Nghiên cứu về hội chứng quá kích buồng trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương’’

Các thuốc kíchthích buồng trứng cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng ngày càngphát triển nhằm đưa lại kết quả cao trong kỹ thuật hỗ trỡ sinh sản đồng thờigiảm tối đa các biến chứn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là vấn đề nhận được nhiều quan tâm trên thế giới cũng như ởViệt Nam Việc điều trị thành công cho những cặp vợ chồng vô sinh mang ýnghĩa nhân đạo và khoa học của chương trình chăm sóc sức khoẻ sinh sản

Từ khi ra đời đến nay, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã đưa lại niềm vui chocác cặp vợ chồng vô sinh Nhiều năm qua kỹ thuật này ngày càng phát triểnnhanh chóng và lan rộng ra các tuyến thậm chí là có thể làm được cả những

cơ sở khám tư nhân và không ngừng hoàn thiện Song song với sự phát triểncủa kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là các kỹ thuật liên quan đặc biệt là kích thíchbuồng trứng – Một khâu quan trọng trong điều trị vô sinh Các thuốc kíchthích buồng trứng cũng như các phác đồ kích thích buồng trứng ngày càngphát triển nhằm đưa lại kết quả cao trong kỹ thuật hỗ trỡ sinh sản đồng thờigiảm tối đa các biến chứng của kích thích buồng trứng, nhất là biến chứngquá kích buồng trứng

Quá kích buồng trứng là tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứngđối với thuốc kích thích buồng trứng Hội chứng này biểu hiện bằng nhiềutriệu chứng, đặc điểm chung là do tình trạng đa hoàng thể hoá và thoát dịch từlòng mạch vào khoang gian bào của cơ thể [1],[2], [3]

Tần suất gặp quá kích buồng trứng có ranh giới rộng [4],[5],[6] Đốivới những bệnh nhân không phóng noãn, người ta thường gặp QKBT với thểlâm sàng nhẹ hơn so với những bệnh nhân có phóng noãn QKBT trên bệnhnhân điều trị clomiphen citrate hiếm gặp hơn trên bệnh nhân điều trị bằngFSH – hCG [6], [3] Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, hộichứng quá kích buồng trứng có thể gặp khoảng 30% các trường hợp sử dụngcác phác đồ kích thích buồng trứng, với mức độ từ nhẹ đến nặng Trên bệnhnhân bị QKBT, tỷ lệ có thai cao hơn nhưng lại hay bị sẩy thai hơn [7],[6]

Bệnh viện PSTƯ đã trở thành một trong những trung tâm điều trị vô sinhlớn của Việt nam cũng như của các nước trong khu vực Đông Nam Á Tỷ lệcác cặp vợ chồng vô sinh tham gia điều trị ngày càng tăng, do đó tần suất gặpbệnh nhân bị QKBT cũng tăng lên hàng năm Với mong muốn làm rõ thêm vềbiến chứng QKBT qua các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng từ đó hy vọng cóthể đề ra những biện pháp điều trị cũng như phòng ngừa tích cực, bởi vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về hội chứng quá kích buồng trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương’’ với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng QKBT trên bệnh nhân được kích thích phóng noãn đến điều trị tại bệnh viên PSTƯ.

2 Nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân QKBT tại bệnh viện PSTƯ.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VÔ SINH

1.1.1 Khái niệm vô sinh

Theo Tổ chức Y tế thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau 1 nămchung sống vợ chồng mà không dùng bất cứ biện pháp tránh thai nào, đồng thờitần xuất giao hợp ít nhất là 2 lần mỗi tuần [8],[9] Đối với những trường hợpnguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra

Vô sinh nguyên phát là những trường hợp chưa có thai lần nào, vô sinhthứ phát là trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là nguyên nhân vô sinh do người vợ, vô sinh nam là vô sinh cónguyên nhân do người chồng Vô sinh không có nguyên nhân là trường hợpkhám và làm các xét nghiệm thăm dò mà không phát hiện được nguyên nhân[8],[9]

1.1.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

- Trên thế giới: Tuỳ từng nước, tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18%, độtxuất có nước lên tới 40% Về nguyên nhân vô sinh, theo Tổ chức Y tế thế giớinăm 1985, khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó

vô sinh nữ 40%, vô sinh nam 40% và vô sinh do cả hai chiếm 20% [8], [9],[10]

- Ở Việt Nam: Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm13% Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [8] tại bệnh việnPSTƯ trong các năm 1993 – 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủ cácxét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, về tinhtrùng Thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 55,4%, vô sinh nam chiếm 35,6% vàkhông rõ nguyên nhân 10%

