KBT 3004 b1

 siêu âm trắng đen chỉ có thể mô tả kích thước, đặc tính của khối u nhưng có nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán giữa một khối u có thành phần đặc với một khối u có chồi ở bên trong.. 

GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

của siêu âm trắng đen

BS Nguyễn Thị Ngọc Phượng

BS Hà Tố Nguyên

 K biểu mô BT:

° 25% tổng số K sinh dục

° đứng vào loại thứ tư trong số phụ nữ chết do K

° Tỷ lệ tử vong của loại K này cao hơn tỷ lệ tử vong chung của K cổ tử cung và nội mạc tử cung

Đặt vấn đề

 Hiện nay

° chẩn đoán và điều trị K BT đã có nhiều tiến bộ nhưng tỷ

lệ sống sót sau 5 năm chỉ khoảng 20 – 30%

° Một trong những nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao do

chẩn đoán muộn

° vì triệu chứng của K BT thường rất mơ hồ, khi có triệu chứng thường u đã phát triển ở giai đoạn muộn, 75% bệnh nhân đến khám bệnh đã ở giai đoạn III – IV.

 siêu âm có thể phát hiện những khối u có kích thước từ 2

cm

 siêu âm trắng đen chỉ có thể mô tả kích thước, đặc tính của khối u nhưng có nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán giữa một khối u có thành phần đặc với một khối u có chồi ở bên trong

 Khi đó siêu âm thường mô tả là nang hỗn hợp để chỉ hình ảnh bên trong của khối u là đa nang, đa thuỳ hay có

u nhú (Granberg và cs)

 Theo bảng phân loại u BT trên siêu âm trắng đen của đại học Tokyo:

° khối u BT ác tính bắt đầu xuất hiện từ type IV trở đi

° nhưng bảng phân loại cũng chỉ cho biết mức độ ác tính là

50 – 60%

Đặt vấn đề

 Với siêu âm Doppler màu có thể cho biết

° sự phân bố mạch máu ở trung tâm hay ngoại biên của khối u

° đo chỉ số trở kháng RI của dòng máu phân bố quanh khối u

từ đó có thể tiên đoán tính lành ác

° Theo Fisher và cộng sự, phương pháp này có độ nhạy là 95% và chuyên biệt 100%.

 năm 2001 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ

° có 154 ca K BT/2421 trường hợp mổ vì khối u BT

° Tuy nhiên, dựa vào triệu chứng lâm sàng, siêu âm trắng đen kết hợp với xét nghiệm CA 125:

 chỉ có 93/154 trường hợp được chẩn đoán ác tính

 Như vậy, có 61/154 trường hợp ác tính chưa có phương hướng phẫu thuật triệt để ngay lần mổ đầu tiên

Đặt vấn đề

 Cho đến nay, chưa có công trình nghiên cứu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm màu trong chẩn đoán K

BT tại bệnh viện Từ Dũ từ những hình ảnh nghi ngờ ác tính type IV, V, VI trên siêu âm trắng đen, và việc tiên đoán tính lành ác của khối u BT thực thể là một việc làm cần thiết cho bác sĩ siêu âm cũng như bác sĩ phẫu thuật

để có cách xử trí thích hợp

 Với mong muốn tiên lượng độ lành ác của khối u BT, chúng tôi thực hiện nghiên cứu dẫn đường

đánh giá độ lành ác của khối u BT bằng siêu âm trắng đen

trước khi tiến hành nghiên cứu xác định giá trị chẩn đoán

K của siêu âm màu ở những bệnh nhân u BT type IV, V,

VI trên siêu âm trắng đen

Đặt vấn đề

 Khảo sát các đặc điểm của siêu âm trắng đen trong dự đoán độ lành ác của khối u BT

 Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trắng đen trong chẩn đoán K BT theo bảng phân lọai u BT của trường đại học Tokyo

 Xác định khả năng tiên đoán dương và âm đô” lành ác siêu âm trắng đen trong chẩn đoán K BT theo bảng phân lọai u BT của trường đại học Tokyo

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán.

