Bệnh án sản khoa sau mổ đẻA... Hiện tại ngày thứ ………..sau mổ đẻ thai………….Dấu hiện sinh tồn Vú Đại tiện tiểu tiện Cho trẻ bú nhưng chưa có sữa cho trẻ bú bình 4.. Khám bệnh 4.1 Toàn trạn
Trang 1Bệnh án sản khoa ( sau mổ đẻ)
A Hành chính
1 Họ và tên :
2 Giới
3 Tuổi
4 Giường buồng khoa
5 Bệnh viện
6 Nghề nghiệp
7 Địa chỉ
8 Ngày vào viện
B Chuyên môn
1 Lý do vào viện : Con dạ / con so thai ……… tuần đau bụng, ra nước âm đạo
2 Tiền sử
2.1 Tiền sử gia đình
2.2 Tiền sử bản thân
- Sản khoa : Lấy chồng năm Sinh con lần đầu năm đẻ thường/ đẻ mổ trai/ gái nặng
Para Năm ………… Mổ đẻ : thai ……….tuần, lý do ……… ở đâu Năm ……… đẻ thường thai …………tuần, cân nawgj
- Phụ khoa Tuổi có kinh Chu kỳ kinh
Số ngày kinh
Số lượng kinh Bệnh phụ khoa
- Bệnh lý nội khoa: basedow, tăng huyết áp
- Bệnh lý ngoại khoa : Viêm phúc mạc, viêm ruột thừa
3 Bệnh sử
Con dạ/ con so …… tuần ( kì kinh cuối……….) Quá trình mang thai bình thường,
tăng-…….kg khám và theo dõi thai nghén tại……… Cách vào viện ………… ngày , sản
phụ thấy ………
Tình trạng lúc vào viện : tinh thần…………, mạch ………….nhiệt độ………HA ………
………
………
………
Chuẩn đoán :
Chỉ định :
Sản phụ n ằm tại phòng chờ đẻ ……… h ,
Sau mổ
- Con : trai/ gái Cân nặng ……… Arga
- Mẹ
Trang 2Hiện tại ngày thứ ……… sau mổ đẻ thai………….
Dấu hiện sinh tồn
Vú
Đại tiện tiểu tiện
Cho trẻ bú nhưng chưa có sữa cho trẻ bú bình
4 Khám bệnh
4.1 Toàn trạng
Tinh thần
Da niêm mạc:
Hạch ngoại vi : ung thư ( không có thì không cho vào)
Tuyến giáp : basedow, suy giáp cường giáp
Phù ………
Xuất huyêt giamr tiểu cầu
Dấu hiệu sinh tồn
Chỉ số nhân trắc chiều cao ……… Cân nặng trước mang thai ………sau mang thai
4.2 Khám bộ phận
4.2.1 Sản khoa :
Vú : 2 vú mềm, không nóng đau, chưa tiết sữa
Bụng mềm đáy tử cung cách khớp vệ ………….cm, sờ thấy mật độ ……… , ấn ………… , Viết mổ
Âm hộ tầng sinh môn
Sản dịch : số lượng ít màu sắc hồng nhạt mùi tanh nồng
4.2.1 Tim mạch Nhịp tim đều , tần sô ……… T1, T2 rõ không có tiếng thổi bệnh lý
4.2.2 Khám bụng Bụng mềm không chướng, gan lách không sờ thấy,
Cảm ứng thành bụng
Cảm tứng phúc mạc
Khám con
Trang 3Chiều dài ……… cân nặng………
Da niêm mạc
Trương lực cơ
Tuần hoàn
Hô hấp
Dị tật :
Đi ngoài phân xu giờ thứ………….sau sinh
Phản xạ sơ sinh
5 Tóm tắt bệnh án
Sản phụ … ………tuổi para ………
Tiền sử
Vào viện vì ………
Chuẩn đoán ….Thai…… tuần , ngôi …
Chỉ định mổ lấy thai, bệnh nhân chuyển dạ
Hiện tại sau mổ ngày thứ ……… Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện
Mẹ
Hội chứng thiếu máu mức độ
Hội chứng nhiễm trùng
Vú
Co tử cung
Vết mổ
Vết cắt tầng sinh môn ( nếu có)
Sản dịch
Trẻ : toàn trạng ………
Uống sữa
6 Chuẩn đoán sơ bộ : sau đẻ thường/ mổ đẻ con so/ con dạ thai … ………tuần, tình trạng sau mổ diễn biến ……….( con nằm sơ sinh – nếu có)
7 Yêu cầu xét nghiệm : Công thức máu, SA ổ bụng
8 Chuẩn đoán xác định
9 Hướng xử trí
Theo dõi : co hồi tử cung, thay băng vết mổ
Thuốc:
10 Tiên lượng