Luận án thạc sĩ y học: Thực trạng cầu sử dụng và cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại 2 xã của huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới. Tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao 33. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới đã có 1,5 tỷ người trên thế giới bị THA và có tới 7,5 triệu người tử vong do là THA 49. Tỷ lệ THA tại Hà Lan là 37%, Pháp là 24%, Hoa Kỳ là 24%. Ở các nước trong khu vực như Indonesia là 6 đến 15%, ở Malaysia là 10 đến 11%, ở Ấn Độ tỷ lệ THA ở đối tượng 60 đến 69 tuổi là 44,5%. Tại Bangladesh tỷ lệ THA ở người lớn hơn 60 tuổi là 55 đến 75%

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ ÁNH TUYẾT

THỰC TRẠNG CẦU SỬ DỤNG VÀ CUNG CẤP DỊCH VỤ QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI 2 XÃ CỦA HUYỆN THÔNG NÔNG, TỈNH CAO BẰNG

Chuyên ngành: Y học dự phòng

Mã số: 60720163

LUẬN VĂN THẠC SĨ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS Nguyễn Thị Phương Lan

THÁI NGUYÊN, 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, năm 2019

Người cam đoan

Nguyễn Thị Ánh Tuyết

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô khoa Y tế công cộng - Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên Đặc biệt tôi xin

bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Phương Lan - người Thầy đã

tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Sở Y tế Cao Bằng, Tập thể Ban giám đốc và cán bộ TTYT huyện Thông Nông, Ban chỉ đạo chăm sóc sức khỏe nhân dân, TYT 02 xã Lương Can và Cần Yên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng khoa học đã tạo điều kiện, góp nhiều ý kiến qúy báu cho luận văn của tôi

Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 3 năm 2019

Nguyễn Thị Ánh Tuyết

BKLN : Bệnh không lây nhiễm

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

NVYTTB : Nhân viên y tế thôn bản

TBMMN : Tai biến mạch máu não

THA : Tăng huyết áp

HAMT : Huyết áp mục tiêu

TTYT : Trung tâm y tế

TYT : Trạm y tế

YTNC : Yếu tố nguy cơ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Khái niệm về THA 3

1.1.2 Khái niệm quản lý tăng huyết áp 3

1.1.3 Phân loại THA 4

1.1.4 Điều trị THA 4

1.1.5 Điều trị THA ở cơ sở 8

1.1.6 Khái niệm về cầu và cung trong quản lý THA 10

1.2 Thực trạng cầu quản lý THA 11

1.2.1 Cầu quản lý THA trên thế giới 11

1.2.2 Cầu quản lý THA ở Việt Nam 11

1.3 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới và Việt Nam 12

1.3.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới 12

1.3.2 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại Việt Nam 15

1.3.3 Mạng lưới quản lý tăng huyết áp 18

1.3.4 Quản lý tăng huyết áp ở cơ sở 19

1.3.5 Thực trạng công tác quản lý THA tại Huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Thời gian nghiên cứu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng 23

2.5.1 Nhóm chỉ số thu thập từ phía người sử dụng dịch vụ: Đặc điểm nhân

khẩu học,đặc điểm tình trạng huyết áp và quản lý THA, cầu sử dụng

dịch vụ quản lý THA 25

2.5.2 Nhóm chỉ số về sự sẵn có và khả năng cung cấp dịch vụ từ phía cơ sở y tế công lập tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng 27

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 28

2.6.1 Số liệu thứ cấp 28

2.6.2 Số liệu định lượng 28

2.6.3 Số liệu định tính 29

2.6.4 Sai số và phương pháp khống chế sai số 30

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm về tình trạng huyết áp và quản lý THA ở đối tượng nghiên cứu32 3.3 Cầu quản lý bệnh tăng huyết áp tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng năm 2018 34

3.4 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng năm 2018 36

Chương 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Cầu trong quản lý THA ở địa bàn nghiên cứu 51

4.1.1 Cầu sàng lọc THA 51

4.1.2 Cầu điều trị THA thường xuyên, liên tục 52

4.1.3 Cầu trong việc quản lý thường xuyên liên tục tại trạm y tế xã 55

4.2 Khả năng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng năm 2018 56

THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng 58

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về nhân khẩu học 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ tăng huyết áp trong số đối tượng tham gia nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ THA theo mức độ 32

Bảng 3.4 Tỷ lệ thời điểm phát hiện tăng huyết áp 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân đã biết bị THA đã từng điều trị 33

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh đã từng điều trị tại các cơ sở y tế 33

Bảng 3.7 Tỷ lệ điều trị thường xuyên liên tục trong số từng điều trị THA 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong sàng lọc tăng huyết áp 34

Bảng 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong việc quản lý thường xuyên liên tục nhằm đạt huyết áp mục tiêu 34

Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có cầu trong việc quản lý thường xuyên liên tục để đạt HAMT tại trạm y tế xã 35

Hộp 1: Hiểu biết sự cần thiết phải sàng lọc để phát hiện sớm từ phía người

dân 36

Hộp 2: Nhận định của bệnh nhân trong quản lý và điều trị THA 37

Hộp 3: Hiểu biết sự cần thiết phải điều trị khi mắc THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng 37

Hộp 4: Hiểu biết của người dân về các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ sàng lọc THA 38

Hộp 5: Khoảng cách tới cơ sở khám bệnh 38

Hộp 6: Cung cấp dịch vụ sàng lọc phát hiện sớm THA 39

Hộp 7: Cung cấp dịch vụ điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhân THA để kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng 40

Hộp 8: Công tác quản lý 40

Hộp 9: Tuân thủ kê đơn 41

Hộp 10: Hướng dẫn bệnh nhân điều trị 41

Hộp 11: Công tác quản lý người bệnh THA 42

Hộp 12: Hướng dẫn bệnh nhân điều trị THA 43

Hộp 13: Nhóm thuốc và số lượng thuốc THA cung cấp cho người bệnh 43

Hộp 14: Chuyển tuyến bệnh nhân lên tuyến trên 44

Hộp 15: Nhận định kết quả điều trị: 44

Hộp 16: Kinh phí quản lý THA tuyến huyện 46

Hộp 17: Kinh phí quản lý THA tại tuyến xã 47

Sơ đồ 1.1: Điều trị tăng huyết áp ở cơ sở 9

Sơ đồ 1.2: Mạng lưới quản lý tăng huyết áp hiện nay ở Việt Nam 18

Sơ đồ 1.3 Quản lý tăng huyết áp tuyến ở cơ sở 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến trên thế giới Tỷ lệ THA trong cộng đồng ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao [33] Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới đã có 1,5 tỷ người trên thế giới bị THA và có tới 7,5 triệu người tử vong do là THA [49] Tỷ lệ THA tại Hà Lan là 37%, Pháp là 24%, Hoa Kỳ là 24% Ở các nước trong khu vực như Indonesia là 6-15%, ở Malaysia là 10-11%, ở Ấn Độ tỷ lệ THA ở đối tượng 60-69 tuổi là 44,5% Tại Bangladesh tỷ lệ THA ở người > 60 tuổi là 55-75% [36], [42]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, có tới 61% các quốc gia chưa có khuyến cáo

về điều trị THA, 45% các quốc gia chưa huấn luyện điều trị THA cho nhân viên y tế, 25% nước không cung cấp đủ thuốc điều trị tăng huyết áp, 8% không đủ phương tiện tối thiểu để cung cấp dịch vụ này [47]

