Khi bÖnh nh©n hÝt vµo, kh«ng khÝ ®îc lät vµo khoang mµng phæi, khi thë ra th× van nµy bÞ ®ãng l¹i lµm cho ¸p lùc kh«ng khÝ trong khoang mµng phæi ngµy mét t¨ng g©y chÌn Ðp tim vµ trung t[r]
Trang 1PhÇn IV
Thùc hµnh bÖnh phæi vµ lao
Trang 2cứ cho chẩn đoán bệnh Cho nên cần phải hỏi tỉ mỉ, cặn kẽ để bệnh nhân tự bộc lộ
ra lý do vào viện Không nên ghi: “tuyến trớc chuyển đến với lý do ” vì nh vậy sẽbớt đi tính khách quan của ngời bệnh Khi ghi chép lý do vào viện cũng cần lu ýghi ngắn gọn và chính xác, tránh dài dòng
2.2 Bệnh sử:
Bệnh sử là sự khai thác cặn kẽ từng chi tiết của lý do vào viện Do vậy cần phảihỏi lý do nào là chính, lý do nào có trớc, rồi mô tả trình tự diễn biến của các triệuchứng nh thế nào Nếu ví lý do vào viện là một hạt mầm, thì phần bệnh sử và cácphần còn lại là thân và cành lá, phần chẩn đoán điều trị là hoa và quả Cho nêncần phải có sự mô tả tỉ mỉ Muốn vậy, ngời khai thác bệnh sử cần luôn đặt các câuhỏi: nh thế nào? Có từ bao giờ? Diễn ra nh thế nào? Tại làm sao? Khi ghi chépphần bệnh sử, cần sắp xếp theo thứ tự nh sau:
- Thời gian xuất hiện lý do vào viện: cần ghi “cách đây bao nhiêu ngày, tháng,năm ”
- Hoàn cảnh xuất hiện của lý do vào viện: lý do đó xảy ra trong hoàn cảnh nào?
Từ từ hay đột ngột? Có điều kiện gì liên quan (tắm lạnh, gặp ma, sau ăn uống )
- Mô tả, diễn tả từng chi tiết của các lý do vào viện, để xem triệu chứng đó có
từ bao giờ, diễn ra nh thế nào, cũng nh các mức độ nặng hay nhẹ của các triệuchứng đó diễn ra làm sao? Ví dụ: “bệnh nhân ho khan từng cơn, ho sặc sụa, hokhông thở đợc, ho chảy cả nớc mắt, mỗi cơn ho kéo dài khoảng 1phút ” hoặc là:
“bệnh nhân thấy đau chói vùng vú bên phải, đau liên tục hàng giờ, đau mỗi lúc mộttăng, cảm giác đau tức nh xé ngực, đau không thể nói đợc, không thể thở đợc, đauvã mồ hôi, bệnh nhân phải liên tục ôm giữ ngực và phải rên la ”
- Tiếp theo, mô tả các triệu chứng khác (4 triệu chứng cơ năng của hô hấp: ho,khạc đờm hoặc máu, đau ngực, khó thở), mối liên quan giữa chúng với nhau (ví dụ:
ho tăng, thì đau có tăng không?) và liên quan với toàn thân nh thế nào? (ví dụ:khạc đờm càng tăng thì sốt có thấy giảm không?), hoặc: mệt mỏi nh thế nào? Sútcân nh thế nào?
- Phần quá trình diễn biến: đợc mô tả một cách tóm tắt sơ lợc, bệnh diễn ra nhvậy trong suốt thời gian bao nhiêu giờ, ngày, tháng, năm và đợc điều trị ở nhữngnơi nào? Dùng những thuốc và biện pháp gì? (chú ý chỉ nên ghi sơ lợc, chứ khôngquá cụ thể: mấy viên, mấy ống ) Cũng không nên ghi khám thấy gì, xét nghiệm
ra sao, ở phần này
- Phần hiện tại: là phần kết thúc của bệnh sử Phần này có thể là tiếp theo củaphần quá trình diễn biến, để cho có tính liên tục từ khi bị bệnh đến khi vào viện, từ
Trang 3khi vào viện đến nay và hiện tại ra sao? Triệu chứng gì còn, triệu chứng gì hết?Triệu chứng gì tăng? Hoặc triệu chứng gì mới xuất hiện? ăn ngủ ra sao? Đại, tiểutiện và mọi sinh hoạt nh thế nào?