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quang Hoà về nguyên nhân vôsinh qua 1214 hồ sơ bệnh án của các cặp vợ chồng vô sinh năm 2002 tại bệnhviện PSTƯ cho thấy: vô sinh nguyên phát cao hơn vô sinh thứ phát (57,66 %

so với 43,23%) Vô sinh nữ thứ phát tỷ lệ bệnh nhân tắc vòi tử cung cao hơn

vô sinh nguyên phát (69,07% so với 27,29%) [4] Tỷ lệ vô sinh do khôngphóng noãn chiếm khoảng 20% trong số vô sinh nữ Các nguyên nhân vô sinh

do không phóng noãn có thể do thiếu gonadotropin (rối loạn chức năng vùngdưới đồi, tuyến yên); do tăng gonadotropin (suy sớm buồng trứng, buồngtrứng kém đáp ứng với gonadotropin); hoặc gonadotropin bình thường (buồngtrứng đa nang; tăng tiết androgen; tăng prolactin; thiểu năng hoàng thể) Điềutrị vô sinh do không phóng noãn rất phức tạp trong đó điều trị bằng các thuốckích thích phóng noãn đóng vai trò quan trọng [4],[11],[9],[12],[13]

1.2 SINH LÝ PHÓNG NOÃN

Sự phát triển của nang noãn bắt đầu từ nang noãn nguyên thuỷ, qua cácgiai đoạn nang noãn sơ cấp, nang noãn thứ cấp và nang noãn trước phóngnoãn Một chu kỳ phát triển của nang noãn kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳkinh), và thông thường chỉ có một nang chiếm ưu thế được chọn để trưởngthành, chín và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [14],[8]

Phóng noãn là một quá trình một noãn được giải phóng từ một nang vượttrội đã chín và có khả năng thụ tinh

Thời gian phóng noãn thay đổi rất nhiều trong từng chu kỳ kinh, ngay cảtrên cùng một người phụ nữ Ước tính thời gian trung bình phóng noãn là 34 -

38 giờ sau sự xuất hiện của đỉnh LH Tuy nhiên, nồng độ đỉnh LH phải đượcduy trì ít nhất trong 14 - 27 giờ để đảm bảo cho sự trưởng thành hoàn toàn củanang noãn, thông thường, đỉnh LH kéo dài 48 - 50 giờ Phóng noãn khôngphải là một sự kiện đột ngột mà đỉnh LH khởi phát một chuỗi các hiệntượng mà cuối cùng dẫn đến sự phóng thích một noãn [15],[14],[9]

Các hiện tượng xảy ra khi phóng noãn:

- Đỉnh LH kích thích sự tiếp tục phân chia giảm phân của noãn, sựhoàng thể hoá của các tế bào hạt, và sự tổng hợp progesterone vàprostaglandin bên trong nang

- Progesteron làm gia tăng hoạt động của các men ly giải, cùng vớiprostaglandin, tiêu hoá và làm vỡ thành nang

Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ góp phần làm chuyển plasminogen thànhplasmin, là một men ly giải và cũng đảm bảo đầy đủ thụ thể của lh trên tế bàohạt để tạo một giai đoạn hoàng thể bình thường

1.3 KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

Kích thích buồng trứng (KTBT) trong hỗ trợ sinh sản đóng một vai tròhết sức quan trọng Mục đích của KTBT trong hỗ trợ sinh sản là tăng số noãntrưởng thành Ưu điểm của KTBT là tạo ra nhiều noãn để từ đó có nhiều khảnăng thụ thai Một ưu điểm khác là qua đó thầy thuốc có thể kiểm soát được

cả chu kỳ và chọn thời điểm thực hiện các biện pháp hỗ trợ sinh sản [5],[16]

Tuy nhiên KTBT cũng có một số nhược điểm đó là noãn có thể khônghoàn toàn trưởng thành, do vậy noãn này không có chất lượng bằng noãn củacác chu kỳ tự nhiên Các noãn trong trường hợp KTBT có thể không ởcùng một mức độ phát triển nhưng cũng có thể xuất hiện tình trạng noãn

”chín” đồng nhất ở mức độ tương đối Điều đó giải thích tỷ lệ thụ tinh củanoãn tạo thành trong chu kỳ KTBT thấp hơn so với noãn chín một cách sinh lýtrong các chu kỳ tự nhiên [5],[8],[17],[18]

