PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA

Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoáthuyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suytạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí

Chương 2NHI KHOA

35 VIÊM MIỆNG APHTE

I MÔ TẢ SANG THƯƠNG

- Vết loét 1 – 5 mm ở niêm mạc môi, má, lưỡi, nướu răng – hình trònhoặc bầu dài, đáy lõm, màu vàng, xung quanh là quầng ban đỏ

- Đau dữ dội như bỏng, rát, đau tự phát hoặc khi bị kích thích như ăn,uống Không gây triệu chứng toàn thân

- Nguyên nhân chưa rõ, có vài yếu tố làm phát sinh lở miệng như: tâm lýcăng thẳng (stress), hành kinh, thiếu vitamin nhóm B

II XỬ TRÍ

- Có thể tự lành sau 1 tuần không để lại sẹo Cá biệt có những trường hợpvết loét quá lớn có thể kéo dài hàng tháng mới lành

- Điều trị tại chỗ:

+ Súc miệng bằng dung dịch kháng sinh như : Chlohexidine

+ Cream bôi tại chỗ như: Kamistad gel, Metrogyl denta

+ Dùng giảm đau: Paracetamol

+ Vitamine hỗ trợ: Vitamin B-B6-B12, Vitamin PP 500mg + Chỉ sử dụng kháng sinh và kháng viêm khi có dấu hiệu bội nhiễm

36 VIÊM NƯỚU DO VÔI RĂNG

- Quanh cổ răng có nhiều mảng bám, vôi răng

- Hạch ngoại vi thường không sưng; sưng trong trường hợp viêm nướucấp tính

2 Cận lâm sàng:

- X quang: phim quanh chóp, phim toàn cảnh

3 Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm nha chu phá hủy có túi nha chu, răng lung lay, hình ảnh X-quang cóhình ảnh tiêu xương theo chiều ngang/dọc hoặc cả hai

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc:

Lấy sạch mảng bám, vôi răng

2 Điều trị:

Cạo vôi răng

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Chú ý hướng dẫn

+ Tái khám lấy vôi răng định kỳ 6 tháng/ lần

+ Chọn loại thức ăn nhiều chất xơ, vitamin

+ Hướng dẫn phương pháp chải răng đúng ( Bass cải tiến)

37 KỸ THUẬT ĐO ĐIỆN TIM

- Không có chống chỉ định làm điện tim

IV 12 CHUYỂN ĐẠO CƠ BẢN

- Chuyển đạo mẫu:

+ Chuyển đạo D1: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở tay trái

+ Chuyển đạo D2: điện cực âm ở tay phải, điện cực dương ở chân trái.+ Chuyển dạo D3: điện cực âm ở tay trái, điện cực dương ở chân trái

Chuyển đạo đơn cực các chi:

+ Chuyển đạo AVR: điện cực ở cổ tay phải, thu điện thế ở mé phải và đáytim

+ Chuyển đạo AVL: điện cực ở cổ tay trái, thu điện thế ở phía thất trái + Chuyển đạo AVF: điện cực ở cổ chân trái, chuyển đạo duy nhất “nhìn”thấy được thành sau dưới đáy tim

- Chuyển đạo trước tim:

+ V1: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên phải, sát xương ức

+ V2: Cực thăm dò ở khoảng gian sườn 4 bên trái, sát xương ức

+ V3: Cực thăm dò ở điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4

+ V4: Giao điểm của đường thẳng đi qua điểm giữa xương đòn trái vàkhoang liên sườn 5

+ V5: cực thăm dò ở giao điểm của đường nách trước bên trái với đường đingang qua V4

+ V6: Cực thăm dò ở giao điểm của đường nách giữa và đường ngang quaV4, V5

V CHUẨN BỊ

1 Phương tiện, dụng cụ:

- Máy điện tim: Có đủ dây dẫn, dây đất, bản cực

- Kem dẫn điện hoặc nước muối 0,9%

- Vài miếng gạc sạch để lau chất dẫn điện sau khi làm xong

- Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim ít nhất 15 phút

- Để người bệnh nằm ngửa thoải mái trên giường

- Nhiệt độ phòng không được quá lạnh

3 Hồ sơ bệnh án:

- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh

- Phiếu chỉ định đo điện tim của bác sỹ (để dán kết quả)

VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Nối dây đất ở máy vào vị trí nào đó: vòi nước, chỗ rửa có phần kim loạitiếp xúc với mặt đất (một số máy mới có thể không cần dây nối đất)

- Nối nguồn điện vào máy, bật máy thấy chắc chắn điện đã vào máy, bộc lộphần cổ tay, cổ chân người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các bản cực, nối các bảncực vào cổ tay cổ chân (mặt trong cố tay cổ chân)

