VET THUONG LANH SEO

 Yếu tố Hageman tăng cường báo động từ chỗ bị vết thương, sản xuất những yếu tố giúp phân bào và thu hút các hoá chất đến Chấn thương, gián đoạn cấu trúc mô, gây xuất huyết... Cùng lúc

VẾT THƯƠNG LÀNH SẸO

GSBS Văn Tần

CN Bộ môn Ngoại TQ Trường Đại học Phạm Ngọc Thạch tp

HCM

 Sau mổ vết mổ tự lành

 Vết thương tự lành một cách tự nhiên, nếu được giữ sạch và không bị nhiễm trùng

VẾT THƯƠNG MỔ

 Vết thương lành sẹo kỳ đầu là vết thương sạch,

được cắt lọc, khâu đúng kỹ thuật và không bị

nhiễm trùng.

 Vết thương lành sẹo kỳ hai là khi vết thương đã

cắt lọc những không bảo đảm sạch nên còn để hở

 5 giai đoạn:

- Giai đoạn viêm.

- Giai đoạn phát triển tế bào sợi.

- Giai đoạn phát triển mạch máu.

- Giai đoạn tổng hợp mô liên kết.

- Giai đoạn bao phủ lớp biểu mô.

Đáp ứng cơ thể với vết

thương

 Máu gặp collagen, collagen hoạt hoá yếu tố Hageman

gây ra sự phá hủy tiểu cầu Yếu tố Hageman bắt đầu

hoạt động trong 4 hệ thống sinh hoá chính:

 Trong dòng thác bổ thể

 Trong cơ chế đông máu

 Trong dòng thác Kinin

 Trong sinh Plasmin

 Yếu tố Hageman tăng cường báo động từ chỗ bị vết

thương, sản xuất những yếu tố giúp phân bào và thu

hút các hoá chất đến

Chấn thương, gián đoạn cấu

trúc mô, gây xuất huyết

 Lôi cuốn tế bào cần thiết đến vết thương.

 Kích thích sự phân bào, phát triển tế bào sợi và tế

bào nội mạch

 Kích thích tổng hợp Collagen

 Tiểu cầu truyền ra những hiệu lệnh khi tiếp xúc với

collagen và thrombin Tiểu cầu tiết ra yếu tố tăng

trưởng và yếu tố tạo mạch giúp phân bào và hấp dẫn

các hoá chất cho tế bào sợi, kích thích phát triển các

Sau vài giờ

Vết thương tràn ngập các tế bào đa nhân,

lympho do các bổ thể thu hút đến Sau đó là monocyte nhập cuộc do phân hủy fibrin Đại thực bào là tế bào dẫn đầu và tồn tại cho đến khi vết thương lành sẹo Các mao mạch bị cắt đứt tự co lại để cầm máu Kinin được yếu tố Hageman hoạt hoá làm giãn những mao

mạch chung quanh vết thương Điều này gây nên toan hoá và ứ động acid lactique quanh vết thương và chính hiện tượng này khởi đầu cho sự tổng hợp mô sợi và collagen, cùng lúc thu hút tế bào sợi và tế bào nội mạch.

mới sẽ mọc xuyên qua vết thương trong khoảng

từ 4-5 ngày Cùng lúc đó tế bào sinh sản di

chuyển vào vết thương từ hai bờ; đó là những

tế bào sợi, tế bào nội mạch, collagen,

fibrometin và proteoglycan, tất cả đều được

đùm bọc trong một lớp đại thực bào

•Đó là đơn vị hay module mà mô di chuyển vào vết thương cho đến khi vết thương được lấp

đầy.

• Những tế bào này hình thành một mô

hình gồm những mô sợi mới, nâng đỡ những mao mạch mới cung cấp chất nuôi dưỡng cho vết thương và thu hút

tế bào sợi dưới sự hướng dẫn của đại thực bào

• Trong lúc đó, tế bào hạt và tế bào

lympho có nhiệm vụ chống vi khuẩn.

