170529 chan doan va dieu tri suy tim 2017

6 Hậu quả của suy tim • Giảm cung lượng tim – Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức – Cung lượng tim thấp ⇒ lưu lượng máu qua thận thấp, hoạt hoá renin - angiote

BS Đinh Huỳnh Linh

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

Chẩn đoán và điều trị suy tim

1

Mục tiêu bài giảng

1 Các nguyên nhân gây suy tim

2 Tiếp cận chẩn đoán suy tim Cập nhật 2017

3 Xử trí và điều trị suy tim cấp Cập nhật 2017

4 Các biện pháp điều trị suy tim mạn tính Cập nhật 2017

5 Đưa ra các quyết định lâm sàng trên bằng chứng khoa học (evidence-based medicine)

2

Định nghĩa

Suy tim là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi các

triệu chứng cơ năng điển hình (khó thở, mệt mỏi),

có thể đi kèm các triệu chứng thực thể (phù chi, tĩnh

mạch cổ nổi, rale phổi), do bất thường cấu trúc và/

hoặc chức năng của tim, dẫn đến giảm cung lượng

tim và / hoặc tăng áp lực trong buồng tim khi nghỉ

ngơi hay khi gắng sức/stress

Định nghĩa chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng

TỶ LỆ TỬ VONG HÀNG NĂM DO SUY TIM CHIẾM HÀNG THỨ 2 TRONG CÁC

NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG

ACE inhibitor arms of CONSENSUS, V-HeFT, and SOLVD trials.

Placebo arms of PRAISE, PROMISE, and DIG trials (all receiving ACE inhibitors).

6

Hậu quả của suy tim

• Giảm cung lượng tim

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp

oxy cho tổ chức

– Cung lượng tim thấp ⇒ lưu lượng máu qua thận

thấp, hoạt hoá renin - angiotensin - aldosterone ⇒

phù, giữ muối và nước

• Tăng áp lực buồng tim

– Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trương thất

phải - Giãn nhĩ phải + tăng áp lực nhĩ phải - Tăng

áp lực tĩnh mạch ngoại biên - Ứ dịch ngoại biên -

Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù

– Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái

- Giãn thất trái và nhĩ trái - Tăng áp lực tĩnh mạch

phổi - Ứ dịch ở phổi - Khó thở, phù phổi

Triệu chứng lâm sàng suy tim

Triệu chứng lâm sàng suy tim

Dấu hiệu tăng gánh thất trái trên điện tâm đồ

14

Bloc nhánh trái

Khử cực thất phải, sau đó mới khử cực thất trái

Điện tâm đồ trong chẩn đoán suy tim

•Điện tâm đồ bất thường tăng khả năng chẩn đoán suy tim

•Bất thường trên điện tim cung cấp thông tin về nguyên nhân (NMCT, tăng huyết áp)

•Một số dấu hiệu trên điện tim chỉ dẫn cho việc điều trị (rung nhĩ: dùng thuốc chống đông, nhịp chậm: cấy máy tạo nhịp, QRS rộng: cấy CRT)

•Điện tâm đồ trong chẩn đoán suy tim

•Độ đặc hiệu thấp

•Độ nhạy cao (89%): chỉ định thường quy ĐTĐ để loại trừ suy tim

Siêu âm tim:

Chức năng tâm thu thất trái

(Ejection Fraction, EF)

Vai trò của siêu âm tim

Siêu âm tim

Đánh giá: Rối loạn vận động vùng, chức năng tim

Siêu âm tim: hở van hai lá

21

Phân loại mới về suy tim: ESC 2016

Loại suy tim EF giảm EF khoảng giữa EF bảo tồn

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng ± thực thể

Triệu chứng cơ năng ± thực thể

Triệu chứng cơ năng ± thực

thể

LVEF < 40% LVEF: 40-49% 50%

Tăng BNP Tăng BNP Bất thường cấu trúc tim

(giãn nhĩ trái/phì đại thất trái)

Bất thường cấu trúc tim (giãn nhĩ trái/phì đại thất trái) Rối loạn chức năng tâm

trương

Rối loạn chức năng tâm trương

22

Suy tim EF bảo tồn

Bình thường Suy tim EF bảo tồn Suy tim EF giảm

Tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim

0 10 20

Chụp động mạch vành

• Chỉ định ở các bệnh nhân suy tim có triệu chứng (đau thắt ngực, rung nhĩ,…)