- Lắp các dây chuyển đạo ngoại vi vào các bản cực sao cho:

+ Dây có màu đỏ nối với bản cực ở cổ tay phải

+ Dây có màu vàng nối với bản cực ở cổ tay trái

+ Dây có màu đen nối với bản cực ở cổ chân phải

+ Dây có màu xanh nối với bản cực ở cổ chân trái

- Bộc lộ phần ngực người bệnh, bôi chất dẫn điện vào các vị trí da nơi gắnđiện cực, sau đó gắn với điện cực lên vị trí tương ứng

- Bảo người bệnh thở đều, có thể nhắm mắt lại

- Bật máy, cài đặt chế độ ghi điện tim theo phiếu chỉ định của bác sĩ

- Ghi xong các chuyển đạo, tắt máy tháo các điện cực trên cơ thể ngườibệnh, lau chất dẫn điện trên người người bệnh và trên các bản cực

- Ghi lên đoạn giấy kết quả: tên họ người bệnh, tuổi ngày giờ ghi

- Thu dọn máy móc, cắt dán đoạn điện tim vừa ghi vào phiếu chỉ định củabác sĩ

VII CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM CƠ BẢN

1 Điện tâm đồ bình thường

Được biểu diễn trên giấy, chiều dọc biểu thị biên độ (độ cao của sóng) vàchiều ngang biểu hiện thời gian

- Sóng P: ứng với thời gian xung động từ nút xoang ra nhĩ (hiện tượng khửcực của nhĩ) trung bình biểu đồ l - 3mm Thời gian 0,008 giây

- Khoảng PQ: biểu hiện của cả thời gian khử cực nhĩ với việc truyền xungđộng từ nhĩ xuống thất, trên điện tâm đồ là bắt đầu từ sóng P đến đầu sóng Q.Trung bình dài từ 0,12 đến 0,18 giây

- Phức bộ QRS: là hoạt động của 2 thất Thời gian trung bình là 0,08 giây.Biên độ QRS thay đổi khi cao khi thấp tùy theo tư thế tim

- Đoạn ST ứng với thời kỳ tâm thất được kích thích đồng nhất, thời kỳ hoàntoàn khử cực của thất

- Sóng T: ứng với thời kỳ tái cực thất, bình thường dài 0,2 giây

- Đoạn QT: thời gian tâm thu điện học của thất Trung bình 0,35 đến 0,40giây Đo từ đầu sóng Q đến cuối sóng T

2 Các sự cố gây nhiễu khi ghi điện tim

- Các sóng nhiễu xuất hiện không có quy luật, hình dạng rất khác nhau, chỉthêm vào điện tâm đồ mà không thay thế một sóng nào cả Nguyên do có thể dosức cản của da (da bẩn) hoặc khô chất dẫn điện

- Nhiễu: Trên hình ảnh điện tâm đồ thấy các đoạn gấp khúc hay rung độngtừng chỗ, có thể chênh hẳn hoặc uốn lượn có các sóng nhỏ lăn tăn

- Khi gặp nên xem lại: người bệnh có cử động nhẹ không (không được cửđộng), nhịp thở rối loạn, người bệnh run vì rét hoặc sợ (ủ ấm, giải thích hoặcuống thuốc an thần trước khi ghi), có thể 1 trong các bản cực bị tuột (xem cácbản cực)

VIII THEO DÕI

- Điều dưỡng nhận định sơ bộ điện tim bất thường hay bình thường

- Nếu bất thường báo ngay cho bác sĩ để xử trí kịp thời./

38 KỸ THUẬT THỞ OXY QUA DÂY GỌNG KÍNH

- Lưu lượng oxy từ 1-6Lít/phút

- Fi02 sẽ thay đổi phụ thuộc vào tần số thở và Vt của người bệnh FiO2được tính gần đúng bằng quy tắc số 4 Coi nồng độ Oxy khí trời là 20% cứ chongười bệnh thở thêm 1l/phút thì FiO2 tăng thêm 4%

- Tăng công hô hấp

- Tăng công cơ tim

- Tăng áp động mạch phổi

IV CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định tương đối (không có chống chỉ định tuyệt đối):

- Hẹp hoặc tắc mũi do chất nhầy

- Polype trong mũi

- Người bệnh được giải thích các lợi ích, nguy cơ của thủ thuật Động viênNgười bệnh hợp tác thở

- Đảm bảo đường thở thông thoáng

4 Hồ sơ bệnh án

VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Bật oxy nguồn xem có hoạt động không

- Kiểm tra bình làm ẩm đủ nước

- Điều chỉnh lưu lượng oxy phù hợp với từng người bệnh (đảm bảo oxy hóamáu), thường đặt 1 - 6 lít/phút