Tại Việt Nam, tỷ lệ THA đang có xu hướng gia tăng, năm 1960 tỷ lệ THA

là 1,0% dân số, năm 1982 là 1,9%, năm 1992 là 11,79%, năm 2001 ở miền Bắc

là 16,3%, năm 2005 là 18,3% ở các thành phố lớn như Hà Nội, Hồ Chí Minh là 20% Theo điều tra quốc gia năm 2012, tỷ lệ người THA là 25,1% [44]

Mặc dù tỷ lệ có xu hướng gia tăng như vậy nhưng đa số người bị THA không biết mình bị bệnh, hoặc biết bệnh nhưng không điều trị hoặc điều trị thất thường và không đúng cách [33] Theo số liệu điều tra ở Việt Nam năm 2012 cho thấy tỷ lệ THA đối với nữ là 23,1% đối với nam 28,3% Tỷ lệ biết mình bị THA đối với nữ 55,25% nhưng điều trị chỉ có 35,9%, điều trị kiểm soát được THA 14,5%, đối với nam tỷ lệ biết bị THA 28,3% nhưng tỷ lệ điều trị 21,7% và điều trị kiểm soát được THA chỉ có 6,1% Tỷ lệ THA cũng có sự khác nhau giữa các vùng miền giữa nông thôn với thành thị: Miền núi 21,5%, nông thôn 17,3%,

đô thị 32,7% [44] Thực trạng này cho thấy vấn đề cầu trong quản lý THA của cộng đồng là vấn đề cần quan tâm trong giai đoạn hiện nay

Chương trình phòng chống bệnh THA quốc gia đã được thiết lập với mục đích: Phấn đấu đạt chỉ tiêu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về bệnh THA và các biện pháp phòng, chống bệnh THA Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% số người mắc THA được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định Giảm 5% - 10% tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim, 15% - 20% tai biến mạch máu não do bệnh THA [27] Tuy nhiên, các bằng chứng về thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại cộng đồng cho đến thời điểm hiện tại còn khan hiếm, đặc biệt khu vực miền núi, vùng khó khăn

Tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng, hệ thống quản lý và dự phòng bệnh nhân THA mới chỉ tập trung cho công tác điều trị bệnh tại các bệnh viện, các trạm y tế xã, thị trấn, chưa được chú trọng

Giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ THA cao nên người dân có cầu quản lý THA lớn nhưng khả năng cung cấp dịch vụ còn kém Vì vậy, để trả lời được câu hỏi mức độ cầu trong sử dụng dịch vụ tăng huyết áp của người dân và khả năng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại huyện Thông Nông để góp phần đưa ra các bằng chứng cho các nhà quản lý về cầu

và cung cấp dịch vụ quản lý bệnh THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Thực trạng cầu sử dụng và cung cấp dịch vụ quản lý THA tại 2 xã của huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng”

Mục tiêu nghiên cứu đề tài là:

1 Đánh giá cầu trong quản lý bệnh THA từ phía người sử dụng tại 2 xã của huyện Thông Nông – tỉnh Cao Bằng năm 2018

2 Phân tích thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý tăng huyết áp tại địa điểm nghiên cứu.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm cơ bản

1.1.1 Khái niệm về THA

THA là tình trạng huyết áp thường xuyên tăng trên mức bình thường Theo Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam, THA khi huyết áp tối đa (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tối thiểu (HATTr) ≥ 90 mmHg [13]

Nguyên nhân THA được chia làm hai loại:

THA nguyên phát khoảng 90% các trường hợp không có nguyên nhân rõ rệt THA thứ phát là do hậu quả của một số bệnh khác như Bệnh thận, u tuyến thượng thận Một số nguyên nhân gây THA có thể xác định được:

- Các nguyên nhân THA do thuốc hoặc liên quan đến thuốc

- Bệnh thận mãn, hẹp động mạch thận

- Cường aldosteron tiên phát

- Pheochromocytoma … [1]

1.1.2 Khái niệm quản lý tăng huyết áp

Quản lý bệnh THA là tổ chức triển khai các hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe phòng chống tăng huyết áp, khám sàng lọc phát hiện người bệnh THA và lập sổ quản lý theo dõi, kê đơn cấp phát thuốc điều trị định kỳ cho người bệnh THA

tại tuyến y tế cơ sở [32]

Quản lý người bệnh THA để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ

và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc Mục đích cuối cùng là giúp bệnh nhân kiểm soát được huyết áp mục tiêu và dự phòng biến chứng do THA gây ra [32]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi giới hạn nghiên cứu về cầu của người sử dụng và khả năng cung cấp dịch vụ đối với vấn đề: sàng lọc phát hiện sớm tăng huyết áp, lập sổ theo dõi huyết áp định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên, liên tục nhằm kiểm soát được huyết áp và dự phòng biến chứng

1.1.3 Phân loại THA

Theo chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế Việt Nam việc phân loại THA được quy định như sau:

Bảng 1.1 Phân độ THA của Hội tim mạch Việt Nam năm 2015

Tiền tăng huyết áp: Kết hợp HA bình thường và Bình thường cao, nghĩa là HATT

từ 120- 139 mmHg và HATTr từ 80-90 mmHg

1.1.4 Điều trị THA

1.1.4.1 Mục tiêu điều trị

- Giảm các tai biến và tử vong do tim và thận

- Điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu:

+ THA đơn thuần, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg

+ THA kèm theo ĐTĐ hoặc bệnh mạn tính, huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg

1.1.4.2 Nguyên tắc điều trị

Thường xuyên, liên tục, kéo dài thậm chí kéo dài đến hết đời của người bệnh Đồng thời kết hợp với sự quản lý và giám sát của mạng lưới y tế và cộng đồng

1.1.4.3 Các phương pháp điều trị

Áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp, giảm số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và yếu tố vi lượng

+ Giảm ăn mặn (<6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối

cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m 2

- Hạn chế uống rượu bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày đối với nam giới,

ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày đối với nữ giới và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần đối với nam, ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần đối với nữ, 1 cốc chuẩn chữa 10g ethanol tương đương với 330 ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý [1]

Bảng 1.2 Điều trị THA dựa trên phân tầng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [1]

Huyết áp Bình thường

Tiền Tăng huyết

- 129 mmHg

và Huyết áp

Huyết áp tâm thu 130

- 139 mmHg

và Huyết áp

Huyết áp tâm thu 140 - 159 mmHg và Huyết áp tâm trương 90 - 99

Huyết áp tâm thu 160

- 179 mmHg và Huyết áp

Huyết áp tâm thu >180 mmHg và Huyết áp tâm trương

Huyết áp Bình thường

Tiền Tăng huyết

tâm trương

85 - 89 mmHg

mmHg tâm trương

100 - 109 mmHg

Theo dõi huyết áp định kỳ

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu

tố nguy cơ vài tháng

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp

Tích cực thayy đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ vài tuần

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết

áp

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu

tố nguy cơ vài tuần

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ vài tuần

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ Dùng thuốc

Tích cực thay đổi lối sống kiểm

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu

Tích cực thay đổi lối sống kiểm

Tích cực thay đổi lối sống kiểm

Huyết áp Bình thường

Tiền Tăng huyết

soát yếu tố nguy cơ Cân nhắc điều trị thuốc

tố nguy cơ Điều trị thuốc

soát yếu tố nguy cơ Điều trị thuốc

soát yếu tố nguy cơ Dùng thuốc

hạ áp ngay

Có bệnh

tiểu đường

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ Điều trị thuốc

hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ Dùng thuốc

hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu

tố nguy cơ Dùng thuốc

hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ Dùng thuốc

hạ áp ngay

Tích cực thay đổi lối sống kiểm soát yếu tố nguy cơ Dùng thuốc

hạ áp ngay

1.1.5 Điều trị THA ở cơ sở

1 Huyết áp bình thường

(<120mmHg/<80mmHg )

- Giáo dục truyền thông chung sức khỏe và lối sống tích cực

- Khuyến khích khám đánh giá huyết

áp định kỳ hàng năm

2 Tiền THA

(120 - 130mmHg/80 -

89 mmHg)

- Tư vấn truyền thông về tăng huyết

áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch;

- Theo dõi huyết áp hàng tuần, đánh giá lại sau 3 tháng

3 THA độ 1

(140 - 99mmHg)

159mmHg/90 Tích cực thay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ trong 3 tháng;

- Theo dõi huyết áp hàng tuần, và đánh giá lại hàng tháng;

- Điều trị thuốc nếu đã có tổn thương

cơ quan đích (tim, thận, não, mắt)

4 THA độ 2

(160 - 109mmHg)

17mmHg/100-Thay đổi lối sống kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ điều trị thuốc hạ huyết áp;

Theo dõi huyết áp hàng ngày, đánh giá lại hàng tháng.