Nhiệm vụ tế bào ở vết

thương

• Tế bào hạt chống lại vi trùng, bảo vệ vết

thương, tiết men collagenase làm cho sợi

collagen sinh sản và phân hủy.

• Tế bào lympho tiết lymphokinin, kích thích

sự sinh sản mô sợi và cùng với tế bào hạt

chống lại vi trùng để bảo vệ vết thương.

• Tiểu cầu nhờ thrombin hoạt hoá làm cho tế bào sợi và tế bào nội mạch phân chia và

phát triển.

• Đại thực bào tiết các chất kích thích làm cho

tế bào sợi nhân lên, làm cho tế bào nội

mạch di chuyển và hình thành các mạch

máu mới.

 Tế bào sợi là những tế bào lớn, tổng hợp

 Collagen là một protein không bình thường Người ta biết rất

ít về sự kiểm soát sinh sản và phá hủy do gen, nhưng biết rõ

về vấn đề tổng hợp Collagen từ proline

 Proline nhờ prolyl hydroxylase và một phân tử oxy trở thành hydroxy proline Lysin cũng nhập cuộc và thủy phân như vậy Sau đó các sợi trên nhập với nhau để thành collagen

 Tổng hợp collagen cần đến oxy, vitamin C, đồng, vitamin B6;

ở trẻ em cần thêm sắt Lúc đầu, tổng hợp và phân hủy

collagen xảy ra cùng lúc Vết thương liền sẹo nhanh hay

chậm là do sự điều hoà tốt hay không tốt giữa tổng hợp và phá hủy collagen Nếu có sự điều hoà tốt thì vết thương sẽ lành trong vài ngày ở đầu và cổ, 7-8 ngày ở bụng, sau 10

ngày ở phần xa các chi

 Tuy nhiên, khi mới cắt chỉ thì vết thương chỉ chắc được 20%

so với da thịt bình thường

Collagen

 Khi vết thương được mạng lưới mạch máu mới

cung cấp đủ chất nuôi dưỡng, sẹo đã liền, tổng hợp collagen chậm lại, tế bào sợi và đại thực bào biến

mất, phần lớn collagen bị phân hủy Tuy vậy, quá

trình tổng hợp collagen vẫn còn nhanh hơn mô

bình thường trong nhiều tháng tiếp theo Sợi

collagen mới được tổng hợp sắp xếp có thứ tự hơn

 Sau 6 tháng, vết thương lành sẹo chắc 70% so với

mô lành Sự sửa chữa còn tiếp tục nhưng chậm hơn cho đến cuối cuộc đời

 Sẹo lành không bào giờ chắc bằng mô lành về sức

mạnh và về sự đàn hồi

Gđ cuối lành sẹo, sửa chữa

sẹo:

 Trong quá trình lành sẹo, da và mô dưới da bị vết thương kéo ra làm cho các thành phần chung

quanh vết thương như co lại, tập trung vào trung tâm vết thương Quá trình này giúp cho vết thương mau kín

 Tuy nhiên, sự co kéo này chỉ có giới hạn, nếu vết thương quá lớn thì dù da và mô dưới da có co kéo hết sức cũng không thể che kín vết thương Giới

hạn tối đa cho mỗi bờ vết thương có thể tiến ra vết thương là 1cm, nếu quá 1cm thì vết thương khi

lành sẽ bị co rút nếu không được ghép da hoặc tạo hình

Sự co lại của sẹo

 Trong vài ngày, tế bào biểu mô từ lớp tế bào đáy nhân lên và tiến ra vết thương, Khi các tế bào ở hai bờ gặp nhau và da phủ kín bề mặt vết thương thì tự sinh sản, đẩy dần lớp trước ra ngoài như ở da bình thường

 Tuy nhiên dù có phát triển hết sức, lớp biểu bì mới hình thành này cũng vừa mỏng, vừa yếu, vừa kém màu sắc

so với da bình thường

 Khi vết thương rộng, phần da bị mất nhiều, tế bào biểu

mô không có chỗ bám, da không thể hình thành được, vết thương lành do mô xơ chứ không phải do tế bào biểu

mô, do đó vết sẹo cứng, gồ ghề và dễ bị ung thư hoá

 Tế bào biểu bì tiết ra protease, gồm có collagenase giúp phá hủy các mô trên đường tiến của nó

 Nếu vết thương được giữ ấm và che kín thì tế bào biểu

mô sẽ hình thành và phát triển nhanh

Sự hình thành lớp biểu mô:

 Mô não lành sẹo thông qua mô liên kết, trong đó tế bào vỏ thần kinh và tế bào quanh mạch máu biến thể

để trở thành tế bào sợi.

