Trường hợp tình trạng kích thích buồng trứng diễn ra quá mức, hai buồng trứng to, đau và sự thoát dịch nội mạch ra khoang thứ ba của cơ thể, chủ yếu là khoang màng bụng và màng phổi, đượ
Trang 1Võ Tá Sơn | Chuyện Đời
▼
Thứ Ba, ngày 06 tháng 10 năm 2015
Tổng quan hội chứng quá kích buồng trứng -ovarian hyperstimulation syndrome
Hội chứng Quá kích buồng trứng (HC QKBT) là tình trạng đáp ứng quá mức với điều trị kích thích buồng trứng QKBT thường xảy ra khi dùng gonadotropin ngoại sinh, hiếm khi gặp trong trường hợp dùng
clomiphene citrate (CC) hoặc gonadotropin-releasing hormon (GnRH) Đặc điểm sinh lý bệnh đặc trưng của hội chứng này là tình trạng tăng tính thấm thành mạch, dẫn tới thoát dịch từ lòng mạch ra khoang thứ ba
QKBT là rối loạn có thể tự giới hạn, thường tự khỏi trong vòng vài ngày nhưng cũng có thể kéo dài hơn, đặc biệt trong chu kỳ có thai Hội chứng này có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể là triệu chứng nhẹ chỉ cần theo dõi sát tại nhà cho tới tình trạng nặng phải nhập viện và hồi sức.
Tất cả phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) đều dẫn đến một tình trạng kích thích buồng trứng quá mức sinh lý nhất định, hầu hết thường nhẹ và tự hồi phục về bình thường, không để lại di chứng Trường hợp tình trạng kích thích buồng trứng diễn ra quá mức, hai buồng trứng to, đau và sự thoát dịch nội mạch ra khoang thứ ba của cơ thể, chủ yếu là khoang màng bụng và màng phổi, được gọi là hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) Các trường hợp nặng, nguy hiểm, cần nhập viện chiếm khoảng 0,2-2% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) Trang chủ
Trang 2Các trường hợp rất nặng có thể dẫn đến tử vong.
Sinh lý bệnh của HCQKBT chủ yếu là tình trạng tăng tính thấm thành mạch dẫn đến giảm thể tích nội mạch và thoát dịch ra khoang thứ ba của cơ thể (ổ bụng, màng phổi, màng tim…) và gian bào Gần đây giả thuyết về cơ chế bệnh sinh được chấp nhập nhiều nhất là do sự tăng tiết và tăng hoạt động của VEGF (vascular endothelial growth factor)
Trên thực tế, HCQKBT là một tình trạng bệnh lý tự giới hạn và thoái triển theo thời gian Không có điều trị đặc hiệu cho HCQKBT Chiến lược điều trị thường là điều trị hỗ trợ cho đến khi bệnh tự thoái triển Do đó, vấn
đề quan trọng nhất trong HCQKBT là dự phòng
LÂM SÀNG
Ngoài ra, nguy cơ này tăng tỉ lệ thuận với số lượng nang noãn phát triển, số nang chọc hút được trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản Nguy cơ xảy
ra cao hơn khi dùng hCG ngoại sinh liều cao hoặc lặp lại nhiều lần để kích thích phóng noãn hoặc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể Chu kỳ có thai làm tăng nguy cơ, tăng mức độ nặng và thời gian QKBT
Triệu chứng ban đầu thường gặp là cảm giác căng tức vùng bụng, đầy bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, khó thở Khám lâm sàng có các dấu hiệu như tăng cân nhanh, buồng trứng to và nhiều nang, thiểu niệu hay vô niệu, cô đặc máu (Hct 45 – 55%), báng bụng, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, rối loạn nước điện giải (tăng Kali, giảm Natri)… Các triệu chứng có thể rầm rộ nhưng thường tự hồi phục trong khoảng thời gian từ 10 – 14 ngày và có thể trở nặng nếu bệnh nhân mang thai do nồng độ hCG trong máu tăng nhanh.
Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng
Hội chứng quá kích buồng trứng được chia thành 3độ
Độ I – Quá kích nhẹ Kích thước buồng trứng từ 5-10 cm Bệnh nhân cảm giác
khó chịu vùng bụng dưới như căng bụng và đau kèm những triệu chứng rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
Độ II – Quá kích trung bình Bên cạnh những triệu chứng của độ I nặng dần
lên, bệnh nhân tăng cân nhanh có thể trên 3kg/ngày Siêu âm thấy kích thước buồng trứng > 10 cm và nhiều dịch ổ bụng.
Độ III – Quá kích nặng Buồng trứng tăng trên 12 cm, các triệu chứng quá kích
vừa sẽ nặng hơn đồng thời có tràn dịch màng phổi, màng tim, tăng cô đặc máu
có thể đưa đến thiểu niệu hay suy thận cấp Nặng hơn bệnh nhân có thể có rối loạn đông máu và thuyên tắc mạch do huyết khối, hội chứng suy hô hấp cấp, suy giảm chức năng gan.
Tuy nhiên phân độ bệnh chỉ có tính chất tương đối vì diễn tiến bệnh đôi khi không rõ ràng và phức tạp nên điều quan trọng là phải đánh giá đúng mức độ rối loạn về sinh lý bệnh và chức năng để theo dõi và điều trị thích hợp Mặc khác, khi kích thích buồng
Trang 3trứng chúng ta nên chú ý đến các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng quá kích buồng trứng như tuổi dưới 30, gầy, nồng độ estradiol trong máu cao > 4000 pg/ml hoặc tăng cao đột ngột, buồng trứng có quá nhiều nang (>35 nang) hay những bệnh nhân với chẩn đoán là buồng trứng đa nang.
ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ
Những bệnh nhân có những yếu tố sau thuộc nhóm nguy cơ cao bị QKBT:
– Tuổi < 35
– Buồng trứng đa nang
– Loại và liều thuốc KTBT sử dụng
– Thụ thai trong chu kỳ điều trị
– Tiền căn QKBT
– Nồng độ estradiol trong huyết thanh > 6000pg/ml trước tiêm hCG
– Nồng độ estradiol tăng nhanh trong quá trình kích thích nang noãn
– Có nhiều nang (> 15-20) kích thước trung bình và nhỏ (12-14mm) ở hai buồng trứng
PHÂN LOẠI QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
1 Theo triệu chứng lâm sàng (Golan, 1989)
– Mức độ nhẹ: kích thước buồng trứng từ 5-10 cm
+ Độ 1: căng bụng, đau, khó chịu
+ Độ 2: độ 1 + buồn nôn, nôn, tiêu chảy
– Mức độ vừa: kích thước buồng trứng từ 10-12 cm
+ Độ 3: độ 2 + dấu hiệu báng bụng trên siêu âm
– Mức độ nặng: kích thước buồng trứng > 12 cm
+ Độ 4: độ 3 + báng bụng rõ trên lâm sàng, tràn dịch màng phổi và khó thở nhiều + Độ 5: độ 4 + cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu
2 Theo thơi gian khởi phát
– QKBT sớm
Xảy ra trong vòng 7 ngày kể từ ngày tiêm hCG
– QKBT muộn
Xảy ra hơn 7 ngày sau chích hCG, do hCG từ thai tiết ra QKBT muộn thường kéo dài và nặng hơn so với QKBT sớm.