1.3.2 Nguyên lý của KTBT

Cơ sở của phương pháp KTBT là làm cho cơ thể có nồng độ FSH và

LH cao dù bằng phương pháp nội sinh - kích thích hoạt động của vùng dướiđồi, tuyến yên, hay bằng phương pháp ngoại lai - dùng FSH và hCG thay thế.Khi có nồng độ FSH mong muốn sẽ làm cho nang noãn của buồng trứng pháttriển và sau đó nếu có nồng độ LH hoặc hCG đạt yêu cầu thì sẽ kích thíchphóng noãn Như thế sự kích thích phóng noãn diễn biến theo hai bước: bướcđầu là kích thích cho các nang noãn phát triển và chín, bước sau là kích thíchcác nang chín phóng noãn [5],[19],[20]

Sau khi kích thích buồng trứng:

- Gia tăng số lượng các nang noãn nhỏ phát triển đến giai đoạntrưởng thành

- Vượt qua giai đoạn chọn lọc và vượt trội của các nang noãn

- Giảm đi sự thoái hóa của các nang noãn làm nhiều nang noãn pháttriển đến giai đoạn trưởng thành

- Nội mạc tử cung được chuẩn bị tốt do estradiol (estrogen) được tiết ra

từ các nang noãn thuận lợi cho quá trình làm tổ

1.3.3 Các thuốc và phác đồ kích thích buồng trứng

Muốn KTBT tốt cần phải chọn lọc được phác đồ và sử dụng liều thuốcthích hợp cho từng bệnh nhân, như vậy mới đảm bảo được:

- Đủ số lượng nang noãn cần thiết

- Lượng thuốc sử dụng mức tối thiểu

- Không bị quá kích buồng trứng [20]

1.3.3.1 Các thuốc sử dụng kích thích buồng trứng [15],[4]

- Ức chế estrogen: clomiphen citrat, tamoxifen Các thuốc này có cấutrúc tương tự như estrogen nên cạnh tranh với các thụ thể estrogen ở vùngdưới đồi, làm ức chế điều khiển ngược của estrogen dẫn đến tăng tiết FSH,

LH (chủ yếu FSH) làm kích thích quá trình phát triển các nang noãn

- FSH: có tác dụng kích thích quá trình phát triển các nang noãn.

+ uFSH: HMG (75UI FSH và 75I UI LH, tỷ lệ 1:1)

+ FSH tái tổ hợp: Puregon 50 và 100 UI /lọ, Gonal f 75 UI /ống

- hCG: Pregnyl, Profasi 1500 và 5000 UI, tác dụng tương tự như LHnhưng mạnh và kéo dài hơn, có tác dụng làm chín các nang noãn trưởng thành

và gây phóng noãn

- GnRH: tiêm GnRH theo nhịp sinh lý bình thường sẽ kích thích tuyếnyên tiết nhiều FSH, LH kích thích các nang noãn trưởng thành và phóng noãn

+ GnRH agonist: decapeptyl, suprefact

+ GnRH antagonist: cetrorelix, ganirelix

1.3.3.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng [15],[4],[20]

Có nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau, các phác đồ nàyđược chia làm hai nhóm chính

(1) Nhóm không ức chế gonadotropin nội sinh:

- Sử dụng clomiphen citrat từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của vòng kinhkết hợp với tiêm hMG hoặc FSH tái tổ hợp vào ngày thứ 4, 6 và 8;

- Hoặc sử dụng hMG hoặc FSH từ ngày thứ 2 hoặc 3 của chu kỳ

(2) Nhóm ức chế gonadotropin nội sinh

Mục đích của phác đồ này là ức chế hiện tượng tiết gonadotropin, chếngự quá trình trưởng thành của noãn không bị ảnh hưởng bởi tác động sinh lýcủa đỉnh LH Để đạt được sự ức chế này, các trung tâm HTSS hiện nay đang

sử dụng phổ biến các chất đồng vận hormon tăng trưởng (GnRH agonits) [5],[20],[21],[22] Sự kết hợp GnRH với FSH được thực hiện qua 3 phác đồ:

- Phác đồ dài

GnRH được dùng trong 14 ngày, bắt đầu từ ngày thứ nhất hoặc từ ngày

21 của chu kỳ kinh, tác dụng được thể hiện bằng xét nghiệm estradiol < 180pmol/L, LH < 2 IU/L và progesteron < 2 nmol/L FSH (phổ biến hiện nay là

Humegon, Puregon hoặc Gonal F) được sử dụng tiếp theo phối hợp vớiGnRH cho đến khi tiêm hCG

Mức độ đáp ứng của buồng trứng cần được đánh giá vào ngày thứ 7 sautiêm FSH qua siêu âm đường âm đạo với đầu dò âm đạo để điều chỉnh liềuthuốc Tiêm bắp hCG (5000 - 10000 IU) cho bệnh nhân khi đạt các tiêu chuẩnsau: (1) Mức độ tăng estradiol hợp lý, (2) có ít nhất 3 nang noãn kích thước

18 - 20 mm và (3) nồng độ estradiol > 3000 pg/ml Thủ thuật bơm IUI đượctiến hành sau khi tiêm hCG 36 giờ

Liều lượng sử dụng FSH dựa trên tuổi và tiền sử người bệnh [20].