- Nối hệ thống dây oxy gọng kính vào người bệnh

VII THEO DÕI

1 Đánh giá đáp ứng của người bệnh sau thở oxy về lâm sàng và khí máu:

- Lâm sàng: đánh giá về hô hấp, tim mạch, thần kinh

- Chỉ số SpO2

2 Đánh giá sự dung nạp của người bệnh với dụng cụ thở oxy

3 Ghi chép hồ sơ thủ thuật

VIII BIẾN CHỨNG

Thường không có biến chứng gì nghiêm trọng Có thể gặp:

- Giảm thông khí do ôxy: tình trạng này có thể xảy ra ở người bệnh COPD

- Khô niêm mạc đường thở

- Bội nhiễm vi khuẩn từ dụng cụ thở oxy./

39 KỸ THUẬT THỬ ĐƯỜNG MÁU MAO MẠCH

1 Người thực hiện: Điều dưỡng

2 Phương tiện, dụng cụ, vật tư tiêu hao

- Máy thử

- Que thử

- Kim thử đường máu : 01 cái

- Bông vô khuẩn – Panh

- Găng sạch: 01 đôi

- Ống cắm panh

- Cồn 90 độ

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Xà phòng rửa tay diệt khuẩn

- Bảng theo dõi đường máu cá nhân, bảng chỉnh liều Insulin (nếu có)

- Phiếu chỉ định đo đường máu của bác sỹ

V TIẾN HÀNH

1 Thông báo giải thích động viên người bệnh và gia đình người bện mục đích

của việc theo dõi đường máu

2 Điều dưỡng rửa tay dưới vòi nước bằng xà phòng diệt khuẩn, đội mũ,đeo

khẩu trang

3 Bộc lộ bàn tay của người bệnh Chọn vị trí lấy (đầu ngón tay)

4 Sát khuẩn tay nhanh.

5 Điều dưỡng đi găng tay sạch, dùng kẹp phẫu tích gắp bông có tẩm cồn 90 độ

sát khuẩn đầu ngón tay đã chọn (sát khuẩn 2-3 lần) để khô

6 Dùng kim tiêm vô khuẩn chích nhẹ vào ngón tay người bệnh sao cho đi qua

lớp da mỏng, bóp nhẹ đầu ngón tay thấy dớm máu thì dừng lại

7 Cho que thử vào máy Khi trên màn hình máy có biểu tượng giọt máu thì đưa

đầu kia của que thử vào giọt máu vừa nặn Khi que thử hút đủ máu thì bỏ máy

và que thử ra khỏi giọt máu

8 Chờ trong 10 giây máy hiện kết quả lượng đường trong máu của người bệnh

9 Điều dưỡng tháo bỏ que thử khỏi máy Thu dọn dụng cụ, tháo găng tay

10 Rửa tay và ghi kết qủa làm được vào bảng theo dõi (phiếu chỉ định đo đường

máu) Báo kết quả lượng đường trong máu của người bệnh mà máy đã đo đượccho bác sỹ

VI THEO DÕI

- Chảy máu không cầm (nếu người bệnh có rối loạn đông máu)

- Kỹ thuật làm không đúng cho kết quả sai…

** Chú ý:

- Khi sát khuẩn xong phải để khô mới được chọc kim lấy máu

- Phải lấy đủ máu thì kết quả mới chính xác

VII TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

- Chảy máu: băng ép, dự phòng bằng chọn cỡ kim vừa phải

- Nhiễm khuẩn: cần tuân thủ quy trình vô khuẩn

40 CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

I ĐẠI CƯƠNG

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên Virút Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 Vi rúttruyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt Muỗi Aedes aegypti là côntrùng trung gian truyền bệnh chủ yếu

Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa Bệnh gặp ở cả trẻ

em và người lớn Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoáthuyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suytạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong

II DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

III CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế

Thế giới năm 2009):

1.1 Sốt xuất huyết Dengue

a) Lâm sàng

Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:

- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấmxuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

b) Cận lâm sàng

- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

- Số lượng bạch cầu thường giảm

1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theocác dấu hiệu cảnh báo sau:

+ Hematocrit tăng cao.

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch,huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ địnhtruyền dịch kịp thời

1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng

Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyếtDengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

- Xuất huyết nặng

- Suy tạng

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue

- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiệnbởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạchnhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặctụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít

- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ,huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặcvật vã li bì

+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết ápkhông đo được

** Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang

mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và

tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫnđến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.

- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc khángviêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sửloét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn

c) Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

- Suy thận cấp

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

2 Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue

2.1 Xét nghiệm huyết thanh

- Xét nghiệm nhanh:

+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi

- Xét nghiệm ELISA:

+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh

+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực khángthể (gấp 4 lần)

IV ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue

Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ

sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốcxảy ra để xử trí kịp thời

1.1 Điều trị triệu chứng

- Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằngnước ấm

Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10

-15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ

** Chú ý:

+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h

+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị

vì có thể gây xuất huyết, toan máu

1.2 Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều

nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …)hoặc nước cháo loãng với muối

2 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh được cho nhập viện điều trị

- Chỉ định truyền dịch:

+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, códấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%

Phụ lục 4: Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh

3 Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu

3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:

- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau :

+ Ringer lactat

+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)

+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES))

- Cách thức truyền:

+ Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactathoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cânnặng/giờ

+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểmtra lại hematocrit:

(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạchquay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ

truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc

độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cânnặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đápứng lâm sàng và hematocrit

(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạchnhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dungdịch cao phân tử Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1giờ Sau đó đánh giá lại:

• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tửxuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ Sau đó nếu sốc tiếp tục cảithiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kgcân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ

Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạchdung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2)

• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) đểquyết định cách thức xử trí

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còntrên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xétchỉ định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ

** Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng

bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần vàCVP

b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quaykhông bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩntrương

• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cânnặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù

• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịchcao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.

• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dungdịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút Nên đo CVP để có phương hướng

xử trí Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên

* Những lưu ý khi truyền dịch

- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường,tiểu nhiều Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ

- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòngmạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm) Cầntheo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch Khi có hiệntượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểunhư furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch) Trong trường hợpsau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiềuthì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu

- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyếntrước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lưu ý đến sốlượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào

- Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tửkhông quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran

70 Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:

+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao

+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội

để chỉ định truyền máu kịp thời

+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnhmạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn

- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cầnphân biệt các nguyên nhân sau:

+ Hạ đường huyết

+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch

+ Xuất huyết nội

+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu

- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăngbằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặngkéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn

điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng vàngười bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.

3.2 Điều trị xuất huyết nặng

a) Truyền máu và các chế phẩm máu

- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyềnmáu khi cần

- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:

+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuốngnhanh (mặc dù còn trên 35%)

+ Xuất huyết nặng

b) Truyền tiểu cầu

- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm theo xuấthuyết nặng

- Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 mặc dù chưa có xuất huyết có thểtruyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể

c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn

đông máu dẫn đến xuất huyết nặng

3.3 Điều trị suy tạng nặng

a) Tổn thương gan, suy gan cấp

- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quảnthở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bùbicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC)

- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):

+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L

+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3

+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày

- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặcomeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày

- Rối loạn tri giác/co giật:

+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày

+ Chống co giật: diazepam 0,20,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 0,2mg/kg TMC Chống chỉ định: phenobarbital

-+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose,metronidazol, neomycin (gavage)

- Kháng sinh toàn thân phổ rộng Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóaqua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone

- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan

** Chú ý: Điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có,

hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyếtnhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-

6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có

b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và

huyết động ổn định Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặcsuy thận cấp huyết động không ổn định Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốtxuất huyết suy thận cấp

- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa

+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L

+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1)

- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urêmáu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%

3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa

- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp

- Phù phổi cấp

- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đatạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

3.5 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật

- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, nếuthất bại thở máy

- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựavào CVP

- Chống co giật

- Chống phù não

- Hạ sốt

- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan

- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng

- Phục hồi chức năng sớm

3.6 Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh

giá thể tích tuần hoàn

4 Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.

5 Sử dụng các thuốc vận mạch:

- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí

- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạchtrung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch

+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút

+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫnchưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút

6 Các biện pháp điều trị khác

- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuốngdưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước Nếu không cải thiện mới xemxét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi

7 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ

- Đo lượng nước tiểu

- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

8 Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện

- Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh

- Biện pháp phòng bệnh chủ yếu là kiểm soát côn trùng trung gian truyềnbệnh như tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trưởng thành, vệsinh môi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ

DẤU HIỆU CẢNH BÁO

(Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm

2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Sốt xuất huyết Dengue cảnh báo có chỉ định truyền dịch

Truyền tĩnh mạch ban đầu (Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 6-7 ml/kg cânnặng/giờ, truyền trong 1-3 giờ)

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

41 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP

I ĐẠI CƯƠNG

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổikhí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu Hậu quả của suy

hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim

và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp

Suy hô hấp cấp có thể do bệnh lý của đường thở, tổn thương phổi hoặcbệnh lý não, thần kinh - cơ

- Co giật và hôn mê đi trước trong viêm não màng não

- Ngộ độc: Thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, rượu, Methemoglobin…

b) Khám lâm sàng

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyêt áp, SaO2

- Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái

- Kiểu thở: Khó thở thì hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khò khè

