Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng: 2.1.. Nghĩa vụ tài chính về đất đai:...Hoàn thành nghĩa vụ tài chính.... Mục đích sử dụng đất xin được chuyển sang: ...Đất trồng cây lâu năm……… 4- G
Trang 1CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Mẫu số 11/ĐK PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ Vào sổ tiếp nhận hồ sơ: …9…giờ 30 phút,ngày 30/08/2012 Quyển số 001, số thứ tự 50 Người nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) PHAN ANH ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT Kính gửi :.UBND HUYỆN BÌNH CHÁNH I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT (Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết ) 1 Người sử dụng đất: 1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa): NGUYỄN NGỌC CHUYỆN Năm 1975
CMND: 321395616 Nơi cấp : Công An TP.Hồ Chí Minh………
1.2 Địa chỉ : D12/Ấp 3,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP.HCM
2 Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng: 2.1 Thửa đất số: 97 ; 2.2 Tờ bản đồ số: 39 ;
2.3 Địa chỉ tại: Ấp 3,Xã Đa Phước,Huyện Bình Chánh,TP.HCM
.;
2.4 Diện tích thửa đất: 1100.3 m2; 2.5 Mục đích sử dụng đất: LUA ;
2.6 Thời hạn sử dụng đất: đến năm 2013 ;
2.7 Nguồn gốc sử dụng đất: Nhà nước giao đất không thu tiền ;
2.8 Tài sản gắn liền với đất: Không
2.9 Nghĩa vụ tài chính về đất đai: Hoàn thành nghĩa vụ tài chính
2.10 Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: - Số phát hành:AA 000006 (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất) - Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất: CH.00001 , ngày cấp 01/10/2010 3 Mục đích sử dụng đất xin được chuyển sang: Đất trồng cây lâu năm……… 4- Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:
- Bản Sao Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có thửa đất nói trên
- Đơn xin đăng ký biến động
- Bản Sao giấy chứng minh nhân dân
- Bản cam kết theo quy định về điều kiện chuyển mục đích sử dụng đất
Trang 2Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
Đa Phước, ngày 10 tháng 10 năm 2012
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGUYỄN NGỌC CHUYỆN II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
……… Hồ sơ đầy đủ, hợp lệ………
………
………
Ngày 01 tháng 09 năm 2012
Người thẩm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
LÊ PHƯƠNG
Ngày 02 tháng 09 năm 2012
Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường
(Ký tên, đóng dấu)
NGUYỄN THANH TUẤN