Nội dung chính của luận án trình bày Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.
Trang 1-
LƯƠNG TUẤN ANH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNHKHU VỰC DƯỚI GỐI
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 62720141
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 2Công trình được hoàn thành tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Người hướng dẫn khoa học:
1 PGS.TS Lê Văn Trường
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1 Thư viện Quốc gia Việt Nam
2 Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là bệnh lý tổn thương động mạch do vữa xơ phổ biến, tỉ lệ mắc bệnh 3-7% dân số, chiếm 20% ở người trên 75 tuổi Loét và hoại tử chi dưới là giai đoạn muộn của bệnh, do tổn thương động mạch dưới gối gây ra, đe dọa cắt cụt, mất chức năng chi thể Vì thế tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điều trị
Điều trị tái tưới máu động mạch dưới gối có hai phương pháp là: phẫu thuật bắc cầu và can thiệp nội mạch, trong đó phẫu thuật bắc cầu gặp nhiều khó khăn do tổn thương động mạch dưới gối nhỏ, dài, ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh lý kết hợp
Do đó can thiệp động mạch dưới gối ngày càng trở nên là phương pháp điều trị quan trọng cho tổn thương khu vực này
Hiện nay bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối và can thiệp tái tưới máu tầng tổn thương này mới được quan tâm, từng bước được triển khai tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về hiệu quả trung và dài hạn,
cỡ mẫu nhỏ, nên chúng tôi tiến hành đề tài nàynhằm hai mục tiêu sau:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối
2 Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối
Bố cục của luận ánLuận án có117 trang, bao gồm các phần: đặt vấn
đề (2 trang), tổng quan (37 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang), kết quả (25 trang), bàn luận (33 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Luận án có 60 bảng, 14 hình, 7 biểu đồ,
155 tài liệu tham khảo trong đó có 25 tài liệu tiếng việt và 130 tài
liệu tiếng anh
Trang 4Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm BĐMCDMT
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng các hoạt động sinhlý, với thời gian kéo dài trên hai tuần Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắc trên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần hoặc tắc hoàn toànlòng mạch
Tổn thương khu vực dưới gối là tổn thương ĐM chi dưới vùng cẳng chân (bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và bàn chân (gồm ĐM mu chân, ĐM ống gót, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài, các ĐM liên cốt ngón chân)
1.2 Đặc điểm lâm sàng BĐMCDMT
BĐMCDMT tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ không triệu chứng, đau cách hồi, đau liên tục, đến giai đoạn loét và hoại tử chi dưới, trong đó tổn thương ĐM dưới gối với biểu hiện lâm sàng điển hình là thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT, bao gồm đau liên tục hoặc
có loét, hoại tử chi dưới), được coi là giai đoạn cuối cùng của BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp tới tình trạng sống còn chi thể
BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch do vữa xơ phổ biến, chỉ đứng sau bệnh mạch vành và đột quỵ não, tỉ lệ mắc 3-7% dân số (20% ở người trên 70 tuổi), trong đó tỉ lệ mắc TMCDTT là 1% dân số
Các yếu tố nguy cơ thường gặp của BĐMCDMT là tuổi cao (> 50 tuổi), hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
Trang 5Bảng 1 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherford
Bảng 2 Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
XN đánh giá huyết động XN chẩn đoán hình ảnh
Chỉ số HATT cổ chân-cánh tay (ABI)
Chỉ số HATT ngón chân-cánh tay (TBI)
Nghiệm pháp gắng sức
Đo huyết áp tầng
Các phương pháp khác
Đo phân áp Oxy qua da (TcPO2)
Đo áp lực tưới máu qua da(SPP)
Siêu âm động mạch chi dưới Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA)
Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA)
Chụp động mạch cản quang
Trong đó các xét nghiệm được sử dụng trong nước hiện nay là
đo chỉ số ABI đánh giá huyết động, siêu âm ĐM chi dưới và chụp CTA mạch máu chi dưới chẩn đoán tổn thương trước can thiệp, chụp
ĐM cản trong trong quá trình can thiệp đánh giá chi tiết tổn thương
1.4 Điều trị can thiệp nội mạch BĐMCDMT
1.4.1 Mục tiêu điều trị
+ Giảm nhẹ triệu chứng thiếu máu chi dưới
+ Bảo tồn tối đa chi thể
Trang 61.4.2 Chỉ định can thiệp
+ Theo giai đoạn lâm sàng
Thiếu máu chi dưới trầm trọng
Đau cách hồi vừa hoặc nặng không đáp ứng điều trị nội khoa + Theo mức độ tổn thương ĐM
1.4.3 Các kỹ thuật can thiệp ĐM dưới gối
Hiện tại có hai kỹ thuật là nong bóng (bóng thường, bóng phủ
thuốc), đặt giá đỡ kim loại (stent), với chỉ định là:
+ Nong bóng là kỹ thuật ưu tiên
+ Đặt giá đỡ kim loại nếu nong bóng không kết quả
Can thiệp ĐM dưới gối được coi là phương pháp điều trị có tỉ lệ bảo tồn chi cao, ít tai biến–biến chứng hơn so với phẫu thuật bắc cầu Trong
đó nong bóng thường dưới gối là phương pháp can thiệp cơ bản, việc đánh giá hiệu quả của nong bóng thường với các dạng tổn thương ĐM dưới gối khác nhau cũng như kết hợp với các kỹ thuật bổ sung (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, áp lạnh ĐM, ) nhằm giảm tỉ lệ tái hẹp vẫn đang cần được nghiên cứu thêm để khẳng định hiệu quả
Trang 7Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
85 bệnh nhân với 91 chân bệnh, được điều trị can thiệp tại khoa chẩn đoán và can thiệp tim mạch (Bệnh viện TƯQĐ 108), thời gian
từ tháng 05 năm 2011 đến tháng 06 năm 2016
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có triệu chứng lâm sàng thiếu máu chi dưới, thời gian trên 2 tuần
- Có tổn thương hẹp ĐM dưới gối trên 50% đường kính hoặc tắc hoàn toàn ĐM (trên phim chụp ĐM cản quang), tổn thương phù hợp với triệu chứng thiếu máu chi dưới trên lâm sàng
- BN đồng ý can thiệp tái tưới máu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Tắc động mạch chi dưới cấp tính
- BĐMCD không do vữa xơ (Takayasu, Bueger, HC Raynaud, )
- Hẹp tắc ĐM dưới gối do nguyên nhân bên ngoài lòng mạch (do khối u chèn ép, chấn thương )
- Bệnh tĩnh mạch chi dưới (như suy, huyết khối tĩnh mạch chi dưới)
- Bệnh thần kinh ngoại vi chi dưới (tổn thương thần kính ngoại vi
do đái tháo đường, viêm dây thần kinh ngoại vi, )
- Bệnh lý toàn thân nặng (suy gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não, nhiễm khuẩn nặng)
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, can thiệp, theo dõi dọc
2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.2.1 Trước can thiệp động mạch chi dưới
Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng Khi có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào lô nghiên cứu
Trang 8+ Khám lâm sàng: khai thác các triệu chứng thiếu máu chi dưới, thời gian mắc bệnh, các yếu tố nguy cơ tim mạch (tuổi, ĐTĐ, THA, hút thuốc, RLCH lipid, bệnh động mạch vành, đột quỵ não, ) + Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: công thức máu, đông máu (Prothrombin, INR, aPTT, Fibrinogen), sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Lipid, Protid, Albumin, Bilirubin, SGOT, SGPT, điện giải đồ), miễn dịch (HbsAg, anti-HIV, anti-HCV)
- Xét nghiệm khác: XQ tim phổi, điện tim, siêu âm tim
- Chẩn đoán hình ảnh:
Đo chỉ số ABI bằng một trong hai phương tiện:
Đo bằng HA kế ALPK2 (Nhật Bản), máy siêu âm Doppler liên tục loại cầm tay Smartdop 45 (Nhật Bản) (từ 2011-2013, khi chúng tôi chưa có máy đo ABI tự động)
Máy đo ABI tự động VP1000 Plus của hãng OMRON (Nhật Bản) (từ 2013-2016)
Siêu âm ĐM chi dưới hai bên bằng máy siêu âm chuyên dụng
GE Vivid 7 (GE, Mỹ), tại khoa nội tim mạch (BV TƯQĐ 108) Chụp CT16 hệ ĐM chủ bụng–chậu-chi dưới bằng máy CT 16 dãy Brivo 385 (GE, Mỹ), tại khoa chẩn đoán hình ảnh (BV TƯQĐ 108)
2.2.2.2 Can thiệp động mạch chi dưới
Tổn thương ĐM tầng trên gối (ĐM chậu, ĐM đùi khoeo) được can thiệp trước ĐM tầng dưới gối Tùy trường hợp sẽ tiến hành can thiệp một thì hoặc hai thì riêng biệt Nếu BN có tổn thương tầng chậu thì can thiệp ĐM chậu trước (thì một), sau đó mới can thiệp ĐM đùi khoeo và
ĐM dưới gối (thì hai) Nếu BN có tổn thương tầng đùi khoeo-dưới gối hoặc tầng dưới gối đơn thuần, thì can thiệp trong cùng một thì
Trang 9+ Chuẩn bị bệnh nhân: BNđược khám lâm sàng, làm đầy đủ các
xét nghiệm, giải thích kỹ về bệnh tật và phương pháp điều trị, viết giấy cam đoan, nhịn ăn uống trước can thiệp 6 giờ
+ Quy trình can thiệp ĐM trên gối
- Vô cảm: tê tại chỗ đường vào ĐM (ĐM đùi, ĐM cánh tay)
- Tư thế: nằm ngửa
- Tạo đường vào từ ĐM đùi hoặc từ ĐM cánh tay
- Đưa ống thông dẫn đường tiếp cận tổn thương ĐM chậu–đùi khoeo, chụp đánh giá mức độ hẹp tắc ĐM, bàng hệ, ngoại vi tổn thương
- Đưa dây dẫn Terumo kích cỡ 0,035 inches đi qua tổn thương bằng kỹ thuật trong lòng mạch (nếu là tổn thương hẹp hoặc tắc không quá 3 tháng) hoặc dưới nội mạc (với các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính trên 3 tháng) Các tổn thương khó, gập góc, thành mạch vôi hóa nhiều, chúng tôi sử dụng thêm các ống thông hỗ trợ có thành ống cứng để tăng khả năng đi qua tổn thương
- Sử dụng bóng kích cỡ 6Fnong mở tổn thương, với áp lực bóng 6atm, giữ bóng nở 30 giây Sau xẹp bóng, chụp đánh lại tổn thương, nếu tổn thương ĐM chậu–đùi khoeo mở rộng thỏa đáng, không có bóc tách, không có huyết khối thì có thể ngưng thủ thuật Trường hợp tổn thương bóc tách, có huyết khối bám thành, hẹp tồn dư trên 50% đường kính, chúng tôi nong bổ sung bằng bóng có kích cỡ lớn hơn (7F, 8F), nếu thất bại thì đặt giá đỡ kim loại (stent)
+ Quy trình can thiệp ĐM dưới gối
- Vô cảm: tê tủy sống L4-L5
- Tư thế: nằm ngửa
- Tạo đường vào từ ĐM đùi xuôi dòng cùng bên tổn thương dưới gối
- Chụp đánh giá tổn thương tại chỗ tầng đùi khoeo và tầng dưới gối trước can thiệp, tuần hoàn bàng hệ và ngoại vi tổn thương
Trang 10- Can thiệp mở thông ĐM đùi khoeo (nếu có, xem quy trình trên)
- Đưa ống thông can thiệp 6F xuống ĐM khoeo Dùng ống thông
hỗ trợ TrailBlazer (Boston, Mỹ) kích cỡ 4F và dây dẫn Controlwire
18 (Boston, Mỹ) kích cỡ 0.018 inches, đi xuôi dòng qua tổn thương
ĐM dưới gối Nếu thất bại, dùng kỹ thuật đi ngược dòng từ ĐM cẳng chân hoặc từ ĐM bàn chân, với dụng cụ mở đường vào loại 4F, 5F
- Nong mở tổn thương ĐM dưới gối bằng bóng với kích thước phù hợp, với đường kính bóng là 3-3,5 mm cho ĐM cẳng chân và bóng 2-2,5 mm cho ĐM bàn chân, chiều dài bóng nong từ 100-200
mm Giữ bóng nở từ 30 giây-2 phút, với áp lực từ 6-14atm
- Xẹp bóng và chụp đánh giá lại tình trạng tổn thương và tưới máu ngoại vi, có thể nong bổ sung bằng bóng với kích cỡ và chiều dài phù hợp hơn nếu hẹp tồn dưĐM còn trên 50% đường kính
- Kết thúc thủ thuật nếu hẹp tồn dư dưới 50% đường kính ĐM
2.2.2.3 Theo dõi sau can thiệp
