Mẫu 01/THE NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM GIẤY ĐĂNG KÝ MỞ, SỬ DỤNG DỊCH VỤ NGÂN HÀNG Dùng cho khách hàng cá nhân Kính gửi: Chi nhánh NHNo&PTNT Cẩm Mỹ…………... * Tr
Trang 1Mẫu 01/THE
NGÂN HÀNG NÔNG NGHIỆP
VÀ PHÁT TRIỂN NÔNG THÔN VIỆT NAM
GIẤY ĐĂNG KÝ MỞ, SỬ DỤNG
DỊCH VỤ NGÂN HÀNG
(Dùng cho khách hàng cá nhân)
Kính gửi: Chi nhánh NHNo&PTNT Cẩm Mỹ…………
I PHẦN DÀNH CHO KHÁCH HÀNG 1 Thông tin chung Họ và tên:……Nguyễn Văn A
Ngày sinh:20-06-1980… Giới tính: Nam X Nữ Quốc tịch: …Kinh… Số CMND/Hộ chiếu: 270856957
Ngày cấp: 15/6/2000 Nơi cấp Đồng Nai
Địa chỉ thường trú: …Ấp Suối râm xã Long Giao huyện cẩm mỹ……….………
ĐT nhà riêng: 0613798833 ĐT di động: 0985710027 Địa chỉ Email: …nguyenvanA@yahoo.com………
Tình trạng hôn nhân: Đã có gia đình X Khác
Hình thức sở hữu nhà ở: Nhà riêng X Nhà Thuê Khác
Trình độ: Trung học Cao đẳng Đại học X Trên Đại học Khác
Số tài khoản (nếu có): ………
* Thông tin nghề nghiệp Nơi công tác: Trường THCS Ngô Quyền
Địa chỉ: Ấp 1 xã Sông Ray huyện cẩm mỹ Điện thoại: …0613713655 Email: ………… ……
Chức vụ: …hiệu phó… Thời hạn HĐLĐ: …1 năm……
Thu nhập bình quân/tháng……3.500.000 đ …………
Thu nhập khác (nếu có): ………
Thời hạn còn lại ở Việt Nam (đối với người nước ngoài): ……… …
Địa chỉ nhận thông báo từ NH (sao kê, sổ phụ….): : Trường THCS Ngô Quyền
………
2 Đăng ký mở tài khoản thanh toán Loại tiền tệ: VND X USD
Ngoại tệ khác: ………
Mẫu chữ Trường THCS Ngô Quyềnthứ nhất A Mẫu chữ ký thứ hai A * Thông tin người được uỷ quyền: Họ và tên: ………
Số CMND/Hộ chiếu: ………
Ngày cấp: …./.… /… Nơi cấp: ………
Mẫu chữ ký thứ nhất Mẫu chữ ký thứ hai * Đăng ký dịch vụ gửi, rút tiền nhiều nơi Có X Không
3 Đăng ký phát hành thẻ * Thông tin phát hành thẻ Ghi nợ nội địa X Ghi nợ quốc tế Tín dụng quốc tế Tên trên thẻ (Tối đa 20 ký tự chữ in hoa, không dấu): NGUYENVANA Loại thẻ: Visa MasterCard Hạng thẻ: Chuẩn X Vàng Bạch kim Hình thức phát hành: Nhanh Thường X Phương thức thanh toán (dư nợ thấu chi, tín dụng,…) Tự động ghi nợ TK X Nộp tiền mặt Chuyển khoản Hình thức nhận thẻ: Tại NH Qua bưu điện * Trường hợp đăng ký thấu chi TK tiền gửi thanh toán Hạn mức đề nghị thấu chi: Bằng số:
Bằng chữ:
* Trường hợp đăng ký thẻ tín dụng Hạn mức tín dụng đề nghị của chủ thẻ chính: Bằng số:
Bằng chữ:
Hạn mức tín dụng đề nghị của chủ thẻ phụ thứ nhất Bằng số:
Bằng chữ:
Hạn mức tín dụng đề nghị của chủ thẻ phụ thứ hai Bằng số:
Bằng chữ:
Hình thức bảo đảm: Cầm cố Ký quỹ Bảo lãnh Không có TS bảo đảm Ngày đến hạn thanh toán: Ngày 05 hàng tháng (đối với thẻ MastesrCard)
Ngày 25 hàng tháng (đối với thẻ Visa)
* Trường hợp phát hành thẻ phụ Họ và tên chủ thẻ phụ thứ nhất:
Tên trên thẻ (tối đa 20 ký tự chữ in hoa, không dấu) Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: /… /
Nơi cấp:………Điện thoại………
Ngày sinh: ………
Địa chỉ:………
Quan hệ với chủ thẻ chính: Vợ chồng Bố mẹ Con Khác:……….…
Họ và tên chủ thẻ phụ thứ hai: …….…………
Tên trên thẻ (tối đa 20 ký tự chữ in hoa, không dấu) Số CMND/Hộ chiếu: Ngày cấp: / /…
Nơi cấp: ………Điện thoại ………
Ngày sinh: ………
Địa chỉ: ……… Quan hệ với chủ thẻ chính:
1/2
Trang 2Vợ chồng Bố mẹ Con Khác:……….…
4 Đăng ký dịch vụ Mobile Banking
Số tài khoản đăng ký sử dụng:
dụng: 0985710025
5 Ảnh và chữ ký của khách hàng
Họ và tên chủ thẻ chính: Nguyễn Văn A
(Chữ ký)
Họ và tên chủ thẻ phụ thứ nhất:
(Chữ ký)
ơ
Họ và tên chủ thẻ phụ thứ hai:
(Chữ ký)