 Thần kinh ngoại biên khi bị cắt đứt, phần cuối thần kinh bị hủy 1 phần, bao thần kinh còn lại phát triển

và lành sẹo với phần thần kinh đầu

 Sau đó, thần kinh phát triển bên trong từ phần đầu đi trong bao, mỗi ngày khoảng 1mm cho đến khi gặp

thần kinh phần cuối

 Điều bất lợi là khi phát triển, những sợi thần kinh

không tìm được đối tượng Vì thế có lúc sợi vận động

có thể dính với sợi cảm giác thành ra vết thương lành

mà trở nên vô dụng, nên cần vi phẫu để ráp nối

đúng các sợi thần kinh thì sự phục hồi mới tốt được.

Sự lành sẹo mô thần kinh:

 Sự liền sẹo của mô ruột phụ thuộc mạch máu nuôi, máu nuôi tốt thì sẹo lành nhanh và ít bị xì dò

 Đại tràng và thực quản ít máu nuôi nên sẹo lành chậm, dễ bị

xì Ruột non, dạ dày có mạch máu nuôi tốt hơn, dễ lành hơn

 Khoảng 1 tuần sau, chỗ nối lành sẹo tốt, chắc không khác gì đoạn ruột lành, nhưng mô ruột sát chỗ nối thì yếu do phản ứng viêm và sau đó các sợi collagen bị phá hủy nên có thể bị thủng nhất là những chỗ có sợi chỉ khâu xuyên qua siết chặt

 Urogastrone có thể can thiệp để điều hoà sự liền sẹo ở ruột

 Nguy cơ xì dò cao nhất từ ngày 4 đến ngày 7 sau mổ Nhiễm trùng, khâu niêm mạc lộn vào trong, không siết chỉ quá chặt, dùng chỉ tốt, miệng nối không thiếu máu, không gần vật lạ, không gần chỗ nhiễm trùng, miệng nối không quá căng

Sự lành sẹo mô ruột

 Dính ruột gây nghẹt ruột: dính ruột thường ở những chỗ thiếu máu nuôi, có vật lạ, mất phúc mạc rộng

 Trong quá trình lành sẹo, phúc mạc tiết ra

plasminogen có khả năng phá hủy fibrin làm ruột bớt dính

 Tốt nhất là phòng ngừa bằng cách tránh tổn thương thanh mạc ruột, phúc mạc do thao tác thô bạo,

tránh để lại vật lạ như bột talc, sợi gạc, sợi bông,

máu và các chất dơ khác mà không được dẫn lưu tốt

 Tuy nhiên, dù cho dự phòng tốt bao nhiêu, ở những người có cơ địa đặc biệt, dính ruột sau mổ là điều

không thể tiên liệu được

Nghẹt ruột sau mồ

 Do sự hình thành của mô liên kết, xương gãy tự

lành phụ thuộc vào một yếu tố quyết định đó là sự nén của những tinh thể hydroxypatite trên sợi

collagen ở những điểm đặc biệt

 Chậm hơn lành sẹo phần mềm, quá trình lành

xương trong đó calci hoá đầy đủ chỗ gãy có tính

quyết định, và phải có sự điều hoà tốt giữa tổng

hợp và phá hủy rồi sắp xếp lại để xương lành chắc, không gồ ghề

 Can thiệp phẫu thuật như sắp xếp xương, sửa hai đầu cho thẳng, 2 mí cho thật gần nhau rồi cố định vững chắc, chuẩn bị vùng chung quanh chỗ gãy

tốt, không có máu tụ, không có vật lạ, không bị

nhiễm trùng…

Lành sẹo mô xương

 Kim loại: trong phẫu thuật xương khớp.

