KỶ THUẬT SHOCK ĐIỆN CẤP CƯU HỒI SỨC

ĐÔI NÉT VỀ LỊCH SỬ : Phát minh ra shock điện: Prévost và Batelli, thử nghiệm trên chó, năm 1899. 1947, Claude Beck shock điện lần đầu tiên trên tim người khi đang mổ tim hở bằng loại điện cực hình thìa đặt trực tiếp lên tim. 1959: Bernard Lown chế tạo ra máy shock điện ngoài lồng ngực sử dụng dòng điện 1 chiều ngày nay. Shock điện chuyển nhịp (Electrical Cardioversion): phóng dòng điện “đồng bộ hóa” (synchronized) với phức bộ QRS (thường là vào sóng R hoặc sóng S nếu không có R, tránh sóng T) của bệnh nhân để chuyển nhịp. • Shock điện phá rung (Electrical Defibrillation): phóng dòng điện ở bất kỳ chu chuyển tim nào của bệnh nhân (không đồng bộ unsynchronized). Trên tim bình thường: nhịp xoang được duy trì đòi hỏi nút xoang bình thường, dẫn truyền nhĩ thất bình thường, đồng bộ về điện sinh lý trong toàn bộ cơ nhĩ và cơ thất  việc khử cực và tái cực xảy ra đồng bộ và theo thứ tự bình thường. Trong trạng thái bất thường (viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim, rối loạn điện giải, thiếu oxy cơ tim, nhiễm độc thuốc digital, quinidine)…, tim mất tính đồng bộ về điện dẫn tới sự hỗn loạn của quá trình khử cực và tái cực.

ĐIỀU TRỊ BẰNG SỐC ĐIỆN

Ths Bs Lê Lâm Quốc Đăng Trưởng Khoa Tim Mạch BVĐK Tỉnh Bình Dương

4 HIỂN THỊ ĐẦU TIÊN

4 SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

5 SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

6 CA LÂM SÀNG

ĐẠI CƯƠNG SỐC ĐIỆN

1959: Bernard Lown chế tạo ra máy shock điện ngoài lồng ngực sử dụng dòng điện 1 chiều ngày nay

ĐẠI CƯƠNG SỐC ĐIỆN

• Shock điện chuyển nhịp (Electrical Cardioversion):

phóng dòng điện “đồng bộ hóa” (synchronized) với phức bộ QRS (thường là vào sóng R hoặc sóng S nếu không có R, tránh sóng T) của bệnh nhân để chuyển nhịp

• Shock điện phá rung (Electrical Defibrillation):

phóng dòng điện ở bất kỳ chu chuyển tim nào của bệnh nhân (không đồng bộ - unsynchronized)

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

• Trên tim bình thường: nhịp xoang được duy trì đòi hỏi nút xoang bình thường, dẫn truyền nhĩ thất bình thường, đồng

bộ về điện sinh lý trong toàn bộ cơ nhĩ và cơ thất  việc

khử cực và tái cực xảy ra đồng bộ và theo thứ tự bình

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG

• Dòng điện khử cực cơ tim  Gây vô tâm thu tạm thời

 nút xoang chiếm lại vị trí chủ nhịp

• Điện sinh hoạt: là dòng điện xoay chiều, tần số thấp 50 – 60 Hz, điện thế

220V, gây rung thất cho người khi bị giật (AC- alternating current)

• Dòng điện do máy shock điện phóng ra để điều trị rối loạn nhịp là dòng điện

1 chiều (DC – direct current).

MÁY SỐC ĐIỆN- LOẠI MÁY

• CÁC LOẠI MÁY SHOCK ĐIỆN

• Máy shock điện ngoài lồng ngực điều khiển bằng tay

• Máy shock điện ngoài lồng ngực tự động

• Máy shock điện ngoài lồng ngực bán tự động

• Máy shock điện với điện cực áp vào tim khi phẫu thuật tim hở (điện cực shock hình thìa)

• Máy shock điện chuyển nhịp - phá rung cấy được vào

cơ thể (ICD)

• Áo shock điện ngoài lồng ngực

MÁY SỐC ĐIỆN- LOẠI MÁY

MÁY SỐC ĐIỆN- LOẠI MÁY

MÁY SỐC ĐIỆN-THÀNH PHẦN

• Các bộ phận quan trọng:

1 - Bộ phận phát xung điện: 2 bản điện cực có sẵn 2 nút phóng điện

2 - Nút lựa chọn mức năng lượng.

3 - Nút lựa chọn cho chế độ sốc đồng bộ hay không đồng bộ.

MÁY SỐC ĐIỆN -DẠNG SÓNG

DẠNG SÓNG ĐƠN PHA , 2 PHA:

• Sốc điện dạng đơn pha: Dòng điện phóng đi một hướng từ điện cực này đến điện cực khác qua tim

• Sốc điện 2 pha: Dòng điện đi đến bảng điện cực dương rồi trở ngược lại

• Bardy chỉ ra rằng năng lượng 130J của dòng điện 2 pha tương đương 200J của dòng điện 1 pha và có hiệu quả như nhau (86% về

nhịp xoang)

MÁY SỐC ĐIỆN -DẠNG SÓNG

SO SÁNH 2 DẠNG SÓNG

MÁY SỐC ĐIỆN-HIỂN THỊ ĐẦU TIÊN

• CHẾ ĐỘ GHI ĐIỆN TIM TRỰC TIẾP BẰNG

BẢN CỰC SHOCK (chế độ “PADDLE”)

VỊ TRÍ PADDLE

Vị trí PADDLE thông dụng

• Trước – Bên: Thuận tiện

+ Sternum: Bên phải xương ức dưới xương đòn + Apex: Đường nách giữa liên sườn 4-5

• Vị trí PADDLE thông dụng cho thai phụ:

+ Sternum: Bên phải xương ức dưới xương đòn

phải

+ Apex: Đường nách giữa trái tránh vú

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

• Sốc điện phá rung là quá trình dung dụng cụ điện, chúng

ta đưa ra nhát sốc đến tim làm ngưng các hoạt động điện lộn xộn và hồi phục lại nhịp tim bình thường

• Sốc điện phá rung phải được thực hiện ngay lập tức sau khi xác định bịnh nhân ở tình trạng tim mạch cấp cứu

• Dòng điện từ tụ điện được phóng ra qua bản cực shock ngay khi ấn nút phóng điện

• Shock điện phá rung là shock không đồng bộ

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

• Chỉ định :

- Rung thất

- Nhanh thất đa dạng, đơn dạng vô mạch

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

• Không có chỉ định shock điện

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

Khi shock điện phá rung

• Tuyệt đối không ấn nút Sync

• Nếu ấn nút Sync, máy sẽ “mải mê” phân định đâu là sóng R, dòng điện sẽ tích ở tụ điện, không phóng ra.

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

NĂNG LƯỢNG CỦA SHOCK ĐIỆN PHÁ RUNG

• Máy 1 pha: 360 J

• Máy 2 pha:

– Thiết kế sóng dạng Rectilinear: 120J

– Thiết kế sóng dạng Truncated Exponential: 150J

– Nếu không biết rõ khuyến cáo của nhà sản xuất, chọn 200 J.

• Nếu lần shock đầu thất bại, nên tăng mức năng lượng ở các lần shock sau nếu máy cho phép.

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

Các yếu tố ảnh hưởng khử rung

1 Thời gian rung thất:

+ Rung thất càng kéo dài càng khó kéo ra cơn

Vừa sốc điện kết hợp điều chỉnh các yếu tố trên

3 Bảng điện cực lớn: Tiếp xúc hoàn toàn với thành ngực Khoảng cách giữa 2 bảng điện cực tối thiểu 3cm

4 Vị trí đặt điện cực: Không đặt trên máy tạo nhịp / ICD Tối thiểu

12cm xa máy

SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG (DEFIBRILLATION)

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

• Là phóng thích năng lượng đồng bộ lên sóng R của QRS Thường năng lượng thấp hơn trong sốc điện phá rung Tránh phóng điện trong giai đoạn tái cực cơ tim (sóng T) để tránh gây rung thất Đỉnh của sóng T là sự kết thúc của quá trình trơ tuyệt đối và các sợi cơ tim trong giai đoạn này đang chuyển sang trạng thái tái cực nên rất dễ bị tổn thương và gây rung thất

• Ấn nút đồng bộ (Sync) trên máy

• Máy sẽ tự động dò theo phức bộ QRS và đánh dấu vị trí sẽ phóng điện (thường là khoảng

20 ms sau đỉnh sóng R hoặc đáy sóng S).

• Khi ấn nút phóng điện, năng lượng sẽ tích ở tụ điện và “chờ” đến đúng thời điểm có phức

bộ QRS mới phóng điện.

• Lưu ý: khi ấn nút phóng điện, phải giữ nguyên bản cực shock và chờ đến khi cú shock được phóng ra

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

• VÌ SAO PHẢI ĐỒNG BỘ

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

• Lựa chọn liều shock ban đầu

đối với một số dạng rối loạn nhịp nhanh

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

Shock điện ở phụ nữ có thai

Các nghiên cứu cho thấy việc shock điện ở phụ nữ có thai hoàn toàn an toàn, không ảnh hưởng đến nhịp tim và các vấn đề khác của thai nhi

Ngưỡng trơ của tim thai nhi cao: 4-400J: OK

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

Shock điện ở người đã được cấy máy

tạo nhịp hoặc máy phá rung tự động

• Việc shock điện có thể tiến hành an toàn

• Bản cực shock điện cần để cách máy tạo

nhịp ít nhất 12 cm

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

Shock điện ở bệnh nhân ngộ độc Digitalis

• Shock điện chống chỉ định tương đối ở BN ngộ độc Digitalis

• Shock điện tiềm ẩn nguy cơ gây thêm rối loạn nhịp cho

BN đang ngộ độc Digitalis

• Tuy nhiên, trong trường hợp BN ngộ độc Digitalis bị rung thất hoặc tim nhanh thất vô mạch vẫn có chỉ định shock điện, kèm thêm điều trị Lidocain, bồi phụ Kali

…

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

Chuẩn bị trước thủ thuật

• Bệnh sử, khám lâm sàng

• Sử dụng kháng đông

• Nhịn ăn 6 giờ

• Điều chỉnh điện giải

• Đo điện tâm đồ 12 CĐ

• Ngưng Digoxin 48 giờ

• Cạo lông vùng ngực, Siêu âm tim thành ngực hay qua thực quản

• Kỹ thuật chuyển nhịp:

• Chuyển nhịp thường thực hiện khi cho tiền mê : Midazolam, Propofol (có thể gây tụt huyết áp), hay thuốc ngủ (Seduxen), đường truyền TM, tủ thuốc cấp cứu

• Tháo dây oxy ( vì có thể gây cháy nổ )

• Kiểm soát hô hấp

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

Sau thủ thuật :

• Kiểm tra lại kết quả sốc

• Đo điện tâm đồ

• Theo dõi monitor, đường thở, SpO2

• Kiểm tra da vùng điện cực

• Nếu không thành công kiểm tra, làm lại

SỐC ĐIỆN CHUYỂN NHỊP (CARDIOVERSION)

Biến chứng của shock điện chuyển nhịp

• Tụt huyết áp

• Suy hô hấp do thuốc an thần

• Thay đổi ST – T thoáng qua

• Rối loạn nhịp nhĩ hoặc rối loạn nhịp thất

• Nhịp chậm xoang hoặc block nhĩ thất

• Tắc mạch do huyết khối

• Tổn thương cơ tim

• Phù phổi cấp

• Bỏng da

CA LÂM SÀNG

• Ca 1 : Bn nam 26 tuổi, không rõ tiền căn tim mạch nhập viện vì mệt, hồi hôp, tim đập nhanh Huyết động ổn định ECG lúc nhập viện

CA LÂM SÀNG

• ECG cho thấy :

- Nhịp nhanh phức bộ rộng, không đều, tần số # 220-250 lần/ phút.

- Có sóng delta

-  ECG điển hình của rung nhĩ/ WPW.

CA LÂM SÀNG

• ECG sau sốc điện 2 pha 70J đồng bộ

Nhịp xoang # 110 lần/ phút, sóng delta rõ ở D3  HC WPW.

CA LÂM SÀNG

• Ca 2 :Bênh nhân nữ 76 tuổi nhập viện vì mệt, khó thở M : 140 lần/ phút, HA: 90/60 mmHg BN được chẩn đoán là Shock nhiễm trùng do viêm phúc mạc ECG tại cấp cứu.

CA LÂM SÀNG

• Ca 3: Bệnh nhân nam 69 tuổi, nhập viện vì mệt, hồi hộp, cháng váng, huyết áp tụt

CA LÂM SÀNG

• ECG sau sốc điện chuyển nhịp:

Nhịp xoang# 100 lần/ phút, Trục trung gian

CA LÂM SÀNG

• Ca 4 : Bn nam 41 tuổi, nhập viện vì mệt, hồi hợp, huyết động ổn định

CA LÂM SÀNG

- Nhịp nhanh, đều,QRS rộng, tần số # 140 lần/ phút.

- Có vài phức bộ hẹp , nghĩ là capture beat.

- Có những sóng P không liên hệ với QRS  phân ly nhĩ thất.

- Dạng rS ở V6.

 Nhịp nhanh thất.

CA LÂM SÀNG

• Bn được truyền Lidocain, Cordarone và sốc điện ECG sau đó:

CA LÂM SÀNG

• Ca 5 : Bn nam 64 tuổi nhập viện vì đau ngực trái giờ 2

CA LÂM SÀNG

Diễn tiến sau đó

• Ngay sau khi nhập viện bệnh nhân bị rung thất và được sốc điện rất nhiều lần, kết hợp với các thuốc Lidocain,

Cordarone, Magisulfat

• Bênh nhân được đặt NKQ, CPR, adrenalin, Natribicarbonat

• Khi bệnh nhân có tim lại đưa đi chụp mạch vành cấp cứu với kết quả tắt RCAII, 1DES được đặt tại RCA, đặt máy tạo nhịp tạm thời.

• Sau can thiệp tình trạng huyết động , nhịp tim ổn định.

• Xuất viện # 7 ngày sau đó

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Bệnh học nội khoa – ĐHYD TPHCM

• Hội nghị tim mạch toàn quốc 2015, 2016.

• Uptodate.

• ECG của các bệnh nhân điều trị tại khoa Tim Mạch và HSCC

Xin chân thành cảm ơn!