tiep can hah so nao 2011- BS. Tuong

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não Có  Ít  Không-Bất thường tín hiệu chất trắng  Phù do mạch  Hủy myelin  Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền  U hoại tử  Phản ứng abscess 

TIẾP CẬN HÌNH ẢNH HỌC SỌ

NÃO

BS CAO THIÊN TƯỢNG KHOA CĐHA-BVCR

CÁC VẤN ĐỀ

• 1 Tuổi bệnh nhân? Bệnh sử?

• 2 Những thay đổi sau chấn thương các cấu trúc

mô mềm: bầm máu/u?

• 3 Đường bờ bình thường của bể nền và bể

quanh củ não sinh tư? (nguy cơ thoát vị thân não).

• 4 Kích thước và đường bờ não thất và khoang dưới nhện có thích hợp với tuổi bệnh nhân không?

• 5 Có tắc nghẽn dòng dịch não tủy (não úng thủy tắc nghẽn) hoặc các dấu hiệu phù não (= xóa các rãnh) không?

• 6 Bất đối xứng: do vị trí đầu hay bất đối xứng thực sự?

• 7 PL hoặc CECT: các động mạch não có đều đặn

không? (đặc biệt là sau khi tiêm cản quang)

• 8 Đóng vôi đám rối mạch mạc và tuyến tùng? (các dấu hiệu thường gặp) Có ổ tăng đậm độ nào khác không?

• 9 Chất trắng cạnh não thất và vỏ não có giới hạn rõ và không rõ? tổn thương khu trú hoặc phù?

• 10 Hạch nền và bao trong có nguyên vẹn không? (vị trí thường gặp nhất của nhồi máu não)

• 11 Thân não, tiểu não, cầu não có bình thường không?

• 12 Kiểm tra xương sọ để xem nứt sọ hoặc di căn xương trên cửa sổ xương.

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên

• Mất nước

• Hội chứng cận u có tăng đông

• Gây tê tủy sống

• Sau sinh

Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc

trên

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Gliomatosis cerebri

Gliomatosis cerebri: Thâm nhiễm 2 hoặc nhiều hơn hai thùy não

Astrocytoma thể chai lan tỏa

“glioma hình cánh bướm ”

Astrocytoma thể chai lan tỏa

“glioma hình cánh bướm ”

Tổn thương thể chai

Glioblastoma: hoại tử

trung tâm

Lymphoma nguyên phát: tăng đậm độ

Lymphoma: tăng đậm độ

Lymphoma CNS bệnh học vi

thể

• MẬT ĐỘ TẾ BÀO CAO

• Thâm nhiễm quanh mạch

• Tăng các sợi RETICULIN

• Tỉ lệ nhân/bào tương cao

• U tế bào màu xanh tròn nhỏ

• Đậm độ cao/tín hiệu thấp

U tế bào màu xanh tròn nhỏ

Thâm nhiễm quanh mạch

Rimphoma

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Bất sản thể chai

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Adenoma tuyến yên

• Người lớn

• Microadenoma

- < 10mm

- Nằm hoàn toàn bên trong tuyến

- Triệu chứng Nội tiết

* Nếu >6mm trên yên

*Bán manh thái dương hai bên

Met hemoglobine

ở vùng yên

Macroadenoma

tuyến yên

Macroadenoma tuyến yên

Xuất huyết tuyến yên

Met hemoglobine

ở vùng yên Macroadenoma

tuyến yên

Xuất huyết tuyến yên

David và Goliath

• Goliath bị Gigantism và/hoặc acromegaly?

• Goliath là người “khổng lồ”

• Ông ta tức giận do đau đầu và tăng áp lực nội sọ

• Ông ta có bị macroadenoma không?

