Bổ sung ngoài CHĂM sóc vết THƯƠNG

Mục tiêu bài học• Trình bày phân loại vết thương theo kiểu lành vết thương • Trình bày được các giai đoạn của quá trình lành vết thương • Trình bày được các giai đoạn của loét tì đè • Tr

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

Ths Hoàng lan vân Khoa điều dưỡng Trường đại học y hà nội

Mục tiêu bài học

• Trình bày phân loại vết thương theo kiểu lành vết thương

• Trình bày được các giai đoạn của quá trình lành vết thương

• Trình bày được các giai đoạn của loét tì đè

• Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương

• Trình bày được mục đích và nguyên tắc của thay băng và cắt chỉ vết thương

• Áp dụng khung chăm sóc điều dưỡng vào phân tích tình huống chăm sóc vết thương và đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp

• Là cơ quan lớn nhất của cơ thể, chiếm 15% trọng lượng cơ thể

• Chức năng của da bao gồm:

• Bảo vệ cơ thể khỏi tác nhân bên ngoài

• Thực hiện chức năng miễn dịch

• Điều hòa nhiệt độ và dịch của cơ thể

• Phương tiện tổng hợp vitamin (chuyển hóa)

• Cơ quan thụ cảm của hệ thống thần kinh trung ương

Cấu tạo của da

• Lớp biểu bì (thượng bì)

• Lớp bì (trung bì)

• Lớp mô dưới da (hạ bì)

Phân loại vết thương

• Theo thời gian có vết thương: vết thương cấp tính và mạn tính

• Theo tính chất của vết thương: màu sắc vết thương

Phân loại kiểu lành vết thương

• Liền sẹo cấp 1

• Liền sẹo cấp 2

• Liền sẹo cấp 3

Quá trình lành vết thương

• Giai đoạn cầm máu

• Giai đoạn viêm

• Làm sạch vết thương và tạo tế bào hạt

• Giai đoạn tăng sinh

• Tái tạo mạch máu và biểu mô

• Giai đoạn trưởng thành

• Tái tạo collagen và co vết thương

Biến chứng trong quá trình lành vết thương

• Chảy máu và mất dịch kẽ

• Nhiễm trùng

• Nứt, bục vết thương  sự tách rời bờ của mép vết thương

• Sự thoát vị  vết thương toác đủ rộng và sâu làm các tạng bên trong lòi ra ngoài

• Lỗ rò  đường dẫn bất thường giữa hai tạng hoặc giữa tạng và bề mặt da

loét do tì đè

Loét tì đè có mô hoại tử

Loét tì đè là thuật ngữ chỉ sự mất toàn vẹn da

liên quan đến việc da bị chịu một áp lực liên tục

và lâu dài

PHÂN LOẠI LOÉT TÌ ĐÈ

1. Loét giai đoạn 1: vùng da đỏ lên

2. Loét giai đoạn 2: vùng da bị trợt hoặc phồng

PHÂN LOẠI LOÉT TÌ ĐÈ

• Loét không xác định độ sâu:

1/ Vết loét có mảng mục hoặc vảy che phủ

2/ Vết loét nghi ngờ có tổn thương mô sâu

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương

• Tuổi: trẻ em vs người già

• Bệnh tật: Béo phì, đái tháo đường, ung thư

• Stress do chấn thương, đau, bệnh cấp tính hay mạn tính

• Thuốc, liệu pháp điều trị: chất chống đông máu, thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị, xạ trị

• Tính chất vết thương: vết mổ vs vết thương tai nạn; hình dạng vết thương, tình trạng tang áp lực vết thương….

yếu tố ảnh hưởng

• Tình trạng dinh dưỡng

• Tuần hoàn và oxy hóa của cơ thể

• Tình trạng nhiễm trùng của vết thương

• Môi trường bên ngoài: bàn tay người chăm sóc vết thương, kĩ thuật thay băng, vệ sinh cá nhân, môi trường bệnh viện

Đánh giá – nhận định

Lập kế hoạchThực hiện

Chăm sóc vết thương

Chăm sóc vết thương – Đánh giá

• Dữ liệu chủ quan: hỏi người bệnh/ gia đình Nguyên nhân của vết thương?

Vết thương có từ bao giờ? Vị trí? Kích thước?

Vết thương có lan rộng ra/ thay đổi như thế nào?

Các triệu chứng khác kèm theo như đau, ngứa?

Có giảm cảm giác ở bất kì đâu?

Có nhạy cảm với nóng hoặc lạnh?

Có hạn chế vận động? Chấn thương? Liệt?

Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ

• Dữ liệu khách quan: thăm khám, đánh giá

Dấu hiệu sinh tồn và các vấn đề kèm theo

Loại vết thương (cấp tính vs mạn tính, loét tì đè? )

Vị trí vết thương

Diện tích vết thương

Mức độ sâu của vết thương, có đường hầm, ngõ ngách?

Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ

Màu sắc vết thương

Bờ của vết thương

Vùng da xung quanh vết thương

Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ

Chăm sóc vết thương – ĐÁNH GIÁ

• Đánh giá những yếu tố nguy cơ

Chăm sóc vết thương – lập kế hoạch

• Lựa chọn can thiệp điều dưỡng phù hợp dựa trên đánh giá:

 Thay băng rửa vết thương

 Vệ sinh da

 Thay đổi tư thế

 Đảm bảo dinh dưỡng

 Giáo dục người bệnh và gia đình

• Lựa chọn thời gian thực hiện can thiệp

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN

Thay băng vết thương

• Mục đích:

Để làm sạch, thấm hút dịch, cắt lọc những tổ chức hoại tử của vết thương

Để phòng ngừa nhiễm khuẩn giúp cho vết thương chóng lành

Để nhận định, đánh giá tình trạng của vết thương

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN

Thay băng vết thương

• Nguyên tắc thay băng

 Vô khuẩn triệt để dụng cụ, vật liệu và tay thủ thuật viên

 Khi thay băng, phải thay vết thương sạch trước, vết thương bẩn sau

 Sát khuẩn vết thương sạch sẽ từ vùng sạch đến vùng bẩn

 Đủ bông gạc thấm hút dịch trong vòng 24h

 Nhẹ nhàng, nhanh chóng, không làm tổn thương thêm các tổ chức, rút ngắn thời gian đau đớn cho người bệnh

 Che kín vết thương để ngăn ngừa nhiễm khuẩn

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN

Thay băng vết thương

• Thực hiện thay băng:

Tần suất thay băng: theo quy định của bệnh viện, khoa phòng hoặc khi cần thiết

Giải thích và giảm đau cho người bệnh

Dung dịch rửa vết thương: betadin 1/1000, oxy già, eau dakin, nước muối đẳng trương

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN Thay băng vết thương

• Rửa vết thương

Với vết thương nhiễm khuẩn, phức tạp:

Cắt lọc tổ chức hoại tử, mảng mục

Rửa sạch mủ

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN Thay băng vết thương

• Lựa chọn loại băng phù hợp:

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN

• Sát khuẩn thân ống DL tính từ chân ống lên

• Cần phải đắp gạc che kín chân ống DL

• Chú ý số lượng, màu sắc, và mùi dịch dẫn lưu

• Đổ dịch dẫu lưu khi đầy hoặc thay túi/ chai dẫn lưu

•Rút dẫn lưu cần theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN

• Vết khâu liền tốt có thể bỏ được chỉ khâu

• Vết khâu sung nề, mủ nhiều, nhiễm trùng  cắt chỉ cách quãng

Chăm sóc vết thương – THỰC HIỆN

cắt chỉ vết khâu

• Nguyên tắc:

Phải sát trùng chân chỉ trước và sau khi cắt

Phần chỉ phía trên không được chui xuống dưới da

Phải kiểm tra sự trọn vẹn của mối chỉ sau khi cắt

Hạn chế sự đau đớn cho người bệnh

Chăm sóc vết thương – Đánh giá

• Đánh giá tiến triển của vết thương

• Tiếp tục đánh giá các yếu tố nguy cơ

• Liệu các can thiệp có hiệu quả?

• Vết thương mạn tính – cần kế hoạch trong một thời gian dài

Tình huống

• Bà Lan, 76 tuổi, sau mổ 7 ngày thay khớp háng Vết mổ ở hông tấy đỏ và chảy dịch vàng nhạt có mùi hôi ngày thứ 4 sau mổ Bà hạn chế di chuyển vì đau vết mổ Hiện tại, bà vẫn thấy đau vết mổ và phàn nàn cảm thấy đau và rát ở vùng cùng cụt Bà đại tiểu tiện tự chủ nhưng vẫn hạn chế vận động Thăm khám thấy nhiệt độ tăng và chảy mồ hôi Vì đau vết mổ nên tư thế thoải mái là nằm thẳng, và bà Lan từ chối thay đổi tư thế Vùng cùng cụt xung huyết và không chuyển màu khi sờ nắn Mép vết khâu toác một chỗ nhỏ, có dịch hôi chảy ra Vùng da quanh vết mổ nóng và đỏ

• Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ, giảm đau nếu cần

• Vệ sinh da: giữ da khô, sạch, tránh cọ xát da

• Dùng kem chống ẩm cho vùng loét 3 lần một ngày

• Thay bằng vết mổ 2 lần/ ngày (hoặc khi băng thấm ướt dịch): làm sạch vết mổ, đặt băng thấm hút dịch vết mổ