2.3 Tiền sử:
Cần hỏi 3 điều:
- Về bản thân: từ nhỏ đến giờ có mắc bệnh này bao giờ cha? Có mắc bệnh gìkhác không? Tập quán sinh hoạt và có nghiện thứ gì không? Nghiện bao nhiêulâu? Đặc biệt cần hỏi tiền sử mắc các bệnh có liên quan với bệnh đang mắc Ví dụ:lao phổi thì cần hỏi các bệnh mạn tính khác nh: đái tháo đờng, viêm loét dạ dày-hành tá tràng; hen phế quản thì cần hỏi tiền sử dị ứng, viêm mũi dị ứng
- Tiền sử gia đình: có ai mắc bệnh này và những ai mắc bệnh gì khác? Phầnnày chú ý khai thác tiền sử lây nhiễm và tiền sử di truyền, tập quán sinh hoạt
- Tiền sử xung quanh: có tiếp xúc với ai mắc bệnh này không? Chủ yếu điều tradịch tễ lây nhiễm
* Chú ý: Thời gian của bệnh sử là thời gian liên tục xuất hiện lý do vào viện, từ
khi bị bệnh đến giờ phút hỏi bệnh Nếu cũng vì một lý do mà diễn ra không liêntục, với thời gian quá xa thì đoạn thời gian ban đầu có thể xếp vào tiền sử bệnh Vídụ: Bệnh nhân bị khó thở từ nhỏ, đợc chẩn đoán là hen phế quản, đến 10 tuổi tựkhỏi Đến lúc 30 tuổi lại xuất hiện khó thở và liên tiếp diễn ra đến nay là 10 nămnữa Thì đoạn từ nhỏ đến lúc 10 tuổi, có thể xếp vào phần tiền sử Nhng nếu lý dovào viện xảy ra từng đợt giống nh nhau thì có thể khai thác bệnh sử trong đợt bệnhlần này Còn cả quá trình bị bệnh kia (ví dụ: 10 năm) xếp vào phần quá trình diễnbiến và điều trị để mô tả cho có hệ thống Ví dụ: “cách đây một tuần, bệnh nhân
đột ngột lên cơn khó thở ”, sau khi mô tả kỹ các triệu chứng của đợt bệnh này thìghi tiếp: “bệnh đã có nh vậy từ 10 năm nay, năm nào bệnh cũng tái diễn về mùathu và đông Mỗi năm có từ 3 - 5 tháng, mỗi đợt diễn ra 10 - 15 ngày ” Nhngcũng có thể khai thác suốt theo thứ tự từ 10 năm trở lại đây
3 Phần khám bệnh.
3.1 Khám toàn thân:
Cần ghi theo trình tự sau:
- Toàn trạng: cân đối hay gầy yếu, chiều cao, cân nặng Da và niêm mạc: cóthể ghi là bình thờng hoặc: “da xanh, niêm mạc nhợt“; tình trạng vết tích của da(phù, xuất huyết )
- Hạch ngoại vi: cần ghi có sờ thấy hay không? Nếu có thì mô tả: mật độ,kích thớc, số lợng, vị trí, tính chất đau, tính chất di động, màu sắc da bênngoài
- Tình trạng lông, tóc, móng: bình thờng hay có móng khum, tóc khô ròn, dễrụng, hoặc ngón tay dùi trống hay gặp trong các bệnh mng mủ phổi hoặc trong hộichứng Piere-Marie
- Tình trạng tinh thần: tỉnh táo tiếp xúc tốt hay mê sảng…
3.2 Khám bộ phận:
Đợc ghi thứ tự từ cơ quan bị bệnh trớc, sau đó đến các cơ quan và bộ phậnkhác Cần ghi trung thực theo 4 bớc: nhìn, sờ, gõ, nghe các bộ phận (trong bàikhám thực thể) Nếu không khám thì ghi là: “cha khám nhng hiện tại không thấybiểu hiện bệnh lý “
4 Xét nghiệm:
Trong phần này cần ghi chép đủ các xét nghiệm mà bệnh nhân đã đợc làm Cóthể ghi theo trình tự thời gian, để dễ theo dõi diễn biến
5 Kết luận:
Trang 4Sau khi đã có đủ các t liệu, phần kết luận là sự phân tích tổng hợp để đi đếnchẩn đoán và điều trị Phần này cần có các mục sau:
5.1 Tóm tắt bệnh án:
Tóm tắt từ phần lý do vào viện đến hết phần khám và xét nghiệm nhng phải hếtsức ngắn gọn, dễ nhớ, dễ hiểu Từ đó rút ra kết luận những hội chứng để làm cơ sởcho phân tích chẩn đoán
5.2 Biện luận chẩn đoán:
Chẩn đoán gồm có: chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoánnguyên nhân và có thể làm chẩn đoán tiên lợng Để đi đến những chẩn đoán này,cần phải có biện luận chẩn đoán
Sau khi phân tích các hội chứng, cần rút ra đợc hội chứng chính và chủ yếu gây
ra lý do vào viện để đặt ra chẩn đoán Có thể có một hoặc nhiều bệnh lý sinh ra cáchội chứng bệnh lý đó Do đó cần biện luận, lý giải tại sao nghĩ đến bệnh đó? Nếu
có nhiều lý do xác đáng ủng hộ cho bệnh đó thì chẩn đoán gần nh đợc quyết định.Nếu cha có đủ lý do xác đáng cho chẩn đoán thì còn phải tiếp tục xét nghiệm gì, ápdụng kỹ thuật chẩn đoán gì, cần đề xuất để làm thêm xét nhiệm gì?