Tiền sử

Hội chứng quá kích buồng trứng 75

- Phác đồ cực ngắn

Với phác đồ này, GnRH đồng vận chỉ được sử dụng trong ngày thứ 2, 3,

4 của chu kỳ điều trị

Tuy phác đồ ngắn và cực ngắn giảm chi phí và có thể phù hợp với nhữngphụ nữ lớn tuổi nhưng hiệu quả điều trị thấp hơn (do chất lượng nang noãn) rõrệt so với phác đồ dài Gần đây, bên cạnh các GnRH đồng vận, GnRH đối vận

đã được bắt đầu sử dụng phối hợp với gonadotropin có thể tránh được hoàngthể hóa sớm mà không cần ức chế tuyến yên từ đầu chu kỳ Buồng trứng đượckích thích từ đầu chu kỳ bằng hMG hoặc FSH và GnRH đối vận được sửdụng vào giai đoạn cuối để đề phòng đỉnh LH nội sinh

Việc lựa chọn phác đồ khác nhau là tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể

và từng Trung tâm HTSS Nhiều trung tâm sử dụng phác đồ dài một cách phổbiến nhưng trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm tại Monash (Melbourne -Australia) phác đồ ngắn lại được sử dụng như một thông lệ vì được chấpnhận, thuận tiện và có giá thành thấp, hiệu quả cao [21]

1.4 HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG

Hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT) là biến chứng do sử dụngthuốc KTBT (kích thích nang noãn) gây ra các nang noãn phát triển, trưởngthành và phóng noãn Hay có thể nói đây là tình trạng đáp ứng quá mức của

cơ thể với các thuốc kích thích buồng trứng trong các chu kỳ điều trị vô sinh

Các triệu chứng của hội chứng này xuất phát từ tình trạng tăng tính thấmthành mạch gây tràn dịch đa màng Các biểu hiện lâm sàng thường thấy saukhi phóng noãn hay sau khi chọc hút noãn Các triệu chứng chính củaHCQKBT bao gồm buồng trứng to, tăng tính thấm thành mạch, dịch thấmgiàu protein thoát khỏi thành mạch Hiện tượng này dẫn đến tình trạng cô đặcmáu và tràn dịch ở các khoang của cơ thể như tràn dịch màng bụng, tràn dịchmàng phổi, màng tim

Tỷ lệ HCQKBT có nhiều ý kiến khác nhau, đa số cho rằng do tiêuchuẩn đánh giá khác nhau nên tỷ lệ đưa ra cũng khác nhau

HMG-Theo các thống kê từ nhiều tài liệu trên thế giới, HCQKBT có thể gặpkhoảng 30% các trường hợp sử dụng các phác đồ KTBT, với mức độ từ nhẹđến nặng Tỷ lệ có thai ở các chu kỳ có HCQKBT có thể cao hơn bìnhthường, nhưng tỷ lệ sẩy thai lại cao hơn [6]

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCQKBT cho đến nay vẫn chưa được chứngminh rõ ràng Tuy nhiên, giả thuyết được nhiều người chấp nhận nhất là dohậu quả của việc kích thích buồng trứng quá mức, buồng trứng sản xuất ra cácpeptids gây tăng tính thấm thành mạch Dịch nội mạch thoát vào khoang "thứba" của cơ thể dẫn đến các rối loạn chính bao gồm: giảm thể tích nội mạch, cô

đặc máu, tắc mạch Từ đó dẫn đến các rối loạn chức năng khác đi kèm [25],[26],[27],[28],[29].

Hạ huyết áp và tăng nhịp tim bù trừ là dấu hiệu của hiện tượng giảmkhối lượng tuần hoàn máu Các vấn đề tuần hoàn máu tăng lên khi dịch màngbụng càng tập trung nhiều Hiện tượng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây hậuquả làm giảm dòng máu đi ra từ tim và như thế ảnh hưởng đến dòng máu ra

từ thận Khó thở do chèn ép của dịch màng bụng lên cơ hoành [13]

Xét nghiệm thấy có cô đặc máu, thiếu khối lượng tuần hoàn, do dịchthoát ra ngoài lòng mạch Máu cô đặc làm tăng kết dính tiểu cầu gây ra cụcmáu đông trong lòng mạch Hiện tượng tắc mạch do cục máu đông là biếnchứng nặng thường dẫn đến tử vong [26]

