Thai chết lưu Đề cương sản tổng hợp

chuyên đề 2: thai chết luCâu hỏi 1: ∆ & xử trí thai chết lu trong nửa đầu thời kỳ thai nghén Thai chết lu trong nửa đầu thời kỳ thai nghén là thai chết và lu lại trong buồng TC quá 48h k

chuyên đề 2: thai chết lu

Câu hỏi 1: ∆ & xử trí thai chết lu trong nửa đầu thời kỳ thai nghén

Thai chết lu trong nửa đầu thời kỳ thai nghén là thai chết và lu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai < 20 tuần

TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho ng mẹ:

 RLĐM dới dạng CM vì DIC (đông máu nội quản rải rác)

 Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ Gây ảnh hởng đến tâm lý tình cảm của ng mẹ đặc biệt là trờng hợp hiếm muộn

1 Triệu chứng

1.1 Lâm sàng

Cơ năng: BN đã có các biểu hiện của thai sống nh:

 Chậm kinh, nghén

 Bụng to lên, tuyến sữa ph.triển, vú căng to, quầng vú thâm, các hạt montgomery nổi

 hCG trong nớc tiểu dơng tính

 Siêu âm đã thấy túi ối, âm vang thai và hoạt động của tim thai

Đến nay có các trchứng của thai chết:

− Hết tr/chứng nghén

− Ra máu ÂĐ tự nhiên, ít một, ko đau bụng, máu đỏ sẫm hay nâu đen, là dấu hiệu phổ biến

− BN thấy bụng bé đi hoặc ko thấy bụng to lên mặc dù mất kinh đã lâu

Toàn thân: Thờng ít thay đổi, có thể XH dới da, n.mạc do RLĐM

Thực thể

− Chiều cao TC, vòng bụng bé hơn tuổi thai

− Thăm ÂĐ kết hợp sờ nắn thành bụng: thể tích TC bé hơn tuổi thai, mật độ TC chắc hơn so với mật độ TC có thai sống CTC dài đóng kín, có thể thấy máu đỏ sẫm, nâu đen chảy ra từ CTC 1.2 Cận LS

− hCG trg nớc tiểu (-) sau khi thai đã chết một thời gian (2 tuần) Nếu thai mới chết vẫn (+)

− Siêu âm là thăm dò có giá trị, cho ∆ sớm và chính xác Trên SÂ có thể thấy:

 Âm vang thai rõ ràng mà ko thấy h/động của tim thai trong BTC

 Chỉ thấy túi ối mà ko thấy âm vang thai (túi ối rỗng)

 càng chắc chắn là thai lu nếu k/thớc túi ối lớn (> 35mm), bờ túi ối méo mó, ko đều

 Nếu nghi ngờ, nên ktra lại sau 1 tuần xem tiến triển của túi ối để có k/luận chính xác

− Tế bào ÂĐ: chỉ số ái toan tăng (10-20%) Bình thờng khi có thai chỉ số này từ 0-10%

Tế bào trung gian giảm, tế bào hậu sản xuất hiện

− Sinh sợi huyết (SSH) là XN quan trọng ko thể thiếu đợc trớc khi can thiệp cho thai ra SSH giảm, có thể = 0, SSH < 2g/l có nguy cơ RLĐM

− CTM: số lợng BC, nếu tăng cao -> nguy cơ NK ối

2 Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng LS và cận LS trên, chủ yếu dựa vào SÂ.

3 Chẩn đoán phân biệt

Chửa ngoài TC

− Giống: đau bụng (thai lu sắp sảy cũng đau bụng), ra máu đen ÂĐ, TC bé hơn tuổi thai

− Khác: TC mềm, cạnh TC có khối nề, ko rõ ranh giới, ấn đau

− SÂ giúp ∆ ph/biệt

Chửa trứng (đặc biệt chửa trứng thoái triển)

− Giống: chậm kinh, nghén, ra máu ÂĐ bất thờng, TC nhỏ hơn tuổi thai, tim thai (-), hCG giảm hoặc = 0

− Khác: TS nghén nhiều hơn bình thờng SÂ thấy hình ảnh tuyết rơi, chùm nho, ruột bánh mì

− Nhiều khi ko thể ph/biệt đợc nếu dựa trên LS và siêu âm Phải dựa vào XN giải phẫu bệnh lý

tổ chức nạo

U xơ TC

− Giống: ra máu ÂĐ bất thờng, hCG (-), hình ảnh SÂ khối u giống với khối thai chết lu