Cuối cùng, sau khi phân tích, biện luận chẩn đoán, cần có kết luận chẩn đoán,
để có hớng cho điều trị
5.3 Phần điều trị:
Nêu nguyên tắc điều trị, sau đó kê đơn hoàn chỉnh với liều lợng, hàm lợngthuốc hàng ngày và thời gian điều trị bao nhiêu lâu Có thể chỉ định một vài biệnpháp phòng bệnh và hộ lý săn sóc
đồng thời thấy đau chói ở vùng vú bên phải Lúc nào bệnh nhân cũng có cảm giác
đau tức âm ỉ ngực bên phải Mỗi khi ho thấy ngực đau nhói, không thể ho tiếp đợc
Đồng thời thấy cảm giác khó thở nhẹ mỗi khi hít vào, làm cho bệnh nhân phải thởnhanh, ngời rất mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu tiện ít, nớc tiểu màu vàng đậm Bệnhnhân đợc uống 4 viên tetraxyclin nhng không thấy đỡ, đến ngày thứ ba vẫn sốt, ho
và đau ngực nh vậy, nhng khi ho thấy có 3 lần khạc ra ít đờm màu đỏ nâu giống
nh màu rỉ sắt, dính quánh, vì thế nên đợc đơn vị cấp cứu đa vào Bệnh viện 103
Từ lúc vào viện đến nay, đã 7 ngày, bệnh nhân đợc điều trị penixilin, truyềndịch Sau 2 ngày đã giảm sốt, giảm đau ngực Hiện tại, bệnh nhân còn ho đờm màuvàng, sốt nhẹ, ăn ngủ kém, đại - tiểu tiện bình thờng
3 Tiền sử:
+ Bản thân từ trớc vẫn khoẻ mạnh
+ Gia đình khoẻ mạnh, những ngời xung quanh bình thờng
Trang 5II Khám bệnh:
1 Toàn thân.
Thể trạng trung bình, cao 1m60, nặng 55 kg; da và niêm mạc bình thờng, riêngvùng quanh môi có mụn phổng Herpes Hạch ngoại vi không sờ thấy Tình trạnglông, tóc, móng bình thờng Tỉnh táo tiếp xúc tốt
2 Khám bộ phận.
+ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, lồng ngực bên phải giảm cử động Đo độ giãn lồng ngựcbên phải giảm Tần số thở 24 lần/1 phút, thở đều, thở kiểu ngực - bụng phối hợp.Rung thanh tăng, gõ đục ở nửa trên phổi phải
Nghe: tiếng thở thanh-khí-phế quản thô, rì rào phế nang giảm, có nhiều ran nổ
ở vùng thuỳ trên phổi phải
Bệnh nhân nam, 19 tuổi, bộ đội; vào viện vì lý do sốt, ho, đau ngực
Bệnh sử từ 10 ngày nay, khởi phát bằng hội chứng nhiễm trùng cấp tính, kèmtheo đau ngực phải, ho đờm màu rỉ sắt Tiền sử không có gì đặc biệt