P = 0,77 (theo nghiên cứu của Ferrazzi và cộng sự, độ

nhạy và độ chuyên biệt của siêu âm khối u BT là 87% và 67%)(886 Ovarian Sonography- Ultrsonography in obstetrics and gynecology 2000)

Thế vào công thức ta có N =339,7  # 340 trường hợp

 Tiêu chuẩn nhận vào

° BN thỏa điều kiện

° Có u BT trên siêu âm trắng đen

° Được mổ tại bệnh viện Từ Dũ

° Nhập viện từ 1/5/03 đến 31/12/04

 Tiêu chuẩn loại trừ

° BN có tiền căn bản thân bị K

° BN có u BT nhưng cần mổ cấp cứu

° BN không đồng ý mổ tại bệnh viện Từ Dũ

 Phương pháp thu thập số liệu

° Tất cả bệnh nhân đến khám vì lý do u BT (có siêu âm ở tuyến trước gợi ý hoặc do khám phụ khoa tình cờ phát hiện) sẽ được siêu âm bằng đầu dò âm đạo (7.5 MHz) và đầu dò bụng (3.75 MHz)

° Các khối u được đánh giá dựa trên hình dạng, kích thước, mật độ, dịch ổ bụng… và phân loại theo tiêu chuẩn của trường đại học TOKYO (xem phụ lục)

Phương pháp nghiên cứu

 Những thông tin cơ bản về BN như:

số nhập viện, tuổi, nơi ở, tiền căn gia đình được ghi nhận

từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp, sau đó điền vào bảng thu thập số liệu.

 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ

được ghi nhận để so sánh với chẩn đoán của siêu âm.

 Vì siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh nên

dễ bị nhận định kết quả sai lệch mang tính chủ quan người đọc và sai lệch do máy siêu âm Để hạn chế tối đa những sai lệch trên, chúng tôi mời hai BS chuyên về siêu

âm màu cùng tham gia nghiên cứu, với cùng một loại máy siêu âm hiệu Siemens có tại phòng siêu âm BV Từ Dũ

Phương pháp nghiên cứu

Một người trong nhóm nghiên cứu phỏng vấn, ghi nhận

số liệu và điền vào bảng thu thập số liệu và hướng dẫn

BN đi siêu âm

 Việc thu thập số liệu sẽ được giám sát bởi 2 người trong nhóm nghiên cứu

 Sau đó số liệu sẽ được nhập vào máy bởi 2 người trong nhóm nghiên cứu và được 2 người khác kiểm tra lại vào mỗi cuối tuần

 Kết quả sẽ được xử lý định kỳ mỗi tháng

 Sau khi có kết quả, cả nhóm sẽ cùng bàn luận, lý giải, trình bày kết quả và báo cáo

 Qui trình thu thập số liệu

° Mỗi tuần nhóm nghiên cứu sẽ dựa vào danh sách mổ của bệnh viện để truy tìm bệnh nhânđã được nhập viện từ khoa phụ và khoa nội soi Sau đó hướng dẫn bệnh nhân đi siêu âm, phiếu siêu âm của nhóm nghiên cứu sẽ được giữ lại trong hồ sơ bệnh án Kết quả siêu âm sẽ được lưu vào một sổ riêng tại phòng siêu âm.

° Bệnh nhân sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng bảng câu hỏi.

Phương pháp nghiên cứu

Phương tiện thu thập số liệu

Bảng thu thập số liệu được thiết kế bao gồm:

° Số nhập viện, tuổi, nơi ở, tiền căn gia đình, số con, lý do nhập viện

° Kết quả siêu âm trắng đen, siêu âm màu

° Phương pháp phẫu thuật

° Kết quả giải phẫu bệnh lý

 Các biến số trong nghiên cứu

° Biến số chính

 Kết quả siêu âm trắng đen: được siêu âm trực tiếp bởi BS siêu âm trên cùng một máy, phân thành 6 type dựa vào bảng phân loại của Đại Học Tokyo.