− Khác: ko có tiền sử thai nghén Có tiền sử rong kinh, rong huyết Khám thấy TC to hơn bình thờng, có khối tròn, rắn, ko đau di động cùng TC

Thai còn sống Nếu vội vàng trg ∆, tất cả các tr/ch cơ năng, thực thể, kể cả SÂ cũng có thể nhầm Doạ sẩy thai

− Giống: có tr/ch có thai, nay đau bụng và ra máu ÂĐ (thai chết lu sắp sẩy cũng đau bụng)

− Khác: TC to tơng xứng tuổi thai, SÂ thấy âm vang thai và h/động của tim thai

4 Xử trí

4.1 Nguyên tắc chung: ko vội vàng

− Cần chđoán thật chxác

− Chuẩn bị BN thật tốt, làm các XN cần thiết

− Khi đã đủ đkiện lấy thai ra, lấy thai ra càng sớm càng tốt

Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, t vấn, động viên, an ủi sản phụ

− Kiểm tra các bệnh lý kết hợp

− XN cơ bản: CTM, SSH, SL tiểu cầu, máu chảy, máu đông, nhóm máu Chỉ làm thủ thuật khi SSH b/thờng Nếu SSH giảm thấp (< 2g)→ điều trị về b/thờng trớc khi can thiệp (giảm nguy cơ ch/máu)

− Nếu SSH < 2g hoặc BN có bệnh nội khoa cần đợc đtrị tại tuyến tỉnh

Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu nếu có

− Nếu SSH bị giảm thấp, cần điều chỉnh lại trớc khi can thiệp lấy thai ra

− Có thể dùng:

 Fibrinogen truyền TM

 Máu tơi toàn phần, khối tiểu cầu

 Các thuốc chống tiêu SSH: EAC 8g tiêm TM, transamin 500 mg x 2ống/j

− Tại Mỹ sử dụng Heparin 5000-10000UI/ngày để đrị Tại nớc ta còn đang nghiên cứu thêm.

4.2 Các biện pháp lấy thai ra

Nong CTC, nạo thai chết l u (TCL)

− áp dụng cho các trờng hợp TCL mà thể tích TC < TC có thai 3 tháng (chiều cao TC< 8cm)

− Thủ thuật nạo khó khăn hơn so với nạo thai sống vì xơng thai to rắn, canxi hoá, rau xơ hoá bám chặt vào TC

− Trớc nạo: giảm đau, tiền mê tốt (Dolagan, Atropin, Seduxen)

− Sau nạo:

o Thuốc co hồi TC, KS chống nhiễm khuẩn

o Theo dõi ch/máu sau nạo (thờng xuất hiện sau vài giờ)

o Nếu có chảy máu cần kiểm tra xem có sót rau, sót màng, rách CTC, TC ko

o Nếu ko, θ nội khoa chống ch/máu: fibrinogen, máu, EAC

o Hầu hết các trờng hợp θ nội khoa có kết quả, bảo tồn đợc TC

Gây sảy thai, gây ch/dạ

áp dụng cho tất cả các trờng hợp TCL tuổi thai < 20 tuần có thể tích TC to hơn TC có thai 3 tháng (chiều cao TC > 8cm), ko thể nong và nạo đợc

− Ph/pháp đặt túi nớc (Kovas): ko nên áp dụng vì nguy cơ nhiễm trùng cao và làm vỡ ối

− Ph/pháp Stein:

Ph/pháp Stein cổ điển: BN tắm nớc ấm, thụt tháo sạch

Dùng estrogen và quinin trớc khi truyền oxytocin Ph/pháp Stein cải tiến:

o Dùng estrogen: Benzogynestryl 10mg/ngày x 3 ngày

o Ngày thứ 4: truyền ocytocin TM gây cơn co TC 2ống 5UI x 500 ml G5% XX giọt/phút Chỉnh số giọt theo CCTC Liều tối đa 30UI/ngày

o Truyền từng đợt trong 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày

o Thông thờng thai bị tống ra trong 1-2 ngày đầu tiên

− Ph/pháp truyền ocytocin TM đơn thuần

 BN đợc truyền ocytocin TM ngay mà ko có chuẩn bị = estrogen trớc

 Cách truyền nh trong PP Stein

 Kết quả càng cao nếu chỉ số Bishop thuận lợi (>6), con rạ, tuổi thai lớn

 Ưu điểm: Ko phải dùng estrogen, rút ngắn thời gian nằm viện

Kết quả thành công của ph/pháp này cũng nh pp Stein

− Dùng prostaglandin (Cytotex)