- BN được theo dõi tai biến và biến chứng ngay sau can thiệp, các biểu hiện về chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp, chảy máu (tại vị trí chọc ĐM và tại khu vực can thiệp), tình trạng dị ứng thuốc cản quang, chức năng gan thận
- Đo lại chỉ số ABI và siêu âm ĐM chi dưới sau can thiệp 1 ngày Cắt lọc hoại tử, cho ra viện khi ổn định
- Tái khám định kỳ 1, 3, 6 và 12 tháng sau can thiệp bao gồm khám lâm sàng, đo ABI, siêu âm ĐM chi dưới, đánh giá các yếu tố nguy cơ
- Các BN tiến triển lâm sàng tốt, được tiếp tục hướng dẫn thuốc
và hẹn ngày khám định kỳ Nếu lâm sàng không cải thiện, tiến triển nặng hơn, siêu âm ĐM chi dưới có tái hẹp, tái tắc được nhập viện, khảo sát chi tiết tổn thương bằng CT16 xét tái can thiệp
Trang 112.2.3 Đánh giá kết quả điều trị can thiệp
- Đánh giá về tỉ lệ thành công kỹ thuật, cải thiện huyết động (chỉ
số ABI) và lâm sàng (theo phân loại Rutherford)
- Hiệu quả giảm đau, cải thiện khoảng cách đi bộ
- Tỉ lệ và thời gian liền vết loét và hoại tử Tỉ lệ bảo tồn chi thể
- Tai biến và biến chứng can thiệp: chảy máu đường vào ĐM, rách mạch, tắc mạch ngoại vi, chảy máu ngoài phúc mạc, suy thận cấp
- Tử vong: tỉ lệ tử vong sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng
- Tái hẹp, tái tắc ĐM được mở thông sau can thiệp tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng
- Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả can thiệp: yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch, kỹ thuật và chiến thuật can thiệp
2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1 Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi trung bình 75,6; nhóm tuổi nhiều nhất là ≥80 (40%) Nam giới 67,1%; nữ giới 32,9% Yếu tố nguy cơchủ yếu là THA (64,7%), ĐTĐ (25,9%), RLCH lipid (25,9%), hút thuốc (24,7%).Giai đoạn lâm sàngthường là Rutherford 5 (45,1%) và Rutherford 4 (30,8%)
Loét hoại tử ở ngón chân (45,1%) là vị trí hay gặp nhất
Trang 123.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- ABI trung bình 0,56; nhiều nhất là nhóm ABI 0,4-0,75 (38%) Tầng tổn thương ĐM nhiều nhất là tầng đùi khoeo–dưới gối (53,8%)
và tầng dưới gối đơn thuần (38,5%) Chiều dài trung bình tổn thương
ĐM cẳng chân là 20,4 cm Mức độ tổn thương ĐM dưới gối thường
ĐM cẳng chân là 35,2% Tái tưới máu trực tiếp là 70,2%
- Tai biến và biến chứng 3,3% (có 1bn chảy máu đường vào ĐM băng ép cầm máu được, 1 bn tắc mạch ngoại vi không có triệu chứng lâm sàng và 1bn chảy máu ngoài phúc mạc phải mổ cầm máu, lâm sàng phục hồi tốt)
3.2.2 Kết quả nong bóng thường động mạch dưới gối
Bảng 3 Các chỉ số thành công can thiệp
Các chỉ số đánh giá
thành công can thiệp
Số can thiệp thành công
Tỉ lệ phần trăm(%)
Trang 13Bảng 4 Tỉ lệ và thời gian liền loét hoại tử sau can thiệp
Số chân liền LHT
Tỉ lệ phần trăm (%)
Thời gian liền LHT trung bình (tháng) = 3,1 1,8
Nhận xét: Tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp 1 tháng là 27,1%; sau 3 tháng là 72,3% và sau 6 tháng là 100% Thời gian liền loét hoại tử trung bình là 3,1 1,8 tháng
Bảng 5 Mối liên quan giữa liền loét hoại tử và tính chất tái tưới máu
Trực tiếp (n(tỉ lệ %))
Gián tiếp (n(tỉ lệ %))
Nhận xét: Tính chất tái tưới máu (trực tiếp, gián tiếp) có ảnh hưởng tới tỉ lệ liền loét hoại tử sau can thiệp 1 tháng (p < 0,05)
Bảng 6 Thời gian liền loét hoại tử của các nhóm tái tưới máu
Tái tưới máu
Thời gian liền loét hoại tử hoàn toàn sau can thiệp
(tháng)
p
Gián tiếp (2) 4,4 ± 1,7
Nhận xét: Thời gian liền loét hoại tử hoàn toàn của tái tưới máu trực tiếp
và tái tưới máu gián tiếp khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05