5 THA độ 3

(≥180mmHg/≥110 mmHg)

Thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, dùng thuốc hạ áp; Theo dõi huyết áp hàng ngày, đánh giá lại hàng tháng.

1 Đo huyết áp theo đúng quy trình chuẩn ở cả hai bên cánh tay

mạch máu não hoặc đái tháo đường hoặc rối loạn lipid máu; (2) Tuổi (Nam > 55 tuổi, Nữ > 65 tuổi); (3) Quá cân hay béo phì hoặc béo bụng; (4) Hút thuốc; (5) Uống nhiều rượu; (6) Lười vận động; (7) Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam <

55 tuổi, Nữ <65 tuổi); (8) Chế độ ăn mặn hoặc ít rau quả hoặc nhiều chất béo động vật …

Sơ đồ 1.1: Điều trị tăng huyết áp ở cơ sở [1]

tiên dùng một số loại thuốc hạ áp nhất định)

+ Tăng huyết áp độ 1: lợi tiểu nhóm thiazide liều thấp (được ưu tiên lựa chọn) hoặc chẹn kênh canxi

+ Tăng huyết áp độ >1: Thường phải phối hợp từ 2 loại thuốc trở lên (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển/UCTT, chẹn bêta giao cảm …)

bổ sung thêm 1 loại khác đến khi đạt huyết áp mục tiêu Nếu sau đó vẫn không đạt mục tiêu, thì chuyển lên tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1 Huyết áp <140/90mmHg: Tiếp tục tuyên truyền để duy trì lối sống

tích cực, phối hợp với thuốc hạ huyết áp Hoặc đã đạt mục tiêu: Tiếp tục duy trì phác đồ đã đạt mục tiêu và theo dõi lại định kỳ hàng tháng

kiểm soát các yếu tố nguy cơ Theo dõi lại hàng tháng Hoặc chưa đạt mục tiêu: Cân nhắc việc tăng liều hoặc bổ sung một loại thuốc hạ áp khác (phối hợp nhiều loại thuốc hạ áp

Nếu huyết áp vẫn khó kiểm soát thì chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

tác dụng phụ hơn Theo dõi lại hàng tháng Khuyến khích tích cực thay đổi lối sống và hạn chế các yếu tố nguy cơ

1.1.6 Khái niệm về cầu và cung trong quản lý THA

Cầu là sự sẵn sàng mua và có khả năng chi trả cho một loại dịch vụ nào đó Như vậy, không phải tất cả mọi người có bệnh đều có cầu chữa bệnh mà cầu có nghĩa là: có bệnh + sẵn sàng chữa bệnh + sẵn sàng chi trả ( hoặc ở đó miễn phí thì

là sẵn sàng sử dụng dịch vụ ) [11]

Trong nghiên cứu này, cầu sử dụng dịch vụ quản lý THA từ phía người sử dụng trong bao gồm: được sàng lọc sớm để phát hiện bệnh, quản lý điều trị thường xuyên và liên tục những ca chẩn đoán THA để đạt huyết áp mục tiêu và dự phòng biến chứng

Cung cấp dịch vụ quản lý THA bao gồm: dịch vụ sàng lọc, lập sổ theo dõi để quản lý bệnh nhân THA thường xuyên liên tục nhằm kiểm soát huyết áp và dự phòng biến chứng Chúng tôi quan tâm đến dịch vụ quản lý THA ở tuyến huyện và tuyến xã

Nằm điều trị nội trú trong bệnh viện: Là những trường hợp người bệnh mắc THA có biến chứng hoặc không có biến chứng, được thầy thuốc của bệnh viện làm

hồ sơ bệnh án theo quy định vào nằm điều trị nội trú tại bệnh viện và điều trị theo chế độ người bệnh nội trú

Kê đơn mua hoặc phát thuốc về nhà tự dùng thuốc: Là những trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh được chẩn đoán là THA

và được kê đơn thuốc và được phát thuốc về tự sử dụng thuốc tại gia đình Cơ sở y

tế có trách nhiệm ghi vào sổ theo dõi, hẹn người bệnh đến khám theo định kỳ

Lập hồ theo dõi quản lý và kê đơn phát thuốc về nhà sử dụng: Là người bệnh đến khám bệnh tại bệnh viện được chẩn đoán là THA và được làm hồ sơ, sổ theo dõi

và được cấp phát thuốc cho người bệnh về gia đình sử dụng Người bệnh theo hướng dẫn điều trị và đến tái khám tại phòng điều trị và quản lý THA có kiểm soát tại bệnh viện theo định kỳ

1.2 Thực trạng cầu quản lý THA

1.2.1 Cầu quản lý THA trên thế giới

Tỷ lệ mắc THA trong cộng đồng khá cao ở cả các nước phát triển và đang phát triển Tuy nhiên, cầu sàng lọc để phát hiện sớm THA trong cộng đồng là không cao dẫn đến tỷ lệ lớn những người bị THA không biết mình bị THA cho đến khi thực hiện các cuộc sàng lọc được tiến hành bởi các nghiên cứu Theo số liệu thống

kê tại Hoa Kỳ, có khoảng 20% người trưởng thành mắc THA nhưng không biết mình mắc bệnh cho đến khi họ tham gia khám hoặc sàng lọc [38]

Những bệnh nhân THA cần được quản lý điều trị thường xuyên và liên tục Tuy nhiên, theo nghiên cứu tại Mỹ, số người THA tham gia điều trị vẫn còn thấp [16] Xu hướng tỷ lệ bị THA đang điều trị thấp ở cả các nước phát triển và đang phát triển Như vậy, hiện vẫn còn khoảng trống rất lớn từ việc khám phát hiện, chẩn đoán đến quản lý điều trị để dự phòng biến chứng gây ra

Yêu cầu cơ bản của quản lý điều trị THA là cần đạt huyết áp mục tiêu Nhưng trên thực tế, rất nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ những người đang quản lý điều trị đạt huyết áp mục tiêu chưa nhiều Tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở Mỹ là 54%, ở Anh cũng có mức điều trị thấp huyết áp thấp là 51%, Canada là 80% [48] Từ những bằng chứng này cho thấy, việc tham gia điều trị để đạt được huyết áp mục tiêu vẫn còn đang là nhu cầu lớn trong cộng đồng

1.2.2 Cầu quản lý THA ở Việt Nam

Tỷ lệ THA tại Việt Nam khá cao Theo báo cáo tổng kết về THA năm 2012, tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ THA đối với nữ là 23,1% Trong số đó, có 65% biết mình bị THA nhưng chỉ có 43% đang điều trị THA và số kiểm soát được HAMT là 14,5% Đối với nam: Tỷ lệ THA là 28,8%, tỷ lệ biết mình bị THA 54,4% nhưng điều trị chỉ có điều trị 21,7% và điều trị kiểm soát được HAMT chỉ có 6,1% [44]