Sự giảm khối lượng tuần hoàn dẫn đến thiếu máu vào thận do tăng hútmuối và nước trở lại tại các ống thận gần Trong thời kỳ "hoạt động" của quámẫn, nước và muối được hút trở lại nhanh chóng đi vào khoang thứ 3, bệnhnhân bị giảm khối lượng tuần hoàn và dịch cổ trướng càng tăng Hiện tượnggiảm khối lượng tuần hoàn càng kéo dài có thể gây ra co mạch của các vimạch đến và như vậy gây ra suy thận cấp vì tưới máu vào nhu mô thận giảm.Triệu chứng báo hiệu của suy thận là đái ít, mất thăng bằng điện giải, tăngcreatinin Tiến triển của quá trình này là vô niệu, tăng kali và ure máu [30]

Thay đổi trong tế bào gan và ứ mật trong quá trình buồng trứng là donhiều yếu tố, trong đó nồng độ estrogen cao và tăng thẩm thấu thành mạch.Tại phổi có hiện tượng ứ nước màng phổi cùng với co mạch và tăng thẩmthấu thành mạch Trong trường hợp nặng có thể khó thở và ngừng tim [26]

1.4.3 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

HCQKBT có thể có bao gồm các triệu chứng sau, tuỳ theo mức độ nhẹhay nặng [6],[1],[30],[31]

- Tăng cân nhanh do giữ nước, thường tăng trên 5 kg, trường hợp nặng

có thể tăng đến 15-20 kg

- Bụng căng đau, đây là dấu hiệu thường gặp

- Đo vòng bụng thấy tăng lên dần

- Hai buồng trứng thường to qua thăm dò siêu âm

- Tình trạng thoát dịch nội mạch ra các khoang của cơ thể do tăng tínhthấm thành mạch gây thoát mạch albulmin QKBT thường có dịch cổ trướng

do dịch thoát ra từ các mạch máu tăng sinh ở buồng trứng và vùng xungquanh Các trường hợp nặng có thể có tràn dịch màng phổi, màng tim, từ đódẫn đến rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn Đa số các trường hợp bệnhnhân có phù

- Giảm thể tích nội mạch, mạch nhanh, huyết áp tụt Bệnh nhân thường

có thiểu niệu, nếu nặng có thể dẫn đến vô niệu và suy thận cấp HCQKBTcũng có thể gây suy chức năng gan

- Cô đặc máu Triệu chứng này xuất hiện ở hầu hết các trường hợpQKBT Đây là một dấu hiệu đáng tin cậy để tiên lượng điều trị và theo dõibệnh nhân

- Có thể rối loạn điện giải: như tăng kali, giảm natri máu gây nhiễmtoan nhẹ có thể xảy ra ở một số trường hợp

1.4.4 Phân loại

Trong nhiều năm qua HCQKBT được phân làm nhiều loại khác nhau.Phổ biến của việc phân loại là phân chia hội chứng QKBT theo các thể nhẹ,trung bình và nặng Việc phân loại đầu tiên được đưa ra bởi Rabau (1967) dựatrên kích thước của buồng trứng hơn là các triệu chứng lâm sàng Sau đó cáchphân loại được đề nghị bởi WHO (1973) và bởi Schenker và Weistein (1978),các tác giả này tập trung nhiều hơn vào các triệu chứng lâm sàng [30]

1.4.4.1 Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCQKBT thường được phân thành ba mức độ [6]

- Tăng cân ít ≤ 3kg, khát nước

- Kích thước buồng trứng (qua siêu âm) thường nhỏ hơn5cm

- Nồng độ E2 trong máu tăng Khi E2 tăng nhanh là một báođộng diễn biến sẽ tăng lên

Mức độ trung bình - độ II

Xuất hiện từ 1-7% các chu kỳ kích thích, triệu chứng bao gồm:

- Đau vùng chậu

- Bụng căng, ấn không đau hay đau ít

- Cổ trướng phát hiện qua siêu âm

- Thường có tăng cân nhanh (> 3kg)

- Kích thước buồng trứng đo được trên siêu âm thường ≥ 5cm và <12cm khi khám bệnh nhân có thể thấy đau nhiều

- Có thể có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như: đau bụng, nôn, tiêuchảy… những trường hợp này thường sẽ nặng lên

nhiều và có chèn ép tim, nguy hiểm đến tính mạng.