Tôi cam kết:
1.Những thông tin trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin đã cung cấp
2.Chịu trách nhiệm quản lý và sử dụng tài khoản theo đúng quy định của Ngân hàng
3.Tôi hiểu rõ, đồng ý với các quy định của Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển Nông thôn Việt Nam về việc phát hành, quản lý, sử dụng và thanh toán thẻ, sử dụng dịch vụ Mobile Banking
4.Tôi đồng ý uỷ quyền cho NH tự động trích tài khoản (số tiền trích tài khoản đúng bằng số tiền phát sinh) cho các giao dịch: Nạp tiền cho thuê bao di động trả trước, chuyển khoản qua tin nhắn SMS, các phí dịch vụ khác phát sinh trong quá trình sử dụng dịch vụ Mobile Banking, thanh toán
dư nợ thấu chi thẻ ghi nợ (bao gồm phí, lãi), số tiền thanh toán tối thiểu thẻ tín dụng quốc tế
5.Trong trường hợp kích hoạt hoặc huỷ bỏ việc sử dụng một trong các dịch vụ Mobile Banking, tôi sẽ thực hiện bằng tin nhắn SMS và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các tin nhắn đó
Cẩm Mỹ, ngày……tháng năm…….
KHÁCH HÀNG
A
(Ký, ghi rõ họ tên)
II XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN (Trường hợp khách hàng đăng ký thấu chi hoặc đăng ký
phát hành thẻ tín dụng quốc tế không có tài sản bảo đảm)
- Ông/Bà ……… ……… hiện đang công tác tại đơn vị Những thông tin về công việc, chức vụ, thời gian công tác và thu nhập bình quân là đúng sự thật
- Nếu Ông/Bà……… ………… …….thay đổi vị trí công tác hay ngừng làm việc tại đơn vị, chúng tôi cam kết
sẽ thông báo cho Ngân hàng trước…2…ngày Chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu có rủi ro xảy
ra với Quý ngân hàng do chúng tôi không thông báo hoặc thông báo chậm trễ
- Đơn vị chúng tôi sẽ hỗ trợ đôn đốc chủ thẻ thanh toán toàn
bộ số dư nợ thẻ tín dụng quốc tế và/hoặc dư nợ thấu chi
đúng hạn theo quy định Trường hợp chủ thẻ không thanh toán đúng hạn, căn cứ vào thoả thuận giữa chủ thẻ và Ngân hàng về việc trừ thu nhập, chúng tôi sẽ trừ thu nhập của cá nhân có tên trên để thanh toán cho Ngân hàng toàn bộ số dư
nợ thẻ tín dụng quốc tế và/hoặc dư nợ thấu chi của cá nhân đó
- Đơn vị chúng tôi chịu trách nhiệm về xác nhận của mình Xác nhận này có giá trị đến hết thời hạn hiệu lực của thẻ
…., ngày……tháng……năm…… THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, đóng dấu)
III PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG
1 Đăng ký mở tài khoản
Đồng ý mở tài khoản Không đồng ý mở tài khoản
Mã số khách hàng:………
Số tài khoản: ………
Lý do:……… Dịch vụ gửi, rút tiền nhiều nơi
Đồng ý Không đồng ý
Lý do: ………
2 Phát hành thẻ
* Đồng ý phát hành thẻ cho chủ thẻ chính Ghi nợ nội địa
Ghi nợ quốc tế Tín dụng quốc tế Loại thẻ: Visa MasterCard Hạng thẻ: Chuẩn Vàng Bạch kim Hình thức phát hành:
Nhanh Thường Hạn mức tín dụng:……… Thấu chi (nếu có) Đồng ý Không đồng ý Hạn mức thấu chi: ………
Lý do không đồng ý:………
* Không đồng ý phát hành thẻ cho chủ thẻ chính
Lý do:………
* Phát hành thẻ phụ
Thẻ phụ thứ nhất Đồng ý Không đồng ý Hạn mức tín dụng: ………
Lý do không đồng ý: ……… Thẻ phụ thứ hai: Đồng ý Không đồng ý Hạn mức tín dụng: ……… 2/2
A
Ảnh 3 x 4
Ảnh 3 x 4
Trang 3Lý do không đồng ý: ……….
3 Đăng ký dịch vụ Mobile Banking
Đồng ý Không đồng ý
Lý do: ………
…, ngày ……tháng…….năm……
GIAO DỊCH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG PHÒNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
GIÁM ĐỐC
(Ký, đóng dấu)
3/2