 Silicone trong phẫu thuật tạo hình

 Dacron, Gore-tex, Teflon trong phẫu thuật mạch máu

 Hydroscopic acrylamide polymers trong phẫu thuật mắt

 Plastic mesh trong phẫu thuật gân, cơ

 Nhựa tổng hơp, kim loại trong phẫu thuật tim

Vấn đề quan trọng trong dùng chất ghép là phải đề

phòng nhiễm trùng và dị ứng, gây phản ứng mô chung quanh chất ghép

Chất ghép

 Nuôi dưỡng: Protein, Vitamin C, Vitamin A,

Vitamin D, Vitamin B1, B2 và B6, kẽm

 Tiểu đường: làm cho vết thương khó lành sẹo,

dễ bị nhiễm trùng nhất là các vết thương ở bàn chân.

 Thiếu Oxy, thiếu máu và máu đến các mô làm

 Loét do nằm cản trở máu

đến nuôi do mô bị ép lâu,

đặc biệt là ở người bị liệt.

 Loét kinh niên khác, thường

do rối loạn tuần hoàn, do

thần kinh và do nhiễm trùng

Loét mục

 Khâu vết thương kỳ đầu:

- Cắt lọc sạch, không để lại vật lạ, mô bị thiếu

máu.

- Khâu tốt, đúng kỹ thuật, không để lại khoảng

chết, không siết chỉ quá chặt.

- Dùng chỉ tốt, đúng với vết thương.

 Khâu vết thương kỳ 2 hay chuyển vạt da, ghép

da khi vết thương sạch hay vết thương đã có mô hạt mọc tốt

Kỹ thuật mổ xẻ

 Những điều cần biết:

- Băng hay không băng vết thương.

- Thay băng hay không thay băng.

- Sử dụng dung dịch sát trùng như thế nào.

- Vết thương có dẫn lưu, vết thương sâu, để hở,

chăm sóc có gì đặc biệt.

- Tưới rửa vết thương, kháng sinh tại vết thương.

- Khâu vết thương kỳ hai.

- Cắt chỉ.

- Chăm sóc vết thương sau cắt chỉ

Chăm sóc vết thương sau

mổ

- Để cho VT lành sẹo tốt, câu nào sai: a- Nuôi dưỡng tốt

b- Nhiễm trùng nhẹ

c- Vô trùng tuyệt đối

d- Máu cung cấp đủ

 VT lành sẹo, tế bào chủ đạo trong suốt quá trình:

a- Tế bào sợi (fibroblaste)

b- Tế bào nội mạch

c- Tế bào hạt và tế bào lympho

d- Tiểu càu và đai thực bào

 Vết thương lành sẹo, câu nào sai:

a- Quá trình lành sẹo chấm dứt sau nhiều tháng

b- Quá trình lành sẹo diễn tiến suốt đời

c- Mô sẹo không bao giờ chắn như mô lành d- Sẹo sẽ co tút khi vết thương rộng không được khâu hay ghép da

 Mô tả về nhiệm vụ của đại thực bào ở vết

thương, câu nào sai:

 Đại thực bào do mô sợi bị phân hủy, thu hút đến rồi trở thành tế bào chủ đạo ở vết thương cho đến khi vết thương lành

 Đại thực bào tiết các chất kích thích làm cho tế bào sợi nhân lên, làm cho tế bào nội mạch di

chuyển và hình thành các mạch máu mới

 Cả 2 đều sai

 Cả 2 đều đúng

 Xì dò chỗ khâu nối tạng rổng là do:

a- Khâu niêm mạc lộn vào trong,

b- Siết chỉ quá chặt,

c- Miệng nối đủ máu nuôi và không căng,

d- Miệng nối không sát ống dẫn lưu, không gần chỗ nhiễm trùng