Trên lâm sàng, HCQKBT thường được chia thành 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng Hệ thống phân loại HCQKBT phổ biến nhất hiện nay là theo Golan và cộng sự Tuy nhiên, chúng ta cần hiểu rằng HCQKBT là một tình trạng bệnh lý động, mức độ các triệu chứng phân độ có thể thay đổi trong vài giờ Do đó, khi chẩn đoán và định hướng xử trí cần xác định mức độ các triệu chứng và xu hướng diễn tiến của HCQKBT
Humaidan và cộng sự (2010) gần đây đề xuất một bảng phân loại mức
độ HCQKBT mới, trong đó lưu ý đến các triệu chứng quan trọng có thể dẫn đến thay đổi mức độ theo dõi và can thiệp
ĐIỀU TRỊ
Ngoại trú
Bệnh nhân QKBT nhẹ có thể theo dõi ngoại trú Điều trị bao gồm giảm đau đường uống và giải thích cho bệnh nhân các triệu chứng Nên tránh
Trang 4quan hệ vì có thể gây đau và tăng nguy cơ vỡ buồng trứng.
Khi triệu chứng nặng lên, điều trị cần chống nôn và dùng giảm đau mạnh hơn Hầu hết vẫn có thể theo dõi ngoại viện nhưng cần đánh giá sát hơn ví dụ thường xuyên khám, siêu âm (xem dịch báng có tăng không), đánh giá cân nặng mỗi ngày, xét nghiệm hematocrit, ion đồ, creatinine máu Cần theo dõi sát để nhanh chóng phát hiện khi QKBT tăng độ nặng
Đối với bệnh nhân ngoại trú, khi QKBT kéo dài và nặng lên cần được theo dõi:
• Lượng nước uống mỗi ngày không được ít hơn 1lít; ưu tiên uống các loại nước có điện giải.
• Buồng trứng trong trường hợp này lớn, rất dễ xoắn, do đó tránh các hoạt động thể lực gắng sức Nên hoạt động nhẹ, không cần nằm tuyệt đối trên giường vì như vậy làm tăng nguy cơ huyết khối
• Cần theo dõi cân nặng, số lần và thể tích nước tiểu mỗi ngày Nếu tăng cân ≥ 2 pound/ngày hoặc giảm lượng nước tiểu cần khám lại, siêu âm, làm xét nghiệm Hct, ion đồ, creatinine huyết thanh
• Bệnh nhân QKBT có thai cần được theo dõi sát vì hCG huyết thanh tăng khi có thai làm nặng lên tình trạng QKBT
• Trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản, cần xem xét việc trữ phôi toàn bộ, chờ đến chu kỳ sau khi các triệu chứng hoàn toàn biến mất Mặc dù tỉ lệ thai đối với phôi trữ thường thấp hơn phôi tươi, trữ phôi có thể giảm nguy
cơ QKBT nặng mà tỉ lệ thai không giảm nhiều
Nhập viện
Không có triệu chứng đơn lẻ nào là chỉ định tuyệt đối phải nhập viện, nhưng khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau cần xem xét chỉ định nhập viện:
• Đau bụng nhiều hoặc có dấu hiệu tràn dịch màng bụng
• Nôn, buồn nôn khó điều trị, làm không thể ăn uống
• Thiểu niệu nặng, vô niệu
• Tràn dịch màng bụng nặng
• Khó thở hoặc thở nhanh
• Hạ huyết áp, chóng mặt, ngất
• Rối loạn điện giải nặng (hạ natri, tăng kali máu)
• Cô đặc máu
• Bất thường chức năng gan
Các kết quả xét nghiệm thường gặp ở bệnh nhân QKBT nặng:
• Cô đặc máu (hematocrit >45%)
• Tăng bạch cầu (>15.000)
• Rối loạn điện giải (hạ natri: Na < 135mEq/l; tăng kali: K > 5,0 mEq/l)