- Khám họng

- Khám phổi: Phế âm, ran phổi

- Khám tim: Nhịp tim, âm thổi, gallop

- Khí máu: Khi tím tái không cải thiện với thở oxy

- Siêu âm tim: Khi có tiền căn bệnh tim hay X-quang có bóng tim to hoặc

có biểu hiện suy tim

3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đông đặc phổi, X-quang cóhình ảnh tổn thương phế nang

- Suyễn: tiền căn suyễn, khó thở ra, khò khè, ran rít

- Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khó thở vào, rít thanh quản

- Viêm thanh khí phế quản: viêm hô hấp trên, khàn tiếng, khó thở vào, rítthanh quản

- Bệnh lý não: hôn mê, thở chậm, không đều

- Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nông

4 Chẩn đoán phân biệt

- Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhịp gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan

to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, X-quang có bóng tim to, siêu âm tim: chức năng cobóp cơ tim giảm

- Methemoglobinemia: Tím tái, khám tim phổi bình thường

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo tốt thông khí và oxy máu

- Duy trì khả năng chuyên chở oxy

- Cung cấp đủ năng lượng

- Điều trị nguyên nhân

2 Điều trị ban đầu

2.1 Điều trị triệu chứng:

a) Thông đường thở:

- Hôn mê: Hút đàm nhớt, ngửa đầu - nâng cằm, nếu thất bại đặt ống thôngmiệng hầu

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên:

+ Dị vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< 2tuổi)

+ Viêm thanh khí phế quản: khí dung Adrenaline 1‰, Dexamethasone

• Oxygen cannula (FiO2 30-40%), trẻ nhỏ: 0.5-3 l/ph, trẻ lớn: 1-6 l/ph

• Mask có hay không có túi dự trử (FiO2 40-100%) 6-8 l/ph

c) Nếu bệnh nhân ngưng thở, thở không hiệu quả:

- Bóp bóng qua mask với FiO2 100%

- Đặt nội khí quản giúp thở

2.2 Điều trị nguyên nhân:

3 Điều trị tiếp theo:

a) Duy trì khả năng cung cấp oxy cho mô và tế bào:

- Duy trì khả năng chuyên chở oxy: giữ Hct từ 30-40%

- Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dịch truyền, thuốc tăng co bóp cơ tim.

- Giảm tiêu thụ oxygen: Hạ sốt nếu nhiệt độ trên 38o 5C

b) Dinh dưỡng

- Nên cho ăn đường miệng, nếu không bú/ăn được nên đặt sonde dạ dày Đểtránh viêm phổi hít do trào ngược da dày, cần chia làm nhiều cữ ăn và nhỏ giọtchậm

- Năng lượng cần tăng thêm 30-50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăngcông hô hấp, tránh kiệt sức Trong trường hợp thở máy do khí cung cấp đã đượclàm ẩm đầy đủ vì thế lượng dịch giảm còn 3/4 nhu cầu

- Khi nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, tránh cho quá nhiều Glucose gây tăngCO2, tỉ lệ giữa lipid và glucid là 1:1

c) Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:

Phân loại sốc:

- Sốc giảm thể tích: Thường gặp nhất ở trẻ em, do thể tích máu lưu thông

giảm như tiêu chảy, mất máu, bỏng, nhiễm trùng huyết

- Sốc phân bố: Giãn mạch, kháng lực mạch máu giảm: như sốc phản vệ và

nhiễm trùng huyết

- Sốc tim: Ít gặp ở trẻ em, do suy yếu chức năng co bóp cơ tim như: tim

bẩm sinh, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh

- Tiền căn tim bẩm sinh, thấp tim

- Bệnh sử: Sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết TH

- Tiền căn dị ứng và các thuốc dùng trước đó, côn trùng đốt

b) Khám lâm sàng

- Xác định mức độ sốc và loại trừ nguyên nhân sốc tim

- Đánh giá mạch, HA, nhịp thở, màu da, tay chân ấm hay lạnh, thời gianphục hồi màu da, tri giác, nước tiểu

- Khám toàn diện từ đầu đến chân Đặc biệt chú ý các dấu hiệu như dấu mấtnước; thiếu máu; ổ nhiễm trùng; tử ban; hồng ban

c) Đề nghị cận lâm sàng

- Công thức máu, dung tích hồng cầu, đếm tiểu cầu

- Ion đồ, đường huyết

- Nếu nghi sốc nhiễm trùng: Phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP, chứcnăng gan thận, TPTNT, cấy nước tiểu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân(nếu có tiêu chảy)

- Nếu sốc tim đo ECG, X quang tim phổi, siêu âm tim tìm nguyên nhânhoặc đánh giá chức năng co bóp cơ tim

- Chức năng đông máu trong trường hợp sốc nhiễm trùng, sốc kéo dài, lâmsàng có biểu hiện rối loạn đông máu

- Khí máu khi có suy hô hấp.