Khám phổi phải có hội chứng đông đặc điển hình
X quang có mờ thuần nhất thuỳ trên phổi phải, có phản ứng màng phổi
2 Chẩn đoán.
2.1 Để chẩn đoán bệnh nhân này, cần căn cứ vào các hội chứng sau:
- Hội chứng nhiễm khuẩn
- Hội chứng đông đặc
- Hội chứng tràn dịch màng phổi
2.2 Biện luận chẩn đoán:
Trong 3 hội chứng này thì hội chứng đông đặc là hội chứng chủ yếu, vì nó cóthể chi phối cho cả 2 hội chứng kia Vậy, đặt vấn đề là: chẩn đoán các nguyên nhângây hội chứng đông đặc:
Trang 62.2.1 Viêm phổi thuỳ:
Phù hợp với viêm phổi thuỳ trên phải, gồm có: hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính,
đau ngực, ho đờm màu rỉ sắt, hội chứng đông đặc; X quang: mờ thuần nhất hình tamgiác, có thể có phản ứng màng phổi Điều trị kháng sinh penixilin có kết quả
2.2.2 Lao phổi thuỳ:
Thuỳ viêm lao thuỳ trên phổi phải cũng có thể có hội chứng nhiễm khuẩn cấp,
có ho máu, đau ngực vùng đỉnh phổi; X quang: thâm nhiễm thuần nhất chiếm cảthuỳ phổi, nhng thờng là mạn tính, co kéo, thờng có phá huỷ và lan tràn Nếu lantràn màng phổi thì thờng có tràn dịch màng phổi Phản ứng Mantoux (+)
Nhng ở đây bệnh nhân có tổn thơng cấp tính ở phổi, đang ổn định ngay sau khi
điều trị kháng sinh penixilin, BK đờm (-) Vậy nên loại trừ lao phổi
Vì xẹp phổi thuỳ có hình ảnh mờ thuần nhất thuỳ phổi, nhng là hội chứng đông
+ Viêm phổi do tụ cầu: thì thờng tổn thơng ở nhiều thuỳ và phân thuỳ Thờng
có hội chứng đông đặc rải rác Thờng tạo nhiều ổ áp xe riềm mỏng Phải điều trịkháng sinh mạnh, đặc hiệu mới có kết quả
+ Viêm phổi do Klebsiella: tổn thơng thờng hoại tử, xuất tiết nhiều, thể tíchphổi nặng thêm, làm cho rãnh liên thùy bé võng xuống (dấu hiệu Bulging) tìnhtrạng bệnh nhân nặng; cũng phải điều trị kháng sinh đặc trị mới có kết quả
+ Dù do vi khuẩn gì, cũng phải có bằng chứng xác thực bằng cấy máu, cấy
đờm ở đây có thể do bệnh nhân đã điều trị kháng sinh từ trớc, nên cha làm đợccác xét nghiệm này Muốn chứng minh, hiện nay có thể làm xét nghiệm điện dimiễn dịch đối lu, để tìm kháng thể lu hành của vi khuẩn ở trong huyết thanh củabệnh nhân
Tuy nhiên, bệnh nhân đã đợc điều trị ổn định bằng penixilin, cho nên với cáctiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng trên có thể cho phép chẩn đoán nguyên nhân
là do: phế cầu khuẩn
+ Analgin 2v/ngày, uống khi sốt cao và đau ngực
Trang 7+ Tecpin-codein 0,01g 3v/ngày Khi giảm ho, thì thay bằng natribenzoat 3%
20 ml uống
+ Trong những ngày đầu cần truyền dịch 1000 - 2000ml, tuỳ theo trạng tháisốt và mất nớc Các loại dịch có thể dùng: glucose 20% hoặc 10%, 5%; NaCl 90/00hoặc ringerlactat
+ Vitamin C 1g/ngày, có thể pha dịch truyền
+ Uabain 1/4mg 1ống/ngày, pha dịch truyền
+ Hiện tại, bệnh ở giai đoạn ổn định nên chỉ cần uống nhiều nớc và ăn nhiềuhoa quả
và sau đó chọc thăm dò
+ Để chẩn đoán nguyên nhân: Ngời ta có thể căn cứ vào tính chất dịch đợchút ra và làm các xét nghiệm (sinh hoá, tế bào, vi trùng) để chẩn đoán nguyên nhâncủa tràn dịch màng phổi trong một số trờng hợp Tuy nhiên, muốn chẩn đoán xác
định nguyên nhân tràn dịch màng phổi vẫn phải dựa vào xét nghiệm mô bệnh và visinh vật
+ Để điều trị:
- Hút tháo dịch để giải phóng sự chèn ép phổi
- Đối với một số trờng hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau khi chọc tháo hếtdịch, ngời ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập
- Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp với rửa màng phổi
1.2 Chống chỉ định:
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần chú ý cân nhắc trong một số trờnghợp sau:
+ Bệnh nhân quá yếu, suy thở, suy kiệt nặng…
+ Rối loạn chảy máu và đông máu
+ Nhồi máu cơ tim
2 Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi.
