Đơn xin chuyển mục đích sử dụng đất

Người xin chuyển mục đích sử dụng đất đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ:.... Địa chỉ thường trú:.... Khu đất xin chuyển mục đích sử dụng thuộc phường, xã, quận, huyện:.... do tôi đa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-*** -ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT ( dành cho cá nhân, hộ gia đình) Kính gửi: - Ủy ban nhân dân ………

- Ủy ban nhân dân huyện ………

1 Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (đối với hộ gia đình thì ghi tên chủ hộ):

……… ………

2 Chứng minh nhân dân số:…… do……… …………

cấp ngày……… tháng….…….năm…… ……

3 Địa chỉ thường trú:

4 Địa chỉ liên hệ: Điện thoại:

5 Khu đất xin chuyển mục đích sử dụng (thuộc phường, xã, quận, huyện):

do tôi đang sử dụng theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc Quyết định giao đất) số do (Ủy ban nhân dân )

cấp ngày tháng năm………

6 Diện tích đất xin chuyển mục đích sử dụng: m2 , với ranh giới được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có tên……… lập ngày tháng năm…… ) hoặc trích lục bản đồ địa chính số… …………

ngày……… …của

7 Mục đích sử dụng mới:

8 Phương thức trả tiền sử dụng đất (nếu có):

9 Cam kết :

- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành đầy đủ các quy định của pháp luật đất đai; - Trả tiền chuyển mục đích sử dụng đất đầy đủ, đúng hạn; - Cam kết khác (nếu có): ,ngày tháng năm

Người xin chuyển mục đích sử dụng đất

(ký, ghi rõ họ và tên)