 Là pp đợc a chuộng nhất hiện nay

 Các thuốc hay đợc dùng thuộc prostaglandin E2:Prostin, Nalador đặt ÂĐ, truyền TM, tiêm bắp

 Hay dùng nhất: Cytotex (protag E1),1/4 viên (200àg) x 6h/lần đặt túi cùng ÂĐ hoặc ngậm dới lỡi, đợi CTC chín muồi, truyền ocytocin gây ch/dạ Theo dõi sát tình trạng toàn thân và CCTC để chỉ định các lần đặt Cytotex tiếp theo Ko đặt quá 2 lần

 Ngừng đặt thuốc và theo dõi sát nếu: CCTC mau và mạnh (6 cơn/10 min hoặc 1 cơn kéo dài hơn 2 min), trơng lực cơ TC tăng

 Phải giữ ối cho đến khi CTC mở hết Nếu OVS → nong CTC và gắp thai

 Chống chỉ định dùng misoprostol: TC có sẹo mổ cũ, khối u tiền đạo, RTĐ, bất tơng xứng thai và KC, ngôi thai bất thờng, TC dị dạng, tiền sử nhạy cảm prostaglandin, các bệnh HPQ, glocom, basedow, rloạn chnăng gan thận

4.3 Sau khi thai ra

o KSTC bằng dụng cụ và gửi giải phẫu bệnh tổ chức thai

o Thuốc co hồi TC để đề phòng CM, KS chống nhiễm khuẩn (Cephalexin 2g/j x 7j uống, hoặc KS 5-7 ngày tiêm nếu có tiền sử viêm nhiễm)

o Theo dõi ch/máu, nhiễm khuẩn sau nạo

o Hỗ trợ tinh thần cho sản phụ

Với tất cả các ph/pháp này tỷ lệ thành công càng cao nếu TC càng lớn, tuổi thai càng lớn, xung quanh ngày dự kiến đẻ Đứng trớc các trờng hợp khó khăn ngời thầy thuốc ko đợc vội vàng hấp tấp cho thai ra, ép buộc thai ra = mọi giá, sẽ gặp phải những khó khăn, biến chứng, nặng nề nguy hiểm

Câu hỏi 2: Ch/đoán và xử trí thai chết lu (TCL) nửa sau thời kỳ thai nghén

Thai chết lu trong nửa sau thời kỳ thai nghén là thai chết và lu lại trong buồng TC quá 48h khi tuổi thai > 20 tuần

TCL gây ra 2 nguy cơ lớn cho ng mẹ:

 RLĐM dới dạng CM vì DIC (đông máu nội quản rải rác)

 Nhiễm trùng nhanh và nặng khi ối vỡ Gây ảnh hởng đến tâm lý tình cảm của ng mẹ đặc biệt là trờng hợp hiếm muộn

1 Triệu chứng

1.1 Lâm sàng

Cơ năng: Tr/chứng thờng rõ ràng làm BN phải đi khám ngay Nhờ vậy, có thể xác định đợc khoảng th/gian thai đã chết

BN đã qua quá trình phát triển thai nghén bình thờng trong hơn 20 tuần

 Có các biểu hiện của thai sống: • Chậm kinh, nghén, tuyến vú phát triển

• Bụng to dần, thấy thai cử động

 Thầy thuốc đã sờ nắn thấy các phần của thai

o Nghe thấy tim thai = ống nghe sản khoa

o Xác định đợc chiều cao TC

o SÂ thấy hình ảnh thai và h/động của tim thai

Đến nay có các trchứng của thai chết:

 BN ko thấy thai cử động nữa, đây là dấu hiệu buộc BN phải đi khám

 Ko thấy bụng to lên thậm chí bé đi nếu thai chết đã lâu ngày

 2 vú tiết sữa non tự nhiên

 Nếu BN có kèm theo NĐTN, bệnh tim thì bệnh tự thuyên giảm, BN cảm thấy dễ chịu hơn

Thăm khám thấy

− TC nhỏ hơn tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao TC giảm đi qua 2 lần đo ở 2 thời