2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Cần phải giải thích động viên bệnh nhân yên tâm và không để bệnh nhânquá đói khi làm thủ thuật
Trang 8+ Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cho bệnh nhân đi vệ sinh tr ớc khichọc hút dịch màng phổi.
+ Bệnh nhân phải đợc chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu… để có chẩn đoánxác định trớc khi làm tiểu thủ thuật
+ Tiêm tiền mê 15 - 30’ trớc khi làm tiểu thủ thuật:
Atropin 1/4mg 2 ống - tiêm bắp
Seduxen 5mg 1 ống - tiêm bắp
Có thể không cần tiêm tiền mê nếu bệnh nhân yên tâm cho phép làm thủ thuật
2.2 Chuẩn bị dụng cụ:
+ Trong khay vô trùng gồm có các dụng cụ:
Bơm kim tiêm 5ml và 10ml, kim chọc dò chuyên biệt có van 3 chiều (nếukhông có thì thay bằng kim tiêm thông thờng loại 16G với 1 ống cao su và kìmKocher để thay cho van)
Găng tay vô trùng, bơm tiêm 50ml hoặc100ml
Khăn có lỗ và bông gạc vô trùng
+ Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% và cồn 700, ống nghiệm,thuốc tê: novocain 0,25% 5-10 ml hoặc lidocain 2%
+ Thuốc phòng khi cấp cứu: adrenalin, depersolon, coramin…
+ Ngoài ra còn có bô hoặc khay quả đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếusáng, túi oxy, lò sởi, quạt và máy hút
3 Kỹ thuật.
+ T thế bệnh nhân và thày thuốc:
- Cho bệnh nhân ngồi kiểu cỡi ngựa trên ghế tựa, 2 tay khoanh trên vai ghế,trán đặt vào tay để lng cong ra sau Có thể cho bệnh nhân ngồi trên giờng, tay ômmột cái chăn bông để lng cong ra sau Trờng hợp bệnh nhân mệt có thể cho nằm ở
Trang 9+ Khám phổi để xác định vị trí đâm kim: thờng là ở gian sờn 9 đờng nách sau(nơi có túi cùng màng phổi) Sau đó sát trùng và trải săng có lỗ.
+ Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức dới da, cơ, đến màng phổi lá thành
+ Chọc kim tại điểm gây tê, chọc thẳng góc với thành ngực và đâm sát bờ trêncủa xơng sờn Khi kim qua lá thành màng phổi sẽ có cảm giá sựt và nhẹ tay hơn.Hút thử, nếu thấy có dịch thì hút tiếp khoảng 10 - 20ml dịch để xét nghiệm (cầnphải xét nghiệm ngay từ những bơm tiêm hút ra đầu tiên)
Những xét nghiệm cần làm là: sinh hoá, tế bào, vi trùng
Sau đó, nếu là hút tháo dịch thì có thể dùng máy hút hoặc bơm tiêm to Phảihút chậm và đảm bảo hút kín bằng hệ thống van 3 chiều Mỗi lần hút không quá
800 ml Nếu cần có thể hút lại lần II trong ngày, sau 12h
+ Khi ngừng thủ thuật thì rút kim, sát trùng, day tại chỗ 1 lát rồi băng lại.Theo dõi mạch, huyết áp đợc thực hiện trớc và sau khi làm thủ thuật
+ Truỵ tim mạch do sốc màng phổi: Tai biến này xảy ra khi hút dịch quánhanh và quá nhiều Cần phải tuân theo đúng các thao tác kỹ thuật
Khi tai biến xảy ra, việc trớc tiên phải xoa bóp tim ngoài lồng ngực, tiêmtráng adrenalin 1mg vào tĩnh mạch, cho thở oxy, sau đó cấp cứu giống nh ngừngtuần hoàn
+ Tràn khí màng phổi: thờng do khí bị hút vào qua kim do không đảm bảo hútkín Cũng có thể do chọc vào phổi gây vỡ bóng khí thũng Chỉ cần hút hết khí saukhi hết dịch
+ Phù phổi cấp: cũng có thể xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều
+ Chọc nhầm phủ tạng (phổi, tim, gan, ruột, lách và dạ dày): Cần nắm vững vịtrí giải phẫu và làm thận trọng, tránh thô bạo
+ Nhiễm trùng có thể gây ra mủ màng phổi Cần phải tuân thủ đúng qui tắcvô trùng trong thủ thuật
+ Có thể còn gặp: khái huyết, tắc khí mạch, dị ứng thuốc, gãy kim…