2 Chẩn đoán sốc

2.1 Sốc:

- Tay chân lạnh

- Tim nhanh, mạch nhanh, huyết áp tụt, kẹp

- Thời gian phục hồi màu da > 3 giây

- Tiểu ít hoặc không có nước tiểu

3 Chẩn đoán nguyên nhân sốc

- Sốc phản vệ: Tiếp xúc dị nguyên, côn trùng đốt, sốc ngay sau khi tiêmthuốc, nổi mề đay

- Sốc mất máu: Vết thương đang chảy máu, chấn thương ngực bụng, gãyxương, ói, tiêu máu, kèm dung tích hồng cầu giảm

- Sốc giảm thể tích: Tiêu chảy mất nước nặng, phỏng nặng

• Lâm sàng: Tiền sử bệnh tim, tim nhanh, gallop, gan to, TM cổ nổi

• Cận lâm sàng: X-quang tim to; siêu âm có bất thường tim hoặc mạchmáu lớn, chức năng co bóp cơ tim giảm

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị thiếu oxy mô

- Phục hồi cung lượng tim

- Điều trị biến chứng

- Điều trị nguyên nhân

2 Điều trị chống sốc

2.1 Điều trị chung

- Nằm đầu phẳng, cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép)

- Thông đường thở, hỗ trợ hô hấp: thở oxy, đặt nội khí quản thở máy

- Cầm máu nếu đang chảy máu (đè ép hoặc băng ép)

- Thiết lập 1 hoặc 2 đường truyền TM

2.2 Sốc giảm thể tích hoặc chưa xác định nguyên nhân mà không suy tim

- Truyền nhanh NaCl 0,9% hoặc RL 20 mL/kg/giờ Nếu mạch=0 và HA = 0truyền nhanh trong 15 phút hoặc bơm trực tiếp

- Nếu sau đó thất bại mà không có dấu hiệu quá tải thì truyền dung dịch caophân tử liều 10-20 mL/kg/giờ

- Nếu sốc mất máu: nhanh chóng xử trí cầm máu và truyền máu toàn phần10-20 mL/kg/giờ, trong khi chờ máu cần truyền NaCl 0,9% hoặc RL 20mL/kg/giờ

* Nếu huyết động học ổn định duy trì bằng NaCl 0,9% 10ml/kg/giờ sau đógiảm dịch dần

* Nếu tổng lượng dịch ≥ 60ml/kg và không đáp ứng, chỉ định đo CVP , giữmức CVP 10 – 15 cm H2O.( nếu có thể)

- Nếu CVP thấp < 10cmH2O tiếp tục truyền dịch dung dịch CPT: Cao phân

tử liều 10-20 mL/kg/giờ

- Nếu không dấu quá tải + CVP bình thường ( 10 - 15 cm H2O): test dịchtruyền với cao phân tử tốc độ 5ml/kg/30 phút Sau đó đánh giá lại lâm sàng,CVP Nếu đáp ứng: tiếp tục bù dịch Nếu xấu hơn, quá tải: cho Dopamine bắtđầu liều 3µg/kg/phút, nếu không đáp ứng phối hợp thêm Dobutamin

- Nếu có dấu quá tải hoặc CVP cao > 15 cm H2O hoặc đang lúc bù dịchnhanh xuất hiện: Khó thở, TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh → Ngừngtruyền dịch và xử trí như OAP Thuốc tăng co bóp cơ tim được lựa chon làDobutamine 3-10 µg/kg/phút kèm Dopamine liều 3- 10µg/kg/phút

* Cách pha Dopamine và Dobutamine:

Cân nặng BN(kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%

Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút

+ Trong trường hợp sốc nhiễm trùng: nếu thất bại Dobutamine+ Dopamine:Norepinephrine bắt đầu 0,1 µg/kg/phút TTM tăng dần đến khi đáp ứng, tối đa1µg/kg/phút

* Công thức pha Epinephrine:

Cân nặng BN(kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%

Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút

+ Nếu đang lúc bù dịch nhanh xuất hiện dấu hiệu quá tải như: ho, khó thở,

TM cổ nổi, gallop, ran phổi, gan to nhanh → ngưng truyền dịch và xử trí nhưphù phổi cấp

2.3 Sốc tim

Dobutamine: 3-10 µg/kg/phút qua bơm tiêm

2.4 Sốc phản vệ: Xem phác đồ điều trị sốc phản vệ

3 Điều trị triệu chứng và biến chứng

- Suy hô hấp: Hỗ trợ hô hấp

- Hạ đường huyết: Dextrose 30% 2 ml/kg TMC

- Toan biến dưỡng nặng: pH <7,10 hay bicarbonate < 10mEq/l:

+ Natribicarbonate 8,4% 1 ml/kg/lần TMC

- Suy đa cơ quan: Lọc máu liên tục

4 Điều trị nguyên nhân

- Tràn dịch màng tim lượng nhiều: Chọc hút màng tim giải áp

- Điều trị rối loạn nhịp tim

- Sốc mất máu chấn thương : Phẩu thuật cầm máu

- Sốc nhiễm khuẩn: Kháng sinh

5 Theo dõi

5.1 Theo dõi (TD):

- TD Mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, tím tái mỗi 15-30 phút trong giai

- đoạn hồi sức sốc và sau đó mỗi 2-3 giờ trong 24 giờ đầu sau khi ra sốc

- TD lượng nước tiểu mỗi giờ

- Khi sốc nặng cần đo CVP, duy trì CVP từ 6 -10 cm H2O và đo huyết ápđộng mạch xâm lấn

- Theo dõi dung tích hồng cầu, đặc biệt trong sốc mất máu hoặc sốc sốtxuất huyết và duy trì dung tích hồng cầu >30%

- Dấu hiệu ra sốc: tỉnh táo, mạch – huyết áp – nhịp thở trở về trị số bìnhthường theo tuổi, tay chân ấm, thời gian phục hồi màu da < 2 giây, nướctiểu > 1 ml/kg/giờ

Sốc nhiễm trùng Lactate Ringer/CPT

20 ml/kg nhanh

Tổng lượng dịch ≥ 60ml/kg

Dopamine:5–10µg/kg/ph

Sốc không đápứng

bù dịch vàDopamine

Dobutamine 2–20µg/kg/phDopamine + DobutamineDobutamine + Noradrenalin(0,1–1µg/kg/ph)

Xem xét Hydrocortisone 50mg/kg (Nhiễm trùng huyết)

Huyếr động học

ổn định

Tiếp tụcDopamine

43 XỬ TRÍ RẮN CẮN

I ĐẠI CƯƠNG

Thường các vết rắn cắn nằm ở chi, đặc biệt là bàn tay và bàn chân

Không phải lúc nào rắn cắn đều là rắn độc và mức độ nhiễm độc nặng tuỳthuộc theo loại rắn độc và lượng độc chất vào cơ thể Cân nặng của trẻ thấp sovới người lớn,vì thế trẻ em bị rắn độc cắn thường nặng hơn Khi bị rắn độc cắn

mà không xử trí kịp thời sẽ đưa đến tử vong

- Nọc rắn

+ Độc tố thần kinh: Gây liệt cơ, suy hô hấp

+ Độc tố gây rối loạn đông máu: DIC, xuất huyết da niêm Ngoài ra còn

có độc tố gây tán huyết, tiêu cơ vân

- Rắn độc thường có hai loại

+ Rắn chàm quạp (Agistrodon rhodostoma): sống nhiều ở vùng cao sumiền Đông nam bộ gây rối loạn đông máu Ngoài rắn chàm quạp, rắn lục tre(Trimeresurus albolaris), rắn lục xanh (Trimeresurus stejnegeri) cũng gây rốiloạn đông máu nhưng nhẹ hơn

+ Rắn hổ (hổ đất (Naja kaouthia), hổ chúa (Ophiophagus hananh)), hổmèo, cạp nong (Bungarus fasciatus), rắn cạp nia (Bungarus candidus), rắnbiển…) gây liệt và suy hô hấp

- Khám vết cắn: dấu răng, phù nề, hoại tử, xuất huyết

- Dấu hiệu sinh tồn

- Mức độ tri giác

- Dấu hiệu suy hô hấp

- Dấu hiệu xuất huyết

c) Đề nghị cận lâm sàng

- Công thức bạch cầu, Hct, tiểu cầu đếm.

- Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu hay nghi do rắn chàmquạp hoặc rắn lục

- Chức năng gan thận, ion đồ

- Khí máu nếu có suy hô hấp

- TPTNT

2 Chẩn đoán xác định

a) Rắn chàm quạp

- Bệnh sử: rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo rắn chàm quạp

- Lâm sàng: xuất hiện trong vòng vài giờ

o Tại chỗ: Phù nề, hoại tử lan nhanh, xuất huyết trong bóng nước và vếtthương

o Toàn thân: Rối loạn đông máu, bầm máu, chảy máu không cầm

- Cận lâm sàng: PT, aPTT dài, đông máu nội mạch lan tỏa

b) Rắn hổ

- Bệnh sử: Rắn cắn, người nhà mô tả hoặc mang theo con rắn hổ

- Lâm sàng: Xuất hiện sớm trong 30 phút đến vài giờ

- Tại chỗ: Phù nề, đau, ít so với rắn chàm quạp

- Toàn thân: Tê, mắt mờ, sụp mi, nói khó, nuốt khó sau đó yếu liệt chi, liệt

cơ hô hấp, ngưng thở

3 Chẩn đoán phân biệt:

- Rắn lành cắn: theo dõi trong 12 giờ

- Tại chỗ: Đau, phù không lan, không có dấu hiệu hoại tử, xuất huyết

- Không dấu hiệu toàn thân

- Test đông máu bình thường: Là 1 xét nghiêm độ nhạy cao phân biệt rắnđộc hay rắn lành cắn