Theo một điều tra gần đây nhất vào năm 2008 của Viện Tim mạch Việt Nam tại 08 tỉnh, thành phố cho thấy: Tỷ lệ THA của những người dân từ 25 tuổi trở lên là 25,1%, nghĩa là cứ 04 người trưởng thành thì có 01 người bị tăng huyết áp; trong đó

có 52% không biết mình tăng huyết áp, 30% số người biết bị THA nhưng không điều trị; 64% số người biết bị THA đã được điều trị nhưng không đạt huyết áp mục tiêu [32] Đây cũng là một bằng chứng rõ ràng để gợi ý về nhu cầu cần sàng lọc, đưa vào điều trị và nỗ lực để đạt được huyết áp mục tiêu

Theo Nguyễn Lân Việt, Hội tim mạch học Việt Nam năm (2015) điều tra trên 5.454 người trưởng thành (≥ 25 tuổi) ở 8 tỉnh thành trên toàn quốc kết quả cho thấy, có 52,8% người Việt có huyết áp bình thường và 47,3% người bị tăng huyết

áp Đặc biệt, trong đó tỷ lệ người bị THA không được phát hiện bị THA 39,1%, tỷ

lệ người bị THA không được điều trị 7,2%, tỷ lệ bị THA chưa kiểm soát được 69,0% [33]

Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hùng và cộng sự cho thấy số người THA không điều trị (15%), điều trị thất thường và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [12] Kết quả nghiên cứu về mô hình quản lý, theo dõi và điều trị có kiểm soát bệnh THA của Ong Thế Viên và cộng sự năm 2005 cho thấy THA không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ chiếm tới 70-75% tổng số người THA [31]

Các nghiên cứu trước đây cho thấy THA ở Việt Nam hiện khá cao, có xu hướng gia tăng, nhu cầu quản lý (bao gồm: sàng lọc, tham gia điều trị, điều trị để đạt huyết áp mục tiêu) khá lớn tuy nhiên bằng chứng về thực trạng cầu (có bệnh, sẵn sàng chữa bệnh và sẵn sàng chi trả) trong sử dụng dịch vụ quản lý THA còn hạn chế Vì vậy, cần có những nghiên cứu chỉ ra khoảng cách từ nhu cầu đến cầu để ngành y tế có kế hoạch quản lý vấn đề THA trong cộng đồng có hiệu quả hơn

1.3 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA trên thế giới

Các quốc gia trên thế giới đưa ra nhiều giải pháp phòng chống THA Các biện pháp bao gồm giáo dục cộng đồng, nâng cao năng lực quản lý THA của cán bộ

y tế và các cơ sở y tế, phát hiện sớm và quản lý người bệnh THA, nâng cao tỷ lệ phát hiện bệnh, các biện pháp tăng cường tuân thủ điều trị nhằm nâng cao tỷ lệ được

quản lý và tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu Mục tiêu cuối cùng là giảm tỷ lệ mắc, biến chứng, tử vong của bệnh

Một khảo sát được Tổ chức y tế thế giới thực hiện trong 167 nước được khảo sát,

có 61 nước chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [47]

Rất nhiều nước trên thế giới như Mỹ, Anh, Pháp và các nước châu Âu khác

đã phát triển các hướng dẫn về điều trị và quản lý THA dựa trên tình hình thực tế của mỗi quốc gia Nhìn chung, nội dung của các hướng dẫn này tập trung vào đo lường huyết áp, chẩn đoán, đánh giá nguy cơ tim mạch và tổn thương tạng, can thiệp lối sống, phác đồ điều trị huyết áp, lựa chọn thuốc điều trị huyết áp, truyền thông giáo dục nâng cao tuân thủ điều trị Hướng dẫn điều trị và quản lý THA của Úc năm 2016

đã đưa ra các chiến lược quản lý và dự phòng biến chứng của bệnh [39]

Hướng dẫn của NICE (National Institute for Clinical Excellence) về các giải pháp can thiệp lối sống ở bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm:

- Lời khuyên về cách sống nên được cung cấp ban đầu và sau đó là định kỳ cho những người đang trải qua việc đánh giá hoặc điều trị tăng huyết áp

- Đảm bảo chế độ ăn uống và tập thể dục của người dân vì chế độ ăn uống lành mạnh và tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm huyết áp Cung cấp hướng dẫn thích hợp và các tài liệu bằng văn bản hoặc nghe nhìn để thúc đẩy thay đổi lối sống

- Liệu pháp thư giãn có thể làm giảm huyết áp và mọi người có thể muốn theo đuổi những điều này như là một phần của việc điều trị của họ Tuy nhiên, việc cung cấp thường xuyên của các nhóm chăm sóc chính vẫn chưa được khuyến cáo

- Xác định mức tiêu thụ rượu của người dân và khuyến khích ăn uống giảm nếu

họ uống quá mức, bởi vì điều này có thể làm giảm huyết áp và có lợi ích về sức khoẻ

- Không khuyến khích việc tiêu thụ quá nhiều cà phê và các sản phẩm có chứa caffein khác

- Khuyến khích mọi người giữ chế độ ăn kiêng trong chế độ ăn kiêng thấp, bằng cách giảm hoặc thay thế muối natri vì điều này có thể làm giảm huyết áp

- Không cung cấp chất bổ sung canxi, magiê hoặc kali như một phương pháp làm giảm huyết áp

- Cung cấp lời khuyên và giúp người hút thuốc lá bỏ hút thuốc [40]

Một số nước khu vực châu Á cũng đã phát triển hướng dẫn về quản lý THA như Hồng Kông, Đài Loan, Nhật Bản…Nội dung cơ bản của các hướng dẫn này tương tự như của các nước phát triển, tuy nhiên cũng có những khuyến cáo cần chỉ

ra sự khác biệt với các hướng dẫn từ khu vực các nước phát triển do đặc điểm của bệnh nhân ở khu vực châu Á Đề xuất theo hướng dẫn tại Đài Loan năm 2015 đề xuất các mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg Mục tiêu huyết áp <140/90 mmHg đối với tất cả các nhóm bệnh nhân khác, ngoại trừ bệnh nhân ≥80 tuổi khi huyết áp

<150/90 mmHg là tối ưu Đối với việc quản lý cao huyết áp, bắt đầu với sự thay đổi phong cách sống bao gồm S-ABCDE (hạn chế chất natri, hạn chế rượu, giảm cân cơ thể, hút thuốc lá, ăn kiêng và thích ứng với tập thể dục) Khuyến cáo sử dụng muối thấp thay vì chiến lược không muối, và hạn chế natri quá mức <2,0g / ngày có thể

có hại [37] Tại các nước phát triển quản lý điều trị THA được triển khai tại tất cả các phòng khám bác sĩ gia đình

Tương tự như các nước phát triển, dịch vụ quản lý THA được cung cấp tại các

cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu như: dịch vụ bác sỹ gia đình, trạm y tế xã hoặc phòng khám ngoại trú của các bệnh viện Tại Nhật Bản, nếu bệnh nhân có huyết áp khi khám ban đầu cao, bệnh nhân sẽ được đo lại nhiều lần và hướng dẫn tự đo tại nhà

để tránh hiện tượng THA áo choàng trắng Nếu huyết áp tại nhà khác với huyết áp phòng khám, thì bệnh nhân được giải thích cho đến khi bệnh nhân đủ hiểu về bệnh tim mạch, điều trị theo huyết áp được đo tại nhà [41] Tại Thái Lan cũng đề ra các mức độ xử trí khác nhau với tình trạng huyết áp của bệnh nhân bao gồm tư vấn thay đổi lối sống, hành vi và cung cấp thuốc để điều trị thường xuyên, liên tục [43]