điểm khác nhau, do cùng một ngời đo

− Khó sờ nắn thấy các phần của thai

− Ko còn nghe đợc tim thai = ống nghe sản khoa, Doppler

− Thăm ÂĐ

 CTC đóng, dài

 Nếu đang ch/dạ: ối hình quả lê, ngôi cao Nếu thai to thấy dấu hiệu lạo xạo

1.2 Cận LS

Siêu âm: là thăm dò có giá trị, cho ∆ sớm, chính xác

− Ko quan sát thấy hoạt động của tim thai

− Đầu méo mó, có thể thấy dấu hiệu 2 vòng ở quanh xơng sọ thai do da đầu bị bong ra.

− Nớc ối thấy ít, thậm chí ko còn

− Xơng gấp khúc

Các ph/pháp thăm dò XQ

− Chụp bụng ko chuẩn bị, chụp buồng ối ngày nay ít còn đợc sử dụng (hại cho mẹ, cho thai nếu còn sống) Chỉ áp dụng ph/pháp này khi đã ∆ là thai lu hoặc khi thai đã gần đủ tháng

− Trên phim chụp bụng ko chuẩn bị có thể thấy:

o Xơng sọ bị chồng lên nhau (dấu hiệu SpaldingI) xuất hiện khi thai chết độ 10 ngày

o Cột sống thai bị gấp khúc (dấu hiệu Spalding II)

o Vòng sáng quanh đầu thai (dấu hiệu Devel)

o Có thể thấy bóng hơi trong buồng tim hoặc mạch máu lớn (dấu hiệu Robert)

Định l ợng Fibrinogen trong máu để đánh giá ảnh hởng của TCL lên quá trình đông máu Bình thờng

từ 4- 4,5g/l, nếu < 2g/l là có nguy cơ ch/máu cao

 Là XN quan trọng ko thể thiếu trớc khi can thiệp cho thai ra

 Nếu thai chết vẫn còn trong TC phải định lợng fibrinogen máu hàng tuần

Soi ối: nớc ối màu hồng

CTM: BC tăng cao -> nguy cơ NK ối

2 Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng LS và cận LS trên, chủ yếu dựa vào SÂ.

Chẩn đoán phân biệt: ít đặt ra Chủ yếu là phân biệt với thai còn sống

4 Xử trí

4.1 Nguyên tắc

− Khi đã ∆ (+) thai chết lu, có chỉ định lấy thai ra càng sớm càng tốt

− Nếu gần ngày dự kiến đẻ có thể chờ CD tự nhiên (nếu ko có nguy cơ RLĐM, NK ối)

− Chuẩn bị tốt BN: giải thích cặn kẽ, làm yên tâm

− Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có (nh câu 1)

− Giữ ối đến khi CTC mở hết

4.2 Các biện pháp lấy thai ra

a Khi cha ch/dạ: gây sảy thai, gây chuyển dạ = 1 trong các pp: đặt túi nớc, Stein, truyền ocytocin,

đặt Cytotex (nh câu 1)

b Nếu đã có ch/dạ tự nhiên

o Ko đợc bấm ối khi CTC cha mở hết

o Ko nên kéo thai ra mà chờ CTC mở hết

o Nếu ngôi thai bất thờng, OVS gây nhiễm khuẩn nhanh → cần can thiệp lấy thai ra ngay, có thể tiến hành cắt thai, kẹp sọ

o Theo dõi tình trạng SSH trớc trong và sau đẻ.

c Sau khi lấy thai ra cần

− KSTC đảm bảo ko sót rau, sót thai, ko rách CTC

− Thuốc co hồi TC: ocytocin 5-10UI tiêm bắp, Ergotamin 0,5mg tiêm bắp

− KS chống nhiễm khuẩn (cụ thể nh câu 1)

− Theo dõi ch/máu Nếu có ch/máu do rối loạn đông máu, cho

 EAC 8g, tiêm TM

 Transamin 500-1000mg truyền TM giỏ giọt với G 5%

 Truyền máu tơi (khi Fibrin < 2,5g/l, chuẩn bị máu tơi hoặc Fibrin sẵn sàng)

 Nếu θ nội khoa ko k/quả, máu vẫn chảy nhiều→ thắt đm hạ vị →cắt TC bán phần

− T vấn, giải thích tốt cho BN