 Phương pháp phẫu thuật được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án: phẫu thuật nội soi, mở bụng, thay đổi phương thức mổ, hoặc mổ lần hai.

 Kết quả giải phẫu bệnh lý được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án

về tính lành – ác của khối u dựa vào bảng phân loại của tổ chức y tế thế giới.

Phương pháp nghiên cứu

 Siêu âm trắng đen với giải phẫu bệnh lý

Phương pháp nghiên cứu

Giới hạn của nghiên cứu

° Bệnh viện Từ Dũ là một bệnh viện chuyên khoa sâu về sản phụ khoa cho nên những tỉ lệ u ác trong u BT thu được từ nghiên cứu này cao hơn trong cộng đồng Do vậy độ nhạy của siêu âm màu trong nghiên cứu có thể bị đánh giá quá mức so với tuyến trước.

° Tuy nhiên, có thể bị mất những bệnh nhân K BT giai đoạn cuối không điều trị tại bệnh viện Từ Dũ.

° Không kiểm soát được những bệnh nhân có u BT nhưng không mổ tại bệnh viện Từ Dũ.

 Y đức

° Siêu âm là một phương tiện xét nghiệm có tính chất phổ biến rộng rãi, giá tiền của một lần siêu âm có thể chấp nhận được.

° Siêu âm là một xét nghiệm khảo sát không xâm lấn, và cho đến nay chưa có nghiên cứu nào cho thấy tác hại của siêu âm màu trên bệnh nhân.

° Các thông tin của bệnh nhân và kết quả siêu âm, giải phẫu bệnh đều được giữ kín

° Do vậy nghiên cứu này không vi phạm y đức.

Phương pháp nghiên cứu

Lợi ích mong đợi:

° Đề tài sẽ là một nhận định khách quan có khoa học, giúp các bác sĩ siêu âm tại bệnh viện bổ sung kinh nghiệm sẵn

có để chẩn đoán chính xác hơn Đề tài này có thể là một tài liệu nghiên cứu cho các bác sĩ siêu âm ở các bệnh viện khác.

° Đề tài sẽ giúp bác sĩ phẫu thuật có cái nhìn đúng hơn về giá trị của siêu âm chẩn đoán, sẽ tiên đoán được khả năng ác tính của khối u để có phương thức phẫu thuật phù hợp

° Người bệnh nhân sẽ không chịu một cuộc phẫu thuật không cần thiết hay một cuộc phẫu thuật nặng nề tốn kém nhiều chi phí, thời gian.

KẾT QUẢ

Trình độ học vấn

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Nghề

Số con

Đặc điểm siêu âm đối chứng với GPB

Dấu hiệu bề dày vỏ u > 3mm trên siêu âm khối u BT:

- 2=26,7 , p<0,001 về mặt thống kê dấu hiệu bề dày vỏ u >3mm có tương quan

rõ rệt với u Bt ác tính

- độ đặc hiệu 94,3%

Dấu hiệu chồi sùi trên siêu âm u BT:

- 2=41,3 , p<0,001 về mặt thống kê dấu hiệu chồi sùi có tương quan rõ rệt với

u Bt ác tính

- độ đặc hiệu 96,7%

- giá trị tiên đoán âm là 91,2% (khả năng thực sự không phải là u ác tính khi

Đặc điểm siêu âm đối chứng với GPB

Dấu hiệu vách ngăn bên trong khối u BT trên siêu âm :

- 2=15,2 , p<0,0001 về mặt thống kê dấu hiệu vách ngăn bên trong khối u có tương quan với u Bt ác tính

- độ đặc hiệu 94,7%

Dấu hiệu khối u BT dính trên siêu âm :

- 2=4,16 , p<0,04 về mặt thống kê dấu hiệu khối u BT dính có tương quan

không nhiều với u Bt ác tính (vd u lạc NMTC)

- độ đặc hiệu 50,3%,

- giá trị tiên đoán âm 84,8% (khả năng thực sự không phải là u ác tính khi

Đặc điểm siêu âm đối chứng với GPB

Dấu hiệu có dịch ổ bụng kèm theo 1 khối u BT trên siêu âm :