+ Rắc rối có thể gặp: trong khi đang hút không thấy dịch ra nữa Có thể là đãhết dịch, nhng cũng có thể kim tiến vào quá đến nhu mô phổi hoặc do kim trôi ra
đến thành ngực, hoặc có thể do tắc kim Cần phải kiểm tra các tình huống này để
điều chỉnh kim
qui trình Chọc hút khí màng phổi Khi bị tràn khí màng phổi tự phát, dù là nguyên phát hoặc thứ phát đều cầnphải chọc hút khí màng phổi Cần phải nhanh chóng làm hết khí để phổi sớm đợc
Trang 10nở ra Nh vậy, mục đích và chỉ định của hút khí màng phổi là để điều trị, thậm chí
Tuy nhiên, trớc khi chọc hút khí màng phổi cần phải đo mạch, nhiệt độ, huyết
áp; khám lâm sàng, chụp hoặc chiếu phổi để xác định vị trí và tính chất của trànkhí màng phổi và đánh giá tình trạng bệnh nhân trớc khi hút khí màng phổi, đặcbiệt để giúp cho việc chỉ định biện pháp điều trị là hút khí hay đặt dẫn lu
+ Đo áp lực khoang màng phổi bằng máy Kuss hoặc bằng bơm tiêm thuỷ tinhsau khi đã đâm kim vào khoang màng phổi Có 3 trờng hợp xảy ra:
- Tràn khí m ng phổi kín: có nghĩa là lỗ thủng trong phổi đã bị bịt lại Đo ápàlực khoang màng phổi thấy áp lực âm tính dần đi sau sau khi hút khí ra Nếu đo bằngbơm tiêm thuỷ tinh sẽ thấy nòng bơm tiêm bị hút vào khi kéo nòng bơm tiêm ra
- Tràn khí màng phổi hở: lỗ thủng ở nhu mô phổi cha bị bịt lại, có sự thay đổi
và cân bằng giữa áp lực ở khoang màng phổi với áp lực ngoài khí quyển qua lỗthủng thông với phế quản Đo áp lực khoang màng phổi bằng bơm tiêm thuỷ tinhthì khi hút ra hay đẩy vào đều thấy nhẹ
- Tràn khí màng phổi thể van: tại lỗ thủng của nhu mô phổi tự hình thành nhmột cái van Khi bệnh nhân hít vào, không khí đợc lọt vào khoang màng phổi, khithở ra thì van này bị đóng lại làm cho áp lực không khí trong khoang màng phổingày một tăng gây chèn ép tim và trung thất, có thể gây tử vong Khi đo áp lựckhoang màng phổi sẽ thấy tăng mạnh; nếu đo bằng bơm tiêm thuỷ tinh sẽ thấynòng bơm tiêm bị đẩy ra
1.2 Chuẩn bị dụng cụ:
+ Kim chọc hút khí màng phổi có thể dùng loại kim thông thờng 16 - 18G.Khi cần phải hút khí với áp lực cao hơn áp lực trong khoang màng phổi thì có thểdùng các loại kim lớn hơn Không nên dùng các loại kim có mũi vát quá nhọn vì
có thể sẽ làm thủng và vỡ các bóng khí ở nhu mô phổi
+ Bơm tiêm hút khí loại 50ml và100 ml hoặc máy hút; các bình dẫn lu
+ Các ống thông dẫn lu hoặc catheter để khi cần có chỉ định sẽ đặt dẫn lu + Các dụng cụ và thuốc men khác: chuẩn bị giống nh trong chọc hút dịchmàng phổi vì rất có thể tràn khí màng phổi phối hợp với tràn dịch màng phổi
2 Chỉ định.
Căn cứ vào mức độ tràn khí để có thái độ xử trí thích hợp
Cụ thể, ngời thầy thuốc cần biết những thông tin sau:
+ Xác định áp lực khí trong khoang màng phổi: Bằng máy Kuss hoặc bơm tiêmthuỷ tinh để xác định tràn khí thể kín, hở hay thể van
+ Xác định vị trí tràn khí: Căn cứ vào X quang phổi thẳng và nghiêng cùng bên
để xác định vị trí chọc kim
- Tràn khí màng phổi toàn thể ở khoang phế mạc lớn
- Tràn khí màng phổi khu trú: tràn khí từng tầng (do có dày dính màng phổi);tràn khí vùng đỉnh, tràn khí trung thất
Để đánh giá mức độ tràn khí có thể dùng công thức của R W Light (1990):
% tràn khí màng phổi = 100 – a3/b3
Trang 11Trong đó: a là đờng kính ngang lớn nhất của phổi xẹp
b: là đờng kính ngang lớn nhất của nửa trên bên lồng ngực tràn khí
Hình 30: Đánh giá mức độ tràn khí màng phổi bằng công thức của Light:
a = 6cm; b= 10cm
Thể tích tràn khí % = 100-6 3 /10 3 = 78%
3 Các bớc tiến hành.
+ Bệnh nhân ngồi tựa lng vào ghế tựa hoặc nằm t thế Fowler
+ Khám và xác định vị trí tràn khí màng phổi, đối chiếu với phim chụp phổi + Gây tê ở vùng gian sờn II đờng giữa xơng đòn
+ Đâm kim thẳng góc với mặt da và lớt lên bờ trên xơng sờn (giống nh trongchọc hút dịch màng phổi)
+ Đo áp lực màng phổi bằng máy Kuss hoặc bơm tiêm thuỷ tinh
+ Lắp van 3 chiều hoặc dùng ống cao su có kẹp kìm Kocher thay cho van Sau
đó hút khí bằng bơm tiêm hoặc bằng máy hút
4 Phơng pháp xử trí cụ thể.
4.1 Không cần hút khí :
- Lỗ thủng màng phổi tự liền, có ít khí trong khoang màng phổi (< 20% thểtích phổi bị ép lại); thờng là tràn khí kín; theo dõi trong 24 giờ không thấy tràn khínặng hơn
- Biện pháp xử trí: không cần hút khí, không khí tự hấp thu hết sau vài ngày.Quá trình hấp thu nhanh hơn nếu cho bệnh nhân thở ôxy Chụp lại phim lồng ngựcsau 24 giờ đánh giá kết quả điều trị
4.2 Hút khí bằng kim:
- Chỉ định: Tràn khí màng phổi kín không kèm theo tràn dịch Loại kim thờngdùng là kim nhựa số 16 - 18 Vô cảm bằng gây tê tại chỗ Vị trí chọc kim ở bờ trênxơng sờn II đờng giữa đòn Đốc kim nối với khóa hoặc dụng cụ tự tạo (một đoạndây truyền, kẹp bằng kìm Kocher) để đảm bảo không khí đi theo một chiều từtrong màng phổi ra ngoài Hút bằng bơm tiêm 100ml hoặc 50 ml Hút cho tới khi
Trang 12không thấy khí ra Chụp lại phim lồng ngực sau 24 giờ và hút lại lần hai nếu cònkhí
- Đối với tràn khí m ng phổi thể van thì phải cấp cứu khẩn trà ơng, đặt kim vàokhoang gian sờn II, nối với ống chất dẻo, dẫn lu qua một chai nớc Có thể đặt kimPetrov: kim có buộc một ngón tay găng cao su ở đốc kim, đầu ngón găng có chíchmột khe nhỏ tạo nên van một chiều, chỉ cho khí đi từ khoang màng phổi ra ngoài.Nếu có điều kiện nên đặt dẫn lu và hút bằng máy là biện pháp tốt nhất điều trị trànkhí màng phổi thể van
4.3 Hút khí liên tục:
- Chỉ định: tràn khí ngực hở, tràn khí ngực thể nắp van, tràn khí kèm theo tràndịch màng phổi
- ống dẫn lu: thờng dùng ống cỡ 16 – 24 nếu không có tràn dịch (có thể dùngcatheter tĩnh mạch dới đòn thay thế); ống cỡ 26 - 32 nếu có tràn dịch kèm theo
Đoạn đầu ống dẫn lu có nhiều lỗ bên nhằm hút khí triệt để, kể cả khi có một vài lỗ
bị bịt tắc
- Hệ thống ba bình: ống dẫn lu đợc nối với hệ thống ba bình Bình thứ nhất(nối với ống dẫn lu) để chứa dịch màng phổi Bình thứ hai để đảm bảo không khíchỉ đi một chiều từ màng phổi ra ngoài, không đi ngợc lại vào khoang màng phổi
đợc Bình thứ ba nối với máy hút để điều chỉnh áp lực hút
4.4 Soi màng phổi gây dính:
- Chỉ định cho các trờng hợp: Tràn khí màng phổi mạn tính, tái phát; hoặc trànkhí màng phổi thể hở và van mà điều trị nội khoa hút dẫn lu không đạt kết quả
- Dùng ống soi màng phổi chuyên dụng để quan sát, thắt buộc hoặc đốt các lỗthủng, sau đó bơm bột talc hoặc tetraxyclin để gây dính màng phổi
Hình 31: Hệ thống hút ba bình.