Loại rắn Dấu hiệu tại chỗ Dấu hiệu toàn thân Xét nghiệm

Hổ đất Đau, phù

Hoại tử lan rộng

30 phút – vài giờ sau:

Tê, nói, nuốt khóSùi bọt mépLiệt cơ hô hấp

XN đông máuKhí máu

Cạp nong

Cạp nia

Đau tại chỗ it / Không hoại tử

Liệt cơ hô hấp thườngsau 1 - 4 giờ

Chàm quạp Đau

Hoại tử lan rộngChảy máu khôngcầm

Bóng nước cómáu / loét

Bầm máuXuất huyếtDIC

XN đông máu

Rắn lục Tương tự rắn

Chàm quạpnhưng ít hơn

XH ít hơn chàm quạp XN đông máu

Rắn biển Đau ± sưng 1 – 3 giờ sau:

Mệt, đau cơ, liệt cơ hôhấp, suy thận

Khí máuChức năng thận

2 Điều trị cấp cứu ban đầu

a Sơ cứu tại nơi xảy ra tai nạn: Mục đích làm chậm hấp thu nọc rắn vào cơ

thể

- Trấn an nạn nhân, thường họ rất hoảng sợ

- Bất động và đặt chi bị cắn thấp hơn tim để làm chậm hấp thu độc tố

- Rửa sạch vết thương

- Băng chặt chi bị cắn với băng vải, băng bắt đầu từ phía trên vết cắn đểhạn chế hấp thu độc chất theo đường bạch huyết

- Chuyển nhanh chóng trẻ bị nạn đến bệnh viện

- Các điều trị hiện nay không được khuyến cáo vì không có hiệu quả, có thểgây nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc độc và chảy máu tại chỗ như rạch da, hútnọc độc bằng miệng hay giác hút, đặt garrot

b) Xử trí rắn độc cắn tại bệnh viện

Tất cả các trường hợp rắn cắn, ngay cả người nhà mô tả là rắn lành phảiđược theo dõi tại bệnh viện 24 giờ đầu, ít nhất 12 giờ

3.1 Điều trị triệu chứng

a) Suy hô hấp: Thường do rắn hổ

- Thở oxy, nếu nặng thì đặt nội khí quản giúp thở

- Thường bệnh nhân tự thở lại sau 24 giờ.

b) Sốc: Thường sốc là hậu quả của suy hô hấp, xuất huyết.

Xử trí: Hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc Lactate Ringer hoặc NaCl

0,9% 20 ml/kg nhanh

3.2 Huyết thanh kháng nọc rắn:

- Chỉ định: Rắn độc cắn kèm 1 trong 2 điều kiện sau:

o Có biểu hiện lâm sàng toàn thân của rắn độc cắn

o Có rối loạn đông máu nặng (rối loạn đông máu nhẹ không cần dùnghuyết thanh kháng nọc rắn)

- Chọn huyết thanh kháng nọc rắn loại nào tuỳ thuộc vào:

o Xác định loại rắn

o Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng

o Loại rắn độc thường gặp ở địa phương

Ít có tác dụng chéo của các huyết thanh kháng nọc rắn ngay cả chung trong

Nếu tuyến trước có đặt garrot hoặc băng ép, chỉ mở băng sau khi tiêmhuyết thanh kháng nọc rắn

3.3.Rối loạn đông máu, DIC:

- Truyền máu mới toàn phần 10 – 20 mL/kg khi Hct <30%

- Huyết tương đông lạnh 10 – 20 ml/kg khi có DIC

- Kết tủa lạnh khi fibrinogen < 0,5 g/l

- Vitamine K1: 5 – 10 mg TM

3.5 Điều trị tiếp theo:

- Huyết thanh chống uốn ván

- Kháng sinh phổ rộng

- Săn sóc vết thương hàng ngày

3.4 Phẫu thuật: chỉ được thực hiện sau khi điều chỉnh rối loạn đông máu:

- Chèn ép khoang cần phải phẫu thuật giải áp sớm

- Cắt lọc vết thương, đoạn chi hoại tử chỉ nên làm sau 7 ngày

3.5 Theo dõi: mỗi giờ ít nhất trong 12 giờ đầu

- Tri giác, dấu hiệu sinh tồn