- 2=26.04 , p<0,001 về mặt thống kê dấu hiệu có dịch ổ bụng kèm theo 1 khối

u BT trên siêu âm có tương quan với u Bt ác tính

- độ đặc hiệu 97,7%

Dấu hiệu có di căn kèm theo 1 khối u BT trên siêu âm :

- 2=1,35 , p<0,24 về mặt thống kê dấu hiệu có di căn kèm theo 1 khối u BT trên siêu âm không có tương quan để tiên đoán u Bt ác tính

Đặc điểm siêu âm đối chứng với GPB

Chọn điểm cắt là kích thước khối u BT >5cm:

 2=25 , p<0,001 về mặt thống kê kích thước khối u BT >5cm trên siêu âm có tương quan để tiên đoán u Bt ác tính

Kích thước Rulin và CS 1987 Granberg

Phản âm bên trong khối u

Phản âm bên trong khối u ác Không phải ác Tổng

echo trống 2 216 218 echo kém 5 51 56 echo dày 9 7 16 echo hỗn hợp 24 26 50 Tổng 40 284 324

nghi ngờ 33 33 66 không nghi ngờ 7 267 274

40 300 340

115 0.000 82.5% 91.3% 50.0% 97.4%

Phản âm nghi ngờ bên trong khối u BT:

 2=115 , p<0,0001 về mặt thống kê phản âm bên trong u BT nghi ngờ trên siêu âm có tương quan để tiên đoán u Bt ác tính

- Độ đặc hiệu 91.3%

- Giá trị tiên đoán âm 97,4%

Kết luận theo bảng phân lọai u buồng trứng

của trường Đại học Tokyo

Aùc Khơng phải ác

type I 2 174 176 typeII 5 51 56

không nghi ngờ 9 266 275

40 300 340

99.64 0.0000 85.0% 91.7% 47.7% 96.7%

Phân loại khối u BT:

 2=99,64, p<0,00001 về mặt thống kê phân loại u BT nghi ngờ trên siêu âm

có tương quan để tiên đoán u Bt ác tính

- Độ đặc hiệu 91.7%

- Giá trị tiên đoán âm 96,7%

 Đề tài này giúp các bác sĩ siêu âm tại bệnh viện bổ sung kinh nghiệm sẳn có để chẩn đoán chính xác hơn.

 Tuy nhiên thì với máy siêu âm trắng đen những tiêu chuẩn trên cho ra giá trị tiên lượng dương đa số không cao Trong nghiên cứu này khả năng tiên lượng dương của bảng phân loại Tokyo vào

để đáng giá ung thư buồng trứng thấp 47% nhưng có độ đặc hiệu

bệnh ung thư buồng trứng trên siêu âm thì rất rõ ràng và

dễ thực hiện Chúng ta nên phổ biến rộng rãi cho các bác

sĩ siêu âm ở các tỉnh thành trong cả nước

 Ngoài ra vì ý thức chăm sóc sức khoẻ của người dân ở vùng nông thôn chưa cao nên họ thường được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn Do đó việc có những đợt khám tầm soát bằng máy siêu âm cho các phụ nữ ở vùng sâu vùng xa thì rất cần thiết và cần nhân rộng tại các tuyến

 Tuy nhiên thì việc chẩn đoán sớm và dự đoán khả năng acù tính của một khối u buồng trứng để có những bước can thiệp tốt hơn cho bệnh nhân cho hiêu quả tốt hơn, kéo dài tuổi thọ cho con người là điều quan trong hơn cả

Do đó chúng tôi thấy rằng nên có những nghiên cứu sâu hơn về đề tài này bằng máy siêu âm màu thì khả năng tiên lượng và dự đoán bệnh ung thư buồng trứng sẽ cao

và hiệu quả hơn

 Về phương diện kinh tế, máy siêu âm thông thường có thể trang bị tại các tuyến cơ sở và địa phương, góp phần

KẾT LUẬN