-David có thể tiến đến gần ông ta

* bán manh thái dương

*”thị lực đường hầm”

-Một hòn đá ném vào đầu Goliath

* xuất huyết tuyến yên

*xuất huyết trong macroadenoma

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

U sọ hầu-sáng trên T1W

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Chordoma

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Gãy lún sọ

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Máu tụ ngoài màng cứng nhỏ, không thoát

vị, có thể điều trị bảo tồn

Nụ cười ở bể củ não sinh tư

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Phình động mạch nội sọ

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Bắt quang khoang dưới nhện

bắt quang màng mềm

Lan theo dịch não tủy

Viêm màng não carcinoma

Ngoằn ngoèo-hồi não

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Viêm não herpes

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Tai biến mạch máu não tiến triển sau 3 ngày

Ngày 1

Xóa rãnh

Ngày 3

Giảm đậm độ

Dấu hiệu “ribon thùy đảo’

Nhồi máu não

MCA

Động mạch não trước

Nhồi máu động mạch não sau

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Tổn thương vỏ não dạng hình chêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Thiếu oxy não trong phẫu thuật

Thiếu máu chất xám-trắng, chẩm và hạch nền

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

34 tuổi, hôn mê

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Xơ cứng rải rác các tổn thương nhỏ hình oval vuông góc não thất

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Khối đồi thị trái, đậm độ thấp, tăng đậm độ viền, giảm tín hiệu viền trên T2W, bắt quang viền tròn, trơn láng, phù xung quanh, khuếch tán hạn chế

Toxoplasmosis

Toxoplasmosis: đóng vôi sau điều trị

Tổn thương co kéo, giảm phù, đóng vôi

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Lymphoma CNS

71 tuổi HIV

Khối giảm tín hiệu cuống tiểu não giữa phải, thùy đảo trái và đồi thị trái có phù xung quanh

T1W sau tiêm, bắt quang viền với hoại tử trung tâm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Ngộ độc và chuyển hóa

• Nội sinh

-Toan Xeton đái tháo đường

-Hôn mê hạ đường huyết

• Phơi nhiễm chất độc ngoại sinh

-CO

-Methanol, Ethylen glycol

-Bệnh não chất trắng do dung môi

Ngộ độc CO: chọn lọc nhân cầu nhạt

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Đau đầu mạn tính

Não thất > rãnh não

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Cysticercosis não thất III

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

U màng não trong não thất

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các hội chứng thoát vị não

THOÁT VỊ NÃO

• Là sự đẩy lệch nhu mô não bình thường ngang qua hoặc xiuyên qua các vùng ở vị trí khác do hiệu ứnh choán chỗ.

• Hiệu ứng choán chỗ thường do u, chấn thương hoặc nhiễm trùng.

1 Thoát vị qua lều tiểu não.

2 Thoát vị dưới liềm não.

Thoát vị qua lều tiểu não

• -Thoát vị hướng lên

• -Thoát vị hướng xuống.

Thoát vị qua lều tiểu não hướng xuống

Móc thái dương lan vào bể trên yên

Nhồi máu thùy chẩm

do chèn ép động mạch não sau

Rộng bể quanh cuống não đồng bên

Rộng sừng thái dương đối bên

Rộng bể trước cầu não

đồng bên

Thoát vị qua lều tiểu não hướng xuống

Thoát vị móc

Bình thường –

hình ngôi sao 6

cánh

Thoát vị móc

coronal

Biến chứng

Xuất huyết Duret

Biến chứng

Xuất huyết Duret

Biến chứng

Nhồi máu vùng chẩm

Thoát vị qua lều tiểu não hướng lên

cuống não hai bên Lấp bể quanh củ não sinh tư

Não úng thủy Khởi đầu Mất ý thức nhanh chóng

và có thể tử vong

Hình ảnh

“con quay”

Hẹp bể quanh cuống não

Mất “nụ cười”

Biến chứng Não úng thủy

Thoát vị cánh xương bướm-xương

bướm

Không

Thường liên quan

với các kiểu thoát

vị khác

Đẩy lệch động mạch não giữa về phía trước hoặc phía sau trên hình Axial

Hình sagittal MRI

có bóp méo vỏ thùy đảo

Không nhưng liên quan với các kiểu thoát vị khác

Thoát vị dưới liềm não

LÂM SÀNG HÌNH ẢNH BIẾN CHỨNG

Đau đầu

Yếu chân đối bên

Cắt cụt sừng trán đồng bên

Liềm não trước không đối xứng Xóa ngã ba não thất bên cùng bên

Đẩy lệch vách trong suốt

Nhồi máu động mạch não trước cùng bên khi động mạch não trước bị ép dưới liềm não

Liên quan với các thoát vị khác.