• Tăng men gan
• Giảm độ thanh thải creatinine (creatinine huyết thanh >1,2; độ thanh thải creatinine <50 ml/phút)
Theo dõi đối với bệnh nhân QKBT nhập viện bao gồm:
• Sinh hiệu (mỗi 2-8 giờ tùy tình trạng lâm sàng)
• Cân nặng mỗi ngày
Trang 5• Khám mỗi ngày (tránh khám bằng hai tay vì tăng nguy cơ vỡ buồng trứng)
• Vòng bụng (đo ngang rốn, đo mỗi ngày)
• Lượng dịch vào và ra (mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn nếu cần)
• Siêu âm (dịch màng bụng, kích thước buồng trứng), lặp lại nếu cần để phục vụ điều trị hoặc chọc hút dịch
• Chụp X-quang ngực và siêu âm tim (khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi, màng tim)
• Định lượng oxy máu (nếu có tổn thương phổi)
• Công thức máu (mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn để hướng dẫn truyền dịch)
• Ion đồ (mỗi ngày)
• Creatinine huyết thanh, độ thanh thải creatinine
• Men gan
Bệnh nhân QKBT nặng nằm viện cần được theo dõi rất sát Cần lưu ý khi bệnh nhân than căng, đau bụng tăng vì đau và tràn dịch màng bụng là dấu hiệu của vỡ buồng trứng và xuất huyết ổ bụng cấp Nhờ theo dõi liên tục về lâm sàng và cận lâm sàng mà bác sĩ có thể theo dõi tiến triển của bệnh, đánh giá đáp ứng và đưa ra quyết định điều trị.
Bù dịch: Bệnh nhân nằm viện cần được truyền dịch qua đường tĩnh
mạch Chức năng thận, phổi cũng cần theo dõi sát Bù dịch cho bệnh nhân QKBT nặng bao gồm:
Theo dõi sát lượng dịch vào và lượng nước tiểu cho đến khi triệu chứng cải thiện
Lượng dịch đưa vào phải được ghi lại cẩn thận và chỉ truyền lượng dịch vừa đủ
Ban đầu có thể đưa dịch nhanh bằng đường tĩnh mạch (500-1000ml) Sau đó phải đưa dịch vào một cách thận trọng, cung cấp lượng dịch cần
để duy trì lượng nước tiểu phù hợp (>20-30 ml/h) và chống cô đặc máu Vì bệnh nhân có xu hướng hạ natri máu nên dùng dextrose 5% trong dung dịch muối sinh lý tốt hơn dùng lactate Ringer Khắc phục tình trạng giảm thể tích, hạ huyết áp và thiểu niệu là ưu tiên hàng đầu mặc
dù truyền dịch có thể làm tăng lên tình trạng báng bụng
Albumin (25%) liều 50-100g, truyền trên 4h và lập lại mỗi 4-12 giờ nếu cần, là biện pháp hữu hiệu khi truyền nước muối sinh lý không thể duy trì ổn định huyết động học và lượng nước tiểu cần thiết Mặc dù các dung dịch khác cũng có thể dùng (mannitol, huyết tương tươi đông lạnh…) nhưng albumin vẫn là lựa chọn ưu tiên Dextran làm tăng nguy
cơ hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS) và nên tránh không dùng
Có thể xem xét dùng lợi tiểu (ví dụ furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch) sau khi thể tích nội mạch đã được phục hồi (hematocrit <38%) Nếu dùng sớm hoặc quá tay lợi tiểu có thể làm nặng lên tình trạng giảm thể tích, cô đặc máu và tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch
Khi các triệu chứng đã được cải thiện và bệnh nhân bắt đầu đi tiểu nhiều, nên giảm dịch truyền tĩnh mạch, tăng lượng nước uống
Trang 6Tăng kali máu làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim Điều trị bao gồm đưa kali vào khoang gian bào (insulin và glucose, natri bicarbonate,
albuterol) hoặc bảo vệ tim khỏi tác động của tăng kali (calcium
gluconate) Cần điều trị calcium gluconate khi điện tâm đồ cho dấu hiệu tăng kali (khoảng PR và QRS kéo dài, ST hạ thấp, đỉnh sóng T cao) Kayexelate cũng có thể dùng để đưa kali ra khỏi cơ thể nhưng tác dụng chậm hơn (bắt đầu tác dụng từ 1-2 giờ), có thể dùng đường uống hoặc trực tràng
Chọc hút dịch:
Chọc hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định đối với bệnh nhân báng bụng nhiều gây đau, ảnh hưởng chức năng phổi (thở nhanh, giảm oxy khí hít vào, tràn dịch màng phổi) hoặc thiểu niệu, vô niệu không cải thiện sau khi đã truyền dịch đầy đủ Có thể chọc hút qua đường âm đạo hoặc bụng dưới hướng dẫn của siêu âm Vẫn chưa có thống nhất về lượng dịch cần lấy và thời gian bao lâu cần chọc hút lại Ở bệnh nhân lớn tuổi, dịch báng ác tính, nếu chọc hút nhanh lượng dịch lớn sẽ kích thích hình thành dịch bù lại lượng chọc hút ra, nhưng ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thì nguy cơ này thấp Tốt nhất là lấy dịch ra từ từ
và theo dõi cẩn thận đáp ứng của bệnh nhân cho tới khi đạt yêu cầu Có thể phải chọc hút nhiều lần để duy trì chức năng thận, phổi bình
thường Báng bụng nặng có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi, thường là bên màng phổi phải vì dịch báng đi lên ngực qua ống ngực Nhìn chung chọc dịch báng có hiệu quả trong tràn dịch màng phổi, đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên hoặc tràn dịch màng phổi nặng kéo dài có thể cần chọc hút dịch màng phổi
Huyết khối là một biến chứng nặng của QKBT, cần có các biện pháp
phòng ngừa Có thể dùng vớ dài hỗ trợ tĩnh mạch, cân nhắc việc dùng heparin phòng ngừa (5000 U tiêm dưới da mỗi 12h) Khi có các triệu chứng gợi ý có huyết khối, cần có các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ (đo khí máu động mạch, kiểm tra sự thông khí) Khi nghi ngờ nhiều hoặc chẩn đoán chắc chắn có biến chứng này cần điều trị chống đông
Khi biến chứng huyết khối, suy thận, tổn thương phổi không đáp ứng với điều trị hỗ trợ và chọc hút dịch báng, bệnh nhân cần được nằm hồi sức Suy thận thường đáp ứng với dopamin liều thấp (0.18mg/kg/h) để làm dãn mạch máu thận và tăng lưu lượng máu thận Có thể cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương hoặc áp lực mao mạch phổi và thẩm phân thời gian ngắn Hỗ trợ phổi bao gồm cung cấp oxy, chọc hút dịch màng phổi và thông khí hỗ trợ nếu các biện pháp nhẹ hơn không hiệu quả Một số bệnh nhân QKBT nặng cần phẫu thuật vì vỡ nang buồng trứng xuất huyết, xoắn hoặc thai ngoài tử cung.
Trang 7GIỚI THIỆU CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
Căn nguyên của HCQKBT cho đến nay vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn Hiện nay, điều trị HCQKBT chủ yếu là điều trị triệu chứng và chờ đợi hội chứng tự hồi phục Do đó, dự phòng là vấn đề quan trọng nhất đối với HCQKBT Mặc dù cho đến nay, chưa có biện pháp nào giúp dự phòng hoàn toàn HCQKBT, nhiều phương pháp đã được giới thiệu và áp dụng giúp làm giảm tần suất xuất hiện, giảm độ nặng hoặc giúp cho việc điều trị HCQKBT dễ dàng hơn (Aboulghar,2009)
Chiến lược dự phòng hiện nay là nhận dạng sớm các đối tượng có nguy
cơ cao và cẩn thận khi KTBT Việc phối hợp các biện pháp dự phòng một cách phù hợp có thể giảm thiểu số trường hợp HCQKBT khi thực hiện TTTON
Dựa theo chiến lược trên, có thể chia các biện pháp dự phòng HCQKBT thành 3 nhóm:
(1) Nhận dạng nhóm nguy cơ cao HCQKBT: đã có tiền căn HCQKBT, hội chứng buồng trứng đa nang hoặc buồng trứng dạng đa nang, AMH cao
(2) Các biện pháp dự phòng trước khi KTBT: metformin, sử dụng nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM), FSH liều thấp, phác đồ GnRH antagonist
(3) Các biện pháp dự phòng trong khi KTBT: hủy chu kỳ, chuyển sang IVM, coasting, albumin truyền tĩnh mạch, sử dụng hCG liều thấp để kích thích trưởng thành noãn, sử dụng GnRH agonist để thay thế hCG,
dopamine agonist, trữ phôi toàn bộ
Quan điểm, phác đồ và hiệu quả của các biện pháp dự phòng nêu trên
sẽ được trình bày theo quan điểm của y học chứng cứ
NHẬN DẠNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CAO HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
Các nhóm nguy cơ HCQKBT bao gồm có tiền căn HCQKBT, hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) hoặc buồng trứng dạng đa nang, AMH cao Nguy cơ có khuynh hướng cao hơn nếu bệnh nhân trẻ tuổi và BMI thấp
Các trường hợp có tiền căn HCQKBT với KTBT trước đó thường có nguy
cơ có HCQKBT trở lại rất cao Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang
có tăng nguy cơ HCQKBT nhẹ-vừa và nặng (Urman, 2004) Tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN dựa theo Đồng thuận Rotterdam 2004 Với bệnh nhân có buồng trứng dạng đa nang, số lượng nang thứ cấp đếm được trên siêu âm tăng, >12 nang ở một buồng trứng hoặc >14 nang ở hai
Trang 8buồng trứng được xem là các yếu nguy cơ của HCQKBT (Humaidan và cs., 2010)
Gần đây, AMH được xem là một chỉ điểm tốt để tiên lượng đáp ứng quá mức với KTBT và nguy cơ HCQKBT (La Marca và cs., 2007) Trong
nghiên cứu này, các tác giả đề nghị ngưỡng nguy cơ cao của HCQKBT là AMH >7 ng/ml Lee và cộng sự (2008) cho thấy AMH có giá trị tiên lượng HCQKBT tốt hơn tuổi và BMI với ngưỡng tiên lượng là AMH trên 3,36 ng/ml Hiện nay, AMH là xét nghiệm được thực hiện ở hầu hết các trung tâm điều trị vô sinh và có thể là một chỉ điểm hữu ích trong dự phòng HCQKBT Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự (2012)
là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về tương quan của AMH và đáp ứng buồng trứng Các tác giả khảo sát trên 820 trường hợp KTBT TTTON và tìm thấy ngưỡng tiên lượng đáp ứng nhiều (>15 noãn) của buồng trứng
ở người Việt Nam là 3,97ng/ml
Cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về nguy cơ HCQKBT, cẩn thận khi kích thích buồng trứng, chọn phác đồ KTBT và liều phù hợp Cân nhắc khả năng áp dụng IVM Nên chọn phác đồ GnRH antagonist, bắt đầu bằng liều FSH thấp, theo dõi sát, chủ động áp dụng các biện pháp dự phòng hiện có trong khi kích thích buồng trứng (xem phần “Các biện pháp dự phòng trong khi KTBT”)
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG TRƯỚC KHI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Metformin
Năm 2010, Tso và cộng sự đã báo cáo một phân tích gộp đánh giá hiệu quả của metformin trước KTBT làm TTTON trên phụ nữ có HCBTĐN, công bố trên thư viện Cochrane Kết quả của phân tích gộp cho thấy metformin không làm cải thiện tỉ lệ thành công khi làm TTTON, nhưng giúp giảm đáng kể nguy cơ HCQKBT trên phụ nữ bị HCBTĐN Trong báo cáo này, số liệu từ 5 nghiên cứu RCT có so sánh tỉ lệ HCQKBT, tổng cộng trên 227 trường hợp, cho thấy nguy cơ HCQKBT giảm đáng kể ở nhóm
có sử dụng metformin trước KTBT (13/227;5,7%) so với nhóm đối chứng (47/222; 21,2%) với RR là 0,27 (95% CI 0,16-0,47) Trong các nghiên cứu được phân tích trong phân tích gộp nói trên, metformin được sử dụng liều và thời gian không thống nhất:
Liều từ 1.000-1.500mg mỗi ngày
Kéo dài từ 2 đến 16 tuần
Bắt đầu từ trước kích thích buồng trứng hay từ lúc bắt đầu
down-regulation hoặc ngay khi bắt đầu kích thích buồng trứng
Trang 9Kết thúc vào lúc cho hCG hoặc đến khi thử thai.