- Đo vòng bụng thấy tăng lên dần

- Buồng trứng rất to khi quan sát trên siêu âm, kích thước > 12cm

- Tình trạng giảm thể tích nội mạch và cô đặc máu có thể nặng, dẫnđến vô niệu, choáng Hematocrit tăng rất cao, có thể đến 50-55%.Tình trạng rối loạn nước, điện giải cũng thường gặp

Golan (1989) đưa ra phân loại hội chứng QKBT như sau [30]:

Bảng 1.2 Phân loại QKBT của Golan (1989)

1.4.4.2 Tùy theo thời gian xuất hiện bệnh

Chia làm hai loại: sớm và muộn [1],[2],[32]

+ Quá kích buồng trứng sớm gồm: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giaiđoạn 7 ngày, thường là do thuốc

+ Quá kích buồng trứng muộn: xẩy ra sau khi tiêm hCG trong giai đoạnsau 7 ngày, thường do thai và nặng thêm

1.4.5 Các biến chứng có thể gặp [6],[33]

Trên những bệnh nhân QKBT có thể xảy ra các biến chứng sau:

- Hai buồng trứng to, xung huyết, rất dễ vỡ gây chảy máu trong

- Nguy cơ xoắn buồng trứng cao

- Trụy tim mạch có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn nghiêmtrọng, huyết khối hay do chèn ép tim.

- Vô niệu, suy thận cấp do giảm lưu lượng máu đến thận

- Rối loạn chức năng gan, suy gan có thể xảy ra ở những trường hợpnặng hơn

- Huyết khối có thể xảy ra ở bất cứ nơi nào, thường là nặng

Trong trường hợp bệnh nhân bắt đầu cảm thấy đau bụng nhiều, buồnnôn, không ăn được hoặc nôn nhiều, tiêu chảy, đái ít thì cần được nhập viện

để theo dõi và điều trị Chế độ điều trị tại bệnh viện được áp dụng cho bệnhnhân QKBT độ II và độ III Điều trị nội khoa là chính, chỉ can thiệp phẫuthuật khi thật cần thiết [26]

* Điều trị nội khoa:

Nếu không có thai, QKBT sẽ rút đi nhanh chóng và sau 10-12 ngày Nếu

có thai thì hiện tượng quá kích buồng trứng sẽ tiến triển nặng lên và kéo dàihơn Bệnh nhân cần được theo dõi hàng ngày

Các chỉ số cần theo dõi:

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở,

- Cân nặng, vòng bụng, lượng nước tiểu hàng ngày

- Cân bằng dịch ra – vào

- Hiện tượng tắc mạch và tràn dịch các màng

- Công thức máu, Hematocrit, chức năng gan thận, cân bằng điện giảiĐiều trị nội khoa QKBT là điều trị triệu chứng, lập lại cân bằng sớm vàhiệu quả các rối loạn xảy ra rất nhanh, ảnh hưởng nhiều chức năng đe doạ tínhmạng người bệnh, đó là bù khối lượng tuần hoàn, chống đông máu, cân bằngnước, điện giải Sử dụng các thuốc, dịch truyền trên nguyên tắc bệnh nhânQKBT có thai.

Bù khối lượng tuần hoàn là điều trị quan trọng hàng đầu nhằm tăngkhối lượng tuần hoàn và giảm cô đặc máu Các dịch thường dùng là: ringerlactat hay muối đẳng trương (500ml/1giờ đầu và 500ml/4 giờ sau); Albumin(0,5 – 1g/kg/24giờ) tuỳ theo lượng protit máu và số lượng dịch ổ bụng, dịchmàng phổi Lượng dịch truyền nên dưới hạn ở mức 500 – 1000ml/ 24 giờ [35],[26],[36]

Điều trị chống đông bằng heparin hoặc Asperine khi tăng tình trạng côđặc máu, hiện tượng tắc mạch huyết khối [35],[26],[36]

Cần đình chỉ thai nghén ngay khi có các dấu hiệu đe doạ tính mạng hoặctình trạng QKBT nặng điều trị không thuyên giảm

- Chỉ phẫu thuật khi có: vỡ nang buồng trứng chảy máu, u buồng trứngxoắn, thai ngoài tử cung Trong những trường hợp này phẫu thuật đòi hỏiquan tâm bảo tồn tối đa

* Theo dõi sau điều trị

Nếu bệnh nhân có các biểu hiện: triệu chứng lâm sàng giảm, siêu âmthấy các nang noãn nhỏ đi, hematocrit giảm và nước tiểu tăng thì bệnh sẽkhông diễn biến nặng hơn và bệnh nhân sẽ hồi phục và có thể cho bệnh nhân

về tiếp tục theo dõi ở nhà nếu điều kiện bệnh nhân cho phép [7],[26]

1.4.7 Các biện pháp phòng ngừa

Điều trị dự phòng là yếu tố quan trọng nhất để giảm tỷ suất mắc củaHCQKƯBT trên những phụ nữ sử dụng các phác đồ kích thích buồng trứng.Các điểm cần lưu ý và các nguyên tắc của điều trị dự phòng bao gồm:

- Biết các yếu tố nguy cơ để thận trọng và theo dõi sát bệnh nhân

- Sử dụng thuốc liều thấp đối với các bệnh nhân trẻ, nhẹ cân, có buồngtrứng đa nang

- Nếu nồng độ E2 quá cao (> 6000pg/ml) hay buồng trứng có quá nhiềunang (> 35 nang) nên ngừng điều trị KTBT, không nên tiếp tục tiêm hCG.Chọc hút dịch nang có thể làm giảm nguy cơ QKBT

- Sử dụng hCG liều thấp với những trường hợp có nguy cơ QKBT

- Sử dụng progesterone để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, không dùng hCGnếu có nguy cơ QKBT hay E2 quá cao [6],[25],[37]

1.4.8 Những nghiên cứu về HCQKBT trên thế giới và tại Việt Nam.

* Trên thế giới: Các trung tâm điều trị vô sinh hầu như đều ghi nhận

hiện tượng QKBT trên những bệnh nhân sử dụng thuốc KTBT Theo y vănbệnh nhân QKBT đầu tiên được Muller mô tả năm 1962 [23]

Tác giả B Danninger và W Feichtinger đã nghiên cứu một nhóm 699bệnh nhân sử dụng thuốc KTBT theo 2 phác đồ: 589 người dùng phác đồclomiphen citrat/ HMG (nhóm 1) và 111 người dùng GnRHa- HMG/ FSH(nhóm 2) Kết quả nghiên cứu cho thấy có 147 bệnh nhân bị QKBT (thể nhẹ:18,7%; thể trung bình: 1,3%; thể nặng: 1%) Tỷ lệ QKBT ở nhóm 1 thấp hơn

nhóm 2 có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Số nang noãn và số noãn trung bìnhcũng cao hơn ở nhóm 2.

Ferraretti.A.P và cộng sự [30] nghiên cứu trên 3124 chu kỳ KTBT tạiItaly gặp 20 ca bị QKBT thể nặng (chiếm 1,6% Trong số này có 7 trường hợpkhông có thai, 13 trường hợp có thai, bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn, không

để lại di chứng

* Tại Việt Nam:

Nguyễn Thị Xiêm [16] trong 20 năm (1971 1990) đã điều trị HMG hCG cho 160 bệnh nhân với 242 chu kỳ, đã gặp 6 trường hợp QKBT thểnặng, chiếm 2,48% tổng số chu kỳ Điều trị nội khoa là chủ yếu, có 1 trườnghợp phải chọc hút dịch cổ trướng Sau điều trị có 2 bệnh nhân không có thai,

-3 bệnh nhân bị sẩy thai, 1 ca đẻ thường đủ tháng

- Cao Ngọc Thành (1992) [19] điều trị KTBT cho 82 bệnh nhân bằngHMG - hCG gặp 8 ca QKBT (tỷ lệ là 9,7%) Trong đó có 5 trường hợp QKBTthể nhẹ và thể trung bình, 3 trường hợp thể nặng

- Tác giả Bùi Văn Ấm [35] nghiên cứu 113 trường hợp QKBT trong 6 năm(1999 - 5/2006) đưa ra nhận xét: QKBT là biến chứng nặng nhất trong sử dụngthuốc KTBT và tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng nhanh Về phân loại, trong số 113trường hợp này có 9 ca độ II (7,97%), 104 ca độ III (92,03%) bệnh nhân ≤ 35tuổi chiếm 91,2%, > 35 tuổi chỉ chiếm 8,8% Tất cả bệnh nhân đều xuất hiệnQKBT sau mũi tiêm hCG kích thích phóng noãn Tỷ lệ có thai lâm sàng đi đôivới mức độ QKBT Trong đó 113 bệnh nhân có 4 bệnh nhân được coi là tai biến

do điều trị vô sinh: 1 bệnh nhân đau bụng nhiều chẩn đoán nhầm là nang buồngtrứng xoắn và được mổ cắt một bên buồng trứng; 1 bệnh nhân chảy máu trongnang sau chọc noãn phải mổ lấy khối máu tụ và cầm máu; 1 trường hợp nhiễmtrùng sau chọc hút noãn; 1 trường hợp tắc tĩnh mạch chủ trên, 100% bệnh nhânkhỏi sau một thời gian điều trị trung bình từ 15 - 30 ngày

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Là những bệnh nhân sau dùng thuốc KTBT để thực hiện hỗ trợ sinh sản

có xuất hiện HCQKBT khi đến điều trị nội trú tại Bệnh viện PSTƯ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Là những bệnh nhân đã điều trị QKBT ở nơi khác chuyển đến hoặcnhững bệnh nhân không có đầy đủ thông tin nghiên cứu cần thiết