• Chỉ định ở các bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐMV: ĐTĐ biến đổi, nghiệm pháp

gắng sức (+), siêu âm tim có rối loạn vận động vùng

Chụp buồng thất trái Đánh giá EF và RLVĐ vùng

Thông tim trái

Áp lực thất trái

Áp lực cuối tâm trương

Áp lực tâm thu tối đa

Thông tim trái

Áp lực cuối tâm trương thất trái

LVEDP là áp lực đo được cùng lúc với sóng R trên điện tâm đồ LVEDP phụ thuộc:

- Lượng máu về tim (tiền gánh)

- Khả năng giãn nở của thất trái trong thì tâm trương

N-terminal Pro-BNP 1-76 BNP 77-108

Các nguyên nhân tăng peptides lợi niệu

Bệnh cơ tim phì đại / hạn chế Xơ gan cổ trướng dẫn đến suy gan Rối loạn nhịp nhanh nhĩ / thất Hội chứng cận K

Khám lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng suy tim

Điện tâm đồ, chụp XQ tim phổiĐịnh lượng BNP

Suy tim mạn tính

Phác đồ chẩn đoán suy tim (ESC 2012)

BNP 100-400 pg/mL NT-proBNP 400-2000

Chẩn đoán chưa rõ ràng

33

Khuyến cáo 2016 của ESC về chẩn đoán và điều trị suy tim

• Dựa trên triệu chứng lâm sàng gợi ý suy tim

• Dựa trên định lượng peptides lợi niệu và siêu âm tim qua thành ngực

• Phù hai chi dưới

• Tiếng thổi ở tim

Siêu âm tim qua thành ngực

Phác đồ chẩn đoán suy tim

Không có bất thường

KHÔNG

BÌNH THƯỜNG

Loại trừ chẩn đoán suy tim Tìm nguyên nhân khác

NGUYÊN NHÂN SUY TIM

Tăng huyết áp Bệnh động mạch vành Bệnh van tim

Khi chẩn đoán suy tim: luôn cần xác định

nguyên nhân suy tim!!!

37

Các nguyên nhân quá tải gây suy tim

1 Tăng huyết áp

2 Bệnh lý van tim và cấu trúc cơ tim

• Mắc phải: bệnh van hai lá, van ĐMC, van ba lá

• Bẩm sinh: TLN, TLT,…

3 Bệnh lý màng ngoài tim / nội mạc cơ tim

• Màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng tim

• Nội mạc cơ tim: xơ hoá nội mạc cơ tim

4 Tình trạng cung lượng tim cao

Tăng huyết áp dẫn đến tăng gánh áp lực thất trái - phì đại thất

trái - suy tim trái - suy tim toàn bộ

Hở van ĐMC

Hở van ĐMC dẫn đến quá tải thể tích, giãn buồng tim trái - suy

tim trái

Viêm màng ngoài tim co thắt

Giảm khả năng giãn nở thất trái

Các bệnh cơ tim gây suy tim

1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ

2 Bệnh cơ tim do độc chất

• Chất kích thích (rượu, cocaine)

• Kim loại nặng (đồng, sắt, chì, coban)

• Thuốc (thuốc ức chế miễn dịch, IFN, thuốc chống trầm cảm)

• Xạ trị

3 Tổn thương do viêm và qua trung gian miễn dịch

• Liên quan nhiễm khuẩn (HIV, Chagas, nấm, viêm cơ tim do virus)

• Không liên quan nhiễm khuẩn: viêm cơ tim tế bào khổng lồ, bệnh tự miễn (Basedown, viêm khớp dạng thấp, Lupus)

4 Thâm nhiễm

• Liên quan bệnh lý ác tính: di căn / xâm lấn trực tiếp

• Không liên quan bệnh lý ác tính: amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis

5 Rối loạn chuyển hoá

• Nội tiết: giảm GH, Conn Addison,…

• Dinh dưỡng: giảm thiamine, béo phì

6 Bất thường di truyền: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn vô căn, bệnh cơ tim thất phải

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Thiếu máu cơ tim dẫn đến tái cấu trúc

cơ thất trái - suy tim trái

Bệnh cơ tim gây suy tim

Bệnh ĐMV: Nguyên nhân

gây suy tim có thể đảo

ngược được

Bệnh cơ tim giãn vô căn:

Chẩn đoán loại trừ, sau khi

đã loại bỏ mọi căn nguyên khác

Bệnh cơ tim do quá tải sắt:

hemochromatosis di truyền, truyền sắt (thalassemia, thiếu máu nguyên hồng cầu)

49

Các nguyên nhân rối loạn nhịp gây suy tim

1 Rối loạn nhịp nhanh

• Rung nhĩ

• Rối loạn nhịp thất

2 Rối loạn nhịp chậm

• Rối loạn chức năng nút xoang

• Rối loạn dẫn truyền

50

Sự thay đổi về nguyên nhân suy tim

McMurray J J, Stewart S Heart 2000;83:596-602

Phân loại suy tim

• Suy tim EF bảo tồn (EF ≥ 50%)

• Suy tim EF giảm (EF < 40%)

• “Vùng xám”: suy tim EF khoảng giữa (từ 40-49%)

• Lưu ý: đa số các thử nghiệm lâm sàng tiến hành trên đối tượng suy tim EF giảm

• Dựa theo tiến triển

• Suy tim cấp (suy tim cấp lần đầu / đợt cấp mất bù của suy tim mạn)

• Suy tim mạn tính

• Suy tim mới khởi phát: cấp tính (sau NMCT cấp), bán cấp (bệnh cơ tim giãn)

Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA NYHA

A Bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy tim trong thời gian tới, nhưng chưa có rối loạn cơ năng

B Có bệnh thực tổn ở tim, nhưng chưa có biểu

hiện cơ năng của suy tim. I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu

chứng cơ năng Sinh hoạt và vận động bình thường

C Có thực tổn ở tim, và trong tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng của suy tim, và

điều trị nội khoa có kết quả tốt.

D Bệnh tim tiến triển đã nặng, đòi hỏi phải điều trị tại bệnh viện, hoặc nội khoa tích cực hoặc

xuyên, cả khi nghỉ ngơi

Phân độ suy tim

53

Từ các yếu tố nguy cơ đến suy tim tâm thu

Thiếu máu cơ tim Huyết khối ĐMV

Yếu tố nguy cơ THA

Tăng mỡ máu ĐTĐ

Hút thuốc lá Bệnh thận

Gđ C & D

Rối loạn chức năng Tâm thu

Phân độ suy tim

Nhận xét về BNP, điều gì dưới đây là đúng?

A BNP phản ánh tình trạng tăng thể tích và/hoặc áp lực buồng thất

B BNP không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận

C BNP chỉ tăng lên khi có suy tim tâm thu, không tăng trong bệnh cảnh suy tim tâm trương

D BNP luôn luôn tăng ở bệnh nhân suy tim

E Định lượng BNP có giá trị chính xác hơn hơn định lượng proBNP trong chẩn đoán suy tim

NT-Câu hỏi 1

Nhận xét về BNP, điều gì dưới đây là đúng?

A BNP phản ánh tình trạng tăng thể tích và/hoặc áp lực buồng

thất

B BNP không bị ảnh hưởng bởi chức năng thận

C BNP chỉ tăng lên khi có suy tim tâm thu, không tăng trong

bệnh cảnh suy tim tâm trương

D BNP luôn luôn tăng ở bệnh nhân suy tim

E Định lượng BNP có giá trị chính xác hơn hơn định lượng

NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim

Câu hỏi 1

57

Theo khuyến cáo mới nhất về chẩn đoán và điều trị suy tim của ESC 2016, thăm dò nào dưới đây KHÔNG được chỉ định trong đánh giá bệnh nhân suy tim?

A Định lượng marker sinh học tim

B Siêu âm Doppler tim

C Sinh thiết cơ tim

D Chụp động mạch vành nếu có dấu hiệu đau ngực

E Đánh giá chức năng tuyến giáp

Câu hỏi 2

58

Theo khuyến cáo mới nhất về chẩn đoán và điều trị suy tim của

ESC 2016, thăm dò nào dưới đây KHÔNG được chỉ định trong

đánh giá bệnh nhân suy tim?

A Định lượng marker sinh học tim

B Siêu âm Doppler tim

C Sinh thiết cơ tim

D Chụp động mạch vành nếu có dấu hiệu đau ngực

E Đánh giá chức năng tuyến giáp

Mục tiêu điều trị suy tim cấp

• Xử trí cấp cứu (khoa cấp cứu, ICU, đơn vị cấp cứu mạch vành)

• Cải thiện triệu chứng

• Bắt đầu các thuốc điều trị nội khoa

• Xác định nguyên nhân suy tim và điều trị

• Xem xét đặt thiết bị hỗ trợ nếu có chỉ định

• Giảm thiểu thời gian nằm viện

• Kế hoạch xuất viện và điều trị lâu dài

• Giáo dục bệnh nhân

• Điều trị nội khoa và theo dõi dài hạn

Suy hô hấp

Tiếp cận bệnh nhân suy tim cấp

Bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp

Screen Shot 2014-11-25 at 09.55.18

66

69 70

Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính

• Cải thiện tử vong

• Cải thiện triệu chứng

• Cải thiện chất lượng cuộc sống

• Cải thiện khả năng gắng sức

• Giảm tổn thương cơ tim

• Ngăn ngừa tái cấu trúc cơ tim

• Giảm tỉ lệ nhập viện vì suy tim

77

Phòng ngừa suy tim

không triệu chứng hoặc BN có bệnh ĐMV ổn định

Nghiên cứu SPRINT

Thay đổi lối sống

▪ Duy trì cân nặng hợp lý, giảm cân nặng nếu thừa cân

▪ Hạn chế muối, nước

▪ Ngưng hút thuốc lá

▪ Hạn chế rượu và các chất gây độc cho tim

▪ Tập luyện thể lực vừa sức.

Điều trị nội khoa bệnh nhân suy tim

Hiện tại mới có bằng chứng về lợi ích lâu dài trong trường hợp

suy tim EF giảm

– Kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone)

•Các thuốc cải thiện được triệu chứng:

– Lợi tiểu

– Digoxin liều thấp

– Nitrates

•Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp:

– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm (dobutamine, dopamine)

– Thuốc chống loạn nhịp

– Thuốc chẹn kênh calci

– Digoxin liều cao

82

▪ Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin I thành

angiotensin II, hạn chế tác dụng bất lợi lên tim mạch của

angiotensin II

▪ Là một trong những thuốc quan trọng nhất trong điều trị dài

hạn suy tim

▪ Cải thiện triệu chứng và khả năng gắng sức

▪ Làm chậm tiến triển suy tim và giảm tử vong

▪ Các thuốc: enalapril (Renitec), perindopril (Coversyl),

lisinopril (Zestril)

▪ Bắt đầu dùng thuốc cho bệnh nhân suy tim giai đoạn B-D

Renin inhibitors

Angiotensinogen Renin

Bradykinin

Peptids

BKR

•Giãn mạch

• ↓ Thiếu máu cơ tim

•↓ Hoạt hoá tiểu cầu

•⊕ inotrope

NO↑

Enzymatic activity Enzymatic blockade Product/receptor stimulation

Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone trong suy tim

Tác động bệnh lý của angiotensin

Tim Phì đại thất trái

Xơ hoá

Động mạch vành

Rối loạn chức năng nội mô do giảm tiết NO

Co thắt mạch vành do tăng tiết norepinephrine Tăng phản ứng viêm

Tăng lắng đọng cholesterol

Thận

Tăng áp lực cầu thận Tăng protein niệu Tăng phát triển và xơ hoá cầu thận Tăng tái hấp thu muối

Thượng thận Tăng sản xuất aldosterone

85

A B

D

Khỏe mạnh

Bệnh lý tim mạch

Tái cấu trúc và RL chức năng thất trái

Suy tim giai đoạn cuối

và tử vong

HOPE; EUROPA; các thử nghiệm về THA

SOLVD-T; VHeFT-II

Consensus SOLVD-P; SAVE

35% 0.82 (0.70-0.97) 15% 16% 0.92 (0.79-1.08)

25%

20% 0.81 (0.68-0.97) 17% 23% 0.73 (0.60-0.89)

SMILE 5% 6.5% 0.75 (0.40-1.11)

Tổng số

0.78 (0.67-0.91) 35% 42%

ƯCMC và tỉ lệ tử vong trong suy tim

qua các nghiên cứu

12%

p=0.001

Tử vong chung + nhập viện do suy tim

Vai trò của thuốc ức chế men chuyển

89

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

ARB vs Placebo ở bệnh nhânsuy tim 
 không dung nạp với ƯCMC

Granger CB et al: Lancet, 2003

Tỉ lệ các Biến cố

• Lưu ý: chỉ dùng khi bệnh nhân không có tình trạng ứ dịch (suy tim “khô”), khởi đầu liều rất thấp, lưu ý các chống chỉ định của thuốc

Thuốc chẹn beta giao cảm

Thuốc chẹn beta giao cảm

Hạn chế tốc độ con lừa, tiết kiệm năng lượng

Thuốc chẹn beta giao cảm

A B

D

Khỏe mạnh

Có bệnh lý tim mạch

Tái cấu trúc và RLCN thất trái

Suy tim giai đoạn cuối

Các nghiên cứu về thuốc chẹn beta

trong điều trị suy tim

MI trials; SHEP; các

nghiên cứu về THA

U.S Carvedilol trials;


Placebo (n=1995)

Metoprolol Succinate (n=1996)

Placebo (n=1224)

Bisoprolol (n=1222)

Placebo (n=1133)

Carvedilol (1156)

Placebo (n=1061)

Nebivolol (1067)

LVEF (%) < 22 < 23 20 20 36 36

Liều khởi đầu 3,125 mg 3,125 mg 1,25 mg

Liều đích 50-100 mg 50 mg 10 mg

Tỉ lệ tử vong 8% 3% 19% 11% 18% 16%

Kết luận Giảm 65% tử vong

Không cải thiện gắng sức

Giảm 35% tử vong

Giảm tái nhập viện

Giảm tỉ lệ tái nhập viện

Không giảm tỉ lệ tử vong

1 ACCF/AHA 2013: BN có triệu chứng suy tim và EF

giảm BN không có tình trạng ứ dịch, không phải dùng thuốc vận mạch, đang dùng thuốc ƯCMC

2 American Heart Failure Society 2010: BN suy tim

EF ≤ 40% Nên bắt đầu dùng thuốc cho các BN ổn định khi BN còn nằm viện

3 ESC 2012: BN EF ≤ 40%

UpToDate 2015

Nghiên cứu về vai trò giảm tử vong ở bệnh nhân

suy tim của thuốc chẹn β giao cảm

0.5 0.0 1.0

II-IV

III/IV*

III/IV

CIBIS-II 
 Bisoprolol MERIT-HF Metoprolol succinate CR/XL

Tất cả

Relative risk and 95% CI

Số BN (N)

β-blocker

tốt hơn

Số BN tử vong Placebo/


β-blocker

NYHA class trung bình EF

COPERNICUS 
 Carvedilol

2647

3991

2289 8927

228/156

217/145

190/130 635/431

0 6 12 18 24 30 0 6 12 18 24 30

HR 0.86 (0.74–0.99)

P = 0.039

Thời gian theo dõi (tháng)

Tử vong + Tái nhập viện vì suy tim

Thời gian theo dõi (tháng)

Tác dụng phụ của thuốc chẹn beta giao cảm

• Nặng thêm tình trạng suy tim

• Tụt áp: đặc biệt với thuốc chẹn beta + alpha

• Co thắt phế quản

• Nhịp chậm

• Ảnh hưởng đến rối loạn cương dương

• Ảnh hưởng chuyển hoá: Nguy cơ xuất hiện tiểu đường mới?

UpToDate 2015

▪ Tăng thải, giảm ứ trệ muối nước

▪ Cải thiện triệu chứng (phù, khó thở ), cải thiện khả năng gắng

sức

▪ Biến chứng thường gặp là rối loạn chuyển hóa muối nước:

giảm K, giảm Na

▪ Các nhóm thuốc lợi tiểu:

▪ Lợi tiểu quai (furosemide): giảm triệu chứng, giảm tỉ lệ nhập

viện

▪ Lợi tiểu kháng aldosterone: cải thiện tỉ lệ tử vong ở những

BN suy tim sau NMCT

Thuốc lợi tiểu

105

Giảm tỷ lệ tử vong

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00

Nghiên cứu RALES – đánh giá tỉ lệ tử vong 1,663 BN NYHA III/IV, theo dõi dọc 24 tháng

Pitt et al: NEJM, 1997

Tử vong chung Tử vong do

bệnh TM Tử vong do suy tim Đột tử

%

Nhóm chứng Spironolactone RR=0.7*

P=0.10 P=0.03

P=0.005 P=0.008

CP1154571-109

Thuốc ức chế kênh Natri ở nút xoang