Một thử nghiệm lâm sang ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược báo cáo sau đó vào năm 2011 (Palomba và cs., 2011) cũng cho kết quả tương đương Các tác giả sử dụng 1.500mg metformin mỗi ngày, bắt đầu từ lúc cho GnRH agonist trong phác đồ dài và kết thúc cho đến khi thử thai
Cỡ mẫu nghiên cứu là 120 phụ nữ có HCBTĐN và thực hiện TTTON, 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm điều trị và giả dược Kết quả của nghiên cứu này cũng ghi nhận metformin giúp giảm đáng kể nguy cơ HCQKBT, RR 0,28 (95% CI 0,11-0,67) trên phụ nữ HCBTĐN, khi thực hiện TTTON
Như vậy, cho đến nay, có đủ bằng chứng cho thấy metformin sử dụng từ trước khi TTTON có hiệu quả giảm nguy cơ HCQKBT trên phụ nữ có HCBTĐN Metformin là một thuốc rẻ tiền, dễ sử dụng và an toàn Đồng thời, metformin hiện nay cũng đã được sử dụng nhiều ở Việt Nam cho bệnh nhân HCBTĐN Do đó, việc sử dụng metformin nhằm dự phòng HCQKBT trên bệnh nhân HCBTĐN là khá thuận lợi và khả thi trong điều kiện Việt Nam
Nuôi noãn trưởng thành trong ống nghiệm
Trong khoảng 10 năm trở lại đây, vai trò của nuôi noãn trưởng thành trong ống nghiệm (IVM) trong hỗ trợ sinh sản được đề cập đến nhiều hơn, đặc biệt cho đối tượng có nguy cơ HCQKBT, trong đó có HCBTĐN Cho đến nay, chưa có báo cáo nào ghi nhận HCQKBT khi thực hiện IVM Theo các báo cáo trên y văn gần đây, tỉ lệ thai lâm sàng khi điều trị với IVM thay đổi từ 20% đến 54% (Suikkari,2008)
Trong báo cáo của Hồ Mạnh Tường và cộng sự (2012) trên 1.029
trường hợp IVM ở Việt Nam, không ghi nhận trường hợp nào bị HCQKBT hoặc xuất huyết nội do chọc hút noãn Số trứng chọc hút trung bình là 16,8 Tỉ lệ thai lâm sàng là 33,8% Ngoài ra, IVM còn giúp giảm gần 50% chi phí TTTON, rút ngắn thời gian điều trị, số lần tiêm thuốc và tái khám Báo cáo này cũng cho thấy IVM còn có thể áp dụng cho các trường hợp nguy cơ HCQKBT trong khi đang kích thích buồng trứng Trong những trường hợp này, có thể ngưng kích thích buồng trứng và chuyển sang thực hiện IVM với tỉ lệ thai lâm sàng trên 40%
Với các trung tâm đủ điều kiện và có kinh nghiệm thực hiện, IVM là một phương pháp hiệu quả, an toàn để loại trừ HCQKBT ở những trường hợp nguy cơ cao và giảm đáng kể chi phí điều trị
Khởi đầu kích thích buồng trứng với FSH liều thấp
Đối với các đối tượng xác định có nguy cơ HCQKBT cao nên kích thích buồng trứng với FSH liều thấp và tăng dần một cách thận trọng, tùy theo mục đích kích thích buồng trứng mà chọn liều sử dụng Với kích thích buồng trứng để thực hiện IUI, đối với đối tượng nguy cơ cao, liều
Trang 10khởi đầu đề nghị là 37,5-50IU/ngày, chỉ tăng liều sau 7 ngày và mỗi lần tăng 25-37,5IU Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2009) cho thấy liều khởi đầu 25IU FSH/ngày và tăng mỗi lần 25IU sau 5 ngày (nếu cần) là đủ cho đa số các trường hợp HCBTĐN có BMI thấp
Liều FSH và thời gian sử dụng cho các trường hợp KTBT trong TTTON cho các trường hợp nguy cơ HCQKBT cao rất thay đổi, do đó khó có đồng thuận và khuyến cáo cụ thể Ngoài ra, trong một số trường hợp chỉ cần sử dụng liều FSH vừa vượt trên ngưỡng, đáp ứng buồng trứng sẽ chuyển sang quá mức ngay Do đó phải rất thận trọng trong chọn liều khởi đầu và quyết định tăng liều FSH Homburg và Insler (2002) khuyên nên sử dụng liều FSH khởi đầu là 150 IU/ngày Tuy nhiên, đáp ứng của buồng trứng còn phụ thuộc vào nhiều vấn đề khác như: tuổi, BMI, lối sống, phẫu thuật vùng chậu trước đó, phác đồ kích thích buồng trứng
sử dụng…
Phác đồ GnRH antagonist
Trong những năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng phác đồ GnRH antagonist trong quá trình kích thích có thể có tác dụng thuận lợi trong việc giảm nguy cơ HCQKBT, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có HCBTĐN Các nghiên cứu có một số điểm không đồng nhất với nhau như
sử dụng các định nghĩa khác nhau, các phác đồ khác nhau, các kết cục không thống nhất, và các kích cỡ mẫu không giống nhau Tuy nhiên, gần đây những phân tích gộp với cỡ mẫu lớn cung cấp các số liệu đáng tin cậy về hiệu quả của phác đồ GnRH antagonist
Phân tích gộp lớn nhất và mới nhất về hiệu quả của phác đồ GnRH
antagonist trong TTTON được công bố trên thư viện Cochrane năm
2011 Nghiên cứu này tổng kết số liệu từ 45 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 7.511 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của phác đồ GnRH antagonist và phác đồ dài cổ điển Tần suất HCQKBT nói chung ở nhóm GnRH antagonist thấp hơn có ý nghĩa thống kê với số liệu từ 29 RCT Nguy cơ HCQKBT giảm hơn 50% với OR0,43 (95% CI 0,33-0,57) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sinh sống giữa 2 nhóm, OR 0,86 (95% CI 0,69-1,08)
Phân tích gộp công bố năm 2012 trên tạp chí RBMOnline (Pundir và cs., 2012)
là phân tích gộp lớn nhất cho đến nay về hiệu quả dự phòng HCQKBT của phác đồ GnRH antagonist trên bệnh nhân HCBTĐN Báo cáo bao gồm các dữ liệu từ 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng trên
966 bệnh nhân Nguy cơ HCQKBT khi dùng phác đồ GnRH agonist (n=502) hoặc antagonist (n=464) được so sánh ở những phụ nữ bị HCBTĐN đang điều trị TTTON Nếu chỉ xét đến nguy cơ HCQKBT nặng, nguy cơ có xu hướng giảm ở nhóm GnRH antagonist, nhưng sự khác