5 Tai biến.
+ Chảy máu và đau do chọc vào bó mạch thần kinh gian sờn
+ Tràn khí dới da: thờng xảy ra khi đặt ống dẫn lu
+ Nhiễm trùng: do thủ thuật thiếu vô trùng, nhng cũng có thể do biến chứngcủa tràn khí màng phổi
Nội soi sinh thiết màng phổi
Trang 131 Nội soi màng phổi.
+ Soi màng phổi là thủ thuật dùng ống soi cứng hoặc ống soi sợi mềm đa quathành ngực vào khoang màng phổi để quan sát và sinh thiết phổi hoặc màng phổi.Qua ống soi màng phổi, ngời thầy thuốc sẽ chẩn đoán bệnh và còn có thể đa cácdụng cụ cắt, buộc, đốt, gây dính màng phổi… để điều trị một số bệnh tràn dịchmàng phổi, tràn khí màng phổi
+ Soi màng phổi đợc chính thức sử dụng trên lâm sàng từ năm 1910 bởiJacobacus để cắt các dây chằng màng phổi Từ năm 1970, soi màng phổi đ ợc ápdụng để chẩn đoán nguyên nhân của các bệnh màng phổi Từ năm 1980, ngời ta đã
sử dụng soi màng phổi bằng ống soi sợi mềm
2 Nguyên lý kỹ thuật.
Sau khi lựa chọn chỉ định soi màng phổi, ngời ta gây tê thành ngực, sau đó rạch
1 lỗ thủng để đâm kim Troca và đa ống soi vào khoang màng phổi qua Troca Trớckhi soi, dịch màng phổi phải đợc dẫn lu hết và gây tràn khí màng phổi nhân tạo
Có 2 loại ống soi:
- ống soi cứng: đợc cấu tạo nh ống soi phế quản kiểu Friedel
- ống soi sợi mềm: giống ống soi phế quản sợi mềm, có thể gắn với camera
và màn hình để thuận lợi cho nhiều ngời quan sát
Khi cần sinh thiết hoặc làm các thủ thuật phức tạp, ngời ta soi màng phổi với 2cửa vào Tức là rạch thành ngực ở 2 vị trí để chọc 2 kim Troca: 1 để đặt ống soi và
1 để sinh thiết và làm thủ thuật (đốt, cắt dây chằng, thắt buộc bóng khí thũng, đônglạnh…)
Tuy nhiên, đây là 1 kỹ thuật xâm nhập mạnh, phải làm ở nơi có gây mê và hồisức tích cực nên chỉ định của nó không rộng rãi Ngời ta chỉ soi màng phổi khi các
phơng pháp chẩn đoán khác và sinh thiết màng phổi tới 3 lần không xác định đợc
nguyên nhân; hoặc nội soi để chẩn đoán các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
3 Sinh thiết màng phổi.
+ ở phần trên đã trình bày, sinh thiết phổi và màng phổi qua nội soi là phơngpháp sinh thiết trực tiếp vào vị trí tổn thơng qua nội soi Phần này chỉ nói đến sinhthiết màng phổi mù - Có nghĩa là dùng các loại kim đặc biệt để đâm qua thành ngực
và cắt đợc các mảnh tổ chức của màng phổi lá thành để làm xét nghiệm mô bệnh.+ Sinh thiết màng phổi mù đợc thực hiện bằng kim Sillvermann từ năm 1955
Từ đó đến nay, ngời ta đã chế tạo rất nhiều các loại kim sinh thiết màng phổi khácnhau Một số loại kim sinh thiết màng phổi thờng đợc áp dụng nh: kim Cope, kimAbrams, kim Tru-cut, Kim Castelain, kim Boutin… Trên thế giới, ngời ta hay sửdụng 2 loại kim là: Abrams và Castelain
Mỗi loại kim sinh thiết khi sử dụng sẽ áp dụng một qui trình kỹ thuật riêng.Nguyên lý chung của kỹ thuật này là cấu tạo của kim ít nhất có 2 bộ phận: Bộ phậnnòng kim để đâm qua thành ngực, đồng thời cũng là điểm tựa để cắt bệnh phẩm
Bộ phận thứ 2 là lỡi cắt, đợc đặt bên trong nòng, có thể kéo ra hoặc đẩy vào nòng.Khi kim áp sát vào lá thành màng phổi sẽ cắt đợc các mảnh bệnh phẩm
Hiện nay, sinh thiết màng phổi vẫn đợc coi là một biện pháp chẩn đoán mangtính hiện đại Kỹ thuật này ít nguy hiểm nên nó đợc chỉ định rộng rãi trong chẩn
đoán các nguyên nhân tràn dịch màng phổi