1.3.2 Thực trạng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại Việt Nam

Hoạt động quản lý THA được Đảng và Nhà nước ta quan tâm chỉ đạo và ban hành các văn bản tổ chức triển khai thực hiện kiện toàn mạng lưới tổ chức phòng chống THA từ Trung ương đến cơ sở cụ thể: Ngày 20/12/2010 Thủ tướng Chính phủ

ký Quyết định số 2331/QĐ-TTg về việc ban hành danh mục các chương trình mục tiêu

y tế quốc gia năm 2011 trong đó hoạt động “phòng chống tăng huyết áp” thuộc dự án phòng chống các bệnh không lây nhiễm trong chương trình mục tiêu [25]

Quyết định số 45/QĐ-BYT ngày 10/01/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phân công các đơn vị thực hiện chương trình quốc gia năm 2011 Mục tiêu của dự án: Xây dựng được hệ thống quản lý dự án (Trung ương: Ban điều hành dự án quốc gia; cấp tỉnh: Ban chủ nhiệm chương trình 63 tỉnh/thành; cấp quận/huyện tại 96 quận/huyện điểm); xây dựng triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh nhân THA

190 phường/xã điểm thuộc 96 quận/huyện tại 16 tỉnh/thành; đào tạo nguồn nhân làm công tác phòng chống THA tại địa phương; tiếp tục triển khai chương trình truyền thông phòng chống THA; phấn đấu quản lý được 50% số bệnh nhân THA đã được phát hiện [2]

Ngày 18/12/2011 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 2406/QĐ-TTg ngày 18/12/2011 về việc ban hành danh mục các chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2012-2015 [26]

Quyết định số 1208/QĐ-TTg ngày 04/9/2012 của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt chương trình mục tiêu quốc gia y tế giai đoạn 2012-2015 Mục tiêu của dự án là: Nâng cao nhận thức đúng của nhân dân về dự án và kiểm soát THA, phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân hiểu đúng về THA và các biện pháp phòng chống THA; đào tạo và phát triển nguồn lực làm công tác dự phòng và quản lý THA tại tuyến cơ sở; phấn đấu 80% cán bộ y tế hoạt động trong phạm vi dự án được đào tạo về biện pháp dự phòng, phát hiện, điều trị và quản lý THA; xây dựng triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý THA tại tuyến cơ sở; phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% bệnh nhân THA nguy cơ cao được phát hiện sẽ được điều trị đúng phác đồ do Bộ Y tế quy định [27]

Khám sàng lọc và quản lý THA phòng chống THA tại 16 tỉnh, thành phát hiện 71.972 người THA, trong đó số người mới phát hiện THA là 35.860 người (49,8%) Hiện đang giám sát và điều trị cho 56.879/71.792 người (72%) Số bệnh nhân quản lý được điều trị đạt huyết áp mục tiêu là 17.613 người/41.984 người được quản lý (đạt 41,9%) Đồng thời, ban điều hành dự án đã triển khai nhiều lớp đào tạo tập huấn cho 510 lượt cán bộ lãnh đạo trong ngành Y tế địa phương và các bác sĩ làm lâm sàng tim mạch, tổ chức giám sát các hoạt động của dự án tại 37 tỉnh, thành phố…Dự án đang từng bước xây dựng chương trình giảng dạy, kế hoạch đào tạo nâng cao năng lực cho cán bộ y tế địa phương, xây dựng các mô hình phòng chống THA từ xã, phường, tới Trung ương [3]

Theo mô hình quản lý và điều trị ngoại trú bệnh THA tại Bệnh viện Bạch Mai với các phương pháp quản lý khám bệnh và làm hồ sơ quản lý, phương tiện là bệnh án theo dõi các lần khám bệnh, phương pháp theo dõi là hồ sơ riêng đối với bệnh nhân THA và được điều trị theo khuyến cáo của WHO năm 2003 Thuốc sử dụng các nhóm thuốc theo hướng dẫn của WHO năm 2003 và Hội tim mạch học Việt Nam [23]

Đánh giá kết quả sau 05 năm nghiên cứu quản lý người mắc THA tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy 2350 người mắc THA được quản lý, theo dõi và điều trị, có 73,4% có số bệnh nhân được quản lý tốt còn 26,6% số bệnh nhân chưa được quản

lý tốt Bệnh viện Bạch Mai đã cung cấp dịch vụ điều trị ngoại trú theo hướng dẫn điều trị hiện hành: có 80% bệnh nhân phải phối hợp hai hoặc nhiều loại thuốc để đạt được HAMT và kiểm soát được HA trong suốt quá trình điều trị trong đó có 21,3% bệnh nhân bị THA mức độ II và III Trong số 73,4% bệnh nhân quản lý tốt thì có 78,74% bệnh nhân được kiểm soát HAMT, vẫn còn 21,6% chưa đạt được HAMT vì

đa số bệnh nhân không có chỉ số THA đơn thuần mà kèm theo 1 hoặc nhiều YTNC

mà bệnh cùng phối hợp với THA, đái tháo đường, béo phì…và đặc điểm những bệnh nhân này thường kém tuân thủ điều trị như tự ngừng uống thuốc Trong số đạt HAMT có 13,4% có sử dụng nhóm thuốc còn lại chỉ sử dụng hai nhóm thuốc trở lên

Tỷ lệ biến chứng tái nhập viện chiếm 13,4% chủ yếu do TBMMN, nhồi máu cơ tim,

cơn đau thắt ngực, cơn THA thường xảy ra ở nững bệnh nhân tuân thủ điều trị kém,

tỷ lệ tử vong 2,3% được quản lý trong 32 tháng [23] Theo Ong Thế Viên, năm 2005 nghiên cứu trên 300 bệnh nhân THA tại khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai theo phương pháp quản lý trên thì có 20% người bệnh không tuân thủ điều trị do chủ yếu

là người bệnh chưa hiểu biết về THA, về mức độ nguy hiểm của bệnh, chưa biết cách phòng và điều trị bệnh 71% Ngoài ra còn có thêm một số tác động khác dẫn đến chưa tuân thủ đúng quy trình điều trị như: xin chuyển đi nơi khác, chuyển vùng sinh sống, giá thành điều trị cao, điều trị vẫn thấy chưa hiệu quả, qua báo cáo tác giả cũng

đưa ra một trong những khuyến nghị là: “Cần phải xây dựng mô hình quản lý và

kiểm soát bệnh THA từ tuyến trung ương đến cơ sở” [31]

Nghiên cứu tại tỉnh Yên Bái về công tác đào tạo tập huấn cán bộ y tế làm công tác dự phòng và quản lý THA đạt tỷ lệ 100% Xây dựng, triển khai và duy trì bền vững mô hình quản lý bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở; công tác cấp phát thuốc huyết áp và trang thiết bị đạt 100% theo kế hoạch Lượng thuốc được cấp hiện tại chỉ đáp ứng được một phần số lượng thuốc cần sử dụng cho những bệnh nhân THA đến TYT [9]

Công tác khám sàng lọc THA cũng đã được triển khai tại 8 xã, phường của tỉnh Yên Bái đạt 90,6% so với kế hoạch Số bệnh nhân THA được quản lý 591 người, chiếm tỷ lệ 14,78% [9]

1.3.3 Mạng lưới quản lý tăng huyết áp

Sơ đồ 1.2: Mạng lưới quản lý tăng huyết áp hiện nay ở Việt Nam [20]