Biến

chứng

nhồi máu động

mạch não trước

Thoát vi qua lỗ chẩm

LÂM SÀNG HÌNH ẢNH BIẾN CHỨNG

Rối loạn cảm giác

tay hai bên

Mất ý thức

Hạnh nhân tiểu não ở ngang mức mỏm nha trên hình Axial

Trên hình sagittal hạnh nhân tiểu não dưới lỗ chẩm 5mm ở người lớn và 7 mm ở trẻ em (dị dạng

Chiari)

Mất ý thức và tử vong

Hạnh nhân tiểu não ngang mức mỏm nha

Thoát vị ngoài sọ

• -Sau chấn thương hoặc phẫu thuật

• -Phần não thoát vị dễ bị nhồi máu hoặc thiếu máu

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

So sánh hiệu ứng choán chỗ

GBM-Có hiệu ứng choán chỗ AVM-Không có hiệu

ứng choán chỗ

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

PHÙ NÃO DO MẠCH

• Do u, chấn thương, xuất huyết

• Tổn thương hàng rào máu não

• Khoang ngoại bào

• Đáp ứng corticoid

• Aûnh hưởng đến chất trắng (vỏ não cịn nguyên)

PHÙ ĐỘC TẾ BÀO

• Nhồi máu, nhiễm trùng

• Tổn thương bơm Na-K

• Nội bào

• Khơng đáp ứng corticoid

• Aûnh hưởng cả chất trắng và chất xám

Phù độc tế bào Phù do mạch

Phù mô kẽ

PHÙ NÃO

CT

• -Xóa rãnh vỏ não

• -Xoá khoang dưới nhện vùng bể nền, đặc biệt

là bể trên yên và bể quanh gian não.

• -Não thất nhỏ hoặc bị chèn ép.

• -Mất phân biệt chất xám – trắng.

Phù do mạch

• Phù do tăng tính thấm thành mạch bất thường

U màng não có phù lan rộng

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

GBM

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Xuất huyết trong u

Lưu ý: phù do mạch

GBM

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

Tổn thương không có hiệu ứng

choán chỗ-PML

Nhìn giống phù do mạch

Giống phù do mạch, nhưng có tổn thương thể chai

T1W Gd-Không bắt thuốc

Không choán chỗ, không bắt

thuốc

PML

-Ít hoặc không có hiệu ứng choán chỗ

-Ít hoặc không bắt thuốc

• Sống 2-6 tháng

• Tỉ lệ sống cải thiện khi có HAART-đến 3-4 năm

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

Astrocytoma grade 2

Thâm nhiễm u

Astrocytoma lan tỏa- 2 thùy

Thâm nhiễm qua các bó chất trắng

Gliomatosis cerebri

NAA Cho

Cr

T1W Gd - 2 u

Astrocytoma Gr 4 Astrocytoma Gr 2

Các dạng bắt quang

TĂNG QUANG

° Mạch máu

° Tính thấm

TĂNG QUANG

• Bất kỳ một sự thay đổi (tăng hoặc giảm) về

cường độ tín hiệu hoặc đậm độ so với lúc

trước tiêm hoặc dạng cơ bản bình thường, làm tăng thấy rõ tổn thương hoặc nhìn rõ các cấu trúc giải phẫu hơn.

TĂNG QUANG

° Lấp đầy một khoang (cystogram,

myelogram )

° Tiêm vào một mạch máu, phế quản

(angiogram, venogram, bronchogram)

° Khuyếch tán (từ mạch máu) vào khoang kẽ (CT-iodium, MR- Gd)

TĂNG QUANG

Mô bình thường không có BBB

° Màng cứng (liềm não và lều tiểu não)

TĂNG QUANG Đặc điểm hình thái

° Đồng nhất (đặc)

° Không đồng nhất.

° Viền (một ngăn/nhiều vách ngăn)

° Ngoằn ngòeo (“dạng hồi não”)

Đồng nhất

Không đồng nhất

Viền

Tăng quang dạng hồi não

TĂNG QUANG

Vỏ não/hồi não

° Thiếu máu cục bộ/nhồi máu

° Lan dưới màng nuôi hoặc dịch não tủy.

° Viêm não màng não

° Xuất huyết khoang dưới nhện

° Dị dạng màng mềm (Sturge-Weber)

° Meningioangiomatosis (NF2)

Tăng quang hồi não

Nhồi máu

Màng mềm

Tăng quang màng mềm

Di căn

Tăng quang màng mềm

Viêm

Sturge-Weber

Meningioangiomatosis

TĂNG QUANG

Viền

• Tăng quang chu vi hoặc ngoại biên/bờ, bao

xung quanh một vùng trung tâm không tăng

quang Thường bao bọc xung quanh bởi vùng

“phù do mạch máu” Có thể có một hoặc nhiều ngăn.

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

• M - Metastasis (Di căn), MS.

• A -Abscess (viêm não)

• G -Glioblastoma, granuloma

• I -Infarct (Nhồi máu) (đặc biệt là hạch nền)

• C -Contusion (dập não) (hiếm)

• A -AIDS(Toxo, v.v )

• L -Lymphoma

• D -Demyelination (giai đoạn hoạt động)

• R -Resolving hematoma, hoại tử tia xạ

TĂNG QUANG Viền=MAGICAL DR

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Đặc điểm tăng quang viền trong u

• * U HOẠI TỬ

° Thành dày và không đều

° Bờ bên trong không đều (thường)

° Có thể lấp vào không đồng nhất ở thì muộn

Đặc điểm tăng quang viền trong u

Nang +Nốt thành

*Pilocystic astrocytoma

*hemangioblastoma

*Pleomorphic xanthoastrocytoma

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

TĂNG QUANG VIỀN Các đặc điểm trong nhiễm trùng

Abscess

Abscess

Hoại tử vs abscess

Khác biệt tổn thương bắt quang viền

GBM

Abscess-toxo

Các bước tiếp cận hình ảnh học sọ não

• Các đặc điểm hình thái-Hiệu ứng choán chỗ

 Có

 Ít

 Không-Bất thường tín hiệu chất trắng

 Phù do mạch

 Hủy myelin

 Thâm nhiễm u-Tổn thương bắt quang viền

 U hoại tử

 Phản ứng (abscess)

 Dịch hoặc viêm

Pilocystic astrocytoma

5 p hút

U tiết dịch: Pilocystic astrocytoma

U tiết dịch: gangiloglioma

Tăng quang không có phù

Viền hở

Viền hở (không hoàn toàn)

• Hủy myelin

• Các u “dạng nang” tiết dịch

Viêm phá vỡ hàng rào máu não do

hủy myelin

MS

- Hiệu ứng choán chỗ tỉ lệ với thể tích

- Phù “halo”, không lan

- Tăng quang viền đồng nhất

- có thể thấy phù do mạch máu (vasogenic)

1 tháng trước 1 tháng sau- Sau

tiêm

TĂNG QUANG Sau phẫu thuật

ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG VÀ

PHÂN TÍCH

ĐỊNH VỊ

• -(Màng não, Bao thần kinh)

• *Trong não thất: Bên, ba, Tư

Phân biệt khối trong trục-ngoài trục

Đặc điểm Trong trục Ngoài trục

Liên tục với xương và

liềm não Thường không Có

Thay đổi xương Thường không Có

Khoang dịch não tủy/

bể não Xóa Thường rộng

Ranh giới chất

trắng/xám Phá hủy Bảo tồn

Mạch máu nuôi Bên trong Bên ngoài (các nhánh

màng cứng)

• Dermoid/epidermoid, cyst, lipoma

• Hematoma, metastasis, infection

Ngoài trục

Phân biệt

Các định khu kinh điển

• *Lỗ chẩm

• *Góc cầu tiểu não

• *Não thất IV/tiểu não

• *Yên/cạnh yên/trên yên

Khối góc cầu tiểu não

o Arachnoid cyst, Cystadenoma

Khối góc cầu tiểu não

Phân biệt khối góc cầu tiểu não

Khối trong não thất IV/tiểu não trẻ

Tiểu não sâu-người lớn

• Di căn

• Hemangioblastoma

• Xuất huyết, nhồi máu

• Glioma (Ependymoma, Astro)

• Abscess

• TRẺ EM- Craniopharyngioma / Glioma

(hypothalamus or optic )

• NGƯỜI LỚN - Pituitary adenoma

• SELLA NORMAL - NOT pituitary

• Ca++ - Craniopharyngioma, but

• HYPEROSTOSIS - Meningioma ( exp

"blistering" )

• CLIVUS - Chordoma, mets, K vòm

• Cần loại trừ tổn thương mạch máu (aneurysms)

Vùng yên/ cạnh yên