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, dựa vào hồ

sơ bệnh án các bệnh nhân được điều trị hội chứng quá kích buồng trứng tạiBệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả, cỡ mẫu của nghiên cứu được tínhtheo công thức sau:

Δ: 0,05 Khoảng sai lệch mong muốn

Z(1- α /2): hệ số giới hạn tin cậy, bằng 1,96 ứng với độ tin cậy là 95%

(α = 0,05)

n: số bệnh nhân được kích trứng để làm hỗ trợ sinh sản có QKBT Tính được n = 323

2.3.3 Các biến số nghiên cứu và phương pháp thu thập số liệu

- Tuổi: được tính bằng hiệu số giữa năm có thực hiện KTBT và nămsinh theo dương lịch

- Trọng lượng cơ thể (tính bằng kg)

- Loại vô sinh: Vô sinh I (chưa có thai lần nào)

Vô sinh II (đã có thai ít nhất một lần)

- Thời gian vô sinh: tính theo năm

- Bệnh nhân có hội chứng buồng trứng đa nang: được ghi nhận trong hồ

- Tình trạng tràn dịch các màng bụng, phổi, tim: được đánh giá qua siêu

âm, hoặc chụp Xquang

- Tình trạng cô đặc máu: đánh giá bằng xét nghiệm hematocri > 40%

- Phương pháp điều trị QKBT: nội khoa, chọc dò dịch, ngoại khoa

- Tình trạng bệnh nhân sau điều trị:

+ Khỏi bệnh khi bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, các xétnghiệm trở về bình thường

+ Bệnh thuyên giảm khi bệnh nhân chưa hết hẳn các triệu chứng lâmsàng, các xét nghiệm trở về giới hạn cho phép, bệnh nhân ổn địnhđược ra viện

+ Có biến chứng: xoắn buồng trứng, xuất huyết trong nang, có biếnchứng gan, thận phải điều trị nội khoa

+ Tử vong

- Tình trạng thai sau điều trị QKBT:

+ Phá thai để điều trị, sẩy thai, thai lưu

+ Thai phát triển tốt (tính đến ngày bệnh nhân ra viện): βhCGdương tính và siêu âm có hình ảnh túi ối, âm vang thai, tim thai

- Thời gian nằm viện được tính: ngày ra viện trừ đi ngày vào viện (chỉtính thời gian bệnh nhân nằm điều trị QKBT)

- Các kết quả cận lâm sàng ghi nhận các giá trị:

+ Ure máu (bình thường: 2,5 - 8,3 mmol/L)

+ Protein /huyết thanh toàn phần (bình thường: 65 - 82g/L)

+ SGOT; SGPT (bình thường đối với nữ ≤ 31 UI/L/37oC)

+ Creatinin máu (bình thường đối với nữ: 53 - 97 µmol/L)

+ Chức năng đông máu

2.3 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Để tính Các số liệu thu thập được sẽ xử lý theo phương pháp thống kê yhọc, Sử dụng phần mềm EPI-INFO 6.04 và SPSS

Các biến số độc lập và phụ thuộc được trình bày theo tỷ lệ %

Test khi bình phương được sử dụng cho biến số định tính và test T được

sử dụng cho biến số định lượng Giá trị p < 0,05 nhằm đánh giá sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê của các biến số

Tính tỷ suất chênh OR: đo lường mối liên quan giữa hai biến nhị phân,đánh giá mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Tất cả các nghiên cứu đều tiến hành tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương

và đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định, nguyên tắc, chuẩn mực về đạo đứcnghiên cứu y học của Việt Nam, phù hợpvới chuẩn mực chung quốc tế

Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu do đó không gây nguy hiểm vàtác dụng xấu cho người bệnh

Tất cả các số liệu thu thập được mang tính chất cá nhân đều được giữ bímật: danh dự, sức khỏe, tinh thần của người bệnh không bị xâm phạm Các sốliệu mang tính chất cá nhân trong nghiên cứu không công bố trên các báo cáokhoa học, báo chí, thông tin đại chúng Họ hoàn toàn yên tâm vì quyền tự do

bí mật cá nhân không bị xâm phạm

Nghiên cứu này nhằm mục đích nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, bảo

vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

Thành thịBiện pháp thụ thai Tự nhiênKTPN

IUIIVFThời gian vô sinh ≤ 5 năm

> 5 nămLoại vô sinh Vô sinh IIVô sinh I

Không QKBTHội chứng

BTĐN

CóKhôngNhận xét: