20 viem noi tam mac Y6RHM th hải

ĐẠI CƯƠNG VNTMNK là tình trạng viêm màng trong tim do vi khuẩn, với biểu hiện đại thể là tổn thương loét và sùi ở các van tim, thường xảy ra trên một bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải từ t

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

(Đối tượng: Y6 RHM)

BỘ MÔN TIM MẠCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai_dhy@yahoo.com

CÁC CÂU HỎI CẦN TRẢ LỜI

1 Khái niệm về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn?

2 Nguy cơ VNTMNK ở các nhóm bệnh tim khác nhau?

3 Hoàn cảnh lâm sàng hướng tới chẩn đoán VNTMNK?

ĐẠI CƯƠNG

VNTMNK là tình trạng viêm màng trong tim do vi khuẩn, với biểu hiện đại thể là tổn thương loét và sùi ở các van tim, thường xảy

ra trên một bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước

Là bệnh lý rất nặng, nguy cơ tử vong cao

NGUY CƠ MẮC VNTMNK

1- Nguy cơ cao:

- Van nhân tạo

2- Nguy cơ trung bình:

- Sa van hai lá có hở van hai lá

- Hẹp hai lá đơn thuần

3- Nguy cơ thấp:

- Thông liên nhĩ lỗ thứ hai

- Sa van hai lá không có hở van

4- Nguy cơ khác:

- Tiêm truyền tĩnh mạch, nhất là chích ma túy

- Shunt động tĩnh mạch trong lọc thận nhân tạo

- Vết thương rộng như bỏng

SINH BỆNH HỌC VNTMNK

Tổn thương nội mạc

Khối tiểu cầu - fibrine

Bám dính của vi khuẩn

• Viêm nội tâm mạc không nhiễm khuẩn

 Chấn thương nội mạc

 Tăng đông

 Tổn thương xuất hiện ở những điểm bám dính của tổ chức van

• Mặt nhĩ của van hai lá, van ba lá

• Mặt thất của van ĐM chủ, van ĐM phổi

• Cơ chế tổn thương nội mạc

• Dòng chảy với vận tốc lớn

• Dòng chảy từ buồng tim áp lực cao sang buồng có áp lực thấp

• Dòng chảy băng qua lỗ van bị hẹp

Vi khuẩn bám vào rìa của vùng có áp lực thấp hoặc tại

vị trí chịu tác động trực tiếp của dòng chảy tăng tốc

Hiệu ứng Venturi Nút tiểu cầu - fibrin

SINH BỆNH HỌC VNTMNK

HIỆU ỨNG VENTURI

VI KHUẨN THƯỜNG GẶP

1 Nguyên nhân chính: Liên cầu (Streptococcus)

S viridans: là loại liên cầu kinh điển gây ra VNTMNK Tùy theo mức độ tan huyết, liên cầu khuẩn được phân lập thành các nhóm A, B, C,G nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K, N cần Penicillin liều rất cao

S fecalis (liên cầu khuẩn D): thường gặp trong

VNTMNK, ít nhậy cảm với Penicillin liều thông dụng

2 Những loại vi khuẩn tác nhân gây bệnh khác

 Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai, thường gây ra tổn thương van ba lá

 Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu

 Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh,

Corynebacterium, Vibriofoetus

 Nấm Actynomycès, Candida albicans: hay gặp ở cơ thể giảm miễn dịch, hoặc điều trị kháng sinh quá dài

 HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus

actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

3 Đường vào của vi khuẩn

Nhiễm khuẩn răng miệng: Nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi nhổ răng càng nhiều nếu tình trạng lợi bị viêm càng nhiều, nếu số răng bị nhổ càng cao, nếu thời gian làm thủ thuật càng dài

Nhiễm khuẩn da, nhiễm khuẩn do nạo phá thai,một số thủ thuật không được vô khuẩn cẩn thận (đặt cathéter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…): VK thường gặp là tụ cầu

Nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn tiết niệu do phẫu thuật

ở hệ tiết niệu, sỏi bàng quang… chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh do liên cầu khuẩn nhóm D

Trong nhiều trường hợp không tìm thấy rõ đường vào của

vi khuẩn

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

• BA HỘI CHỨNG

1. Nhiễm trùng hệ thống

2. Tổn thương nội mạc tim, mạch

3. Phản ứng của hệ miễn dịch với nhiễm trùng

• TAM CHỨNG KINH ĐIỂN

1. Sốt (kéo dài)

2. Thiếu máu

3. Tiếng thổi ở tim

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN?

BIỂU HIỆN CƠ NĂNG THỰC THỂ CẬN LÂM SÀNG

Liệt khu trú

Đau bụng Đau, lạnh chi

Thổi mới ở tim H/c suy tim

Đốm xuất huyết Nốt Roth, Nốt Osler Tổn thương Janeway Phình mạch não

BiỂU HiỆN CƠ NĂNG THỰC THỂ CẬN LÂM SÀNG

Viêm khớp H/c tăng ure máu Móng tay khum

Protein niệu Hồng cầu niệu Ure máu

Toan máu Tăng gamma

globulin

Yếu tố dạng thấp (+), giảm bổ thể Kháng thể kháng

tụ cầu (+)

SỐT

1.Thường bắt đầu bằng một tình trạng sốt "không rõ nguyên

nhân" ở BN có bệnh tim Trước một BN có bệnh tim, lại sốt không rõ nguyên nhân từ 8 đến 10 ngày trở lên, có kèm theo suy nhược cơthể, phải nghĩ đến VNTMNK và tiến hành ngay:

 Tìm đường vào của vi khuẩn

 Xét nghiệm nước tiểu tìm hồng cầu

 Cấy máu nhiều lần (trước khi cấy máu, không nên cho kháng sinh, vì dễ làm sai lạc chẩn đoán)

2.Một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác

3 Đặc điểm sốt:

 Hình thái sốt và mức độ sốt rất thay đổi Thông thường nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chất dao động, kéo dài một cách dai dẳng Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra mồ hôi nhiều

 Cặp nhiệt độ 3 giờ/lần: phát hiện cơn sốt  cấy máu

trong lúc sốt (tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn)

 Kèm theo sốt, BN thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu,

cơ thể bắt đầu suy nhược Cũng có khi bị đau cơ, đau

khớp

TRIỆU CHỨNG TẠI TIM

1 Trên BN có bệnh tim đã biết, các tiếng tim thường ít thay

đổi Nếu tổn thương tim mới được phát hiện: cần phân biệt với tiếng thổi cơ năng hay gặp ở BN có sốt và thiếu máu

2 Các bệnh tim hay gặp:

Bệnh van tim: HoHL,HC, HoC Bệnh tim bẩm sinh: CO ĐM, TLT, tim bẩm sinh có tím…

3 VNTMNK thường không gây những biến đổi gì thêm cho

các tổn thương ở tim Nhưng ởmột số BN, loét, sùi có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng

BIỂU HIỆN DA, NIÊM MẠC, ĐẦU CHI

 Đốm xuất huyết dưới da và niêm mạc: thường tập trung ở mặt

trước trên của thân, nhất là vùng thượng đòn, niêm mạc miệng, kết mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày

 Nốt Roth: soi đáy mắt thấy dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng

những vết trắng nhạt

 Móng tay khum, ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn đoán,

nhưng thường xuất hiện muộn

 Chín mé giả: nốt ởmúp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có một

chấm trắng, đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi tự mất đi

 Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay hay gan bàn chân

 Lách to: Thường lách không to nhiều, chỉ vượt quá bờ sườn khoảng 2-4 cm, thậm chí mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào BN thấy đau

Tổn thương Janeway

Đốm xuất huyết

Nốt Osler

Xuất huyết dưới kết mạc mắt

Chấm Roth

CẤY MÁU NGUYÊN TẮC:

 Ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ

 Mỗi lần lấy nên có 2 ống ái khí và kỵ khí riêng

 Không cần chờ khi sốt cao mới cấy máu

KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH KHI:

 VK điển hình (Strep.viridans, S.bovis,S.aureus,

Enterococcus, HACEK): ít nhất 2 mẫu (+)

 VK ít gặp hơn: (+) ở cả 3 mẫu, hoặc phần lớn trong 4 mẫu cách biệt mà mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

Mục đích:

 Chẩn đoán xác định: Phát hiện SÙI

 Theo dõi tổn thương tim

 Phát hiện biến chứng: Đứt dây chằng cột cơ, áp xe van,

vòng van, thủng lá van…

 Nếu nhìn thấy rõ sùi thì có thể chẩn đoán (+) VNTMNK (dù cấy máu âm tính)

 Nếu không thấy rõ sùi thì cũng không loại trừ chẩn đoán, vì

có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn

thương, hoặc sùi còn quá nhỏ, chưa phát hiện được trên

siêu âm

TIÊU CHUẨN DUKE

 Dương tính bền bỉ ở 2 lần cấy máu cách nhau trên 12h, hoặc

3 –4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau từ 1h trở lên

 Chỉ 1 lần cấy máu dương tính với C burnetti hoặc hiệu giá

kháng thể trên 1/800

1 TIÊU CHUẨN CHÍNH (tiếp)

Tổn thương màng trong tim:

Tổn thương VNTM trên siêu âm tim (nên làm SÂTQTQ cho

BN van nhân tạo, BN có dấu hiệu LS nghi VNTM hoặc có

b/chứng như áp xe cạnh van; SÂTQTN với các BN khác)

 Một khối trong tim lủng lẳng trên van hoặc tổ chức dưới van hoặc tại tổ chức nhân tạo (van, sonde tạo nhịp) mà không thể giải thích được bằng biến đổi giải phẫu thông thường

của tim, HOẶC:

 Áp xe

 Long một phần mới trên van nhân tạo

 Hở van tim mới

4 Phản ứng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp

5 Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là t/chuẩn chính, bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với VK gây bệnh (1lần dương tính: TC

coagulase (-) / VK không gây VNTM)

6 Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là t/chuẩn chính

SỬ DỤNG TIÊU CHUẨN DUKE TRONG

CHẨN ĐOÁN VNTMNK

1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

 Cấy đượcVK trong sùi, cục tắc mạch, áp xe HOẶC

 Hai tiêu chuẩn chính HOẶC

 Một tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ HOẶC

 Năm tiêu chuẩn phụ

2 NGHI NGỜ VNTM (có dấu hiệu VNTM nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ)

 Một tiêu chuẩn chính +1 tiêu chuẩn phụ HOẶC

 Ba tiêu chuẩn phụ

3 LOẠI TRỪ VNTMNK

 Khẳng định một chẩn đoán khác HOẶC

 Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh HOẶC

 Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh HOẶC

 Không đủ t/chuẩn chẩn đoán như trên

SỬ DỤNG TIÊU CHUẨN DUKE TRONG

CHẨN ĐOÁN VNTMNK

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:

 Nếu cấy máu (+): chẩn đoán VNTMNK gần như chắc chắn

 Nếu cấy máu (-): chưa loại trừ VNTM, cần chẩn đoán ≠ với:

1. Thấp tim tiến triển

2. Tắc mạch ở chi dưới

3. Viêm nội tâm mạc Libman -Sachs (tìm TB Hargraves)

4. Viêm nút quanh động mạch (sinh thiết cơ)

BIẾN CHỨNG CỦA VNTMNK

• TIM

– Suy tim (nguyên nhân chính gây tử vong), apxe

vòng van, viêm màng ngoài tim, bloc nhĩ thất …

TIẾN TRIỂN – TIÊN LƯỢNG

1 Tiến triển thuận lợi

Kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt:

nhiệt độ trở lại bình thường

lách nhỏ lại

 BN cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn

 cấy máu lại: (-)

hết đái ra máu vi thể

 tốc độ lắng máu giảm dần

 Thời gian điều trị kéo dài 4-6 tuần

2 Tiến triển xấu đi, mặc dù được điều trị nội khoa tối ưu:

 Nếu cấy máu vẫn (+): do tác dụng diệt VK của KS không

đủ (hoặc VK đã kháng thuốc, hoặc liều KS còn quá thấp)

 tăng liều KS hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm VK và KSĐ

để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc

 Nếu cấy máu (-), nhưng BN vẫn sốt kéo dài: tiên lượng

bệnh thường nặng Tình trạng của BN bị đe doạ bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng

 Phối hợp điều trị ngoại khoa nếu có chỉ định

TIẾN TRIỂN – TIÊN LƯỢNG

3 Tiên lượng xa:

 Khỏi bệnh: Nếu điều trị đúng, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng  Xem xét điều trị triệt để bệnh tim căn

nguyên

Tái phát: Thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngừng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao  tìm và điều trị những ổ

nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể

Tái nhiễm: thường xảy ra muộn hơn, do cùng loại VK hay một loại VK khác

TIẾN TRIỂN – TIÊN LƯỢNG

2.Khi có kháng sinh đồ: cho KS theo KS đồ

3.Kiểm tra, theo dõi sát chức năng gan, thận để chọn KS và liều thích hợp

4.Không dùng chống đông để phòng tắc mạch trong VNTMNK 5.Điều trị VNTMNK do nấm phải phối hợp NỘI + NGOẠI KHOA 6.Phẫu thuật điều trị VNTMNK khi có chỉ định

7.Phòng VNTMNK cho bệnh nhân có nguy cơ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐẶC HIỆU

1.TRONG KHI CHỜ KẾT QUẢ CẤY MÁU

Sự lựa chọn kháng sinh dựa vào:

 Đường vào: Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh

 Cơ địa: nghiện ma tuý, suy giảm miễn dịch

 Thể bệnh:

VNTMNK cấp/ bán cấp

VNTMNK trên van tự nhiên/ van nhân tạo

Kháng sinh lựa chọn: Ampicilline + Aminoglycoside

2 CẤY MÁU ÂM TÍNH

Lựa chọn kháng sinh dựa vào bằng chứng dịch tễ học giúp chẩn đoán nguyên nhân VNTMNK cấy máu âm tính:

Cơ địa tiêm chích ma tuý: tụ cầu vàng gồm cả các chủng kháng oxacillin mắc phải tại cộng đồng; tụ cầu Coagulase (-); liên cầu bêta tan máu; nấm; trực khuẩn gram âm kỵ khí gồm

cả trực khuẩn mủ xanh; tạp khuẩn

Có mang vật liệu y khoa trong tim mạch: tụ cầu vàng; tụ cầu Coagulase (-); liên cầu bêta tan máu; nấm; trực khuẩn

gram âm kỵ khí; Corynebacterium sp

Nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục gồm cả sinh đẻ

và nạo phá thai: Enterococcus sp; liên cầu nhóm B (S

agalactiae); Listeria monocytogenes; trực khuẩn gram âm

kỵ khí; lậu cầu Neisseria gonorrhoeae

Bệnh da mạn tính gồm cả các nhiễm trùng mạn tính: tụ cầu vàng; liên cầu bêta tan huyết

Các thủ thuật răng miệng, vệ sinh răng miệng kém: liên

cầu nhóm Viridans “các biến thể dinh dưỡng”; Abiotrophia

defectiva; Granulicatella sp; Gemella sp; các VK thuộc

nhóm HACEK

Nghiện rượu, xơ gan: Bartonella sp; Aeromonas sp; Listeria sp; S pneumoniae; liên cầu bêta tan huyết

Bệnh nhân bỏng: tụ cầu vàng; trực khuẩn gram âm kỵ khí kể

cả trực khuẩn mủ xanh; nấm

Cơ địa ĐTĐ: tụ cầu vàng; liên cầu bêta tan huyết; S

pneumoniae

VNTM van nhân tạo sớm (tới 1 năm): tụ cầu coagulase (-);

tụ cầu vàng; trực khuẩn gram âm kỵ khí; nấm;

Corynebacterium sp; Legionella sp

VNTM van nhân tạo muộn (sau 1 năm): tụ cầu coagulase (-);

tụ cầu vàng; liên cầu nhóm Viridans; nấm; Enterococcus

species; Corynebacterium sp

Có tiếp xúc với vật nuôi chó mèo: Bartonella sp; Pasteurella sp; Capnocytophaga sp

Tiếp xúc với sữa hoặc súc vật nuôi nhiễm khuẩn: Brucella sp; Coxiella burnetii; Erypelothrix sp

Vô gia cư, bệnh chấy rận: Bartonella sp

AIDS: Samonella sp; S pneumoniae; tụ cầu vàng

Viêm phổi, viêm màng não: S pneumoniae

Thay tạng đặc: tụ cầu vàng; Aspergillus fumigatus;

Enterococcus sp; Candida sp

Các tổn thương dạ dày ruột: S bovis; Enterococcuss sp;

Clostridium septicum

3 CẤY MÁU DƯƠNG TÍNH:

ĐIỀU TRỊ THEO KHÁNG SINH ĐỒ

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TUYỆT ĐỐI

1 Suy tim không kiểm soát được do tổn thương

van

2 Van nhân tạo không ổn định

3 Không khống chế được vi khuản, hoặc không

thể khống chế được vi khuẩn

4 Tắc mạch tái phát

– Đợi 2 tuần nếu có tắc mạch não

– Đợi 4 tuần nếu có chảy máu não

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TƯƠNG ĐỐI

1 Tổn thương lan rộng quanh van

2 Viêm nội tâm mạc do nấm

3 Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối

ưu

4 VNTMNK cấy máu âm tính vẫn sốt dai dẳng

không thể giải thích được

5 Mảnh sùi lớn > 1cm, nguy cơ gây tắc mạch cao

PHÒNG BỆNH

 Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu

2 KHUYẾN CÁO CỦA ACC/AHA 2007 NHẤN MẠNH:

 VNTM do nhiễm khuẩn huyết từ các động tác vệ sinh hàng ngày hay gặp hơn do nhiễm khuẩn huyết từ các thủ thuật

răng miệng, tiêuhoá, sinh dục tiết niệu

 Kháng sinh nếu không nói là chẳng phòng được VNTM thì cũng chỉ phòng được một số rất ít VNTM cho các BN trước các thủ thuật răng miệng, SD-TN và tiêu hoá

 Nguy cơ có các tác dụng phụ do KS vượt quá lợi ích của việc dùng KS phòng VNTM

 Vệ sinh răng miệng tốt làm giảm nhiễm khuẩn huyết do các động tác hàng ngày (xỉa răng, đánh răng, nhai thức ăn, dùng chỉ nha khoa) hiệu quả hơn việc dùng kháng sinh phòng

VNTM cho các thủ thuật răng miệng

4 CÁC THỦ THUẬT CÓ NGUY CƠ GÂY VNTMNK

4.1 Các thủ thuật răng miệng, da – cơ - xương

 Đeo và điều chỉnh dụng cụ chỉnh răng tháo lắp

 Đặt giá đỡ chỉnh răng, nhổ răng sữa

 Chảy máu do chấn thương môi, niêm mạc miệng

4.2 Các thủ thuật đường hô hấp

Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng:

 Cắt amidal, nạo VA

 Thủ thuật ngoại khoa ở đường hô hấp trên

 Đặt ống qua mũi

 Xỏ khuyên thẩmmỹ ởlưỡi hoặc ở niêm mạc miệng

Thủ thuật không cần kháng sinh dự phòng:

 Soi phế quản ống cứng, soi phế quản ống mềm + sinh thiết

 Đặt NKQ; dẫn lưu qua màng nhĩ

4.3 Các thủ thuật đường tiêu hoá

Thủ thuật cần kháng sinh dự phòng:

 Gây xơ búi giãnTM thực quản

 Nong hẹp thực quản

 Laser trị liệu thực quản

 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

 Phẫu thuật gan - mật

 Tán sỏi túi mật

 Các phẫu thuật có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá

4.3 Các thủ thuật đường tiêu hoá (tiếp)

Chỉ dự phòng cho các BN có nguy cơ rất cao:

 Thắt giãn TM thực quản

 Nội soi đường tiêu hoá trên

 Nội soi đại tràng sigma, đại tràng

 Cắt dạ dày nội soi qua da

 Siêu âm tim qua thực quản

 Thụt baryt

 Soi trực tràng

 Sinh thiết gan qua da