung gian và mất phản xạ ánh sáng

 Thiếu máu: thường gặp do tiểu đường, liệt toàn bộ

vận nhãn do thần kinh III chi phối nhưng còn phản xạ ánh sáng

 Mất myeline: gặp trong Xơ cứng rải rác, hội chứng Guillain Barré

Tổn thương thần kinh III

 U não: u màng não cánh xương bướm, ngoài liệt thần kinh III bệnh nhân còn bị lồi mắt và teo gai thị

 Viêm nhiễm: viêm màng não nền sọ, sarcoidosis

 Migraine ophthalmoplégique: rất hiếm, xảy ra trên

bệnh nhân có tiền căn migraine

 Hội chứng Tolosa Hunt: liệt thần kinh III xảy ra sau khi đau đầu và vùng hốc mắt, có thể tái phát cùng bên hay đối bên

 Chấn thương sọ não gây chèn ép thần kinh vào các

xương hốc mắt

Tổn thương thần kinh VI

 Dây thần kinh có đường đi trong khoang dưới nhện dài nhất nên dễ bị tổn thương và do đó chẩn đoán nguyên nhân rất khó

 Tăng áp lực nội sọ

 Tổn thương xoang tĩnh mạch hang

 Viêm màng não nền sọ (lao, nấm)

 U vòm họng

 Chấn thương, u,

 Bệnh mất myeline: bệnh xơ cứng rải rác gây tổn thương thần kinh VI ở đoạn trong thân não và là một căn nguyên thường gặp nhất sau các trường hợp tổn thương do tăng áp lực nội sọ

 Thiếu máu: gặp ở bệnh nhân lớn tuổi

Tổn thương liên nhân

 Do tổn thương bó dọc giữa, bó này có chức năng liên kết nhân thần kinh VI một bên với thần kinh III đối bên để điều khiển đồng bộ cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài khi mắt nhìn sang một bên

 Nguyên nhân thường gặp: Xơ cứng rải rác, nhồi máu não

 Được xem là triệu chứng đặc hiệu của xơ cứng rải rác

 Có triệu chứng lay tròng mắt phân ly (dysconjugate nystagmus)

Tổn thương giữa nhân

 Liệt giữa nhân

Thần kinh V Thần kinh tam thoa

Thần kinh tam thoa (V)

Thần kinh tam thoa (V)

 Cơ thái dương-hàm

 Cơ cánh trong và cánh ngoài

 Cơ nhai và cơ thái dương

hàm làm hai hàm cắn chặt

lại

 Cơ cánh trong và ngoài làm

hàm dưới đưa xuống dưới

và ra trước

Phần cảm giác TK V

 Có 3 nhân cảm giác

 Nhân cảm giác chính ở cầu

não

 Nhân cảm giác trung não

 Nhân cảm giác tủy sống

 Chi phối cảm giác vùng

mặt, hốc mắt, niêm mạc

miệng, hốc mũi, các xoang

 Cảm giác dẫn truyền về đồi

thị theo bó liềm (cảm giác

sâu) và bó gai-thị (cảm giác

đau nóng nhiệt)

Phần cảm giác sâu TK V

Phần cảm giác nhiệt đau TK V

Vùng chi phối cảm giác TK V

 Bệnh nhân hơi há miệng, dùng ngón trỏ đè vào

cằm bệnh nhân và dùng búa phản xạ gõ vào, miệng bệnh nhân sẽ ngậm lại do co cơ nhai

 Ở người bình thường phản xạ này rất kín đáo, phản

xạ gia tăng khi tổn thương bó tháp hai bên ở phía trên cầu não

Các tổn thương

 Tổn thương trên nhân

Gây liệt nhẹ cơ nhai và thường hồi phục nhanh do

nhân vận động của thần kinh V nhận sự chi phối từ

bó tháp cả hai bên, nguyên nhân gây tổn thương trên nhân thường gặp là tai biến mạch máu não

 Tổn thương tại nhân

Mất toàn bộ chức năng vận động của cơ nhai, cơ thái duong, cơ cánh trong và ngoài, mất cảm giác nửa

mặt, mất phản xạ giác mạc và phản xạ cằm

Nguyên nhân tổn thương tại nhân: viêm, thoái hóa, tai biến mạch máu não, chèn ép du u nền sọ

Thần kinh VII Thần kinh mặt

Thần kinh mặt (VII)

 Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và

ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ

 Chức năng

 Vận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt có chức năng biểu hiện cảm xúc

 Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giác

 Giao cảm: phân tiết tuyến nước bọt và tuyến lệ

 Phần cảm giác và giao cảm còn được gọi là thần kinh trung gian Wrisberg

 Cảm giác vị giác: nhân bó đơn độc

 Phụ trách vị giác 2/3 trước lưỡi

 Phân tiết: do nhân nước bọt trên phụ trách

 Tuyến lệ

 Tuyến dưới hàm

 Tuyến dưới lưỡi

Thần kinh mặt (VII)

 Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhân

 Nhân mặt trên chi phối từ cơ vòng mi trở lên, nhân

này nhận sự chi phối từ bó tháp cả hai bán cầu, do đó khi tổn thương trung ương nhân này không bị ảnh

hưỡng do sự bù trừ của bó tháp đối bên

 Nhân mặt dưới chi phối từ cơ vòng mi trở xuống,

nhân mặt dưới chỉ nhận sự chi phối từ bó tháp đối bên

và do đó bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ương

 Đường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V3)

 Cảm giác bản thể: vùng Ramsay Hunt

 Vị giác 2/3 trước lưởi: khám với nước muối, đường

 Phân tiết

 Tuyến dưới hàm và lưỡi: quan sát sự phân tiết

 Tuyến lệ: khám bằng giấy thấm

Tổn thương

 Liệt VII trung ương

 Do tổn thương bó tháp trước khi vào nhân dây VII, phần bị ảnh hưởng là nhân mặt dưới, bệnh nhân bị liệt mặt đối bên tổn thương từ cơ vòng mi trở xuống, bệnh nhân vẫn còn nhăn trán được, thường kèm liệt nửa người cùng bên liệt mặt

 Liệt VII ngoại biên

 Do tổn thương nhân thần kinh VII nên cả hai nhân đều bị ảnh hưởng, bệnh nhân không nhắm được mắt (Dấu Charles Bell), nếu tổn thương trong trục thì có thêm liệt nửa người đối bên (Hội chứng Millard Gübler) do tổn thương bó tháp

Khám lâm sàng

A: Liệt VII trung ương B: Liệt VII ngoại biên

Nguyên nhân

 Liệt VII trung ương

 Tai biến mạch máu não, u não…

 Liệt VII ngoại biên

 Liệt VII ngoại biên do lạnh (Bell’s palsy)

 Do viêm thần kinh VII tại hạch gối (Zona): Hội chứng Ramsay-Hunt

 Chấn thương sọ não vỡ xương đá

 Viêm tai xương chũm

 Sarcoidosis

 Hội chứng Guillain Barré

Thần kinh VIII Thần kinh ốc tai và tiền đình

Giải phẫu

 Thần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai phần với hai chức năng giác quan riêng biệt

 Thần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giác

 Thần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng bằng

 Thần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào xương đá qua lổ ống tai trong

Giải phẫu

Thần kinh ốc tai

 Cơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ

quan Corti) của tai trong

 Tại đây có các tế bào có tiêm mao tiếp nhận tín hiệu

âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh

 Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong

hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại hai nhân: nhân ốc lưng và nhân ốc bụng

 Từ nhân ốc lưng và bụng đường thần kinh đi theo bó liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương

Thần kinh tiền đình

khuyên nằm theo ba chiều trong không gian,

chuyển của nội bạch dịch theo quán tính trong các vòng bán khuyên khi đầu di chuyển

dẩn truyền trung ương về 4 nhân tiền đình ở cầu não

Thần kinh tiền đình

 Các nhân thần kinh tiền đình có liên hệ với các nhân thần kinh III, IV, VI, XI qua bó dọc giữa để điều

khiển vận động phản xạ của mắt và đầu

 Nhân tiền đình có liên hệ với tủy sống qua bó tiền đình-sống

 Kích thích thần kinh tiền đình gây phản xạ giữ thăng bằng của đầu, cổ và tư thế của thân mình

 Các nhân tiền đình có liên hệ với cả bốn thùy não, nên một số tổn thương trung ương (thùy thái dương)

có thể gây triệu chứng chóng mặt và mất thăng bằng

Khám lâm sàng thần kinh ốc tai

 Khám thính lực: khả năng nghe của bệnh nhân, có thể

sử dụng âm thoa, đồng hồ, tiếng nói thầm

 Tiếng nói thầm: có thể nghe thấy ở khoảng cách 3

mét trong phòng kín, khi nói nên đứng ở một bên của bệnh nhân

 Khám bằng âm thoa: so sánh khả năng nghe của hai tai bằng âm thoa có tần số 256 Hz

 Thực hiện hai nghiệm pháp Weber và Rinne, khi

bệnh nhân có triệu chứng giảm thính lực thì hai

nghiệm pháp này giúp chẩn đoán tổn thương do căn nguyên thần kinh hay do tổn thương của tai giữa

Nghiệm pháp Rinne

 Nghiệm pháp có mục đích so sánh thời gian dẫn truyền âm

thanh trong xương với thời gian dẫn truyền trong không khí

 Bình thường nhờ sự khuếch đại của màng nhĩ và các xương con trong tai giữa nên thời gian dẫn truyền trong không khí tốt hơn trong xương

 Rung âm thoa và để chân âm thoa vào xương đá, khi bệnh

nhân hết nghe thì để âm thoa vào trước ống tai ngoài, bình

thường bệnh nhân vẫn còn nghe thấy, khi đó thời gian dẫn

truyền trong không khí tốt hơn trong xương (CA>CO)

 Nếu bệnh nhân không còn nghe thì thời gian dẫn truyền trong không khí kém hơn trong xương (CA<CO)

 Nếu CA<CO thì giảm thính lực do tổn thương ở tai giữa,

 Nếu CA>CO thì tai giữa bình thường, nếu có giảm thính lực thì phải do tổn thương thần kinh ốc tai.