MẠNG LƯỚI QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP

BỘ Y TẾ

Cục quản lý khám, chữa bệnh – Cục Y tế dự phòng: Vụ Pháp chế và truyền thông ; Vụ Kế hoạch – tài chính ; Ban phòng chống các bệnh không lây nhiễm Quốc gia

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN QUỐC GIA

- TT giáo dục và truyền thông tỉnh

ĐƠN VỊ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

ĐƠN VỊ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

- BV đa khoa quận/huyện

- PK đa khoa quận/huyện

TRẠM Y TẾ XÃ/PHƯỜNG

- Giáo dục truyền thông lối sống lành mạnh

- Khám sàng lọc & phân tầng nguy cơ tim mạch tổng thể

- Điều trị không dùng thuốc

- Điều trị thuốc hạ áp và theo dõi, quản lý

- Chuyển bệnh nhân có biến chứng hoặc kháng thuốc lên tuyến trên

TỈNH/ THÀNH

PHỐ

QUẬN/HUYỆN

XÃ/PHƯỜNG

1.3.4 Quản lý tăng huyết áp ở cơ sở

Sơ đồ 1.3 Quản lý tăng huyết áp tuyến ở cơ sở [20]

Theo báo cáo của cục y tế dự phòng về hoạt động quản lý, phòng chống BKLN bao gồm bệnh THA tại tuyến cơ sở cho thấy thực trạng :

kỳ để phát hiện ca THA mới trong cộng đồng

Kết hợp với các chương trình quản

lý bệnh không lây nhiễm trong cộng đồng

Quản lý và điều trị THA ngay tại tuyến cơ sở

Tích cực thay đổi lối sống kết hợp với thuốc hạ áp

Ghi nhận về các biến cố tim mạch hoạc tác dụng phụ khi điều trị thuốc

Giám sát & theo dõi

Chuyển tuyến trên khi

- THA tiến triển

- THA với số HA quá cao (>200/120mmHg) có đe dọa biến chứng

- Các dự án phòng chống BKLN được triển khai theo chiều dọc, thiếu sự lồng ghép giữa các chương trình,các chương trình đều có đề cập tới kiểm soát các yếu tố nguy cơ nhưng tập trung chủ yếu vào quản lý và điều trị người bệnh, chưa chú trọng tới dự phòng, phục hồi chức năng và giám sát theo dõi

- Hoạt động phát hiện sớm, quản lý, tư vấn và dự phòng cho người nguy

cơ cao còn chưa triển khai một cách hệ thống, rộng khắp Các can thiệp giảm

ăn mặn, can thiệp sàng lọc giảm tác hại rượu bia, cai nghiện rượu, cai nghiện thuốc lá mới triển khai ở quy mô nhỏ

- Y tế cơ sở (huyện, xã) tuy được nâng cấp về trang thiết bị và nhân lực, nhưng chưa đủ năng lực sàng lọc, phát hiện sớm bệnh BKLN, cung ứng các dịch vụ chăm sóc, quản lý người BKLN, dẫn tới quá tải ở các bệnh viện tuyến trên [7]

Thực trạng về công tác quản lý, điều trị bệnh THA tại tuyến y tế cơ sở theo nghiên cứu của Hoàng Văn Linh cho thấy: TYT xã chưa cung cấp đầy

đủ, toàn diện các dịch vụ như: phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý duy trì, tư vấn, truyền thông bệnh THA Chất lượng dịch vụ còn hạn chế do thiếu nhân lực; thiếu thuốc thiết yếu, thuốc điều trị huyết áp chỉ có từ một đến hai loại thuốc Quy định về bảo hiểm y tế chưa đồng bộ giữa việc chi trả đối với người bệnh, cơ chế tài chính chưa khuyến khích, hỗ trợ cho hoạt động này ở tuyến xã [17]

1.3.5 Thực trạng công tác quản lý THA tại Huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

Tại tỉnh Cao Bằng năm 2011, Ban chủ nhiệm dự án phòng chống THA tỉnh Cao Bằng đã được thành lập theo quyết định số 1090/QĐ-SYT ngày 28/4/2011 của Giám đốc sở Y tế Cao Bằng

Đề án quản lý bệnh không lây nhiễm và một số bệnh mạn tính ở tỉnh Cao Bằng giai đoạn 2011-2020, Chủ tịch UBND tỉnh phê duyệt theo Quyết định số: 668/QĐ-UBND ngày 31 tháng 5 năm 2011

Trong năm 2013 TTYT huyện Thông Nông thực hiện khám sàng lọc cho đối tượng trên 40 tuổi tại 2 xã: Lương Thông, thị trấn Thông Nông Số người tham gia khám sàng lọc THA là 552 người Số người phát hiện THA là

131 người chiếm 23,7% Số người có tiền sử THA: 87 người Số người mới được phát hiện THA là 44 người Tiền THA là 43 người chiếm 7,7% THA độ

I là 73 người chiếm 13,2% THA độ II là 40 người chiếm 7,2% THA độ III là

18 người chiếm 3,2% Số bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao rất cao là: 34 người [29]

Theo báo báo cáo quý III/ 2017 của TTYT huyện: số bệnh nhân THA được quản lý tại các đơn vị: 531 người, số bệnh nhân điều trị đạt HAMT: 390 người [30] Tuy nhiên số liệu thống kê này chỉ dựa trên số bệnh nhân đến khám và lấy thuốc hàng tháng tại các cơ sở y tế Hiện tại TYT xã không có báo cáo về tỷ lệ THA của người dân trong xã cũng như tình hình cung cấp dịch vụ liên quan đến quản lý THA tại các cơ sở này

Vậy câu hỏi về thực trạng cầu quản lý THA từ cộng đồng và khả năng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông trong giai đoạn hiện vẫn còn bỏ ngỏ Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để cung cấp bằng chứng để cải thiện chương trình quản lý bệnh THA tại địa phương

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu để đánh giá cầu quản lý bệnh THA từ phía người sử dụng tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

- Người dân tại địa bàn nghiên cứu, đảm bảo tiêu chí lựa chọn và loại trừ:

+ Tiêu chí lựa chọn: Tất cả người dân trên 35 tuổi có mặt tại địa bàn trong thời điểm điều tra Chúng tôi chọn lứa tuổi này do đây là lứa tuổi có nguy cơ THA

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Lan, việc quản lý sàng lọc THA ở nam ≥ 35 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi mới có chi phí hiệu quả tốt [45]

+ Tiêu chí loại trừ: Người dân từ chối tham gia nghiên cứu và người dân tại xã

đã điều tra THA năm 2013

* Đối tượng nghiên cứu để đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ quản lý THA tại huyện Thông Nông, tỉnh Cao Bằng

- Sổ sách, hồ sơ và tài liệu cung cấp thông tin thứ cấp có liên quan đến quản lý tại TTYT, TYT xã/phường năm 2017

- Lãnh đạo bệnh viện huyện, TTYT Thông Nông tỉnh Cao Bằng, Ban chỉ đạo CCSK ban đầu, Thư ký chương trình quản lý THA của TTYT và 02 Trạm trưởng TYT thuộc huyện Thông Nông, NVYTTB

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu này được tiến hành tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng Đây là huyện vùng cao biên giới nằm ở phía Tây Bắc của tỉnh Cao Bằng cách trung tâm tỉnh

lỵ 50 km theo đường tỉnh lộ 204, tiếp giáp với các huyện: Hòa An, Hà Quảng, Bảo Lạc, Nguyên Bình của tỉnh Cao Bằng và huyện Nà Po, tỉnh Quảng Tây, Trung Quốc;

có đường biên giới giáp Trung Quốc dài 14 km

Huyện có tổng diện tích tự nhiên 35.780 ha với hơn 24 nghìn dân Địa hình huyện Thông Nông về cơ bản mang đặc điểm mang đặc điểm của vùng núi Xã Cần

Yên là xã biên giới có tổng số dân 1987 cách trung tâm huyện 22 km, xã Lương Can có tổng số dân 2218 cách trung tâm huyện 5 km

Trung tâm y tế huyện Thông Nông là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế, chịu

sự quản lý toàn diện của Sở Y tế Cao Bằng, sự quản lý nhà nước của Uỷ ban nhân dân huyện Sự chỉ đạo chuyên môn kỹ thuật của các trung tâm thuộc hệ dự phòng, các trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh

Trung tâm y tế huyện Thông Nông gồm có 01 trung tâm đóng tại thị trấn và 11 trạm y tế xã/phường/thị trấn

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2018 đến 10/2018

Thời gian thu thập số liệu từ tháng 2 đến tháng 4 năm 2018

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

2.4.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng

) 1 ( Z

n: Cỡ mẫu nghiên cứu

Z 1 -  /2: giá trị điểm z tại mức ý nghĩa α với α = 0,05 Z1-  /2 = 1,96

P =0,296 - Theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ những người

THA đang điều trị là 29,6% (tương ứng với định nghĩa cầu chữa bệnh là: có bệnh, sẵn sàng chữa bệnh, sẵn sàng sử dụng dịch vụ) [20]

d: chọn d=0,03

Thay vào công thức ta có: n = 890 người

Vậy tổng số người được chọn tham gia vào nghiên cứu này là 890 người

* Chọn mẫu định lượng:

- Chọn xã: Chọn chủ đích 02 xã thuộc địa bàn nghiên cứu, các xã này phải không thuộc diện đã điều tra của chương trình quốc gia năm 2013, chúng tôi đã chọn: 01 xã gần trung tâm huyện - xã Lương Can cách trung tâm huyện khoảng 5

Km, có 12 thôn bản với tổng số dân 2.164 dân; 01 xã xa trung tâm của huyện - xã Cần Yên cách trung tâm huyện 22 Km, có 17 thôn bản với tổng số dân 1.712 dân Hai xã này người dân chưa tiến hành bất kỳ chương trình sàng lọc THA trong cộng đồng, bệnh nhân THA chỉ được phát hiện trong quá trình khám bệnh tại TYT hoặc bệnh viện huyện;

- Chọn xóm : Mỗi xã sẽ chọn ngẫu nhiên số xóm để bao phủ cỡ mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ dân số trong xã Tuy nhiên, trên thực tế chúng tôi đã gửi giấy mời để mời toàn bộ người dân từ 35 tuổi trở lên có mặt tại cộng đồng trong thời điểm nghiên cứu và thực tế đạt được 899 người tham gia

- Số liệu thứ cấp tại Khoa Nội BVĐK huyện và 02 trạm y tế xã Lương Can, Cần Yên, TTYT huyện

2.4.3 Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính

Chọn chủ đích Lãnh đạo bệnh viện huyện, lãnh đạo TTYT Thông Nông tỉnh Cao Bằng, Ban chỉ đạo Chăm sóc sức khỏe nhân dân, Thư ký chương trình quản lý THA của TTYT và 02 Trạm trưởng TYT xã Lương Can, Cần Yên huyện Thông Nông

- 01 cuộc thảo luận nhóm với 5 người: 01 Lãnh đạo TTYT huyện, 01 lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa, 01 Thư ký chương trình, và 02 trưởng TYT phường, xã

- 02 cuộc thảo luận nhóm với Ban chỉ đạo CSSKND của 02 xã, phường: Mỗi cuộc có 5 người

- 02 cuộc thảo luận nhóm với đại diện cán bộ TYT xã, phường và NVYTTB xã: Mỗi cuộc có 8 người tham gia

- 5 phỏng vấn sâu: 01 cuộc với lãnh đạo TTYT huyện; 01 cuộc với giám đốc BVĐK huyện; 02 cuộc với trạm trưởng TYT xã/ phường và 01 cuộc người mắc THA

- 02 cuộc thảo luận nhóm với bệnh nhân THA: Chọn bệnh nhân THA cho thảo luận nhóm: Nghiên cứu này đã tiến hành thảo luận các đối tượng bao gồm: (1) Những

người THA mới phát hiện do sàng lọc của nghiên cứu này; (2) THA phát hiện trước đây chưa điều trị và THA đã điều trị Mỗi nhóm có 12 bệnh nhân tham gia

2.5 Các chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Nhóm chỉ số thu thập từ phía người sử dụng dịch vụ: Đặc điểm nhân khẩu học,đặc điểm tình trạng huyết áp và quản lý THA, cầu sử dụng dịch vụ quản lý THA

Phần 1: Đặc điểm về nhân khẩu học

-Tỷ lệ tham gia nghiên cứu Số người tham gia nghiên cứu chia tổng số

người trên 35 tuổi tại 2 xã điều tra

-Tỷ lệ người tham gia nghiên cứu

theo độ tuổi Tổng số người ở từng độ tuổi chia tổng số người tham gia nghiên cứu

-Tỷ lệ người tham gia nghiên cứu

-Tỷ lệ người tham gia nghiên cứu

theo nghề nghiệp Tổng số người tham gia nghiên cứu theo nghề nghiệp chia tổng số người tham gia

nghiên cứu -Tỷ lệ người tham gia nghiên cứu

theo tình trạng kinh tế hộ gia đình

Tổng số người tham gia nghiên cứu theo kinh tế hộ gia đình chia tổng số người tham gia nghiên cứu

Phần 2: Đặc điểm về tình trạng huyết áp và quản lý THA

-Tỷ lệ THA trong số đối tượng

tham gia nghiên cứu

Tổng số người bị tăng huyết áp (huyết áp cao hoặc đang điều trị THA) tại thời điểm điều tra chia tổng số người tham gia nghiên cứu

- Tỷ lệ phân bố THA theo mức độ Số người THA ở từng mức độ (độ I, độ II, độ

III) chia tổng số người bị THA

Chỉ số Cách tính chỉ số

- Tỷ lệ phát hiện THA trước nghiên

cứu Tổng số người THA đã được cán bộ y tế chẩn đoán THA chia tổng số bệnh nhân THA tại

thời điểm nghiên cứu

-Tỷ lệ THA đã điều trị trong số

những người đã biết bị THA trước

thời điểm nghiên cứu

Tổng số đã điều trị chia tổng THA đã biết trước thời điểm nghiên cứu

-Tỷ lệ THA tại từng tuyến y tế Số bệnh nhân tại mỗi tuyến trên tổng số đã

Phần 3: Thực trạng cầu quản lý THA

-Tỷ lệ người có cầu sàng lọc THA Số bệnh nhân tham gia sàng lọc chia tổng số

người dân có mặt tại cộng đồng tại thời điểm nghiên cứu

- Tỷ lệ bệnh nhân có cầu quản lý

huyết áp thường xuyên, liên tục khi

đã mắc THA đã đạt HAMT

Số bệnh nhân bị THA & sẵn sàng chữa bệnh

& sẵn sàng chi trả (hoặc ở đó miễn phí thì sẵn sàng sử dụng dịch vụ) chia tổng số bệnh nhân THA

- Tỷ lệ bệnh nhân có cầu quản lý

huyết áp thường xuyên, liên tục tại

trạm y tế xã khi đã mắc THA

Số bệnh nhân bị THA & sẵn sàng chữa bệnh tại trạm y tế xã & sẵn sàng chi trả (hoặc ở đó miễn phí thì sẵn sàng sử dụng dịch vụ) chia cho tổng số bệnh nhân THA

- Nhóm chỉ số định tính: Yếu tố ảnh

hưởng đến cầu sử dụng dịch vụ quản

lý THA: hiểu biết về sự cần thiết phải

sàng lọc và điều trị, hiểu biết về sự

sẵn có của dịch vụ, sự hài lòng của

người dân đối với dịch vụ, khoảng

cách từ nhà đến cơ sở y tế liên quan

đến sự tiếp cận với dịch vụ

Chỉ số này sẽ thu thập qua thảo luận nhóm với người bệnh THA

2.5.2 Nhóm chỉ số về sự sẵn có và khả năng cung cấp dịch vụ từ phía cơ sở

y tế công lập tại huyện Thông Nông tỉnh Cao Bằng

* Nhóm chỉ số về sự sẵn có của dịch vụ quản lý THA

- Sự sẵn có và đặc điểm của dịch vụ đang cung cấp tại tuyến xã và tuyến

huyện, bao gồm:

+ Dịch vụ khám sàng lọc

+ Dịch vụ quản lý điều trị thường xuyên, liên tục đối với bệnh nhân THA:

Lập sổ để theo dõi huyết áp và tình trạng sức khỏe định kỳ, kê đơn đúng phác

đồ của Bộ Y tế, giám sát điều trị để đạt huyết áp mục tiêu

Các chỉ số này sẽ thu thập bằng cách tổng hợp số liệu dựa trên sổ sách, báo

cáo sẵn có tại địa điểm nghiên cứu

* Nhóm chỉ số về nguồn lực liên quan đến khả năng cung cấp các dịch vụ quản lý THA

- Nhân lực: Số cán bộ y tế đang làm việc cho chương trình THA và trình độ

cán bộ y tế từng loại trong chương trình quản lý THA so với quy định hiện hành của

Bộ Y tế

- Trang thiết bị y tế số lượng các phương tiện được trang bị và sử dụng cho

công tác quản lý và điều trị bệnh THA so với quy định của Bộ Y tế và yêu cầu của

dịch vụ này

- Số lượng các nhóm thuốc có sẵn để phục vụ cho quản lý THA tại tuyến

huyện và xã so với quy định tại thông tư 19/2018/TT-BYT ban hành danh mục

thuốc thiết yếu tại trạm y tế

- Kinh phí hàng năm chi cho hoạt động quản lý THA tại tuyến huyện và

tuyến xã

Các chỉ số này sẽ thu thập bằng cách tổng hợp số liệu dựa trên sổ sách, báo

cáo sẵn có tại địa điểm nghiên cứu

*Nhóm chỉ số về chính sách/quy định và thực thi chính sách/quy định liên

quan đến khả năng cung cấp các dịch vụ quản lý THA

Nhóm chỉ số này giúp xác định thực trạng, những bất cập trong cung cấp dịch vụ quản lý THA, các yếu tố ảnh hưởng đến việc cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế: Ví dụ sự thực thi chính sách, vấn đề phát sinh trong quá trình thực hiện, mức độ quan tâm/ưu tiên của của ngành y tế đối với cung cấp dịch vụ quản lý THA…Các chính sách chính sẽ quan tâm bao gồm:

- Các chính sách, quy định hiện hành liên quan đến quản lý THA đang áp dụng thực hiện tại huyện Thông Nông

- Các chính sách, quy định của y tế của Bộ Y tế

- Các chính sách, quy định của ngành y tế Cao Bằng

- Các quy định của Bảo hiểm y tế

Các chỉ số này được thu thập thông qua phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm với cán bộ y tế

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

Quy trình đo huyết áp

 Đo huyết áp: Chúng tôi tuân thủ quy trình đo HA theo quy định số 3192/QĐ- BYT ban hành ngày 31 tháng 8 năm 2010 Quy trình đo như sau:

1 Không dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước đó 2 giờ

2 Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp

3.Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nêp khuỷu ngang mức với tim Ngoài ra, có thể đo ở các tư thế nằm, đứng Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm huyết áp tư thế đứng nhằm xác định có hạ huyết áp tư thế hay không

4 Sử dụng huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết áp kế điện tử (loại đo ở cánh tay) Các thiết bị đo cần được kiểm chuẩn định kỳ Bề dài bao đo (nằm trong băng quấn) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu bàng 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo ở trên nếp lằn khuỷu 2cm Đặt máy ở vị trí để đảm bảo máy hoặc mốc 0 của thang đo ngang mức với tim

5 Nên đo huyết áp hai lần, mỗi lần cách nhau ít nhất 1-2 phút Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi đã nghỉ trên 5 phút Giá trị huyết áp ghi nhận là trung bình của hai lần đo cuối cùng Các thông tin định lượng khác được thu thập bằng cách phỏng vấn trực tiếp người dân theo bộ công cụ đã thiết kế sẵn

Điều tra viên sẽ được tuyển chọn cho nghiên cứu này là cán bộ y tế đang làm việc tại các cơ sở y tế trên địa bàn nghiên cứu và cán bộ của Trung tâm y tế huyện Thông Nông Sau khi tuyển chọn, điều tra viên sẽ được tập huấn và làm thử trước khi tiến hành thu thập ở cộng đồng Người THA tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích về mục đích và quy trình của nghiên cứu Chỉ những cá nhân đồng ý và ký vào bản tự nguyện tham gia nghiên cứu thì chúng tôi mới tiến hành các bước tiếp theo như phỏng vấn, kiểm tra huyết áp

Nghiên cứu viên chính sẽ trực tiếp phỏng vấn sâu hoặc tiến hành thảo luận nhóm để thu được các thông tin cần thiết Quá trình phỏng vấn sẽ được ghi âm để

đảm bảo không bỏ sót thông tin trong quá trình điều tra Sau đó nghiên cứu viên chính sẽ gỡ băng và phân tích kết quả nghiên cứu định tính từ những bản ghi này

2.6.4 Sai số và phương pháp khống chế sai số

Sai số trong quá trình đo huyết áp, nguyên nhân có thể do chủ quan hoặc khách quan Chúng tôi chủ động tránh sai số này bằng việc đo huyết áp và chẩn đoán THA sẽ được thực hiện theo đúng quy định của chương trình phòng chống THA quốc gia

Sai số trong quá trình phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu: do đối tượng hiểu chưa rõ câu hỏi, do cách hỏi của điều tra viên Để giảm sai số này, điều tra viên được tuyển chọn và tập huấn trước khi tiến hành thu thập thông tin chính thức

Sai số trong quá trình nhập liệu và phân tích số liệu Để tránh sai số này, phiếu điều tra được thiết kế và thử nghiệm trước khi tập huấn cho điều tra viên Nghiên cứu viên sẽ làm sạch số liệu tại cộng đồng và có giám sát viên giám sát quá trình điều tra để hỗ trợ và đào tạo khi cần thiết, số liệu được nhập liệu 2 lần do các điều tra viên độc lập và so sánh, làm sạch giữa các lần nhập liệu Đối tượng điều tra được giải thích rõ về mục đích nghiên cứu

2.7 Phương pháp xử lý số liệu

- Số liệu sẽ được nhập bằng EPIDATA 3.1 và xử lý trên phần mềm SPSS 21.0 Các tests thống kê phù hợp sẽ được lựa chọn tùy theo mục đích phân tích và đặc điểm của số liệu thu được

- Số liệu từ phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được ghi chép và phân tích theo mục tiêu và các chỉ số nghiên cứu

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này tiến hành sau khi đã thông qua Hội đồng y đức của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Chỉ tiến hành nghiên cứu trên các đối tượng tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân được phát hiện bị THA sẽ được tư vấn quản lý điều trị phù hợp Bệnh nhân tiền THA cũng được tư vấn theo dõi định kỳ